PUMCHospital内容感染的有关概念感染的有关概念抗生素的分类抗生素的分类时间依赖型抗生素的药动学时间依赖型抗生素的药动学/药效学参数药效学参数临床常见抗生素的药动学临床常见抗生素的药动学/药效学参数药效学参数目前临床上抗生素的给药方式目前临床上抗生素的给药方式不规范的给药方式所导致的后果不规范的给药方式所导致的后果急诊科抗生素的合理应用急诊科抗生素的合理应用7/27/20242Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital合理使用抗生素的概念 合理使用抗生素的临床药理概念为合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效安全有效使用使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则用抗生素的基本原则 。首先要掌握抗生素的抗菌谱首先要掌握抗生素的抗菌谱 根据致病菌的敏感度选择抗生素根据致病菌的敏感度选择抗生素根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素,重重症深部感染选择抗菌作用强，血与组织浓度均较高的症深部感染选择抗菌作用强，血与组织浓度均较高的抗生素抗生素 根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素严格掌握适应症严格掌握适应症 7/27/20243Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital全身性感染的概述全身性感染的概述按传统习惯，全身性感染指按传统习惯，全身性感染指“弥弥 散性感染散性感染”（disseminated disseminated infection)infection)全身性感染是感染引起的全身炎全身性感染是感染引起的全身炎症反应综合征症反应综合征(1992(1992年年) )7/27/20244Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital全身性感染是多脏器功能障碍综合征全身性感染是多脏器功能障碍综合征 (MODS)(MODS)的重要原因的重要原因。 19821982至至19991999年间，北京协和医院年间，北京协和医院ICUICU收收治治37603760名危重病患者，其中名危重病患者，其中MODSMODS800800余余名，由严重感染诱发者占名，由严重感染诱发者占60%60%。7/27/20245Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital流行病学调查流行病学调查非心脏非心脏ICUICU患者的首要死亡原因患者的首要死亡原因年死亡率与心肌梗塞相同年死亡率与心肌梗塞相同在美国人口的所有死因中居第在美国人口的所有死因中居第1111位位每年约每年约750750, ,000000例严重感染例严重感染发病率：发病率：3/10003/1000每年死亡者超过每年死亡者超过225225, ,000000例例死亡率：约死亡率：约3030常见的致死率高的临床综合征常见的致死率高的临床综合征7/27/20246Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital全身性感染全身性感染全身性感染全身性感染-发展趋势发展趋势发展趋势发展趋势人口老龄化（不仅限于西方国家）人口老龄化（不仅限于西方国家）医疗水平提高，生命支持治疗发展医疗水平提高，生命支持治疗发展免疫功能低下（肿瘤治疗、器官移植）免疫功能低下（肿瘤治疗、器官移植）介入性技术和装置推广应用介入性技术和装置推广应用细菌耐药性与院内感染增多细菌耐药性与院内感染增多7/27/20247Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital全身性感染全身性感染: : 与其它主要疾病相比与其它主要疾病相比National Center for Health Statistics, 2001. American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001AIDS* Colon BreastCancerCHFSevere SepsisCases/100,000严重感染的发病率严重感染的发病率严重感染的死亡率严重感染的死亡率AIDS*SevereSepsisAMIBreast Cancer7/27/20248Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital* *Angus DC. Angus DC. CritCrit Care Med. Care Med. 2001 2001严重感染：临床的重大挑战严重感染：临床的重大挑战目前目前全美全美每年每年750,000750,000例例严重感染严重感染*将来将来200,000400,000600,000800,0001,000,0001,200,0001,400,0001,600,0001,800,000200120252050年年100,000200,000300,000400,000500,000600,000严重感染例数严重感染例数美国人口美国人口全身性感染例数全身性感染例数人口数人口数/1,0007/27/20249Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital全身性感染的相关概念进展全身性感染的相关概念进展7/27/202410Dep. of Emergency MedicinePUMCHospitalACCP/SCCM ACCP/SCCM 联席会议定议联席会议定议联席会议定议联席会议定议感染感染对微生物的炎症反应对微生物的炎症反应, , 或或微生物对正常无菌组织的微生物对正常无菌组织的入侵入侵全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症 (SIRS)(SIRS)体温、呼吸、脉搏及血像体温、呼吸、脉搏及血像全身性感染全身性感染(sepsis)(sepsis)感染加感染加 2 SIRS 2 SIRS 诊断标准诊断标准严重感染严重感染(severe (severe sepsis)sepsis)全身性感染全身性感染器官功能不全器官功能不全感染性休克感染性休克全身性感染全身性感染扩容后仍低血压扩容后仍低血压多器官功能不全综合症多器官功能不全综合症 (MODS)(MODS)Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.7/27/202411Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital全身性感染：一个复杂的疾病全身性感染：一个复杂的疾病全身性感染：一个复杂的疾病全身性感染：一个复杂的疾病Chest. 1992;101:1644-55.Crit Care Med. 2000;28:S81-2.7/27/202412Dep. of Emergency MedicinePUMCHospitalSIRSSIRSSIRS: 2个以上下述条件体温38C 或36CHR 90 呼吸20/minWBC 数 12,000/mL or 4,000/mL or 10% 未成熟中性粒细胞Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.7/27/202413Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital全身性感染：不仅仅是炎症反应全身性感染：不仅仅是炎症反应全身性感染：不仅仅是炎症反应全身性感染：不仅仅是炎症反应全身性感染:确认或怀疑有感染2个或多个 SIRS 标准Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.7/27/202414Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital严重感染严重感染严重感染严重感染严重感染严重感染: : 全身性感染伴有全身性感染伴有1 1个个 以上器官功能不全以上器官功能不全 心血管心血管肾脏肾脏呼吸呼吸肝肝血液血液CNSCNS无法解释的代谢性酸中毒无法解释的代谢性酸中毒Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.7/27/202415Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital感染感染/ /创伤创伤SIRS全身性全身性感染感染严重感染严重感染 MODS感染引起的感染引起的SIRSSIRS全身性感染的演变过程全身性感染的演变过程具有二项以上下列临床表现：体温 38oC or 36oC心率 90 次/分呼吸频率20次/分白细胞计数 12,000/mm3 或 4,000/mm3 或幼粒细胞10%7/27/202416Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital器官功能不全的表现器官功能不全的表现器官功能不全的表现器官功能不全的表现心动过速心动过速低血压低血压 CVPCVP PAOP PAOP黄疸黄疸 肝酶肝酶 白蛋白白蛋白 PTPT神志改变神志改变昏迷昏迷精神异常精神异常呼吸急促呼吸急促PaOPaO2 2 70 mm Hg 70 mm HgSaOSaO2 2 90% MIC)TMIC)TMIC)TMIC)是与临床疗效相关的主要参是与临床疗效相关的主要参是与临床疗效相关的主要参是与临床疗效相关的主要参数数数数PAE(post-antibiotic effect) ：PAE也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间7/27/202422Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital抗菌抗菌药物按杀菌活性分类药物按杀菌活性分类qq第二大类：浓度依赖杀菌作用药物第二大类：浓度依赖杀菌作用药物l l持续后效应持续后效应持续后效应持续后效应l l氨基糖苷类和氨基糖苷类和氨基糖苷类和氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑喹诺酮类，甲硝唑喹诺酮类，甲硝唑喹诺酮类，甲硝唑l l投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大杀菌范围也越大杀菌范围也越大杀菌范围也越大l l24242424小时小时小时小时AUCAUCAUCAUC（浓度时间曲线下面积浓度时间曲线下面积浓度时间曲线下面积浓度时间曲线下面积)/MIC)/MIC)/MIC)/MIC、峰浓度峰浓度峰浓度峰浓度/MIC/MIC/MIC/MIC是是是是疗效相关的主要参数疗效相关的主要参数疗效相关的主要参数疗效相关的主要参数7/27/202423Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital时间依赖杀菌时间依赖杀菌浓度依赖杀菌浓度依赖杀菌抗生素后效应抗生素后效应细菌数量细菌数量死亡率死亡率症状和体征的识症状和体征的识别别抗菌药物在体内的作用主要决定抗菌药物在体内的作用主要决定于药代动力学和于药代动力学和MIC.时间浓度TotalFreeMICDudley MN, Griffith D. Animal models of infection. In: Nightingale CH, Murakawa T, Ambrose PG, eds. Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory and Practice. 1st ed. New York, NY: Marcel Dekker; 2001.药动学药动学药效学药效学起效起效剂量剂量抗菌药物在体内起效的过程抗菌药物在体内起效的过程溶解吸收分布代谢排泄7/27/202424Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital抗菌药物合理应用的药效学考虑抗菌药物合理应用的药效学考虑药动学药动学药动学药动学/ / / /药效学参数与抗菌效力药效学参数与抗菌效力药效学参数与抗菌效力药效学参数与抗菌效力( ( ( (动物模型动物模型动物模型动物模型) ) ) )TMIC:血浆浓度高于细菌MIC值的时间24hrAUC/MIC:24小时浓度时间曲线下面积与MIC比值峰值/MIC：血浆峰浓度与MIC比值7/27/202425Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital药效学及药代动力学重要参数药效学及药代动力学重要参数- -时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素TMIC：血药浓度超过MIC的维持时间TMIC%：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值，即TMIC% =TMIC% =TMIC给药间隔给药间隔TMIC给药间隔给药间隔MIC90时间时间浓度浓度7/27/202426Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital - -内酰胺类：内酰胺类：l l血药浓度高于血药浓度高于血药浓度高于血药浓度高于MICMICMICMIC时间最主要参数时间最主要参数时间最主要参数时间最主要参数l l给药间期并不需要都超过给药间期并不需要都超过给药间期并不需要都超过给药间期并不需要都超过MICMICMICMICTMIC3040%TMIC3040%TMIC3040%TMIC3040%起效起效起效起效TMIC TMIC TMIC TMIC 4050405040504050%保证有效细菌清除保证有效细菌清除保证有效细菌清除保证有效细菌清除药效学及药代动力学重要参数药效学及药代动力学重要参数- -时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素7/27/202427Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital10010080806060404020200 00 20 40 60 80 1000 20 40 60 80 100Time above MIC (%)Time above MIC (%)Bacteriologic Cure (%)Bacteriologic Cure (%)药效学及药代动力学重要参数药效学及药代动力学重要参数-时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素肺炎链球菌感染动物的模型青霉素头孢菌素有效的细菌清除：有效的细菌清除：青霉素：青霉素：TMIC%40%头孢菌素：头孢菌素：TMIC%50%7/27/202428Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital10010080806060404020200 00 20 40 60 80 1000 20 40 60 80 100Time above MIC (%)Time above MIC (%)Mortality after 4 days of therapy (%)Mortality after 4 days of therapy (%)药效学及药代动力学重要参数药效学及药代动力学重要参数- -时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素肺炎链球菌感染动物的模型青霉素头孢菌素有效的细菌清除：有效的细菌清除：青霉素：青霉素：TMIC%40%头孢菌素：头孢菌素：TMIC%50%7/27/202429Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital临床常见抗生素药动学临床常见抗生素药动学/药效学特点药效学特点以及主要药效学参数以及主要药效学参数7/27/202430Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital临床常见头孢菌素的半衰期临床常见头孢菌素的半衰期0123456789头孢西丁头孢西丁头孢甲肟头孢甲肟头孢孟多头孢孟多头孢噻肟头孢噻肟头孢呋辛头孢呋辛头孢磺啶头孢磺啶头孢唑肟头孢唑肟头孢唑啉头孢唑啉头孢他啶头孢他啶头孢派酮头孢派酮拉他头孢拉他头孢头孢替坦头孢替坦头孢曲松头孢曲松1 1 1 1克静脉注射克静脉注射克静脉注射克静脉注射小时TKnothe et al., 1984头孢曲松是半头孢曲松是半头孢曲松是半头孢曲松是半衰期最长的头衰期最长的头衰期最长的头衰期最长的头孢菌素：孢菌素：孢菌素：孢菌素：610610610610小时小时小时小时平均平均平均平均 8 8 8 8小时小时小时小时7/27/202431Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital头孢曲松头孢曲松PD/PKPD/PK特点特点l l半衰期长半衰期长半衰期长半衰期长(8h)(8h)(8h)(8h)l l蛋白结合率高蛋白结合率高蛋白结合率高蛋白结合率高(90%)(90%)(90%)(90%)，但容易饱和，随着剂量，但容易饱和，随着剂量，但容易饱和，随着剂量，但容易饱和，随着剂量增加，游离浓度增加，单次给药可产生相对增加，游离浓度增加，单次给药可产生相对增加，游离浓度增加，单次给药可产生相对增加，游离浓度增加，单次给药可产生相对较高的游离浓度较高的游离浓度较高的游离浓度较高的游离浓度7/27/202432Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital头孢曲松头孢曲松半衰期最长的头孢菌素半衰期最长的头孢菌素半衰期最长的头孢菌素半衰期最长的头孢菌素头孢曲松半衰期长的机理头孢曲松半衰期长的机理一、由于含三嗪环由于含三嗪环由于含三嗪环由于含三嗪环，罗氏芬与血浆蛋白的结合率高达罗氏芬与血浆蛋白的结合率高达罗氏芬与血浆蛋白的结合率高达罗氏芬与血浆蛋白的结合率高达 60966096609660961 1 1 1 二、二、二、二、罗氏芬体内不代谢罗氏芬体内不代谢罗氏芬体内不代谢罗氏芬体内不代谢 2 2 2 2、不通过肾小管主动分泌不通过肾小管主动分泌不通过肾小管主动分泌不通过肾小管主动分泌 3 3 3 31. Dudley, 1985; Kowalsky et al., 1988; Stoeckel et al., 1982a2. L黷hy, 19833. Richards et al., 1984; Bergan, 19864. Bergan, 1986; Fraschini et al., 1984; Nakashima et al., 1984; Richards et al., 19847/27/202433Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital头孢曲松头孢曲松1.01.0静脉单次给药静脉单次给药头孢曲松头孢曲松B B头孢噻肟头孢噻肟B BMICMIC9090 TMIC TMIC9090(h)(h)MICMIC9090 TMIC TMIC9090(h)(h)致病菌致病菌(mg/L)(mg/L)总总游离游离(mg/L)(mg/L)总总游离游离大肠杆菌大肠杆菌0.060.0674.474.444.244.20.060.069.29.28.58.5肺炎克雷白氏菌肺炎克雷白氏菌0.1250.12567.067.036.836.80.1250.1258.28.27.57.5奇异变形杆菌奇异变形杆菌0.0160.01687.887.857.557.50.030.0310.210.29.59.5金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌8 8C C25.025.010102 24.24.23.53.5流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌0.10.169.369.339.039.00.10.18.58.57.87.8肺炎链球菌肺炎链球菌0.10.169.369.339.039.00.40.46.56.55.85.870公斤体重成年人注射公斤体重成年人注射1g药物后，总的药物浓度和游离药物浓度超过药物后，总的药物浓度和游离药物浓度超过MIC90的时间的时间(TMIC90)与与MIC90AA: MIC90的资料取自Widderman和Atkinson,1991;其中流感嗜血杆菌和肺炎链球菌的MIC90取自Neu等，1986。B：药代动力学资料取自Vozeh等1980。C：这个数值很高，一般说头孢曲松和头孢噻肟对金黄色葡萄球菌的MIC差别不会这么大。Pfaller等（1993）测得头孢曲松对苯甲异恶唑青霉素敏感的金黄色葡萄球菌的MIC是4.07/27/202434Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital主要抗菌药物的药效学参数主要抗菌药物的药效学参数7/27/202435Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital目前临床使用抗生素的现状目前临床使用抗生素的现状7/27/202436Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital青霉素青霉素400万万u,bid青霉素青霉素200万万u,q6h西力欣西力欣1.5g, Bid/3.0g, qd西力欣西力欣1.5g, q8h凯福隆凯福隆2.0g, Bid凯福隆凯福隆2.0g, q8h头孢拉定头孢拉定6.0g, qd/3.0,Bid头孢拉定头孢拉定2.0g, q6hBid=q12hTid=q8h医护人员认知不足：医护人员认知不足：医护人员认知不足：医护人员认知不足： 各种药物的特性各种药物的特性各种药物的特性各种药物的特性 规范用药的重要性规范用药的重要性规范用药的重要性规范用药的重要性如果医生完全规范给药，实际上有阻力：如果医生完全规范给药，实际上有阻力：如果医生完全规范给药，实际上有阻力：如果医生完全规范给药，实际上有阻力： 造成护士的工作量增加造成护士的工作量增加造成护士的工作量增加造成护士的工作量增加 门急诊的病人顺应性差门急诊的病人顺应性差门急诊的病人顺应性差门急诊的病人顺应性差一天一剂使用的药物一天一剂使用的药物一天一剂使用的药物一天一剂使用的药物-方便，有效，经济方便，有效，经济方便，有效，经济方便，有效，经济7/27/202437Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital不规范的给药方式给临床带来的危害不规范的给药方式给临床带来的危害7/27/202438Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital临床不规范的给药方式将导致临床不规范的给药方式将导致药物浓度长时间低于细菌药物浓度长时间低于细菌MIC值值 细菌不能彻底清除细菌不能彻底清除细菌不能彻底清除细菌不能彻底清除1 1 可能有助于耐药细菌的产生可能有助于耐药细菌的产生可能有助于耐药细菌的产生可能有助于耐药细菌的产生2 21.Craig WA et al,Pediatr Infect J.1996;15;2562.Craig WA Respir Med, 95 Suppl A: S12-19;discussion S26-27 20017/27/202439Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital7/27/202440Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital从感染部位彻底清除细菌从感染部位彻底清除细菌减少病人个体携带耐药菌数减少病人个体携带耐药菌数治愈病人治愈病人减少耐药菌的选择性减少耐药菌的选择性减少耐药菌的传播减少耐药菌的传播抗生素的作用抗生素的作用7/27/202441Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital细菌学治愈细菌学治愈: 97% 临床治愈临床治愈临床感染的症状与体症临床感染的症状与体症迅速消退迅速消退防止耐药菌的传播防止耐药菌的传播细菌学清除细菌学清除规范的给药方式意味着规范的给药方式意味着足够的抗生素治疗足够的抗生素治疗规范的给药方式规范的给药方式- -足量抗生素治疗的结果足量抗生素治疗的结果足量抗生素治疗的结果足量抗生素治疗的结果敏感菌敏感菌耐药菌耐药菌Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782TMIC40-50%7/27/202442Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital细菌学治疗失败：细菌学治疗失败：63% 临床治愈临床治愈临床的症状与体症消退缓慢临床的症状与体症消退缓慢临床治疗失败的危险性临床治疗失败的危险性增加临床并发症的危险增加临床并发症的危险耐药菌的产生耐药菌的产生耐药菌的传播耐药菌的传播敏感菌敏感菌耐药菌耐药菌不规范的给药方式意味着不规范的给药方式意味着不足量抗生素治疗不足量抗生素治疗耐药菌持续存在并繁殖耐药菌持续存在并繁殖不规范的给药方式不规范的给药方式- -不足量抗生素治疗的结果不足量抗生素治疗的结果不足量抗生素治疗的结果不足量抗生素治疗的结果Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782TMIC30-40%临床显效不等于细菌学治愈临床显效不等于细菌学治愈临床显效不等于细菌学治愈临床显效不等于细菌学治愈7/27/202443Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital不规范的给药方式不规范的给药方式- -不足量抗生素治疗的结果不足量抗生素治疗的结果不足量抗生素治疗的结果不足量抗生素治疗的结果对于临床医生的潜在威胁：对于临床医生的潜在威胁：对于临床医生的潜在威胁：对于临床医生的潜在威胁：病人治疗失败的可能性明显增加病人治疗失败的可能性明显增加病人病情的延误以及并发症所带来精神和肉体的痛病人病情的延误以及并发症所带来精神和肉体的痛苦。苦。病人病情的延误以及并发症所带来经济上的损失。病人病情的延误以及并发症所带来经济上的损失。整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降，临整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降，临床治疗的有效率下降床治疗的有效率下降实施医师法及实施医师法及“新条例新条例”后，不规范用药易所造成后，不规范用药易所造成的医疗纠纷。的医疗纠纷。为了保护病人利益，医生切身利益，避免医疗纠纷为了保护病人利益，医生切身利益，避免医疗纠纷为了保护病人利益，医生切身利益，避免医疗纠纷为了保护病人利益，医生切身利益，避免医疗纠纷必须严格按照各产品说明书处方，并督促护士严格执行医嘱必须严格按照各产品说明书处方，并督促护士严格执行医嘱必须严格按照各产品说明书处方，并督促护士严格执行医嘱必须严格按照各产品说明书处方，并督促护士严格执行医嘱7/27/202444Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital急诊科抗生素的合理应用急诊科抗生素的合理应用7/27/202445Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital我国抗菌药物应用现状医院住院病人抗生素应用情况医院住院病人抗生素应用情况85家医院抗菌药物使用率调查家医院抗菌药物使用率调查使用率使用率%二联二联%三联三联%按药敏按药敏% 79 31 10 14(6780) (2150) (521) (435)1995年中华医院感染管理专业委员会调查年中华医院感染管理专业委员会调查（美国使用率（美国使用率20%，WHO调查为调查为30%）7/27/202446Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital药物分类药物分类药物种次（）药物种次（）青霉素类青霉素类61(10.08)头孢菌素类头孢菌素类286(47.27)碳青霉烯类碳青霉烯类5(0.83)单环类单环类0头霉素类头霉素类0氨基糖甙类氨基糖甙类33(5.45)大环内酯类大环内酯类8(1.32)四环素类四环素类0氯霉素氯霉素0林可霉素类林可霉素类33(5.45)多肽类多肽类12(1.98)磷霉素磷霉素4(0.66)氟喹诺酮类氟喹诺酮类79(13.06)磺胺类磺胺类甲硝唑甲硝唑44(7.27)抗结核药抗结核药31(5.12)抗真菌药抗真菌药9(1.49)某医院某医院01年年6月月27日医院感染日医院感染横断面调查横断面调查当天住院病人当天住院病人1138458例使用抗菌药物例使用抗菌药物使用率使用率39.5%使用药物使用药物605种次种次7/27/202447Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital合理使用抗生素理论要求 合理：绝对适应证；细菌对药物敏感；剂量、给药方合理：绝对适应证；细菌对药物敏感；剂量、给药方法正确、无配伍禁忌，疗程法正确、无配伍禁忌，疗程3 37 7天；预防用药为术前天；预防用药为术前2h2h，术后术后33天天基本合理：相对适应证；细菌对药物敏感或中度敏感；基本合理：相对适应证；细菌对药物敏感或中度敏感；剂量、给药方法正确，无配伍禁忌，疗程剂量、给药方法正确，无配伍禁忌，疗程2 21010天；预天；预防用药为手术当天术后防用药为手术当天术后7 7天。天。不合理：无适应证；细菌对药物不敏感；剂量、给药不合理：无适应证；细菌对药物不敏感；剂量、给药方法不妥，有不合理配伍；疗程方法不妥，有不合理配伍；疗程11010天；预防用天；预防用药为术前药为术前11天或术后天或术后88天。天。7/27/202448Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital合理使用抗生素理论要求“经得起时间考验的经得起时间考验的”抗生素抗生素 应该经受应该经受5年以上时间的考验年以上时间的考验 有足够的时间广泛了解药物（尤其副作用）有足够的时间广泛了解药物（尤其副作用） 对患者而言，价格相对便宜对患者而言，价格相对便宜没有一个患者愿意一天用没有一个患者愿意一天用没有一个患者愿意一天用没有一个患者愿意一天用3 3次药以上；次药以上；次药以上；次药以上；没有一个患者愿意进行没有一个患者愿意进行没有一个患者愿意进行没有一个患者愿意进行5 5天以上的连续治疗；天以上的连续治疗；天以上的连续治疗；天以上的连续治疗；没有一个患者愿意用使他们感到病情加重的药物；没有一个患者愿意用使他们感到病情加重的药物；没有一个患者愿意用使他们感到病情加重的药物；没有一个患者愿意用使他们感到病情加重的药物；没有一个患者愿意为一昂贵的处方付钱。没有一个患者愿意为一昂贵的处方付钱。没有一个患者愿意为一昂贵的处方付钱。没有一个患者愿意为一昂贵的处方付钱。7/27/202449Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital急诊抗生素治疗特点往往需要先治疗再诊断往往需要先治疗再诊断往往需要先治疗再诊断往往需要先治疗再诊断 （shoot first, ask questions later.)shoot first, ask questions later.) 在某些患者（如怀疑脑膜炎、在某些患者（如怀疑脑膜炎、在某些患者（如怀疑脑膜炎、在某些患者（如怀疑脑膜炎、GG- -菌败血症）菌败血症）菌败血症）菌败血症）早期经验性治疗是急诊抢救重要组成部分。一般早期经验性治疗是急诊抢救重要组成部分。一般早期经验性治疗是急诊抢救重要组成部分。一般早期经验性治疗是急诊抢救重要组成部分。一般在抗生素治疗前先做血或其他体液培养。对怀疑在抗生素治疗前先做血或其他体液培养。对怀疑在抗生素治疗前先做血或其他体液培养。对怀疑在抗生素治疗前先做血或其他体液培养。对怀疑脑膜炎患者，诊断性腰穿取得脑脊液前或同时进脑膜炎患者，诊断性腰穿取得脑脊液前或同时进脑膜炎患者，诊断性腰穿取得脑脊液前或同时进脑膜炎患者，诊断性腰穿取得脑脊液前或同时进行应立即开始抗生素治疗。行应立即开始抗生素治疗。行应立即开始抗生素治疗。行应立即开始抗生素治疗。 7/27/202450Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital急诊抗生素选用时应考虑选择的抗生素应覆盖常见病原菌选择的抗生素应覆盖常见病原菌不同部位的常见病原差别不同部位的常见病原差别不同地区与不同年代的耐药性变迁不同地区与不同年代的耐药性变迁患者具体情况患者具体情况（年龄、既往病史、经济能力等）（年龄、既往病史、经济能力等）价格低价格低, 毒性小毒性小良好大的药代动力学特性良好大的药代动力学特性青霉素和头孢菌素过敏病人的替代方案青霉素和头孢菌素过敏病人的替代方案7/27/202451Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital发热患者肯定存在感染，应使用抗生素发热患者肯定存在感染，应使用抗生素血象升高患者肯定存在感染，应使用抗生素血象升高患者肯定存在感染，应使用抗生素只要有炎症，就应使用抗生素只要有炎症，就应使用抗生素某些免疫力低下患者容易感染，应使用抗生素某些免疫力低下患者容易感染，应使用抗生素使用激素患者，应使用抗生素使用激素患者，应使用抗生素抗生素应用过程中的某些误区抗生素应用过程中的某些误区PUMCHospital抗生素滥用的现状抗生素滥用的现状 各种药店可以随意购买抗生素各种药店可以随意购买抗生素 饲料中加用抗生素很常见饲料中加用抗生素很常见 医疗处方中抗生素最常见医疗处方中抗生素最常见 家庭中常备抗生素家庭中常备抗生素 感冒发烧常用抗生素感冒发烧常用抗生素PUMCHospital临床上抗生素不合理应用情况临床上抗生素不合理应用情况 预防用药偏多预防用药偏多 抗生素剂量不当抗生素剂量不当 联合用药不当联合用药不当 给药方法不当给药方法不当 用药起点高用药起点高 频繁更换抗生素，不断升级频繁更换抗生素，不断升级PUMCHospital 细菌耐药细菌耐药 延误治疗延误治疗 增加医疗费用增加医疗费用 破坏机体正常菌群破坏机体正常菌群 对肝肾等脏器的毒性反应增加对肝肾等脏器的毒性反应增加 感染性疾病的发病率及死亡率增加感染性疾病的发病率及死亡率增加抗生素滥用后果抗生素滥用后果PUMCHospital细菌耐药细菌耐药-全球性难题全球性难题1920192019601960年年 G+G+菌菌 葡萄球菌链球菌葡萄球菌链球菌1960196019701970年年 G-G-菌菌 铜绿假单胞等铜绿假单胞等7070年代末今年代末今 G+ G-G+ G-菌菌MRSA MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌VRE VRE 耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌 PRP PRP 耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌 ESBLsESBLs 超超广谱广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（G-G-） IB IB 诱导性诱导性-内酰胺酶（内酰胺酶（G-G-）PUMCHospital 临床医生对抗生素的基本知识缺乏临床医生对抗生素的基本知识缺乏 病人对细菌耐药和抗生素应用常识缺乏病人对细菌耐药和抗生素应用常识缺乏 病人常在无抗生素指征的情况下要求应用抗生素病人常在无抗生素指征的情况下要求应用抗生素 医院不重视合理用药医院不重视合理用药 生产厂家及广告的负面影响生产厂家及广告的负面影响 经济利益驱使经济利益驱使滥用抗生素的原因滥用抗生素的原因PUMCHospital肾功能损害时抗生素的选择肾功能损害时抗生素的选择主要经肾排泄的药物宜减量或延长给药时间。主要经肾排泄的药物宜减量或延长给药时间。对肾有毒的药物，如两性霉素对肾有毒的药物，如两性霉素B B、万古霉素及氨基甙类等，万古霉素及氨基甙类等，宜避免使用。宜避免使用。对肾功能无损害或损害不大的药物在一般情况下，可按常对肾功能无损害或损害不大的药物在一般情况下，可按常规给药，但要求肝功能必须正常。规给药，但要求肝功能必须正常。肾功能轻、中和重度减退的给药量分别为正常剂量的肾功能轻、中和重度减退的给药量分别为正常剂量的2/32/31/21/2，1/21/21/51/5和和1/51/51/101/10。7/27/202458Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital肝功能障碍时抗生素的选择肝功能障碍时抗生素的选择某些药物虽然主要由肝脏清除，但肝功能减退时，并无明某些药物虽然主要由肝脏清除，但肝功能减退时，并无明显毒性反应发生，这些药物仍可应用，必要时减量，如红显毒性反应发生，这些药物仍可应用，必要时减量，如红霉素、林可霉素。霉素、林可霉素。某些药物主要经肝清除，肝功能减退时，有明显毒性反应某些药物主要经肝清除，肝功能减退时，有明显毒性反应发生，应避免使用这类药物，如氯霉素、利福平、异烟肼、发生，应避免使用这类药物，如氯霉素、利福平、异烟肼、磺胺类、两性霉素磺胺类、两性霉素B B、四环素类。四环素类。药物经肝、肾双途径排泄，同时有肾功能损害时，需减量药物经肝、肾双途径排泄，同时有肾功能损害时，需减量应用，如哌拉西林、头孢曲松。应用，如哌拉西林、头孢曲松。药物主要由肾排泄，肝功能减退时不需调整剂量。如氨基药物主要由肾排泄，肝功能减退时不需调整剂量。如氨基糖甙类、青霉素、万古霉素。糖甙类、青霉素、万古霉素。7/27/202459Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital二、急诊常用抗生素二、急诊常用抗生素二、急诊常用抗生素二、急诊常用抗生素PUMCHospital1. 1. 氨基糖甙类氨基糖甙类氨基糖甙类氨基糖甙类杀菌效应有剂量依赖性；毒性作用有时间依赖杀菌效应有剂量依赖性；毒性作用有时间依赖性；较长时间的抗菌药物后效应；具有首次暴性；较长时间的抗菌药物后效应；具有首次暴露效应露效应 每日一次剂量理论基础每日一次剂量理论基础抗菌谱：需氧抗菌谱：需氧G-菌，肠球菌，无抗厌氧菌作用菌，肠球菌，无抗厌氧菌作用可损伤胎儿第八对脑神经，妊娠期不应使用可损伤胎儿第八对脑神经，妊娠期不应使用可使重症肌无力、帕金森病神经病变加重可使重症肌无力、帕金森病神经病变加重需要机械通气需要机械通气丁胺卡那霉素丁胺卡那霉素 0.4 静脉入壶静脉入壶7/27/202461Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital2. 2. 内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类青霉素：青霉素青霉素：青霉素G、V，氧哌嗪、阿莫西林氧哌嗪、阿莫西林头孢菌素：头孢菌素： I代头孢：头孢唑林、头孢拉定代头孢：头孢唑林、头孢拉定 代头孢：头孢呋辛、头孢克洛代头孢：头孢呋辛、头孢克洛 代头孢：代头孢： 头孢噻肟、头孢曲松（头孢噻肟、头孢曲松（G+G-） 头孢他定头孢他定 抗绿脓杆菌，抗抗绿脓杆菌，抗G+差差代头孢：头孢匹罗代头孢：头孢匹罗/比肟比肟 兼三代头孢优点兼三代头孢优点BL/BLI：安灭菌、优立新、舒普深、特治星安灭菌、优立新、舒普深、特治星7/27/202462Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital3.3.非典型非典型非典型非典型 内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类氨曲南：可用于其他氨曲南：可用于其他内酰胺类抗生素过敏者内酰胺类抗生素过敏者泰能：更耐酶、广谱、高效，尤泰能：更耐酶、广谱、高效，尤ESBL（+）菌。菌。但嗜麦芽黄单胞菌耐药，长时间接受泰能治疗但嗜麦芽黄单胞菌耐药，长时间接受泰能治疗患者黄杆菌属细菌感染常见，后者最佳治疗药患者黄杆菌属细菌感染常见，后者最佳治疗药物物TMP/SMX、替门汀替门汀头孢美唑：具有头孢美唑：具有代头孢抗需氧菌抗菌谱，且代头孢抗需氧菌抗菌谱，且具有抗脆弱类杆菌等厌氧菌作用，对绿脓杆菌具有抗脆弱类杆菌等厌氧菌作用，对绿脓杆菌效果差效果差7/27/202463Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital4. 4. 克林霉素克林霉素克林霉素克林霉素抗菌谱：抗菌谱：G+球菌和厌氧菌，对许多葡萄球菌球菌和厌氧菌，对许多葡萄球菌（MRSA外）有抗菌活性外）有抗菌活性选择性用于肺厌氧菌脓肿和侵袭性选择性用于肺厌氧菌脓肿和侵袭性A族链球菌族链球菌感染感染潜在致畸作用，妊娠期禁用潜在致畸作用，妊娠期禁用7/27/202464Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital5. 5. 甲硝唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆弱类杆菌有优势其对脆弱类杆菌有优势可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗联合治疗幽门螺杆菌联合治疗幽门螺杆菌7/27/202465Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital6. 6. 喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类大多大多G+、G-菌有效菌有效不典型菌（分支杆菌、军团菌、衣原体）不典型菌（分支杆菌、军团菌、衣原体）新型喹诺酮类药物（左旋氧氟沙星、司帕沙星、新型喹诺酮类药物（左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星）有抗厌氧菌和耐青霉素肺炎双球菌托法沙星）有抗厌氧菌和耐青霉素肺炎双球菌作用作用优点：口服吸收好、临床应用方便、较少有过优点：口服吸收好、临床应用方便、较少有过敏、抗菌谱广、组织穿透力强（尤其肺）敏、抗菌谱广、组织穿透力强（尤其肺）潜在骨病，妊娠期不应使用潜在骨病，妊娠期不应使用7/27/202466Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital7. 7. 大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类罗红霉素和阿奇霉素抗菌谱比红霉素广，包括罗红霉素和阿奇霉素抗菌谱比红霉素广，包括更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血杆菌）更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血杆菌）具有良好的抗支原体、衣原体、鸟衣原体复合具有良好的抗支原体、衣原体、鸟衣原体复合物、军团菌作用物、军团菌作用阿奇霉素单剂量治疗无并发症的衣原体感染阿奇霉素单剂量治疗无并发症的衣原体感染最易与其他药物起相互反应：茶碱、地高辛、最易与其他药物起相互反应：茶碱、地高辛、阿司咪唑、麦角胺等阿司咪唑、麦角胺等7/27/202467Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital8. 8. 万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素只作用于只作用于G+球菌，罕有例外情况发生球菌，罕有例外情况发生红颈综合征（组织胺介导皮疹，上部躯干潮红、红颈综合征（组织胺介导皮疹，上部躯干潮红、喘鸣、低血压）喘鸣、低血压）国产去甲万古霉素效可，但纯度低国产去甲万古霉素效可，但纯度低7/27/202468Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital9. 9. 抗真菌药物抗真菌药物抗真菌药物抗真菌药物二性霉素二性霉素二性霉素二性霉素B B抗菌谱最广，是抗真菌疗法的金标准抗菌谱最广，是抗真菌疗法的金标准传统用法：试验性小剂量（传统用法：试验性小剂量（1mg）开始，开始，逐渐增加剂量（逐渐增加剂量（2.5mg/d）至至0.50.7mg/kg/d。避光、加入中性葡萄糖避光、加入中性葡萄糖溶液缓慢静脉滴注（溶液缓慢静脉滴注（46h以上）以上）现代观点：免去试验剂量是安全的；只要滴现代观点：免去试验剂量是安全的；只要滴注时间不短于注时间不短于12h，大多患者能耐受；避大多患者能耐受；避光保存是以往习惯，其实没有必要光保存是以往习惯，其实没有必要7/27/202469Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital三、急诊抗生素经验性应用三、急诊抗生素经验性应用三、急诊抗生素经验性应用三、急诊抗生素经验性应用PUMCHospital1. 1. 潜在威胁生命细菌感染潜在威胁生命细菌感染潜在威胁生命细菌感染潜在威胁生命细菌感染 一般选用广谱抗生素进行经验性治疗一般选用广谱抗生素进行经验性治疗 可单独应用最常用广谱抗生素：可单独应用最常用广谱抗生素：-内酰胺内酰胺酶类（酶类（、代头孢菌素，亚安培南，代头孢菌素，亚安培南，BL/BLI）、）、喹诺酮类、氯霉素。喹诺酮类、氯霉素。 但不加区别地使用广谱抗生素可导致耐药但不加区别地使用广谱抗生素可导致耐药和二重感染。和二重感染。价格价格*（日耗费）（日耗费） 亚胺培南亚胺培南(￥711/1.5g) 氨曲南（￥氨曲南（￥564/3g） 头孢曲松头孢曲松 (￥317187/2g) 安灭菌（￥安灭菌（￥165/3.6g） 头孢噻肟头孢噻肟 (￥266145/3g) 优立新（￥优立新（￥307/4.5g） 环丙沙星（￥环丙沙星（￥29032/0.4g）特治星（￥特治星（￥627/13.5g） 氯霉素（￥氯霉素（￥1.4/1g）7/27/202471Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital抗生素滥用致使耐药菌株产生，如抗生素滥用致使耐药菌株产生，如MRSA、VER抗生素治疗后内毒素释放抗生素治疗后内毒素释放炎症瀑布反应炎症瀑布反应内在基因缺陷内在基因缺陷 促炎症细胞因子（促炎症细胞因子（TNF-、IL-1）与抗炎症细与抗炎症细胞因子（胞因子（IL-10等）失衡学说等）失衡学说 动物基因敲除实验动物基因敲除实验为什么危险生命感染抗感染治疗疗效不佳？为什么危险生命感染抗感染治疗疗效不佳？7/27/202472Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital2. 2. 当抗生素选择无把握时当抗生素选择无把握时当抗生素选择无把握时当抗生素选择无把握时第二代头孢菌是较好的选择第二代头孢菌是较好的选择第二代头孢菌是较好的选择第二代头孢菌是较好的选择 二代头孢菌素的抗菌谱覆盖包括二代头孢菌素的抗菌谱覆盖包括G+，G-菌菌及严格厌氧菌。半衰期一般及严格厌氧菌。半衰期一般0.82.0h，经典用经典用法为静脉注射每法为静脉注射每8小时一次小时一次日价格日价格日价格日价格* *（耗费）（耗费）（耗费）（耗费） 头孢呋肟（￥头孢呋肟（￥ 420/4.5g） 头孢美唑头孢美唑 （￥（￥ 240/3g）7/27/202473Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital3. 3. 抗厌氧菌抗生素应用抗厌氧菌抗生素应用抗厌氧菌抗生素应用抗厌氧菌抗生素应用可选择甲硝唑可选择甲硝唑可选择甲硝唑可选择甲硝唑 、克林霉素、克林霉素、克林霉素、克林霉素、 BL/BLIBL/BLI对外科、妇产科可能存在腹腔污染病例选用甲对外科、妇产科可能存在腹腔污染病例选用甲对外科、妇产科可能存在腹腔污染病例选用甲对外科、妇产科可能存在腹腔污染病例选用甲硝唑硝唑硝唑硝唑抗脆弱类杆菌（最常见结肠来源微生抗脆弱类杆菌（最常见结肠来源微生抗脆弱类杆菌（最常见结肠来源微生抗脆弱类杆菌（最常见结肠来源微生物）具有优势物）具有优势物）具有优势物）具有优势甲硝唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑 ( (￥7/1g)7/1g)治疗难辨梭菌最常用药物治疗难辨梭菌最常用药物治疗难辨梭菌最常用药物治疗难辨梭菌最常用药物克林霉素有潜在致死性抗生素相关难辨梭菌性克林霉素有潜在致死性抗生素相关难辨梭菌性克林霉素有潜在致死性抗生素相关难辨梭菌性克林霉素有潜在致死性抗生素相关难辨梭菌性结肠炎副作用结肠炎副作用结肠炎副作用结肠炎副作用7/27/202474Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital4. 4. GG- -菌败血症菌败血症菌败血症菌败血症可导致内毒素血症，死亡率与病残率高可导致内毒素血症，死亡率与病残率高对威胁生命的败血症，推荐合用两种有良好抗对威胁生命的败血症，推荐合用两种有良好抗G-细菌抗生素并尽可能覆盖细菌抗生素并尽可能覆盖G+菌菌较好的选择包括较好的选择包括代头孢菌素或代头孢菌素或BL/BLI，加上加上氨曲南或者一种氨基糖甙类抗生素氨曲南或者一种氨基糖甙类抗生素常用方案：头孢曲松常用方案：头孢曲松+庆大霉素、替卡西林庆大霉素、替卡西林/舒舒巴坦巴坦+氨曲南、头孢美唑氨曲南、头孢美唑+环丙沙星环丙沙星 7/27/202475Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital5. 5. 假单孢菌感染假单孢菌感染假单孢菌感染假单孢菌感染抗假单孢菌抗生素：头孢他定、替卡西林、氨抗假单孢菌抗生素：头孢他定、替卡西林、氨基糖甙类抗生素、亚安培南、美洛培南基糖甙类抗生素、亚安培南、美洛培南、左旋左旋氧氟沙星、环丙沙星等氧氟沙星、环丙沙星等如两种抗生素合用，应选择两种不同种类的抗如两种抗生素合用，应选择两种不同种类的抗生素，例如替卡西林生素，例如替卡西林+庆大霉素，但头孢他定庆大霉素，但头孢他定+泰能则例外。泰能则例外。特治星治疗假单孢菌感染效果不佳。特治星治疗假单孢菌感染效果不佳。 7/27/202476Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital6. 6. 严重肠杆菌感染严重肠杆菌感染严重肠杆菌感染严重肠杆菌感染避免使用避免使用代头孢菌素代头孢菌素肠杆菌具有编码广谱头孢菌素酶的基因，暴肠杆菌具有编码广谱头孢菌素酶的基因，暴露于头孢菌素后其活性显著增高。露于头孢菌素后其活性显著增高。代头孢代头孢虽对这一基因诱导作用差，但具有良好的致虽对这一基因诱导作用差，但具有良好的致突变作用，很少细菌就能表达大量头孢菌素突变作用，很少细菌就能表达大量头孢菌素酶酶头孢菌素治疗肠杆菌菌血症头孢菌素治疗肠杆菌菌血症20%以上无效以上无效可选药物：泰能、喹诺酮类、可选药物：泰能、喹诺酮类、TMP/SMX和和氨基糖甙类药物氨基糖甙类药物7/27/202477Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital7. 7. 耐药耐药耐药耐药GG+ +球菌抗生素治疗球菌抗生素治疗球菌抗生素治疗球菌抗生素治疗耐药耐药G+球菌需给予特别关注，原发性抗生素耐球菌需给予特别关注，原发性抗生素耐药可造成患者死亡药可造成患者死亡如怀疑耐药如怀疑耐药G+球菌（如球菌（如MRSA、高度耐药肺炎高度耐药肺炎球菌）感染时，应一开始就予万古霉素球菌）感染时，应一开始就予万古霉素(￥768272/2g)，直到细菌培养排除直到细菌培养排除MRSA，并并证实对其他抗生素敏感证实对其他抗生素敏感 目前已发现高水平耐万古霉素屎肠球菌，无确目前已发现高水平耐万古霉素屎肠球菌，无确切疗法切疗法7/27/202478Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital8. 8. 细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎 应在腰穿前就毫不迟疑地使用抗生素，用抗生素后几应在腰穿前就毫不迟疑地使用抗生素，用抗生素后几小时内不影响脑脊液细胞计数小时内不影响脑脊液细胞计数免疫力正常成人患者可单独应用免疫力正常成人患者可单独应用代头孢菌素如头孢代头孢菌素如头孢曲松，头孢他定不能替代其他曲松，头孢他定不能替代其他代头孢，因该药对肺代头孢，因该药对肺炎双球菌效果相对较差炎双球菌效果相对较差婴儿或免疫抑制患者婴儿或免疫抑制患者(如酗酒、肾功能衰竭者如酗酒、肾功能衰竭者)，可加，可加用氨苄青霉素以覆盖产单核细胞李斯特菌，也可加用用氨苄青霉素以覆盖产单核细胞李斯特菌，也可加用头孢他定针对头孢他定针对G-菌菌有高度耐药肺炎球菌报道地区，建议加用万古霉素直有高度耐药肺炎球菌报道地区，建议加用万古霉素直至培养结果出来，如阴性仍需用至培养结果出来，如阴性仍需用23天天关于激素问题目前尚有争议关于激素问题目前尚有争议7/27/202479Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital寻找严重感染早期征象：精神不振、尿量减少、血小寻找严重感染早期征象：精神不振、尿量减少、血小板减少、血糖升高、体温板减少、血糖升高、体温/心率心率/呼吸改变；注意查皮呼吸改变；注意查皮肤（静脉注射部位、新皮疹、肛周）、口耳鼻眼、肺肤（静脉注射部位、新皮疹、肛周）、口耳鼻眼、肺（先于（先于X线）、腹部线）、腹部癌症并中性粒细胞减少癌症并中性粒细胞减少50%细菌感染是内源性的，如细菌感染是内源性的，如大肠杆菌、其他各类肠菌、克雷伯菌、酵母菌、厌氧大肠杆菌、其他各类肠菌、克雷伯菌、酵母菌、厌氧菌、表葡菌等菌、表葡菌等预防性应用抗生素：喹诺酮类、预防性应用抗生素：喹诺酮类、TMP/SMX、制霉菌素、制霉菌素、无环鸟苷、异烟肼等无环鸟苷、异烟肼等 常根据临床需要决定。主要问题是表葡菌、肠球菌细常根据临床需要决定。主要问题是表葡菌、肠球菌细菌耐药形成菌耐药形成9. 9. 中性粒细胞减少患者中性粒细胞减少患者中性粒细胞减少患者中性粒细胞减少患者7/27/202480Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital中性粒细胞减少患者出现发热中性粒细胞减少患者出现发热中性粒细胞减少患者出现发热中性粒细胞减少患者出现发热大多学者认定在缺乏明确病因情况下，大多学者认定在缺乏明确病因情况下，1次口温超过次口温超过38.3或腋温超过或腋温超过38持续持续1h就有意义就有意义应作为急症处理，否则患者可在数小时内死亡。立即应作为急症处理，否则患者可在数小时内死亡。立即采集标本培养，发热采集标本培养，发热1h内使用抗生素内使用抗生素方案：方案：抗假单胞菌抗假单胞菌-内酰胺类内酰胺类如头孢他定如头孢他定+氨基氨基糖甙类，糖甙类，+/-万古霉素；万古霉素；碳青霉烯类（如泰能）碳青霉烯类（如泰能）+氨基氨基糖甙类，糖甙类，+/-万古霉素；万古霉素；有学者主张单用头孢他定或有学者主张单用头孢他定或泰能，但病情危重和中性粒细胞绝对计数泰能，但病情危重和中性粒细胞绝对计数100者应避者应避免使用；免使用；血管内有导管等器具装置，可能为青霉素血管内有导管等器具装置，可能为青霉素耐药金葡菌或耐药金葡菌或MRSA，应考虑使用万古霉素应考虑使用万古霉素7/27/202481Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital四、急诊呼吸道感染四、急诊呼吸道感染四、急诊呼吸道感染四、急诊呼吸道感染PUMCHospital1. 1. 急性支气管炎急性支气管炎急性支气管炎急性支气管炎临床表现与肺炎相似，而查体和肺部临床表现与肺炎相似，而查体和肺部X线均无肺炎表现，线均无肺炎表现，大多数病例为病毒性大多数病例为病毒性对非慢性阻塞性肺病（对非慢性阻塞性肺病（COPD）急性支气管炎患者可急性支气管炎患者可不用抗生素不用抗生素滥用抗生素可造成细菌耐药情况恶化，使患者今后感滥用抗生素可造成细菌耐药情况恶化，使患者今后感染耐药性细菌的危险性增加两倍染耐药性细菌的危险性增加两倍如患者有严重原发病，不能承受轻微细菌感染的危险如患者有严重原发病，不能承受轻微细菌感染的危险(如充血性心衰如充血性心衰)或症状持续或症状持续10天以上（这时支原体感天以上（这时支原体感染的可能性很大），则不适合染的可能性很大），则不适合“不用抗生素原则不用抗生素原则”7/27/202483Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital2. 2. COPDCOPD急性加重急性加重急性加重急性加重急性加重定义为：咳嗽、咯痰，呼吸困难或喘息急性加重定义为：咳嗽、咯痰，呼吸困难或喘息加重；一般无发热，加重；一般无发热，X线检查无肺炎表现线检查无肺炎表现急诊室常规应用溴化异丙托品、沙丁胺醇和急诊室常规应用溴化异丙托品、沙丁胺醇和/或皮或皮质激素治疗质激素治疗虽无肺炎的证据，应用抗生素可能受益虽无肺炎的证据，应用抗生素可能受益推荐药物：（经济）推荐药物：（经济）TMP/SMX (￥0.2/1.5g)或多或多西环素，疗程为西环素，疗程为10天；（无费用之忧）可选安灭天；（无费用之忧）可选安灭菌、阿奇霉素、喹诺酮类菌、阿奇霉素、喹诺酮类但抗生素应用细菌学上无证据，痰涂片和培养价但抗生素应用细菌学上无证据，痰涂片和培养价值不大，临床试验也未证实值不大，临床试验也未证实 7/27/202484Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital 3. 3. CAP-概念概念社区获得性肺炎社区获得性肺炎社区获得性肺炎社区获得性肺炎(communityacquired(communityacquiredpneumonia,CAP)pneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性是指在医院外罹患的感染性是指在医院外罹患的感染性是指在医院外罹患的感染性肺实质肺实质肺实质肺实质( (含肺泡壁即广义上的肺间质含肺泡壁即广义上的肺间质含肺泡壁即广义上的肺间质含肺泡壁即广义上的肺间质) )炎症，包炎症，包炎症，包炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。均潜伏期内发病的肺炎。均潜伏期内发病的肺炎。均潜伏期内发病的肺炎。 7/27/202485Dep. of Emergency MedicinePUMCHospitalCAP流行病学：病死率流行病学：病死率总体：总体：13门诊治疗：门诊治疗：1%（ 美国：美国：10109/L或或4109/L，伴或不伴核左移。伴或不伴核左移。5.胸部胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上以上14项中任何一款加第项中任何一款加第5项，并除外肺结核、项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。立临床诊断。7/27/202487Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital051015202530肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体* *病毒病毒病毒病毒肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体嗜肺军团菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌科鹦鹉热衣原体鹦鹉热衣原体鹦鹉热衣原体鹦鹉热衣原体QQ热立克次体热立克次体热立克次体热立克次体金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌其它其它其它其它* * Data from six studies Data from six studies WoodheadWoodhead, MA (1998), MA (1998)CAP病原谱病原谱Data from 26 prospective studies (5961 adults) from 10 countries. Data from 26 prospective studies (5961 adults) from 10 countries. 7/27/202488Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital社区获得性肺炎病原菌社区获得性肺炎病原菌门诊病人门诊病人4050%病原体不明病原体不明肺炎链球菌肺炎链球菌920，所有痰培养的病人，所有痰培养的病人肺炎支原体肺炎支原体1337，所有血清学的病人，所有血清学的病人肺炎衣原体肺炎衣原体17%嗜肺军团菌嗜肺军团菌0.713%住院但不入住院但不入ICU肺炎链球菌肺炎链球菌2060流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌310%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 、 GNB肠杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣肠杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒原体、病毒10%入入ICU肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、假单胞菌金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、假单胞菌7/27/202489Dep. of Emergency MedicinePUMCHospitalCAPCAP诊断思路诊断思路诊断思路诊断思路肺炎肺炎典型典型不典型不典型化脓性病原体引起化脓性病原体引起高热、咳嗽脓痰、气短胸痛高热、咳嗽脓痰、气短胸痛支原体、衣原体、军团菌等支原体、衣原体、军团菌等头痛肌痛、呕吐腹泻、咳嗽头痛肌痛、呕吐腹泻、咳嗽无痰、肝功电解质改变无痰、肝功电解质改变7/27/202490Dep. of Emergency MedicinePUMCHospitalCAPCAP治疗（治疗（治疗（治疗（1 1）AST指南：所有指南：所有CAP患者用一种大环内酯类抗生素患者用一种大环内酯类抗生素红霉素、罗红霉素、阿奇霉素红霉素、罗红霉素、阿奇霉素红霉素虽然最便宜，但胃肠道副作用大，患者依从性红霉素虽然最便宜，但胃肠道副作用大，患者依从性差；阿奇霉素尽管昂贵，却被推荐作为急诊一线用药，差；阿奇霉素尽管昂贵，却被推荐作为急诊一线用药，因其短疗程且副作用很少，患者依从性很好因其短疗程且副作用很少，患者依从性很好尽管广告称其效果好，环丙沙星治疗尽管广告称其效果好，环丙沙星治疗CAP效果不好，效果不好，因为它不能很好地覆盖链球菌；新喹诺酮类因为它不能很好地覆盖链球菌；新喹诺酮类左旋左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星是治疗氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星是治疗CAP有希望有希望的药物的药物7/27/202491Dep. of Emergency MedicinePUMCHospitalCAPCAP治疗（治疗（治疗（治疗（2 2）门急诊：门急诊：ATS推荐推荐60岁以下患者单用阿奇霉素；岁以下患者单用阿奇霉素；60岁以岁以上且其他方面健康患者用阿奇霉素上且其他方面健康患者用阿奇霉素+头孢克洛（头孢克洛（￥30/d， 0.25 tid 10d），），加用后者是为了覆盖加用后者是为了覆盖G-杆菌，在这杆菌，在这些人群中，些人群中，G-杆菌易感性更大，死亡率高杆菌易感性更大，死亡率高住院患者：住院患者：/代头孢或代头孢或BL/BLI，考虑军团菌考虑军团菌+大环内大环内酯类，证实军团菌酯类，证实军团菌+利福平利福平严重患者：大环内酯类严重患者：大环内酯类+抗假单孢菌抗假单孢菌代头孢（或泰能、代头孢（或泰能、环丙沙星），绿脓杆菌肺炎死亡率高，头几天加氨基糖环丙沙星），绿脓杆菌肺炎死亡率高，头几天加氨基糖甙类甙类7/27/202492Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital4. 4. HIVHIV感染患者肺炎感染患者肺炎感染患者肺炎感染患者肺炎社区获得性细菌性肺炎最常见社区获得性细菌性肺炎最常见其它病原菌也应考虑，尤其其它病原菌也应考虑，尤其CD4减少者减少者肺结核表现常不典型，肺结核表现常不典型，20% HIV相关肺结核相关肺结核CXR检查正常检查正常CD4 1年年或或病病程程不不明明者者）：q3w；神神经经梅梅毒毒：住住院院予予青青霉霉素素（400万万U IV q4h2w）7/27/202498Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital5. 5. 尿路感染（尿路感染（尿路感染（尿路感染（UTIUTI）单剂疗法常遭失败，复发率高，已屏弃单剂疗法常遭失败，复发率高，已屏弃单纯病例，如未孕育龄妇女单纯病例，如未孕育龄妇女，TMP/SMX或喹或喹诺酮类药物治疗诺酮类药物治疗3天天糖尿病、妊娠、近期内复发、症状超过糖尿病、妊娠、近期内复发、症状超过1周及周及65岁以上患者，可将疗程延长到岁以上患者，可将疗程延长到7天。孕妇：天。孕妇：阿莫西林、阿莫西林、代头孢、呋南唑酮代头孢、呋南唑酮肾盂肾炎患者应治疗肾盂肾炎患者应治疗14天天无症状性菌尿抗生素治疗并不能改变无症状性菌尿抗生素治疗并不能改变UTI长期长期发病率和死亡率发病率和死亡率7/27/202499Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital六、咬伤、外伤时抗生素预防性应用六、咬伤、外伤时抗生素预防性应用六、咬伤、外伤时抗生素预防性应用六、咬伤、外伤时抗生素预防性应用 PUMCHospital1. 1. 外伤后预防性应用抗生素外伤后预防性应用抗生素外伤后预防性应用抗生素外伤后预防性应用抗生素适应证：某些咬伤、伤口污染、挤压伤、伤口清洁延迟（大于适应证：某些咬伤、伤口污染、挤压伤、伤口清洁延迟（大于6小时）、易患心内膜炎者、足外伤、免疫抑制者伤口长度大于小时）、易患心内膜炎者、足外伤、免疫抑制者伤口长度大于5cm及开放性骨折及开放性骨折对枪弹伤伤口并不建议预防性使用抗生素对枪弹伤伤口并不建议预防性使用抗生素有适应证时抗生素除了覆盖各类伤口特异性病原菌外，还应覆盖有适应证时抗生素除了覆盖各类伤口特异性病原菌外，还应覆盖链球菌链球菌高危伤口（如手部伤口、免疫抑制患者伤口、猫咬伤、血供减少高危伤口（如手部伤口、免疫抑制患者伤口、猫咬伤、血供减少部位咬伤）受伤部位咬伤）受伤3小时内静脉给予抗生素预防感染效果最佳小时内静脉给予抗生素预防感染效果最佳抗生素用于防止而不是治疗感染，故用药时间可缩短，但确切疗抗生素用于防止而不是治疗感染，故用药时间可缩短，但确切疗程无章可循。建议如伤口无炎症用药程无章可循。建议如伤口无炎症用药3天，炎症伤口清创后天，炎症伤口清创后3天，天，如复查时发现有感染，治疗应延长如复查时发现有感染，治疗应延长7/27/2024101Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital伤口感染治疗伤口感染治疗伤口感染治疗伤口感染治疗表现：红、肿、热、痛表现：红、肿、热、痛+脓液形成脓液形成致病菌：金葡菌和链球菌为主、其他菌包括梭状杆菌、致病菌：金葡菌和链球菌为主、其他菌包括梭状杆菌、肠杆菌、厌氧菌肠杆菌、厌氧菌拿破仑军队医师拿破仑军队医师 Zacharia JF发现蛆吞食腐烂坏死物发现蛆吞食腐烂坏死物质，不吞食活组织；质，不吞食活组织； 美国内战期间开始蛆治疗伤口感染；美国内战期间开始蛆治疗伤口感染； 一战期间一战期间Johns Hopkins Baer WS医师在法国战场医师在法国战场观察蛆治疗伤口感染取得了良好效果观察蛆治疗伤口感染取得了良好效果现常用：现常用：代头孢代头孢/耐青霉素酶青霉素；粪便农家肥污耐青霉素酶青霉素；粪便农家肥污染伤口染伤口/代头孢、代头孢、BL/BLI，+/-克林霉素治疗专性厌克林霉素治疗专性厌氧菌氧菌7/27/2024102Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital2. 2. 足部刺伤足部刺伤足部刺伤足部刺伤急诊科常见的外伤是足部穿通伤，伤口感染率为急诊科常见的外伤是足部穿通伤，伤口感染率为10%，常导致骨髓炎，常导致骨髓炎抗生素预防性应用尚有争议，曾推荐用环丙沙星，抗生素预防性应用尚有争议，曾推荐用环丙沙星，但因昂贵且在患儿禁止使用，而不宜推广应用但因昂贵且在患儿禁止使用，而不宜推广应用可选用可选用TMP/SMX，有轻度抗假单孢菌及皮肤菌有轻度抗假单孢菌及皮肤菌群活性，也很便宜群活性，也很便宜患者须随访并指导其进行伤口自我检查患者须随访并指导其进行伤口自我检查7/27/2024103Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital3. 3. 破伤风破伤风破伤风破伤风 破伤风易患伤口为深、脏、组织失活或者超过破伤风易患伤口为深、脏、组织失活或者超过破伤风易患伤口为深、脏、组织失活或者超过破伤风易患伤口为深、脏、组织失活或者超过6 6小时伤小时伤小时伤小时伤口口口口 破伤风易患伤口，如患者未免疫，给予主动及被动免破伤风易患伤口，如患者未免疫，给予主动及被动免破伤风易患伤口，如患者未免疫，给予主动及被动免破伤风易患伤口，如患者未免疫，给予主动及被动免疫；非破伤风易患伤口仅给主动免疫疫；非破伤风易患伤口仅给主动免疫疫；非破伤风易患伤口仅给主动免疫疫；非破伤风易患伤口仅给主动免疫 青霉素：青霉素：青霉素：青霉素：10001000万万万万U/dU/d，静滴，静滴，静滴，静滴，q6h1014dq6h1014d，但其增强但其增强但其增强但其增强破伤风痉挛毒素作用可抵消其抗菌活性破伤风痉挛毒素作用可抵消其抗菌活性破伤风痉挛毒素作用可抵消其抗菌活性破伤风痉挛毒素作用可抵消其抗菌活性 甲硝唑：临床研究证实予甲硝唑较青霉素患者死亡率甲硝唑：临床研究证实予甲硝唑较青霉素患者死亡率甲硝唑：临床研究证实予甲硝唑较青霉素患者死亡率甲硝唑：临床研究证实予甲硝唑较青霉素患者死亡率更低，更低，更低，更低，0.915 0.915 ，静滴，静滴，静滴，静滴，q12h1014dq12h1014d7/27/2024104Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital4. 4. 狂犬病狂犬病狂犬病狂犬病狂狂犬犬病病高高危危动动物物包包括括狗狗、猫猫、蝙蝙蝠蝠、狐狐狸狸及及其其他他野野生生食肉动物，应治疗所有被这些动物咬伤的患者食肉动物，应治疗所有被这些动物咬伤的患者宠宠物物预预防防接接种种，可可使使狗狗、猫猫所所致致狂狂犬犬病病例例显显著著下下降降。被被已已预预防防接接种种宠宠物物咬咬伤伤患患者者可可不不行行处处理理，建建议议对对宠宠物物进进行行为为期期10天天的的医医学学观观察察或或立立即即杀杀死死动动物物用用荧荧光光抗抗体体法检查脑组织法检查脑组织狂狂犬犬病病预预防防治治疗疗包包括括主主动动及及被被动动免免疫疫。美美国国CDC方方案案是是：人人抗抗狂狂犬犬病病免免疫疫球球蛋蛋白白（国国内内抗抗狂狂犬犬病病马马血血清清，各各1000u，注注射射于于伤伤口口周周围围和和臀臀部部肌肌肉肉）20 IU/kg尽尽量量浸浸润润注注射射于于伤伤口口周周围围，其其余余量量于于臀臀部部肌肌肉肉注注射射；人人双双倍倍细细胞胞疫疫苗苗（国国内内田田鼠鼠肾肾细细胞胞疫疫苗苗，2ml）于于伤伤后后当当日日、第第3, 7, 14, 28天三角肌内各肌注天三角肌内各肌注1 ml7/27/2024105Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital5. 5. 猫咬伤猫咬伤猫咬伤猫咬伤少见但感染危险性高，大多数（少见但感染危险性高，大多数（80%） 是出血是出血败血性巴斯德菌引起败血性巴斯德菌引起推荐使用安灭菌推荐使用安灭菌375 mg tid (￥29/日日)其他可选：青霉素其他可选：青霉素V 500 mg tid，多西环素多西环素100 mg tid，复方新诺明复方新诺明 1#2# bid7/27/2024106Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital猫抓病（猫抓病（猫抓病（猫抓病（CSDCSD）病原体：巴尔通体（病原体：巴尔通体（G-杆菌）杆菌）菌血症菌血症病史：均与猫有接触史，病史：均与猫有接触史，2/3患者有抓伤史患者有抓伤史表现：抓伤后表现：抓伤后2w抓伤皮肤出现直径抓伤皮肤出现直径34mm实实性疣状丘疹；性疣状丘疹；24w抓伤部位近端出现淋巴结抓伤部位近端出现淋巴结肿大，直径肿大，直径67cm；血清巴尔通体抗体检测阳血清巴尔通体抗体检测阳性性治疗：可口服利福平、环丙沙星、治疗：可口服利福平、环丙沙星、TMP/SMX，静脉制剂庆大霉素最有效静脉制剂庆大霉素最有效7/27/2024107Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital6. 6. 狗咬伤狗咬伤狗咬伤狗咬伤占急诊科咬伤的大多数（占急诊科咬伤的大多数（90%），但发生感），但发生感染危险性较低染危险性较低 (5%)，感染常是混合感染，感染常是混合感染没有证据标明预防性抗生素治疗可获益没有证据标明预防性抗生素治疗可获益然而然而Sanford抗微生物治疗指南建议用安灭抗微生物治疗指南建议用安灭菌或菌或TMP/SMX 1# bid脾切除患者狗咬伤时应预防性使用青霉素或脾切除患者狗咬伤时应预防性使用青霉素或克林霉素治疗，因为这种情况下罕见细菌犬克林霉素治疗，因为这种情况下罕见细菌犬咬嗜二氧化碳菌（咬嗜二氧化碳菌（C. Canimorsus）感染感染所致败血症及死亡率增加所致败血症及死亡率增加7/27/2024108Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital7. 7. 人咬伤人咬伤人咬伤人咬伤人咬伤时发生感染率为人咬伤时发生感染率为50，紧握的拳头被咬，紧握的拳头被咬伤时感染危险性更大伤时感染危险性更大可并发侵蚀艾肯菌感染（可并发侵蚀艾肯菌感染（G-杆菌）杆菌）推荐用安灭菌进行预防性治疗推荐用安灭菌进行预防性治疗5天天替代方案：口服喹诺酮类替代方案：口服喹诺酮类+克林霉素克林霉素急诊出院后进行急诊出院后进行24小时随诊小时随诊并予乙肝免疫球蛋白（并予乙肝免疫球蛋白（HBIG）被动免疫被动免疫0.06 ml/kg IM。7/27/2024109Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital七、暴露后处理七、暴露后处理七、暴露后处理七、暴露后处理PUMCHospital1. HIV1. HIV暴露暴露暴露暴露最危险的是医务人员被含最危险的是医务人员被含HIV血液的锐器刺伤血液的锐器刺伤通通过过利利器器刺刺伤伤而而传传播播HIV的的发发生生率率是是0.3%。如如果果是是被被中中空空的的针针刺刺伤伤或或刺刺得得很很深深，或或者者在在刺刺入入时时将将血血注入，这一比率会更高注入，这一比率会更高作作为为传传染染源源的的患患者者体体内内的的病病毒毒数数量量越越多多和和或或CD4阳阳性性细细胞胞越越少少，也也会会增增大大医医务务人人员员感感染染HIV的的机率机率7/27/2024111Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital2. HBV2. HBV、HCVHCV暴露暴露暴露暴露血液途径严重暴露于血液途径严重暴露于HBV，而事前未接种乙肝而事前未接种乙肝疫苗，事后也未采取暴露后预防的医务工作人疫苗，事后也未采取暴露后预防的医务工作人员，被感染的危险为员，被感染的危险为6%30被被HCV阳性感染源污染的锐器刺伤后，感染阳性感染源污染的锐器刺伤后，感染HCV的危险有的危险有2%7%。绝大多数。绝大多数HCV感染者感染者会发展成为病毒的慢性携带者，而且会发展成为病毒的慢性携带者，而且2/3会表会表现出肝酶的升高现出肝酶的升高7/27/2024112Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital防范措施防范措施防范措施防范措施在处理每个病人之前要洗手在处理每个病人之前要洗手在在接接触触体体液液或或可可能能受受体体液液暴暴露露的的任任何何操操作作时时，要要戴戴手手套套，戴戴手手套套可可将将由由伤伤口口进进入入的的血血液液量量减减少一半以上少一半以上在在进进行行有有可可能能被被喷喷溅溅到到患患者者体体液液的的操操作作时时，穿穿保护性的工作服保护性的工作服当当有有被被体体液液喷喷溅溅的的危危险险时时，应应用用保保护护性性的的面面罩罩和护目镜和护目镜决不再给针头盖针帽决不再给针头盖针帽7/27/2024113Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital3. 3. 甲型流感甲型流感甲型流感甲型流感雷曼他定（甲基金刚烷胺）雷曼他定（甲基金刚烷胺）200 mg qd，疗程疗程尚未确定尚未确定达菲达菲 75mg bid 57天天建议急诊医师（有可能将流感传染给患者）每建议急诊医师（有可能将流感传染给患者）每年接受流感疫苗接种年接受流感疫苗接种7/27/2024114Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital4. 4. 脑膜炎球菌预防脑膜炎球菌预防脑膜炎球菌预防脑膜炎球菌预防环丙沙星环丙沙星 750 mg每月一次每月一次对反复接触脑膜炎球菌的高危职业者可接种脑对反复接触脑膜炎球菌的高危职业者可接种脑膜炎球菌疫苗膜炎球菌疫苗妊娠妇女和儿童单剂给予头孢曲松妊娠妇女和儿童单剂给予头孢曲松 125 mg IM 7/27/2024115Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital5. 5. 结核皮试阳性结核皮试阳性结核皮试阳性结核皮试阳性* *直径直径5mm定为阳性者见于：定为阳性者见于：HIV，近期结核近期结核患者密切接触者，结核病愈后患者密切接触者，结核病愈后CXR持续者持续者10mm定为阳性见于：来自结核病高发区的定为阳性见于：来自结核病高发区的外来人口，静脉药瘾者，低收入人群外来人口，静脉药瘾者，低收入人群15mm：均定为阳性均定为阳性异烟肼异烟肼 300 mg qd 6个月个月 （或（或900 mg 每周每周2次次 12 个月个月)，使死于结核的危险性由超过，使死于结核的危险性由超过6%降至接近于零降至接近于零7/27/2024116Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital6. 6. 患者遭遇性暴力患者遭遇性暴力患者遭遇性暴力患者遭遇性暴力可给予环丙沙星可给予环丙沙星 (500 mg) 或或 头孢克肟头孢克肟 （400 mg）加阿奇霉素加阿奇霉素 (1g) 1次口服次口服并予乙肝免疫球蛋白并予乙肝免疫球蛋白 (0.06ml/kg IM)7/27/2024117Dep. of Emergency MedicinePUMCHospital感染性疾病相关网址感染性疾病相关网址感染性疾病相关网址感染性疾病相关网址www.idlinks.comwww.cdc.govwww.niaid.nih.gov www.emory.edu/MED-INF/idsites.htmlhomepages.ihug.co.nz/jfung/infectious.htmlhttp:/www.intmed.mcw.edu/AntibioticGuide.html7/27/2024118Dep. of Emergency Medicine