安全管理安全管理9事故分析事故分析我国我国生产安全事故生产安全事故是由工矿企业伤亡事故演变而来的。目是由工矿企业伤亡事故演变而来的。目前，生产安全事故范围涉及前，生产安全事故范围涉及工矿企业事故、道路交通事故、工矿企业事故、道路交通事故、火灾事故、水上交通事故、铁路交通事故、民航飞行事故、火灾事故、水上交通事故、铁路交通事故、民航飞行事故、农业机械事故、渔业船舶事故农业机械事故、渔业船舶事故等。等。法律：法律：安全生产法安全生产法、道路交通安全法道路交通安全法、消防法消防法、海上交通安全法海上交通安全法、铁路法铁路法、民用航空法民用航空法等。等。我国现行我国现行伤亡事故报告、调查处理的主要依据伤亡事故报告、调查处理的主要依据是是生产安生产安全事故报告和调查处理条例全事故报告和调查处理条例(自自2007年年6月月1日起施行日起施行)，应用的标准应用的标准有有企业职工伤亡事故分类企业职工伤亡事故分类、企业职工伤企业职工伤亡事故调查分析规则亡事故调查分析规则、企业职工伤亡事故经济损失统企业职工伤亡事故经济损失统计标准计标准、事故伤害损失工作日标准事故伤害损失工作日标准。事故调查处理按照事故调查处理按照属地管理、分级负责属地管理、分级负责的原则。的原则。事故调查处理和批复的职责由事故调查处理和批复的职责由安全生产监督管理部门安全生产监督管理部门履行。履行。第二节第二节 事故调查事故调查 一、事故调查分级原则一、事故调查分级原则上级人民政府认为必要时，可以调查由下级人民政府负责上级人民政府认为必要时，可以调查由下级人民政府负责调查的事故。调查的事故。自事故发生之日起自事故发生之日起30日内（道路交通事故、火灾事故自发日内（道路交通事故、火灾事故自发生之日起生之日起7日内），因日内），因事故伤亡人数变化导致事故等级发事故伤亡人数变化导致事故等级发生变化，生变化，依照本条例规定应当由上级人民政府负责调查的，依照本条例规定应当由上级人民政府负责调查的，上级人民政府可以另行组织事故调查组进行调查。上级人民政府可以另行组织事故调查组进行调查。特别重大事故以下等级事故，特别重大事故以下等级事故，事故发生地与事故发生单位事故发生地与事故发生单位不在同一个县级以上行政区域的不在同一个县级以上行政区域的，由事故发生地人民政府，由事故发生地人民政府负责调查，事故发生单位所在地人民政府应当派人参加。负责调查，事故发生单位所在地人民政府应当派人参加。第二节第二节 事故调查事故调查 二、事故调查组成员的组成二、事故调查组成员的组成事故调查组由事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加民检察院派人参加。事故调查组可以聘请有关专家事故调查组可以聘请有关专家参与调查。参与调查。事故调查组成员事故调查组成员应当具有事故调查所需要的知识和应当具有事故调查所需要的知识和专长，并与所调查的事故没有直接利害关系。专长，并与所调查的事故没有直接利害关系。第二节第二节 事故调查事故调查 三、事故调查组的职责三、事故调查组的职责 （1）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失；直接经济损失；（2）认定事故的性质和事故责任；）认定事故的性质和事故责任；（3）提出对事故责任者的处理建议；）提出对事故责任者的处理建议；（4）总结事故教训，提出防范和整改措施；）总结事故教训，提出防范和整改措施；（5）提交事故调查报告。）提交事故调查报告。第二节第二节 事故调查事故调查 三、事故调查组的职责三、事故调查组的职责事故调查组有权向有关单位和个人了解与事故有关的情事故调查组有权向有关单位和个人了解与事故有关的情况，并要求其提供相关文件、资料，有关单位和个人不况，并要求其提供相关文件、资料，有关单位和个人不得拒绝。得拒绝。 事故调查中需要进行技术鉴定的，事故调查中需要进行技术鉴定的，事故调查组应当委托事故调查组应当委托具有国家规定资质的单位进行技术鉴定。必要时，事故具有国家规定资质的单位进行技术鉴定。必要时，事故调查组可以直接组织专家进行技术鉴定。调查组可以直接组织专家进行技术鉴定。技术鉴定所需技术鉴定所需时间不计入事故调查期限。时间不计入事故调查期限。 事故调查组应当事故调查组应当自事故发生之日起自事故发生之日起60日内日内提交事故调查提交事故调查报告；特殊情况下，经负责事故调查的人民政府批准，报告；特殊情况下，经负责事故调查的人民政府批准，提交事故调查报告的期限可以适当延长，但提交事故调查报告的期限可以适当延长，但延长的期限延长的期限最长不超过最长不超过60日。日。 第二节第二节 事故调查事故调查 四、事故调查的取证四、事故调查的取证n在企业职工伤亡事故调查分析规则中作出了明确的规定。在企业职工伤亡事故调查分析规则中作出了明确的规定。（一）现场处理（一）现场处理l应救护受伤害者，采取措施制止事故蔓延扩大。应救护受伤害者，采取措施制止事故蔓延扩大。l认真保护事故现场，不得破坏与事故有关的物体、痕迹、状态。认真保护事故现场，不得破坏与事故有关的物体、痕迹、状态。l为抢救受伤害者需要移动某些物体时，必须做好现场标志。为抢救受伤害者需要移动某些物体时，必须做好现场标志。（二）物证搜集（二）物证搜集（三）事故事实材料的搜集（三）事故事实材料的搜集l与事故鉴别、记录有关的材料；与事故鉴别、记录有关的材料；l事故发生的有关事实。事故发生的有关事实。（四）证人材料搜集（四）证人材料搜集l事故发生后，要尽快找被调查者收集材料，对证人的口述材料，事故发生后，要尽快找被调查者收集材料，对证人的口述材料，应认真考证其真实程度。应认真考证其真实程度。（五）现场摄影及绘图（五）现场摄影及绘图 第二节第二节 事故调查事故调查 五、事故调查报告的内容五、事故调查报告的内容事故调查报告应当包括下列内容：事故调查报告应当包括下列内容：（1）事故发生单位概况；）事故发生单位概况；（2）事故发生经过和事故救援情况；）事故发生经过和事故救援情况；（3）事故造成的人员伤亡和直接经济损失；）事故造成的人员伤亡和直接经济损失；（4）事故发生的原因和事故性质；）事故发生的原因和事故性质；（5）事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议；）事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议；（6）事故防范和整改措施。）事故防范和整改措施。事故调查报告应当附具有关证据材料事故调查报告应当附具有关证据材料。事故调查组成员。事故调查组成员应当在事故调查报告上签名。应当在事故调查报告上签名。事故调查报告报送负责事故调查的人民政府后，事故调查报告报送负责事故调查的人民政府后，事故调事故调查工作即告结束。查工作即告结束。事故调查的有关资料应当归档保存。事故调查的有关资料应当归档保存。第二节第二节 事故调查事故调查 六、事故调查的主要工作方法六、事故调查的主要工作方法一般根据事故情况设立一般根据事故情况设立事故调查领导小组，事故调查领导小组，分设分设事故抢救组（或事故抢救组（或称指挥部）、综合组、技术分析组、管理调查组、善后处理组等称指挥部）、综合组、技术分析组、管理调查组、善后处理组等。工作难度最大的是工作难度最大的是技术分析组和管理调查组技术分析组和管理调查组。在开展事故调查工。在开展事故调查工作中，关键是要重证据：人证、物证。作中，关键是要重证据：人证、物证。如何衡量事故调查组的工作，关键是要看如何衡量事故调查组的工作，关键是要看调查报告调查报告的质量。的质量。七、事故调查常用的技术方法七、事故调查常用的技术方法常用的技术方法有常用的技术方法有故障树分析法、故障类型和影响分析方法故障树分析法、故障类型和影响分析方法和变和变更分析方法。更分析方法。变更分析方法变更分析方法的重点在于变更。为了完成事故调查，查找原因，的重点在于变更。为了完成事故调查，查找原因，调查人员必须寻找与标准、规范相背离的东西。调查有关预期变调查人员必须寻找与标准、规范相背离的东西。调查有关预期变更所导致的所有问题。对每一项变更进行分析，以便确定其发生更所导致的所有问题。对每一项变更进行分析，以便确定其发生的原因。的原因。第三节第三节 事故分析事故分析 事故原因分为事故原因分为直接原因和间接原因直接原因和间接原因。分析事故时，应从直接原因入手，逐步深入到间接原因，分析事故时，应从直接原因入手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。再分清主次，进行责任分析。从而掌握事故的全部原因。再分清主次，进行责任分析。一、事故原因分析的基本步骤一、事故原因分析的基本步骤依据企业职工伤亡事故调查分析规则，步骤为：依据企业职工伤亡事故调查分析规则，步骤为： 1）整理和阅读调查材料；）整理和阅读调查材料； 2）按以下）按以下7项内容进行分析：受伤部位、受伤性质、起因物、项内容进行分析：受伤部位、受伤性质、起因物、致害物、伤害方式、不安全状态、不安全行为；致害物、伤害方式、不安全状态、不安全行为； 3）确定事故的直接原因；）确定事故的直接原因； 4）确定事故的间接原因；）确定事故的间接原因； 5）确定事故责任者。）确定事故责任者。第三节第三节 事故分析事故分析 二、直接原因分析二、直接原因分析依据企业职工伤亡事故调查分析规则，分为：依据企业职工伤亡事故调查分析规则，分为：1）机械、物质或环境的不安全状态；）机械、物质或环境的不安全状态；2）人的不安全行为。）人的不安全行为。三、间接原因分析三、间接原因分析依据企业职工伤亡事故调查分析规则，包括：依据企业职工伤亡事故调查分析规则，包括：1）技术和设计上的缺陷；）技术和设计上的缺陷；2）教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识；）教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识；3）劳动组织不合理；）劳动组织不合理；4）对现场工作缺乏检查或指导错误；）对现场工作缺乏检查或指导错误；5）没有安全操作规程或不健全；）没有安全操作规程或不健全；6）没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力；）没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力； 7）其他。）其他。第三节第三节 事故分析事故分析 四、事故的分类四、事故的分类1）依照造成事故的责任不同，分为责任事故和非责任事故；依照造成事故的责任不同，分为责任事故和非责任事故； 2）依照事故造成的后果不同，分为伤亡事故和非伤亡事故；）依照事故造成的后果不同，分为伤亡事故和非伤亡事故； 3）依事故监管的行业不同，分为企业职工伤亡事故（工矿商贸企）依事故监管的行业不同，分为企业职工伤亡事故（工矿商贸企业伤亡事故）、火灾事故、道路交通事故、水上交通事故、铁业伤亡事故）、火灾事故、道路交通事故、水上交通事故、铁路交通事故、民航飞行事故、农业机械事故、渔业船舶事故等路交通事故、民航飞行事故、农业机械事故、渔业船舶事故等 4）企业职工伤亡事故分类；）企业职工伤亡事故分类； 5）道路交通事故；）道路交通事故； 6）火灾事故；）火灾事故； 7）水上交通事故；）水上交通事故； 8）民航飞行事故；民航飞行事故； 9）农业机械事故；）农业机械事故； 10）渔业船舶事故。）渔业船舶事故。第四节第四节 事故处理事故处理 一、事故调查处理原则一、事故调查处理原则 1）事实求是、尊重科学的原则。）事实求是、尊重科学的原则。 2）“四不放过四不放过”原则原则。事故原因没有查清楚不放过，事故责任。事故原因没有查清楚不放过，事故责任者没有受到处理不放过，职工群众没有受到教育不放过，者没有受到处理不放过，职工群众没有受到教育不放过，防范措施没有落实不放过。防范措施没有落实不放过。 3）公正、公开的原则。）公正、公开的原则。 4）分级管辖原则。事故的调查处理是按照事故的严重级别来）分级管辖原则。事故的调查处理是按照事故的严重级别来进行的。进行的。二、事故调查处理的依据二、事故调查处理的依据安全生产法；安全生产法；生产安全事故报告和调查处理条例。生产安全事故报告和调查处理条例。三、事故调查处理的目的三、事故调查处理的目的第四节第四节 事故处理事故处理 四、事故调查与处理的关系四、事故调查与处理的关系v事故调查与事故处理，是两个相对独立而又密切联系的工事故调查与事故处理，是两个相对独立而又密切联系的工作。事故调查是事故处理的前提和基础，事故处理是事故作。事故调查是事故处理的前提和基础，事故处理是事故调查目的的实现和落实。调查目的的实现和落实。 v事故调查处理，是事故预防工作的延伸。事故调查处理，是事故预防工作的延伸。五、事故性质的认定五、事故性质的认定事故的性质一般分为责任事故和非责任事故。事故的性质一般分为责任事故和非责任事故。六、事故责任分析六、事故责任分析目的是使责任者吸取教训、改进工作。分为：目的是使责任者吸取教训、改进工作。分为：直接责任者、直接责任者、主要责任者、领导责任者主要责任者、领导责任者。七、事故责任追究七、事故责任追究包括行政责任、刑事责任和民事责任包括行政责任、刑事责任和民事责任3种。种。第四节第四节 事故处理事故处理 （一）行政责任（一）行政责任 v行政责任的种类。包括行政责任的种类。包括行政处分和行政处罚行政处分和行政处罚。v安全生产责任的行政处分规定。主要是对职务性过错的制安全生产责任的行政处分规定。主要是对职务性过错的制裁，包括不作为失职处分和作为失职处分。裁，包括不作为失职处分和作为失职处分。v安全生产责任的行政处罚规定。安全生产责任的行政处罚规定。（二）刑事责任（二）刑事责任v认定和追究刑事责任的主体是国家审判机关即各级人民法认定和追究刑事责任的主体是国家审判机关即各级人民法院，承担责任的主体是刑事违法者本人。院，承担责任的主体是刑事违法者本人。v刑法刑法与安全生产有关的犯罪主要有危害公共安全罪，与安全生产有关的犯罪主要有危害公共安全罪，渎职罪，生产、销售伪劣商品罪和重大环境污染事故罪。渎职罪，生产、销售伪劣商品罪和重大环境污染事故罪。（三）民事责任（三）民事责任v是指行为人违反民事法律、违约或者由于民法规定所承担是指行为人违反民事法律、违约或者由于民法规定所承担的一种法律责任。民事责任主要表现为财产责任。的一种法律责任。民事责任主要表现为财产责任。第四节第四节 事故处理事故处理 八、事故调查处理的批复结案八、事故调查处理的批复结案v重大事故、较大事故、一般事故重大事故、较大事故、一般事故，负责事故调查的人民政，负责事故调查的人民政府应当自收到事故调查报告之日起府应当自收到事故调查报告之日起15日内日内做出批复；做出批复；特别特别重大事故，重大事故，30日内日内做出批复，特殊情况下，批复时间可以做出批复，特殊情况下，批复时间可以适当延长，但适当延长，但延长的时间最长不超过延长的时间最长不超过30日日。v有关机关应当按照人民政府的批复，依照法律、行政法规有关机关应当按照人民政府的批复，依照法律、行政法规规定的权限和程序，对事故发生单位和有关人员进行规定的权限和程序，对事故发生单位和有关人员进行行政行政处罚处罚，对负有事故责任的国家工作人员进行，对负有事故责任的国家工作人员进行处分处分。v事故发生单位应当按照负责事故调查的人民政府的批复，事故发生单位应当按照负责事故调查的人民政府的批复，对本单位负有事故责任的人员进行对本单位负有事故责任的人员进行处理处理。九、对事故调查处理的监督九、对事故调查处理的监督对事故调查处理的监督有对事故调查处理的监督有3种形式：种形式：群众监督、舆论监督、组织监督群众监督、舆论监督、组织监督。结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！23