消化系统疾病的药物治疗消化系统疾病的药物治疗Drags for Digestive System Disease1 消化道解剖消化道解剖消化道解剖消化道解剖 Lower Esophagus Sphincter 下食道括约肌下食道括约肌Pharynx 咽咽Esophagus 食道食道Stomach 胃胃Pancreas胰腺胰腺SmallBowel 小肠小肠Rectum 直肠直肠Anal Sphincter 肛门括约肌肛门括约肌Liver 肝脏肝脏Gallbladder 胆囊胆囊Duodenum 十二指肠十二指肠Colon 结肠结肠Appendix 阑尾阑尾Sphincterof Oddi Oddi括约肌括约肌Upper Esophagus Sphincter 上食道括约肌上食道括约肌 UESLESPylorus 幽门幽门23消化系统的常见疾病消化系统的常见疾病一、良、恶性肿瘤一、良、恶性肿瘤二、感染性疾病二、感染性疾病三、三、非肿瘤性、非感染性疾病非肿瘤性、非感染性疾病4消化系统的常见疾病消化系统的常见疾病v1 1、食管疾病、食管疾病: :胃食管返流性疾病（胃食管返流性疾病（GERD)GERD)、 Mallory-weissMallory-weiss综合征、食管溃疡、食管静脉曲张综合征、食管溃疡、食管静脉曲张破裂出血、贲门失迟缓症、弥漫性食管痉挛等。破裂出血、贲门失迟缓症、弥漫性食管痉挛等。v2 2、胃和十二指肠：、胃和十二指肠：胃炎、急性胃黏膜病变、胃和胃炎、急性胃黏膜病变、胃和十二指肠溃疡、功能性消化不良、胃轻瘫、胃黏十二指肠溃疡、功能性消化不良、胃轻瘫、胃黏膜相关性淋巴瘤等。膜相关性淋巴瘤等。v3 3、小肠和结肠：、小肠和结肠：肠易激综合征（肠易激综合征（IBS)IBS)、炎症性肠炎症性肠病（溃结和病（溃结和CrhonCrhon病）、假性肠梗阻、吸收不良性病）、假性肠梗阻、吸收不良性腹泻等。腹泻等。5消化系统的常见疾病消化系统的常见疾病v4. 肝脏：肝脏：病毒性肝炎、酒精性肝损害、药物性或中病毒性肝炎、酒精性肝损害、药物性或中毒性肝损害、自身免疫性肝炎、原发性胆汁淤积性毒性肝损害、自身免疫性肝炎、原发性胆汁淤积性肝硬化、肝内胆汁淤积、肝硬化、肝性脑病等。肝硬化、肝内胆汁淤积、肝硬化、肝性脑病等。v5. 胰腺：胰腺：急慢性胰腺炎等急慢性胰腺炎等v6. 胆系：胆系：胆囊和胆管结石等胆囊和胆管结石等6消化科常用的药物消化科常用的药物1.1.抑酸药和抗酸药抑酸药和抗酸药2.2.胃肠动力药物胃肠动力药物3.3.胃肠黏膜保护剂胃肠黏膜保护剂4.4.肝脏疾病的药物（保肝药物、抗病毒药物和肝脏疾病的药物（保肝药物、抗病毒药物和 降低门脉压力的药物）降低门脉压力的药物）5.5.利胆排石药物利胆排石药物6.6.微生态药物微生态药物7.7.泻药与止泻药泻药与止泻药78第一节第一节 胃炎胃炎 Gastritis 定义和分类定义和分类胃炎胃炎胃炎胃炎急性胃炎急性胃炎急性胃炎急性胃炎慢性胃炎慢性胃炎慢性胃炎慢性胃炎不同原因所致胃黏膜急性和慢性炎症不同原因所致胃黏膜急性和慢性炎症不同原因所致胃黏膜急性和慢性炎症不同原因所致胃黏膜急性和慢性炎症 910急性胃炎急性胃炎acute gastritis 定义：定义：多种原因引起的急性胃黏膜炎症 病因病因 外源性因素：细菌、毒素、理化因素 内源性因素：应激、胆汁反流、血运 病变表现：病变表现：胃黏膜充血、水肿、渗出、 糜烂、出血、一过性浅表溃疡 定定 义义11 急性单纯性胃炎（即急性刺激性胃炎，最常见）急性单纯性胃炎（即急性刺激性胃炎，最常见） 急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎（即急性胃黏膜损害）（即急性胃黏膜损害） 上消化道出血常见原因 急性腐蚀性胃炎急性腐蚀性胃炎 急性化脓性胃炎急性化脓性胃炎临床分类临床分类1213急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎(急性胃黏膜损害急性胃黏膜损害)acute gastric mucosal lesion AGMLv药物：非甾体类抗炎药（NSAID），酒精，铁剂，抗生素，抗肿瘤药物等v应激：严重疾病、创伤、烧伤、精神因素n应激状态下引起的急性胃黏膜损害称应激性胃炎，少数可发生溃疡(应激性溃疡)定义和病因定义和病因 v多由药物、急性应激造成v主要病损表现为糜烂和出血14 鉴别诊断v急性胰腺炎v急性胆囊炎v急性阑尾炎 诊断v症状v消化不良症状少见，上消化道出血常见，出现呕血/黑便，严重者发生循环衰竭v病史及服药史v内镜检查诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 1516胃炎的分类治疗流程胃炎的分类治疗流程糜烂性胃炎糜烂性胃炎糜烂（平坦/隆起症状）粘膜破损浅，周围粘膜平坦或隆起。 I级：单发II级：多发局部5III级：多发广泛6v治疗原则：治疗原则：一旦出现急性胃出血的症状，必须立即实行止血治疗方法。若生命体征的状态稳定只有急性胃炎表现，或大便隐血阳性，或两种症状并存却无呕血的症状发生，可进行常规性治疗，即应用制酸性药（比如质子泵抑制性药）17胃炎的分类治疗流程胃炎的分类治疗流程出血性胃炎出血性胃炎粘膜内出血；粘膜内点状、片状出血，不隆起的红色、暗红色出血斑点（伴/不伴渗血，新鲜/陈旧） I级：局部II级; 多部位III级：弥漫v治疗原则：治疗原则：对症治疗。产生剧痛症状时一定慎用吗啡，一般的情况下不宜应用。以免延误了病情的治疗，产生不必要的后果。1819慢性胃炎慢性胃炎chronic gastritis 慢性胃炎慢性胃炎（chronicgastritis） 胃黏膜慢性炎症 多数以胃窦为主的全胃炎，胃粘膜层以淋巴细胞和浆细胞浸润为主，部分患者在后期可出现胃粘膜固有腺体萎缩和肠化生 定定 义义20v十二指肠胃反流十二指肠胃反流胆汁反流性胃炎v其它因素其它因素 吸烟、酗酒、浓茶、咖啡、过冷过热及过于粗糙食物长期服用阿司匹林及NSAID等全身性疾病如心力衰竭，肝硬化门脉高压致胃黏膜供血不足，营养不良残胃炎v幽门螺杆菌是慢性胃炎最主幽门螺杆菌是慢性胃炎最主要病因要病因v自身免疫自身免疫n壁细胞抗体（parietal cell antibody，PCA）n内因子抗体（intrinsic factor antibody，IFA）nIFA与内因子结合导致VitB12吸收障碍n常见于A型胃炎 病因和发病机制病因和发病机制 21分类根据病理分类根据病理胃炎类型胃炎类型病因病因胃炎同义词胃炎同义词浅表性浅表性H. PyloriH. Pylori其他因素其他因素? ?非萎缩性胃炎非萎缩性胃炎萎缩性萎缩性 自身免疫性自身免疫性自身免疫自身免疫A A型胃炎，萎缩弥漫性胃型胃炎，萎缩弥漫性胃体性，恶性贫血相关性体性，恶性贫血相关性 多灶性多灶性H. PyloriH. Pylori饮食因素饮食因素环境因素？环境因素？B B型胃炎（胃窦受累为主）型胃炎（胃窦受累为主）弥漫胃窦萎缩性弥漫胃窦萎缩性胃肠病学，2006，11:674-68422v部分无症状。部分消化不部分无症状。部分消化不良，上腹不适、饱胀，餐良，上腹不适、饱胀，餐后明显；不规律上腹痛，后明显；不规律上腹痛，反酸，嗳气，食欲不振，反酸，嗳气，食欲不振，恶心恶心vA A型胃炎可明显厌食，体重型胃炎可明显厌食，体重下降，贫血，舌炎、舌萎下降，贫血，舌炎、舌萎缩（镜面舌）和周围神经缩（镜面舌）和周围神经病变如四肢感觉异常病变如四肢感觉异常v常见病常见病v男性略多于女性男性略多于女性v任何年龄均可发病任何年龄均可发病v发病率随年龄增加发病率随年龄增加临床表现临床表现 23v血清学检查血清学检查nA A型胃炎：胃泌素增高，恶性贫血时约型胃炎：胃泌素增高，恶性贫血时约90%90%可检到可检到PCAPCA，75%75%可检到可检到IFAIFA，VitB12VitB12降低降低nB B型胃炎：胃泌素下降型胃炎：胃泌素下降vVitB12VitB12测定测定v胃液胃液分析（胃酸分泌）分析（胃酸分泌）n浅表性胃炎：正常或偏高浅表性胃炎：正常或偏高n萎缩性胃炎：偏低萎缩性胃炎：偏低vHpHp检查（见溃疡章节）检查（见溃疡章节）实验室检查和特殊检查实验室检查和特殊检查 24v胃镜检查胃镜检查 胃镜检查并作活组胃镜检查并作活组织病理学检查是织病理学检查是最最可靠可靠的诊断方法的诊断方法浅表、糜烂、出血、浅表、糜烂、出血、萎缩萎缩内镜诊断格式应包内镜诊断格式应包括胃炎类型，分布括胃炎类型，分布范围，范围，HpHp检查结果检查结果特殊检查胃镜特殊检查胃镜 25胃炎的预防胃炎的预防1.1.保持精神愉快：保持精神愉快：精神抑郁或过度紧张和疲劳，容易造成精神抑郁或过度紧张和疲劳，容易造成幽门括约肌功能紊乱，胆汁返流而发生慢性胃炎。幽门括约肌功能紊乱，胆汁返流而发生慢性胃炎。2.2.应戒烟忌酒应戒烟忌酒。3.3.慎用、忌用对胃粘膜有损伤的药物慎用、忌用对胃粘膜有损伤的药物。此类药物长期滥用。此类药物长期滥用会使胃粘膜受到损伤，从而引起慢性胃炎及溃疡。会使胃粘膜受到损伤，从而引起慢性胃炎及溃疡。4.4.积极治疗口咽部感染灶积极治疗口咽部感染灶，勿将痰液、鼻涕等带菌分泌物，勿将痰液、鼻涕等带菌分泌物吞咽入胃导致慢性胃炎。吞咽入胃导致慢性胃炎。5.5.过酸、过辣等刺激性食物过酸、过辣等刺激性食物及生冷不易消化的食物应尽量及生冷不易消化的食物应尽量避免。避免。忌服浓茶、浓咖啡等有刺激性的饮料。忌服浓茶、浓咖啡等有刺激性的饮料。26疾病演变疾病演变v部分部分Hp相关性胃窦炎相关性胃窦炎(20%)可发作十二指肠可发作十二指肠溃疡。溃疡。v少部分慢性非萎缩胃炎可发展为慢性多灶萎缩性少部分慢性非萎缩胃炎可发展为慢性多灶萎缩性胃炎。胃炎。v慢性萎缩性胃炎少数可癌变，其癌变率为慢性萎缩性胃炎少数可癌变，其癌变率为1%3%。27治疗目标治疗目标v慢性胃炎的治疗目的是缓解症状和改善胃黏膜组慢性胃炎的治疗目的是缓解症状和改善胃黏膜组织学织学(萎缩、肠化生是否可逆转尚有争议萎缩、肠化生是否可逆转尚有争议)v治疗应尽可能针对病因，遵循个体化原则治疗应尽可能针对病因，遵循个体化原则28胃炎的分类治疗流程胃炎的分类治疗流程浅表性胃炎浅表性胃炎红斑与周围粘膜比较，有明显的发红 I级：分散或间断线状。II级;密集斑点或连续线状III级：广泛融合v治疗原则：治疗原则：抑酸治疗：慢性胃炎患者胃酸可增高或降低，有返酸症状者，适当抑制胃酸分泌有利于减轻胃黏膜的损伤和炎症的修复。可采用抑酸药（H2受体阻滞剂，质子泵抑制剂等）。29胃炎的分类治疗流程胃炎的分类治疗流程萎缩性胃炎萎缩性胃炎粘膜萎缩；粘膜呈颗粒状，皱裂变平，血管透现，可有灰色肠上皮化生结节。I级：细颗粒，血管部透见，单发灰色肠上皮化生结节II级：中等颗粒，血管连续均匀透见。III级：粗大颗粒，皱裂消失，血管达表层，弥漫灰色肠上皮化生结节。v治疗原则：治疗原则：要控制感染，应早用大量有效的抗生素，以免产生电解质、水的紊乱。另外在病人许可而药物治疗无效的情况下，则要考虑外科手术进行治疗。30v胃粘膜糜烂和胃粘膜糜烂和/ /或以返酸、上腹痛等症状为或以返酸、上腹痛等症状为主者主者 1.1.根除根除HpHp：伴有明显异常慢性胃炎必须根除：伴有明显异常慢性胃炎必须根除HpHp2.2.抗酸抗酸3.3.抑酸：抑酸：H2H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂（受体拮抗剂或质子泵抑制剂（PPIPPI）31v对症治疗对症治疗n腹胀、早饱：促动力剂腹胀、早饱：促动力剂n恶性贫血：注射恶性贫血：注射VitB12VitB12n肠化肠化/ /非典型增生：非典型增生： 胡罗卜素、胡罗卜素、VitCVitC、VitEVitE、叶酸等抗氧化维生素，茶多酚？大、叶酸等抗氧化维生素，茶多酚？大蒜素？蒜素？v中药治疗中药治疗v其他其他n抗抑郁药、抗焦虑药抗抑郁药、抗焦虑药3233第二节第二节 消化性溃疡消化性溃疡peptic ulcerv10%的人一生中某一时期患过消化性溃疡v男:女比例3.98.5:1vDU:GU比例3:1vDU好发于青壮年，GU发病年龄较迟 定义及发病情况定义及发病情况v发生在胃及十二指肠慢性溃疡，即胃溃疡(gastric ulcer, GU)和十二指肠溃疡(duodenal ulcer, DU)v因溃疡形成与胃酸-胃蛋白酶消化作用有关得名v亦可发生在与酸性胃液相接触其他部位，食道、胃肠吻合术后吻合口及其附近肠袢及Meckel憩室3435发病机制损害和防御因素发病机制损害和防御因素HpHp胃酸胃酸胃蛋白酶胃蛋白酶胆盐胆盐NSAIDsNSAIDs乙醇乙醇吸烟，等吸烟，等黏液屏障黏液屏障黏膜屏障黏膜屏障黏膜血流黏膜血流细胞更新细胞更新前列腺素前列腺素EGFEGF，等，等防御因素防御因素防御因素防御因素 胃溃疡防御因素减弱胃溃疡防御因素减弱十二指肠溃疡损害因素增强十二指肠溃疡损害因素增强损害因素损害因素损害因素损害因素3637 精神因素及其他精神因素及其他 v紧张焦虑或应激可诱发溃疡或通过胃十二指肠运动功能失调促溃疡发生DU：胃十二指肠运动加快GU：胃十二指肠运动减慢vCurling溃疡vCushing溃疡 遗传因素？遗传因素？v发病有家族性n有溃疡病史的子女较对照组高三倍vvHpHp的发现使遗传因素的的发现使遗传因素的重要性受到了挑战重要性受到了挑战发病机制其他因素发病机制其他因素38溃疡病分类 Hp相关性溃疡(Hp associated ulcer) NSAIDs引起的溃疡(NSAIDs-induced ulcer) 非Hp非NSAIDs溃疡(non Hp non NSAIDs ulcer)病因和发病机制病因和发病机制 HpHp检出率高：检出率高：检出率高：检出率高：DUDU 90-100% 90-100% 90-100% 90-100% GUGU 70% 70% 70% 70%以上以上以上以上HpHp的存在使溃疡延迟不愈的存在使溃疡延迟不愈的存在使溃疡延迟不愈的存在使溃疡延迟不愈抗抗抗抗HpHp感染治疗促进溃疡愈合感染治疗促进溃疡愈合感染治疗促进溃疡愈合感染治疗促进溃疡愈合根除根除根除根除HpHp明显降低溃疡复发率，使溃疡痊愈明显降低溃疡复发率，使溃疡痊愈明显降低溃疡复发率，使溃疡痊愈明显降低溃疡复发率，使溃疡痊愈39Hp是绝大多数消化性溃疡病人的致病因素十二指肠溃疡十二指肠溃疡十二指肠溃疡十二指肠溃疡胃溃疡胃溃疡胃溃疡胃溃疡H. pyloriNSAIDCancer (Zollinger Ellison)Other92%92%70%70%5%1%2%25%3%2%Marshall 199440人胃黏膜银染人胃黏膜银染 1000 1000幽门螺杆菌的发现幽门螺杆菌的发现1982年澳大利亚学者Warren和Marshall首次从人胃黏膜中分离培养出Hp41Pathogenesis of Pathogenesis of H. pyloriH. pylori infection infection- Somatostatin production from antral D-cells due to antralgastritis- Low somatostatin will Gastrin release from G-cell hypergastrinemia-This will stimulate acid production by the parietal cells leading to further duodenal ulceration.42HpHp相关疾病相关疾病慢性胃炎慢性胃炎Chronicgastritis消化性溃疡消化性溃疡Pepticulcer胃胃癌癌Gastriccarcinoma胃胃MALT淋巴瘤淋巴瘤MALTlymphoma43 溃疡病致病机理的现代概念溃疡病致病机理的现代概念 没有胃酸就没有溃疡没有胃酸就没有溃疡没有胃酸就没有溃疡没有胃酸就没有溃疡 没有没有没有没有HpHp感染就没有溃疡复发感染就没有溃疡复发感染就没有溃疡复发感染就没有溃疡复发 有好的胃黏膜屏障就没有溃疡形成有好的胃黏膜屏障就没有溃疡形成有好的胃黏膜屏障就没有溃疡形成有好的胃黏膜屏障就没有溃疡形成 病因和发病机制病因和发病机制 指导治疗指导治疗44NSAIDNSAIDvNSAIDsNSAIDs应用广泛应用广泛 如如: :肌肉肌肉骨骼疼痛及其他疼痛骨骼疼痛及其他疼痛性疾患性疾患; ;阿司匹林预防心脑血管病及大肠癌等。阿司匹林预防心脑血管病及大肠癌等。vNSAIDsNSAIDs诱发胃肠损害是较为普遍的，甚至是非常严诱发胃肠损害是较为普遍的，甚至是非常严重的的不良反应。重的的不良反应。v防治防治NSAIDsNSAIDs引起的胃十二指肠损害已成为当今临床引起的胃十二指肠损害已成为当今临床上的一个重要课题。上的一个重要课题。 流行病学研究流行病学研究45NSAIDsNSAIDs致胃十二指肠损害的机制致胃十二指肠损害的机制46NSAIDNSAID溃疡溃疡v内镜资料显示，服用内镜资料显示，服用NSAIDsNSAIDs初始初始3 3个月内，有个月内，有1010一一2020患者发生胃患者发生胃溃疡、溃疡、4 4一一1010发生十二指肠溃疡。发生十二指肠溃疡。v溃疡患者可表现为上腹痛，可并发溃疡出血或溃疡穿孔。溃疡患者可表现为上腹痛，可并发溃疡出血或溃疡穿孔。v由于由于NSAIDsNSAIDs的镇痛作用，的镇痛作用，NSAIDNSAID溃疡常为溃疡常为“无痛无痛”性性，不少患者以溃，不少患者以溃疡出血或穿孔为首发症状。疡出血或穿孔为首发症状。vNSAIDNSAID溃疡发生的危险性与溃疡发生的危险性与NSAIDsNSAIDs用量、疗程用量、疗程有关。用量越大，发生有关。用量越大，发生溃疡的危险性越高。溃疡的危险性越高。v溃疡发生危险性溃疡发生危险性在用药初始在用药初始1 1个月内个月内最高。最高。v胃肠损害的危险性大小与不同的胃肠损害的危险性大小与不同的NSAIDsNSAIDs有关（有关（对对COXCOX1 1和和COXCOX2 2选选择性抑制程度不同择性抑制程度不同），初步报道特异性），初步报道特异性COXCOX2 2抑制剂的安全性最大。抑制剂的安全性最大。47NSAID and ulcer bleedingNSAID and ulcer bleedingulcer with bleeding ulcer without bleeding 陈旻湖，等陈旻湖，等. 新医学新医学 199845%15%NSAIDNoM.H.Chen,etal.NewMedicine,199848 体征体征体征体征 v相当于溃疡部位压痛DU 偏右上腹GU 偏左上腹v取决于有无并发症幽门梗阻：胃型及胃蠕动波穿孔：局限性/弥漫性腹膜炎 症状症状症状症状v典型PU疼痛特点n复发性、周期性、节律性、诱因、缓解v其它胃肠道症状n反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐、厌食vNSAIDs溃疡特点n较大、多发n多无痛，以严重出血穿孔首发（50-80%）临床表现临床表现 49实验室检查实验室检查 胃液分析胃液分析v对PU诊断和鉴别价值不大v对促胃泌素瘤有诊断意义血清促胃泌素（血清促胃泌素（gastringastrin）测定）测定v PU尤其DU大于正常，但无诊断意义v 对胃泌素瘤有诊断意义HpHp感染感染检测检测v治疗前是否存在Hp感染v治疗后时是否根除Hp50快速尿素酶试验组织学检查细菌培养尿素呼气实验粪便抗原实验血清学检查H. Pylori感染的检测方法感染的检测方法实验室检测胃镜依赖的检测51v活动期（A期）v A1期：溃疡圆形或椭圆形，中心覆白苔，常有出血，周围潮红，有炎症和水肿v A2期：溃疡面覆黄或白苔，无出血，周围无炎症和水肿诊断及鉴别诊断胃镜及分期诊断及鉴别诊断胃镜及分期v愈合期（H期）v H1期：溃疡周边肿胀消失，周围可见星芒状放射，粘膜红色，但红润皱襞溃疡面v H2期：溃疡变小，可见明显的星芒状集中，粘膜皱褶，红润皱襞大于溃疡面v疤痕期（S期）vS1期：溃疡消失，出现新生的红色粘膜 红色瘢痕期vS2期：溃疡消失，红色白色白色瘢痕期 胃镜检查胃镜检查：最直接、最理想最直接、最理想5253并发症并发症v出血出血(15-25%) v梗阻梗阻(2-4%)v穿孔穿孔(1-5%) v癌变癌变(1%) 54制酸制酸灭菌灭菌pHHP溃疡病诊治进展溃疡病诊治进展发病机理发病机理溃疡治疗溃疡治疗55一般治疗一般治疗v去除病因v禁用或避免使用对胃黏膜有损伤的药物v饮食疗法v少食多餐，饮食规律化v对症治疗v避免精神紧张和劳累,注意劳逸结合治 疗 抗溃疡治疗抗溃疡治疗v 降低胃内酸度v 增加胃粘膜抵抗力v 根除幽门螺杆菌目的目的目的目的解除症状；促进愈合；防止复发解除症状；促进愈合；防止复发解除症状；促进愈合；防止复发解除症状；促进愈合；防止复发56一一. .降低胃内酸度的药降低胃内酸度的药v抗酸药抗酸药 中和胃酸中和胃酸v抑酸药抑酸药 抑制壁细胞分泌胃酸：最主要药物治疗手段抑制壁细胞分泌胃酸：最主要药物治疗手段1.1.H H2 2受体阻断药：阻断受体阻断药：阻断H H2 2受体受体2.2.H H+ +-K-K+ +ATPATP酶抑制药：阻断酶抑制药：阻断H H+ +向胃腔内转运向胃腔内转运3.胃泌素受体拮抗剂：阻断胃泌素受体胃泌素受体拮抗剂：阻断胃泌素受体4.4.抗胆碱能药：阻断乙酰胆碱受体抗胆碱能药：阻断乙酰胆碱受体57GH2MPPH+K+丙谷胺丙谷胺雷尼替丁雷尼替丁哌仑西平哌仑西平 奥美拉唑抑制胃酸分泌药物的作用机理抑制胃酸分泌药物的作用机理壁细胞58v特点：特点：迅速中和胃酸；明显止疼；价格便宜；迅速中和胃酸；明显止疼；价格便宜；单用复发率高；单用复发率高；v作用：作用：中和胃酸、削弱胃蛋白酶的活性、中和胃酸、削弱胃蛋白酶的活性、v代表药：代表药：碳酸氢钠（小苏打）、碳酸钙碳酸氢钠（小苏打）、碳酸钙, , 氢氧化铝、氢氧化镁、氧化镁等氢氧化铝、氢氧化镁、氧化镁等v复方制剂：复方制剂：单一制剂副作用较突出，其应用受单一制剂副作用较突出，其应用受到限制，目前到限制，目前多采用复方制剂多采用复方制剂，兼有铝、镁的，兼有铝、镁的盐类，以减少便秘、腹泻的不良反应，有的含盐类，以减少便秘、腹泻的不良反应，有的含有铋制剂具有收敛作用。有铋制剂具有收敛作用。1.1.抗酸药抗酸药作为治疗消化性溃疡的综合措施之一59常用抗酸药物常用抗酸药物v罗罗内内片片：是是碳碳酸酸钙钙及及重重碳碳酸酸镁镁复复方方制制剂剂，为为薄薄荷荷味味咀咀嚼嚼片片，服服用用后后直直接接中中和和胃胃酸酸，迅迅速速解解除除疼痛症状。一般用量为疼痛症状。一般用量为2 2片次，片次，3 3次次d d。v达喜片达喜片：为：为“钙、镁、铝钙、镁、铝”三种药物的复方制三种药物的复方制剂，既中和胃酸，又吸附返流入胃内的胆汁酸剂，既中和胃酸，又吸附返流入胃内的胆汁酸盐。一般用量为盐。一般用量为2 2片次，片次，3 3次次d d。v胃胃仙仙- -U U片片：口口服服，每每日日3 3次次，每每次次1 12 2片片，于于餐后服用。餐后服用。v胃胃必必治治：口口服服，每每日日3 3次次，每每次次1 12 2片片，将将药药片压碎后于进餐后服用。片压碎后于进餐后服用。v胃得乐胃得乐：口服，每日：口服，每日3 3次，每次次，每次2 24 4片，餐后片，餐后嚼碎服用，或溶于少量开水送下。嚼碎服用，或溶于少量开水送下。 60应用抗酸药的注意事项v剂型：粉剂、胶剂比片剂好，片剂嚼碎后服用剂型：粉剂、胶剂比片剂好，片剂嚼碎后服用v投药频度：投药频度：4-64-6次次/ /日日v投药时间：饭后投药时间：饭后1.5-21.5-2小时小时612.H2受体拮抗剂受体拮抗剂(H2RA) 药药 物物 抑酸强度抑酸强度 用用 法法 西咪替丁西咪替丁 1 400mg bid1 400mg bid， 800mg hs800mg hs雷尼替丁雷尼替丁 4 - 10 150mg bid 4 - 10 150mg bid ，300mg hs300mg hs法莫替丁法莫替丁 20 - 50 20mg bid 20 - 50 20mg bid ， 40mg hs 40mg hs 尼扎替丁尼扎替丁 4 -10 150mg bid4 -10 150mg bid， 300mg hs 300mg hs 阻断阻断H2受体，抑制食物、组胺、五肽胃泌素引起的胃酸分泌受体，抑制食物、组胺、五肽胃泌素引起的胃酸分泌疗程：疗程：DU4-6周，周，GU6-8周周该类药物的出现，开创了消化性溃疡药物治疗的新时代62H2H2受体拮抗剂的疗效比较受体拮抗剂的疗效比较v法莫替丁是第三代法莫替丁是第三代2 2受体拮抗剂受体拮抗剂, , 抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌的能力较雷尼替丁强的能力较雷尼替丁强7.57.5倍倍, ,较西米替丁强较西米替丁强4040倍。倍。v法莫替丁作用时间长法莫替丁作用时间长, ,每每1212给药给药1 1次次, ,能够持续有能够持续有效抑制胃酸分泌效抑制胃酸分泌, ,提高胃内值提高胃内值 v西米替丁西米替丁可透过血脑屏障可透过血脑屏障, ,干扰中枢神经系统活动干扰中枢神经系统活动, ,少数可有精神障碍。少数可有精神障碍。63H2H2受体拮抗剂的受体拮抗剂的副作用副作用vH2受体拮抗剂是相当安全的药物，严重不良反应受体拮抗剂是相当安全的药物，严重不良反应的发生率很低。年龄大、伴肾功能和其他疾病时，的发生率很低。年龄大、伴肾功能和其他疾病时，易产生不良反应，常见腹泻、头痛、嗜睡、疲劳、易产生不良反应，常见腹泻、头痛、嗜睡、疲劳、肌痛、便秘等。肌痛、便秘等。v西咪替丁具有西咪替丁具有抗雄性激素作用抗雄性激素作用，停药后可消失。，停药后可消失。孕妇和肝肾功能不全者慎用，哺乳妇女使用时应孕妇和肝肾功能不全者慎用，哺乳妇女使用时应停止授乳。停止授乳。643.3.质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（PPIPPI） 药药 物物 用用 法法奥美拉唑奥美拉唑 （omeprazoleomeprazole，洛赛克），洛赛克） 20 mg qd20 mg qd兰索拉唑兰索拉唑 （ lansoprazole lansoprazole ） 30 mg qd30 mg qd潘托拉唑潘托拉唑 （ pantoprazole pantoprazole ） 40 mg qd40 mg qd雷贝拉唑雷贝拉唑 （ rabeprazole rabeprazole ） 10 mg qd10 mg qd埃索美拉唑（埃索美拉唑（esomerprazolesomerprazol） 20 mg qd 20 mg qd 不可逆地失活胃酸分泌终末步骤中的关键酶，显著抑制基础胃酸分不可逆地失活胃酸分泌终末步骤中的关键酶，显著抑制基础胃酸分泌以及组胺、乙酰胆碱、促胃泌素和食物刺激引起的胃酸分泌泌以及组胺、乙酰胆碱、促胃泌素和食物刺激引起的胃酸分泌其它作用：增加胃粘膜血流量；降低幽门螺旋杆菌数量其它作用：增加胃粘膜血流量；降低幽门螺旋杆菌数量疗程：疗程：DU2-4周，周，GU4-6周周65v抑酸强度高于抑酸强度高于2 2受体拮抗剂受体拮抗剂v目前最强大的抑制胃酸作用的药物目前最强大的抑制胃酸作用的药物66PPIPPI发展史发展史上市时间上市时间开发商开发商化学名化学名商品名商品名19881988瑞典阿斯利康瑞典阿斯利康 奥美拉唑奥美拉唑洛赛克洛赛克19911991日本武田日本武田兰索拉唑兰索拉唑达克普隆达克普隆19941994德国德国BYKBYK潘妥拉唑潘妥拉唑泰美尼克泰美尼克19991999日本卫材日本卫材雷贝拉唑雷贝拉唑波利特波利特20002000瑞典阿斯利康瑞典阿斯利康 埃索美拉唑埃索美拉唑 耐信耐信67奥美拉唑奥美拉唑是最早用于治疗消化性溃疡的质子泵抑制剂，是最早用于治疗消化性溃疡的质子泵抑制剂，也是治疗胃、食道反流性疾病的首选药也是治疗胃、食道反流性疾病的首选药近年研究表明，奥美拉唑对持续服用近年研究表明，奥美拉唑对持续服用非甾体抗炎药的胃非甾体抗炎药的胃溃疡、难治性溃疡患者及十二指肠溃疡的疗效优于溃疡、难治性溃疡患者及十二指肠溃疡的疗效优于H2H2受受体阻断药；体阻断药；同时也是目前抑制同时也是目前抑制胃泌素瘤胃泌素瘤病人胃酸分泌和病人胃酸分泌和溃疡愈合最有效的药物。溃疡愈合最有效的药物。血小板聚集和血液凝血功能所诱导的止血作用需在血小板聚集和血液凝血功能所诱导的止血作用需在pHpH 6 6时才发挥作用，因此胃酸分泌的抑制对控制胃、时才发挥作用，因此胃酸分泌的抑制对控制胃、十二指肠溃疡出血有很大意义。质子泵抑制剂的静脉剂十二指肠溃疡出血有很大意义。质子泵抑制剂的静脉剂型已被用于型已被用于溃疡病出血溃疡病出血的治疗。的治疗。6869PPI-PPI-不良反应不良反应v恶心、胀气、腹泻、便秘、上腹痛等。皮疹、恶心、胀气、腹泻、便秘、上腹痛等。皮疹、ALTALT和胆红素升高也有发生，一般是和胆红素升高也有发生，一般是轻微和短暂轻微和短暂的，的，大多不影响治疗。大多不影响治疗。v长期使用本品可能引起长期使用本品可能引起高胃泌素血症高胃泌素血症。严重肾功严重肾功能不全及婴幼儿禁用能不全及婴幼儿禁用。v严重肝功能不全者慎用，必要时剂量减半。严重肝功能不全者慎用，必要时剂量减半。 70二二. .保护胃粘膜药物保护胃粘膜药物1.1.硫糖铝硫糖铝 sucralfate ulceminsucralfate ulcemin硫酸蔗糖和氢氧化铝的复合物硫酸蔗糖和氢氧化铝的复合物 机理：机理：机理：机理：在酸性环境下，与胃黏液络合形成保护膜，阻止在酸性环境下，与胃黏液络合形成保护膜，阻止胃酸、胆汁酸等对溃疡的刺激；与胃蛋白酶络合，胃酸、胆汁酸等对溃疡的刺激；与胃蛋白酶络合，抑制其蛋白水解活性。抑制其蛋白水解活性。促进内源性前列腺素、上皮生长因子等的合成促进内源性前列腺素、上皮生长因子等的合成促进胃粘液和碳酸氢盐的分泌，增加胃粘膜血流促进胃粘液和碳酸氢盐的分泌，增加胃粘膜血流量量但不能杀灭幽门螺杆菌，不影响胃酸或胃蛋白酶但不能杀灭幽门螺杆菌，不影响胃酸或胃蛋白酶的分泌的分泌 用法：用法：用法：用法：1g qid 1g qid 餐前和睡前服，疗程餐前和睡前服，疗程4-84-8周周712.临床应用临床应用用于：用于：v消消化化性性溃溃疡疡病病：与与质质子子泵泵抑抑制制剂剂比比较较，硫硫糖糖铝铝见见效效较较慢慢，溃溃疡疡愈愈合合率率略略低低，但但效效果果稳稳定定，价价廉。廉。v慢性糜烂性胃炎、反流性食道炎：慢性糜烂性胃炎、反流性食道炎：疗效肯定。疗效肯定。硫糖铝硫糖铝v本品安全，不良反应主要为便秘。本品安全，不良反应主要为便秘。v注意注意不能与碱性药同用不能与碱性药同用72 2.2.铋剂：胶体次枸橼酸铋，铋剂：胶体次枸橼酸铋，枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾机机机机 理：理：理：理：在酸性环境下，水溶性胶态铋转变成不溶性的氧化在酸性环境下，水溶性胶态铋转变成不溶性的氧化铋胶体，并与溃疡面或炎症部位的蛋白质结合形成铋胶体，并与溃疡面或炎症部位的蛋白质结合形成覆盖型的覆盖型的保护膜。保护膜。促进粘液、促进粘液、PGEPGE合成及合成及HCOHCO3 3- - - -分泌分泌杀灭幽门螺旋菌杀灭幽门螺旋菌作用作用 用法：用法：用法：用法：120120mg qid mg qid 餐前和睡前服，疗程餐前和睡前服，疗程4-84-8周周副作用：副作用：副作用：副作用：便秘；舌苔、大便染黑；长期用药可能便秘；舌苔、大便染黑；长期用药可能引起肾毒性（连续用药不超过引起肾毒性（连续用药不超过2 2个月）。个月）。733.3.前列腺素前列腺素PGEPGE：米索前列醇米索前列醇机机机机 理：理：理：理： 用用用用 法：法：法：法： 200mg qid 200mg qid 疗程疗程4-84-8周周 副作用：副作用：副作用：副作用：腹痛、腹泻、抑制血小板聚集、支气管收腹痛、腹泻、抑制血小板聚集、支气管收腹痛、腹泻、抑制血小板聚集、支气管收腹痛、腹泻、抑制血小板聚集、支气管收缩、血压下降等。缩、血压下降等。缩、血压下降等。缩、血压下降等。孕妇、对前列腺素类过敏者忌用。孕妇、对前列腺素类过敏者忌用。v抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌为为PGE1衍生物，抑制胃酸、胃蛋白酶分泌作用强大。衍生物，抑制胃酸、胃蛋白酶分泌作用强大。v细胞或粘膜保护作用细胞或粘膜保护作用促进胃粘膜的粘液分泌，使粘液层增厚等，使其对有害物质促进胃粘膜的粘液分泌，使粘液层增厚等，使其对有害物质的抵抗力强。的抵抗力强。促进粘膜促进粘膜DNA、RNA及大分子物质的合成。及大分子物质的合成。742.临床应用临床应用v用用于于胃胃、十十二二指指肠肠溃溃疡疡及及急急性性胃胃炎炎引引起起消消化化道道出出血，尤其是非甾体类抗炎药所致的。血，尤其是非甾体类抗炎药所致的。v疗效优于西米替丁疗效优于西米替丁米索前列醇米索前列醇因其副作用发生率较高，价格昂贵，作为溃疡病的因其副作用发生率较高，价格昂贵，作为溃疡病的二线药物，主要用于非甾体抗炎药引起的溃疡和胃二线药物，主要用于非甾体抗炎药引起的溃疡和胃粘膜损伤，有独特的价值。粘膜损伤，有独特的价值。75v其它粘膜保护剂其它粘膜保护剂替普瑞酮替普瑞酮（teprenone，施维舒），施维舒）具有组织修复作用，特别能强化抗溃疡作用。具有组织修复作用，特别能强化抗溃疡作用。饭后饭后30分钟内口服，每日分钟内口服，每日3次，每次次，每次50mg。麦滋林麦滋林（marzulene）成人一般每日成人一般每日1.5g2.5g，分，分34次口服，剂量可次口服，剂量可随年龄与症状适当增减。随年龄与症状适当增减。促进PGE2合成，增加粘液合成及分泌76三三. .根除根除HPHP药物药物v根除根除HpHp治疗方案治疗方案 1 1 目前推荐方案：目前推荐方案： PPI PPI 标准剂量阿莫西林标准剂量阿莫西林1.01.0 克拉霉素克拉霉素 0.5 Bid 1W0.5 Bid 1W 2 2 三联根除三联根除HPHP失败后所用方案：失败后所用方案： PPIPPI标准剂量铋剂标准剂量标准剂量铋剂标准剂量 阿莫西林阿莫西林1.01.0克拉霉素克拉霉素0.5 Bid 1W0.5 Bid 1W77治疗方案消化性溃疡Hp阳性Hp阴性抑酸、保护胃粘膜治疗DU: 4-6WGU: 6-8W根除Hp治疗，治疗溃疡Hp(-),愈合Hp(-),未愈Hp(+),愈或未愈根除Hp二线治疗Hp耐药性检测抑酸治疗寻找其他原因DU: 4-6WGU: 6-8W78消化性溃疡无合并症原则上不需外科治疗 手术适应征 1.大量出血，内科治疗无效 2.急性穿孔 3.器质性幽门梗阻 4.胃溃疡疑有癌变 5.积极内科治疗无效的顽固性溃疡外科治疗 79病 例治疗治疗4 4周周保护胃粘膜合并根除保护胃粘膜合并根除HpHp：雷贝拉唑：雷贝拉唑A AC C，1 1周周抑酸（雷贝拉唑）治疗抑酸（雷贝拉唑）治疗3 3周周男性，男性，6767岁，腹痛岁，腹痛3 3月，伴纳差月，伴纳差查体：左上腹压痛查体：左上腹压痛80消化性溃疡病的预后消化性溃疡病的预后v复发率复发率易复发，易复发，5 5年内复发率可达年内复发率可达50507070，十二指肠溃疡复发率比胃溃，十二指肠溃疡复发率比胃溃疡更高。疡更高。复发诱因与某些发病因素有相似，如吸烟、饮酒、精神紧张、劳复发诱因与某些发病因素有相似，如吸烟、饮酒、精神紧张、劳累饮食不当某些药物都可能是复发诱因。累饮食不当某些药物都可能是复发诱因。v病死率和死亡原因病死率和死亡原因本本病病是是一一种种良良性性慢慢性性过过程程，预预后后良良好好。病病死死率率约约1.071.073.53.5，死死亡亡原原因因主主要要是是严严重重大大出出血血或或急急性性穿穿孔孔等等并并发发症症，尤尤其其是是老老年年的的患患者者预预后后较较差差，由由于于诊诊断断治治疗疗的的进进展展，国国内内外外报报导导本本病病死死亡亡率率都都显显著降低。著降低。81消化性溃疡复发的预防消化性溃疡复发的预防v根除根除HPHP，停服，停服NSAIDs.NSAIDs.v维持治疗维持治疗不能停用不能停用NSAIDsNSAIDs者者HPHP相关性溃疡，相关性溃疡，HPHP未被根除未被根除HPHP相关性溃疡，相关性溃疡，HPHP已被根除，但曾有严重并发症、高已被根除，但曾有严重并发症、高龄及严重伴随病者。龄及严重伴随病者。非非HPHP、非、非N NSAID溃疡v方法：半量方法：半量H H2 2RARA睡前顿服睡前顿服82思思 考考 题题1.1.急性及慢性胃炎的临床治疗原则？急性及慢性胃炎的临床治疗原则？2.2.消化性溃疡的治疗方案？消化性溃疡的治疗方案？3.Hp根除治疗方案？根除治疗方案？83病例摘要病例摘要v男性，男性，3535岁，农民，因间断上腹痛岁，农民，因间断上腹痛5 5年、加重年、加重l l周周来诊。患者自来诊。患者自5 5年前开始间断出现上腹胀痛，空腹年前开始间断出现上腹胀痛，空腹时明显，进食后可自行缓解，有时夜间痛醒，无时明显，进食后可自行缓解，有时夜间痛醒，无放射痛，有嗳气和反酸，伴腹胀，常因进食不当放射痛，有嗳气和反酸，伴腹胀，常因进食不当或生气诱发，每年冬春季节易发病，曾看过中医或生气诱发，每年冬春季节易发病，曾看过中医好转，未系统检查过。好转，未系统检查过。1 1周前因吃凉白薯后再犯，周前因吃凉白薯后再犯，腹痛较前重，但部位和规律同前，自服中药后无腹痛较前重，但部位和规律同前，自服中药后无明显减轻来诊。发病以来恶心、呕吐，无呕血，明显减轻来诊。发病以来恶心、呕吐，无呕血，饮食好，二便正常，无便血和黑便，体重无明显饮食好，二便正常，无便血和黑便，体重无明显变化。变化。v既往体健，无肝肾疾病及胆囊炎和胆石症病史，既往体健，无肝肾疾病及胆囊炎和胆石症病史，无手术、外伤和药物过敏史。无烟酒嗜好。无手术、外伤和药物过敏史。无烟酒嗜好。 84病例摘要病例摘要v查体：查体：T 36.7T 36.7，P 80P 80次次/ /分，分，R l8R l8次次/ /分，分，BP BP l20l2080mmHg80mmHg。一般状况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，一般状况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。心肺（巩膜无黄染。心肺（- -），腹平软，上腹中有压痛，），腹平软，上腹中有压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，未触及，MurphyMurphy征（征（- -），移动性浊音（），移动性浊音（- -），肠），肠鸣音鸣音4 4次次/ /分，双下肢不肿。分，双下肢不肿。v实验室检查：实验室检查：Hb132gHb132gL L，WBC 5.5WBC 5.5109109L L，N N 70%70%，L 30%L 30%，PLT 250PLT 250109109L L。85诊断诊断v初步诊断：初步诊断：消化性溃疡（十二指肠溃疡）消化性溃疡（十二指肠溃疡）诊断依据是：诊断依据是：（1 1）中年男性，慢性病程。）中年男性，慢性病程。（2 2）间断上腹痛）间断上腹痛5 5年，再发年，再发1 1周。疼痛具有周期周。疼痛具有周期 性，节律性，好发于冬春季，空腹痛，夜性，节律性，好发于冬春季，空腹痛，夜 间痛，进食可缓解。间痛，进食可缓解。（3 3）既往体健。）既往体健。（4 4）查体上腹中有压痛，无肌紧张和反跳痛。）查体上腹中有压痛，无肌紧张和反跳痛。（5 5）辅助检查：血常规正常。）辅助检查：血常规正常。86如何进一步诊治？如何进一步诊治？ 1. 还需做何检查？还需做何检查？ 2. 如何进行抗溃疡病药物治疗？选用药物如何进行抗溃疡病药物治疗？选用药物 ？ 87谢谢！谢谢！88