慢 性 腹 泻的中医体质调理江苏省中医院 商洪涛 个人简介商洪涛，医学博士，主任中医师，南京中医药大学硕士研究生导师，江苏省中西医结合学会亚健康分会副主委，江苏省中医院体检中心主任，师承江苏省名中医刘沈林教授，第四批国家名老中医药专家学术继承人。 概念正常人一般每日排便1次，个别人每日排便23次或32天排便1次，粪便形状正常，量约150200克。腹泻是指排便次数明显超过平日排便习惯的频率，粪便稀薄，每日排便量超过200g或含未消化食物或脓血。腹泻常伴排便急迫感、肛周不适、失禁等症状；病程在2个月以上或间歇期在24周的复发性腹泻。正常人肠内液体排泄及吸收来源饮食2L、 其它9L(唾液、胃、肠、肝、胰分泌)吸收小肠大部分吸收(7L) 2L通过回盲瓣，90%以上被结肠吸收。排出随粪便排出的水份不到200ml。 腹泻分类 按病理生理分四类 1.高渗性腹泻(肠腔内渗透压血浆渗透压) 2.吸收功能障碍 3.肠分泌过多引起 4.肠运动功能失调引起 一、高渗性腹泻 发病机制食糜经过屈式韧带，由于食物的分解产物已被吸收或稀释，电解质含量稳定，其渗透压主要由电解质构成回肠内容物呈等渗状态。如果摄入食物、药物是浓缩、高渗，而又不被消化和吸收。则血浆、肠腔之间渗透压差大量水份进入肠腔，大量液体存留肠腔，刺激肠运动腹泻。高渗性腹泻的原因高渗性药物硫酸镁 硫酸钠 氧化镁 氢氧化镁 甘露醇 山梨醇 乳果糖等高渗性食物胃-空肠吻合术后 先天性乳糖酶缺乏二、吸收障碍性腹泻(1)粘膜损伤 水电解质吸收障碍(2)少数先天性吸收功能欠缺成人乳糜泻酶麸质消化不全产生醇溶性 -麦胶蛋白(粘膜毒性) 继发性胆酸和脂肪酸吸收障碍继发性胆酸和脂肪酸吸收障碍胆 道胆 酸 参与脂肪乳化 回肠末端 吸收 (肝肠循环)回盲部切除胆酸吸收障碍胆汁排出胆酸 脂肪乳化差脂肪泻结合胆酸进入结肠(细菌分解)双羟胆酸 刺激粘膜分泌 水份吸收三、分泌性腹泻肠道分泌依赖粘膜隐窝细胞分泌肠道吸收依赖肠绒毛腔面上皮细胞完成 分泌量吸收量腹泻称分泌性腹泻常见的分泌性腹泻 细菌肠毒素 神经体液因子 免疫炎性介质 去污剂分泌性腹泻 由于肠粘膜隐窝细胞中的第二信使 CAMP、CGMP、Ca+ 霍乱弧菌与上皮细胞刷状缘受体 VIP 结合激活 CAMP CAMP浓度分泌 大肠杆菌刺激CGMP 难辨梭状芽胞杆菌Ca+分泌有关疾病胰源性霍乱 (VIP瘤)舒血管肠肽瘤(Vipoma)胰腺腺瘤/小细胞肺癌释放VIP成人胰性霍乱(VIP)来自胰岛细胞瘤低钾、腹泻、粪钾无胃酸四、运动性腹泻药物 疾病 手术 造成肠道运动的过快 药物 心得安 奎尼丁 改变肠道肌电运动 神经性糖尿病 甲亢 迷走N切除 胃肠切除术后 胃次全切除或全胃切除 回盲部切除 分别使幽门、回盲瓣作用消失 类癌综合症 5羟色氨 前列腺素 缓激肽 分泌过多 按病因分类按病因分类可分成六类一、肠道感染性疾病 慢性阿米巴痢疾 慢性菌痢 慢性血吸虫 肠TB 寄生虫 肠道真菌二、肠道肿瘤大肠癌结肠腺瘤病小肠淋巴瘤胺前体摄取脱羧细胞瘤(APUD)胃泌素瘤类癌舒血管肠肽瘤(VIP)三、小肠吸收不良 原发性小肠吸收不良 热带性口炎性腹泻 成人乳糜泻 继发性小肠吸收不良消化不良 胰酶缺乏 双糖酶缺乏 胆盐排出受阻或结合不足小肠吸收面积过少小肠浸润性疾病四、非感染性肠病 炎性肠病 放射性肠炎 缺血性肠炎 憩室炎 尿毒症性肠炎五、功能性腹泻IBS 胃大部切除术后 部分肠梗阻 甲亢 肾上腺功能减退六、药源性腹泻 泻药 林可霉素 新霉素 利血平 乳果糖 中医对慢性腹泻的认识慢性腹泻是临床上常见的症候, 中医称之谓 “下利、泄泻、肠风”, 临床上主要指过敏性结肠炎、非特异性结肠炎、Crohn病及功能性腹泻等多种疾病, 其临床主要表现为大便次数增多, 粪便溏薄, 甚至水样或者含有粘液、浓血等, 多数病者可伴有不同程度的腹痛、腹胀等症状。其舌质多淡而红, 苔白腻, 脉象多沉, 病程缠绵不易痊愈, 或虽一时好转, 但当体力疲劳、饮食不当、情绪变化等, 又极易复发, 对健康影响极大。 五行生克 中医对慢性腹泻的认识中医认为本病与脾虚的关系最为密切，脾虚失运，水谷不化精微，混浊内生，谷反为滞，水反为湿，混杂而下，并走大肠，而为泄泻。 若久病之后，损伤肾阳，或年老体衰，阳气不足，脾失温煦，运化失常，也可导致泄泻。 温肾助阳温肾助阳, 健脾和中健脾和中 根据张景岳根据张景岳“久泻无火久泻无火, 多因脾胃之虚弱多因脾胃之虚弱”以及以及济生方济生方治泻治泻“补脾不如补肾补脾不如补肾, 肾气若壮肾气若壮, 丹田火经上蒸脾土丹田火经上蒸脾土, 脾土温和脾土温和中焦自治中焦自治”的论述的论述, 表明脾肾两脏在生理表明脾肾两脏在生理病理上常相互影响病理上常相互影响, 故最常用温肾助阳故最常用温肾助阳, 健脾和中两法并用健脾和中两法并用, 以白术、苍术、山药、以白术、苍术、山药、扁豆、大枣等健脾和中扁豆、大枣等健脾和中, 补骨脂、覆盆子、补骨脂、覆盆子、何首乌、枸杞子、鹿茸、肉桂、附子等何首乌、枸杞子、鹿茸、肉桂、附子等补肾助阳。补肾助阳。淡渗利湿淡渗利湿, 分清别浊分清别浊难经难经中即有中即有“湿多成五泻湿多成五泻”的记载的记载, 历代医家多以利湿之品治泻历代医家多以利湿之品治泻,如张景岳说如张景岳说“凡泄泻之病多由水谷不分凡泄泻之病多由水谷不分, 故以利为上故以利为上策策”、“治泻不利水治泻不利水, 非其治也非其治也”, 故常故常用茯苓、泽泻、薏苡仁、车前子等分清用茯苓、泽泻、薏苡仁、车前子等分清别浊别浊, 即所谓即所谓“利小便即所以实大便也利小便即所以实大便也”。理气和胃理气和胃, 行滞除胀行滞除胀景岳全书景岳全书载载“脾胃受伤则水反为湿、谷反脾胃受伤则水反为湿、谷反为滞为滞”,“脾健胃和则水谷腐熟脾健胃和则水谷腐熟, 而化生气血以而化生气血以行营卫行营卫”, 可知腹泻多兼有滞可知腹泻多兼有滞,所以在治疗上多所以在治疗上多于温肾健脾利湿药中配以厚朴、陈皮、草果、于温肾健脾利湿药中配以厚朴、陈皮、草果、豆蔻、木香、延胡、砂仁、枳壳、槟榔、焦三豆蔻、木香、延胡、砂仁、枳壳、槟榔、焦三仙山楂、麦芽、神曲、鸡内金等理气行滞和胃仙山楂、麦芽、神曲、鸡内金等理气行滞和胃之品之品, 且仿李东垣枳术丸寓消于补之意且仿李东垣枳术丸寓消于补之意, 以补以补骨脂、神曲同用骨脂、神曲同用, 一补一消一补一消, 补不碍滞补不碍滞, 消不伤消不伤正正, 使滞去胃和使滞去胃和, 则泻可止则泻可止, 二者相得益彰。二者相得益彰。益气培元益气培元, 固肠止泻固肠止泻益气培元益气培元, 固肠止泻固肠止泻久泻病人久泻病人, 多伤脾胃多伤脾胃, 故久泻多兼气虚滑脱之故久泻多兼气虚滑脱之症。张景岳说症。张景岳说“脾胃者因虚所以易泻脾胃者因虚所以易泻, 因泻所因泻所以愈虚以愈虚”, 朱丹溪也有朱丹溪也有“脾泻日久脾泻日久, 大肠失禁大肠失禁, 此脾气已脱此脾气已脱, 宜急涩之宜急涩之”的主张。因此若久泻的主张。因此若久泻元气下陷元气下陷, 大肠虚滑不收者须于补剂中加以收大肠虚滑不收者须于补剂中加以收敛固涩之品敛固涩之品, 常用诃子、肉蔻、赤石脂、禹余常用诃子、肉蔻、赤石脂、禹余粮、莲须、龙骨、牡蛎、五倍子、粟壳等固肠粮、莲须、龙骨、牡蛎、五倍子、粟壳等固肠止泻止泻治疗慢性腹泻, 临床上不但要顾到脾胃之本, 还要注意虚中挟实, 必须标本兼顾。在病情反复时, 开始邪势较盛, 重用清热化湿解毒之剂以治其标, 防止病情加重, 在病势得到控制时出现正虚邪恋, 就偏重于扶正, 重用参、芪之甘温, 以减轻白头翁、芩、连之苦寒, 以扶助中州之气, 达到扶正祛邪, 逐邪而不伤正的目的。 慢性腹泻的食疗荔枝干：荔枝干25g，大枣6枚，水煎服。荔枝生津健气，散滞去湿寒。此术可治脾虚泄泻。3、石榴果皮：石榴果皮15g水煎，加红糖适量，1日服2次。石榴果皮可涩肠止血，杀菌驱虫。本方专治久泻久痢，肠风下血。4、山药山楂：鲜山楂肉、山药等份，加适量白糖，调匀蒸熟，冷后压薄饼食。山楂补脾，消积食活血破瘀，止泻。该方能治小儿疳泻和脾虚久泻。猪肚山药粥：猪肚、大米、山药各适量。猪肚洗净切片，与大米、山药煮粥，加盐、姜调味服食。猪肚补中益气，山药健脾胃。本方专治滑泄。7、黄牛肉汤：黄牛肉，由姜、盐调味，煮汤适量常服。黄牛肉补脾胃，疗百损，能治脾虚久泻。8、赤小豆：赤小豆适量，煮至将熟，加入鹌鹑蛋2枚，再煮熟，吃蛋喝汤。早晚各服1次。赤小豆止吐止泻，鹌鹁蛋补益气血，对一些过敏食物引起的腹泻有抑制作用。