高渗性非酮症糖尿病昏迷 疾病概述 n n高渗性非酮症糖尿病昏迷是糖尿病的另一急症。高渗性昏迷多见于老年患者，约2/3病例发病前无糖尿病史或仅有轻度症状。n n常有明显诱因，如感染、急性肠胃炎、脑血管意外、严重肾脏疾病、血液或腹膜透析治疗、某些药物(如糖皮质激素、免疫抑制剂)、误诊输入葡萄糖或口服大量橘子糖水等诱发或促使病情恶化。 n n老年高渗性非酮症糖尿病昏迷具有高血糖、高血浆渗透压，缺乏明显酮症和意识进行性丧失四大特点。 临床症状及体征 前驱期 在出现神经系统症状和进入昏迷前的一段过程，即为前驱期。患者发病较慢，发病前数天常有糖尿病病症加重的临床表现，呈烦渴、多饮、多尿、无力、头晕、食欲不振，恶心、呕吐、腹痛等，反应迟钝，表情淡漠。引起这些症状的基本原因是由于渗透性利尿失水所致。 典型期 如前驱期得不到及时治疗，则病情继续发展，由于如前驱期得不到及时治疗，则病情继续发展，由于严重的失水引起血浆高渗和血容量减少，病人主要严重的失水引起血浆高渗和血容量减少，病人主要表现为严重的脱水和神经系统两组症状。表现为严重的脱水和神经系统两组症状。 (1)(1)脱水严重，常伴循环衰竭：体格检查可见体重脱水严重，常伴循环衰竭：体格检查可见体重明显下降，皮肤干燥少汗和弹性下降，眼球凹陷，明显下降，皮肤干燥少汗和弹性下降，眼球凹陷，舌体干并可有纵行裂纹。病情严重者可有周围循环舌体干并可有纵行裂纹。病情严重者可有周围循环衰竭的表现，如脉搏细而快，脉压缩小，卧位时颈衰竭的表现，如脉搏细而快，脉压缩小，卧位时颈静脉充盈不全，立位时出现低血压，甚至四肢厥冷，静脉充盈不全，立位时出现低血压，甚至四肢厥冷，发绀呈休克状态，有的由于严重脱水而少尿、无尿。发绀呈休克状态，有的由于严重脱水而少尿、无尿。 (2)神志及局灶中枢神经功能障碍：患者常有不同程度的神经及精神症状，半数患者有意识障碍，约1/3 患者处于昏迷状态。除意识障碍外，患者常有各种局灶性神经系统体征，从意识淡漠、昏睡直至昏迷，除感觉神经受抑制而神志淡漠、迟钝甚至木僵外，运动神经较多受累，常见者有脑卒中、不同程度的偏瘫，全身性和局灶性运动神经发作性表现，包括失语、偏瘫、眼球震颤和斜视，以及局灶性或全身性癫痫发作。 反射常亢进或消失，前庭功能障碍。 有时有幻觉、胡言乱语、躁动不安等。 有时体温可上升达到40以上，可能为中枢性高热，亦可因各种感染所致，常误诊为脑炎或脑膜炎。 由于极度高血糖和高血浆渗透压，血液浓缩，黏稠度增高，易并发动静脉血栓形成，尤以脑血栓为严重，导致较高的病死率 诊断诊断实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查1. 1. 血糖极度升高，通常大于血糖极度升高，通常大于33.3mmol/L33.3mmol/L 2.2.电解质紊乱，电解质紊乱， 血清钠常增高至血清钠常增高至150mmol/L150mmol/L，但也有轻度升高或，但也有轻度升高或正常者。血清钾可升高，正常或降低，取决于患者脱正常者。血清钾可升高，正常或降低，取决于患者脱水及肾脏的功能损害程度，以及血容量较少所致的继水及肾脏的功能损害程度，以及血容量较少所致的继发性醛固酮分泌状况发性醛固酮分泌状况。 3.血浆渗透压血浆渗透压350mmol/L 350mmol/L 或有效渗透压或有效渗透压320mmol/L320mmol/L ( (有效渗透压不包括尿素氮部分有效渗透压不包括尿素氮部分) )。 按公式计算：按公式计算： 血浆渗透压血浆渗透压2(2(钠钾钠钾) ) 血糖尿素氮血糖尿素氮 正常范围：正常范围：280280300mmol/L300mmol/L。 4 4 血 尿 素 氮 常 中 度 升 高 ， 可 达血 尿 素 氮 常 中 度 升 高 ， 可 达 28.56 28.5632.13mmol/L32.13mmol/L。血肌酐亦高，可达。血肌酐亦高，可达 442 442530.4mol/L530.4mol/L。 5.5. 白细胞在无感染情况下也可明显升高，红细胞白细胞在无感染情况下也可明显升高，红细胞比 容 增 大 ， 血 红 蛋 白 量 可 升 高 。比 容 增 大 ， 血 红 蛋 白 量 可 升 高 。6.6.尿常规尿常规 病情较重者可出现蛋白尿、红细胞病情较重者可出现蛋白尿、红细胞 管管型尿，尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性型尿，尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性。 7.7.血二氧化碳结合力血二氧化碳结合力 血血pH pH 值大多正常或稍下降。值大多正常或稍下降。当合并酮症酸中毒或肾功能不全时，血当合并酮症酸中毒或肾功能不全时，血pH pH 值降值降低。低。 8.8.血酮体血酮体 大多数正常或轻度升高，伴酮症酸中毒大多数正常或轻度升高，伴酮症酸中毒则较高。则较高。 9.9.其他其他 血浆生长激素，皮质醇测定轻度升高，血血浆生长激素，皮质醇测定轻度升高，血浆浆C C 肽测定含量可降低，但均不如糖尿病酮症酸肽测定含量可降低，但均不如糖尿病酮症酸中毒时明显。中毒时明显。 治疗原则 n n1.补足血容量，纠正休克和高渗状态。n n2.补充胰岛素。n n3.纠正水电解质代谢紊乱。n n4.消除诱因，积极治疗并发症。 用药原则用药原则n n确诊后应积极抢救，通过补液、扩容、纠正高渗状态为处理的关键，补液视失水程度而定，速度宜先快后慢。但对老年及有心、肾功能不全者，可根据中心静脉压补给，不宜过多、过快，以免发生肺、脑水肿。液体性质必须根据血糖、血浆渗透压、血钠浓度而定。在整个治疗过程中，积极治疗诱因及伴随病症，亦为争取康复的重点，必须引起重视。 常规治疗(1)(1)补液：迅速补液，扩充血容量，纠正血浆高渗状补液：迅速补液，扩充血容量，纠正血浆高渗状态，是治疗本症的关键。态，是治疗本症的关键。 补液的种类和浓度，多主张治疗开始即输等渗液，补液的种类和浓度，多主张治疗开始即输等渗液，好处是：大量输入等渗液不会引起溶血反应；有好处是：大量输入等渗液不会引起溶血反应；有利于恢复血容量和防止因血浆渗透压下降过快而利于恢复血容量和防止因血浆渗透压下降过快而继发脑水肿；等渗液对于处于高渗状态的病人来继发脑水肿；等渗液对于处于高渗状态的病人来说为相对低渗。具体用法可按以下的三种情况掌说为相对低渗。具体用法可按以下的三种情况掌握：握： n nA.A.有低血容量休克者：应先有低血容量休克者：应先静脉静脉滴注生理盐水，滴注生理盐水，以较快地提高血容量，升高血压，改善肾血流，以较快地提高血容量，升高血压，改善肾血流，恢复肾脏功能，在血容量恢复、血压回升至正常恢复肾脏功能，在血容量恢复、血压回升至正常且稳定，而血浆渗透压仍高时，改用且稳定，而血浆渗透压仍高时，改用0.45%0.45%氯化氯化钠液。钠液。 n nB.B.血压正常而血钠血压正常而血钠150mmol/L 150mmol/L 者：开始即用者：开始即用低渗液。当血浆渗透压降至低渗液。当血浆渗透压降至350mmol/L 350mmol/L 以下，以下，血钠在血钠在140140150mmol/L 150mmol/L 以下时，应改输等渗以下时，应改输等渗氯化钠液，若血糖降至氯化钠液，若血糖降至13.8913.8916.67mmol/L16.67mmol/L时，时，改输改输5%5%葡萄糖液或葡萄糖盐水。葡萄糖液或葡萄糖盐水。 n nC.C.休克患者或收缩压持续休克患者或收缩压持续80mmHg80mmHg者，开始除者，开始除补等渗液外，应间断输血浆或全血。补等渗液外，应间断输血浆或全血。 补液量的估计，按照脱水的程度，分为轻、中、补液量的估计，按照脱水的程度，分为轻、中、重，分别补充体重重，分别补充体重2%-4%,4%-6%,6%2%-4%,4%-6%,6% 补液速度按先快后慢的原则：第补液速度按先快后慢的原则：第1 1 小时可补充小时可补充1 11.5L1.5L，前，前4h 4h 补充补充1.51.53L3L，以后渐减慢速度，以后渐减慢速度，一般第一般第1 1 天可补充估计失水量的一半左右。若补天可补充估计失水量的一半左右。若补液液4 46h 6h 后仍无尿者，可给予呋塞米后仍无尿者，可给予呋塞米( (速尿速尿)40mg)40mg，应注意病人的心功能，对老年人有，应注意病人的心功能，对老年人有心脏病心脏病者必者必须作中心静脉压监护。须作中心静脉压监护。 补液途径：使用静脉输注与使用胃管灌注两条补液途径：使用静脉输注与使用胃管灌注两条途径。途径。 (2)(2)小剂量应用胰岛素：本症患者多为非胰岛素依赖小剂量应用胰岛素：本症患者多为非胰岛素依赖型糖尿病者，对胰岛素的敏感性较强，故在治疗型糖尿病者，对胰岛素的敏感性较强，故在治疗过程中所需胰岛素总量也较小，多主张用小剂量过程中所需胰岛素总量也较小，多主张用小剂量胰岛素疗法。这种方法疗效肯定，血糖下降速度胰岛素疗法。这种方法疗效肯定，血糖下降速度稳定，副作用也比较小，使用原则既以稳定，副作用也比较小，使用原则既以5 5 6U/h 6U/h 胰岛素静脉滴注，胰岛素静脉滴注， 与补液同时进行。当血与补液同时进行。当血糖降糖降13.9mmol/L13.9mmol/L时应改用时应改用5%5%葡萄糖液或葡萄葡萄糖液或葡萄糖盐水，按每糖盐水，按每2 24g 4g 葡萄糖给葡萄糖给1U 1U 胰岛素的比例，胰岛素的比例，在输液瓶内加入胰岛素输注，病情稳定后改为胰在输液瓶内加入胰岛素输注，病情稳定后改为胰岛素皮下注射。多数病人病情好转后可不用胰岛岛素皮下注射。多数病人病情好转后可不用胰岛素。素。 n n(3)(3)补钾：本病人体内钾总量减少，且用胰岛素治补钾：本病人体内钾总量减少，且用胰岛素治疗后血钾即迅速下降，故应及时补钾。如病人无疗后血钾即迅速下降，故应及时补钾。如病人无肾功能衰竭、尿少及高血钾肾功能衰竭、尿少及高血钾( (5.5mmol/L)5.5mmol/L)，治，治疗开始即应补钾。用量根据尿量、血钾值、疗开始即应补钾。用量根据尿量、血钾值、心电心电图图等灵活掌握，每天等灵活掌握，每天3 38g 8g 不等。病人清醒后，不等。病人清醒后，钾盐可部分或全部以口服补充。不主张常规补磷。钾盐可部分或全部以口服补充。不主张常规补磷。人体对磷酸盐的需要量很小，人体对磷酸盐的需要量很小，1L 1L 生理盐水加入生理盐水加入1 12ml 2ml 磷酸钾，磷酸钾，6h 6h 内输完为合适剂量。过量补内输完为合适剂量。过量补磷可引起血钙降低和手足搐搦。磷可引起血钙降低和手足搐搦。 (4)纠正酸中毒：部分病人同时存在酸中毒，一般不需特殊处理。合并有严重酸中毒者，每次给予5%碳酸氢钠不超过150ml，用注射用水稀释成等渗液1.4%静脉滴注，疗程13 天，控制在600ml 以内。 (5)(5)治疗诱因及并发症：治疗诱因及并发症： A.A.控制感染：感染是最常见的诱因，也是引起病人控制感染：感染是最常见的诱因，也是引起病人后期死亡的主要因素。必须一开始就给予大剂量后期死亡的主要因素。必须一开始就给予大剂量有效抗生素治疗，一般需要有效抗生素治疗，一般需要2 2 种以上新型广谱抗种以上新型广谱抗生素。这是降低病死率和治疗成功的关键。生素。这是降低病死率和治疗成功的关键。 B.B.维持重要脏器功能：合并心力衰竭者应控制输液维持重要脏器功能：合并心力衰竭者应控制输液量和速度，避免引起低血钾和高血钾，应随访血量和速度，避免引起低血钾和高血钾，应随访血钾和心电图。应保持血浆和血糖下降速度，以免钾和心电图。应保持血浆和血糖下降速度，以免引起脑水肿。应加强呼吸循环监测，仔细调整代引起脑水肿。应加强呼吸循环监测，仔细调整代谢紊乱。对症处理，加强支持疗法，以维持重要谢紊乱。对症处理，加强支持疗法，以维持重要脏器功能。有高凝状态者给予小剂量肝素治疗，脏器功能。有高凝状态者给予小剂量肝素治疗，以防血栓形成。以防血栓形成。 老年糖尿病人并发高渗性昏迷者病死率为老年糖尿病人并发高渗性昏迷者病死率为老年糖尿病人并发高渗性昏迷者病死率为老年糖尿病人并发高渗性昏迷者病死率为50.0%50.0%69.2%69.2% 降低高渗性昏迷病死率的降低高渗性昏迷病死率的主要因素主要因素有：有： 1.1.减少误诊率减少误诊率 在临床工作中，遇意识障碍或休克在临床工作中，遇意识障碍或休克的老人，即使无糖尿病病史，也应警惕高渗性昏的老人，即使无糖尿病病史，也应警惕高渗性昏迷的可能性。必须进行相应的实验室检查，以免迷的可能性。必须进行相应的实验室检查，以免延误诊断和救治。延误诊断和救治。 2.2.用有效抗生素控制感染用有效抗生素控制感染 据统计，分析高渗性昏据统计，分析高渗性昏迷死亡病人，发生在高渗状态未纠正前和被纠正迷死亡病人，发生在高渗状态未纠正前和被纠正后的各占一半。说明高渗状态不是惟一的致死原后的各占一半。说明高渗状态不是惟一的致死原因。实际死亡中感染属首位。因。实际死亡中感染属首位。 3.3.低渗溶液的合理应用低渗溶液的合理应用 必要时应用必要时应用0.6%0.6%低渗盐水。低渗盐水。 4.4.小剂量胰岛素应用小剂量胰岛素应用 可避免低血糖和可避免低血糖和脑水肿脑水肿。 5.5.积极处理合并的各器官功能衰竭。积极处理合并的各器官功能衰竭。 n n病历摘要：患者，女性，53岁，因“恶心，呕吐5天，昏迷4天”入院，于5天前出现腹泻与发热，继而出现恶心和频繁呕吐与呼吸困难，到当地诊所病情无好转，以后出现昏迷表现后送至上级医院就诊。给予胰岛素等治疗神志恢复数小时再度出现深昏迷，因怀疑脑血管病变给予相应治疗，无好转而来我院治疗。 糖尿病高渗性昏迷合并酮症酸中毒病例一例n n入院查体：T 38.5。C,P114次/分，R20次/分，BP120/70mmHg.呈深昏迷状态，呼吸深大，压眶发射消失，双侧瞳孔缩小，对光反射消失，舌质干燥，双肺可闻及湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，双下肢浮肿，双侧巴氏征阳性。实验室检查n n血WBC11.8x109,Hb135g/L,尿糖500mg/dl,尿酮体80 mg/dl，大便呈褐色稀便，潜血（+）,血钾3.12mmol/L,血糖35.83 mmol/L，尿素氮8.57 mmol/L，肌酐161.4 mmol/L，血气分析，PH7.210,HCO3-4 mmol/L,BE-24 mmol/L诊断1 糖尿病 糖尿病高渗性昏迷 糖尿病酮症酸中毒 2.消化道出血（应激性溃疡）3.肺部感染 给予补液，降糖等处理，3日后患者神志清晰，出院。n n糖尿病高渗性昏迷合并酮症酸中毒临床上比较少糖尿病高渗性昏迷合并酮症酸中毒临床上比较少见，但应引起高度重视。临床必须要注意高渗综见，但应引起高度重视。临床必须要注意高渗综合征可同时合并酮症酸中毒和乳酸性酸中毒，后合征可同时合并酮症酸中毒和乳酸性酸中毒，后两者可为高渗综合征的原因，也可为其结果。据两者可为高渗综合征的原因，也可为其结果。据文献报道，非酮症高渗综合征伴酮症酸中毒的发文献报道，非酮症高渗综合征伴酮症酸中毒的发生率为生率为15%-20%15%-20%，由于出现类似脑血管意外的，由于出现类似脑血管意外的神经系统异常，如抽搐，偏瘫及阳性病理反射等，神经系统异常，如抽搐，偏瘫及阳性病理反射等，容易被误诊为脑血管意外，尤其是既往无糖尿病容易被误诊为脑血管意外，尤其是既往无糖尿病病史，年龄较大及有高血压病者更易被误诊，若病史，年龄较大及有高血压病者更易被误诊，若使用脱水治疗，可加速病人死亡，需要注意鉴别。使用脱水治疗，可加速病人死亡，需要注意鉴别。