左股骨粗隆间骨折左股骨粗隆间骨折 一概述也称转子间骨折，为关节囊外骨一概述也称转子间骨折，为关节囊外骨折。以局部疼痛、肿胀明显，瘀斑广泛，患者折。以局部疼痛、肿胀明显，瘀斑广泛，患者不能站立或行走，患肢明显缩短、内收、外旋不能站立或行走，患肢明显缩短、内收、外旋畸形，髋关节任何方向的主动和被动活动受限畸形，髋关节任何方向的主动和被动活动受限等为主要表现的股骨大小转子间骨折等为主要表现的股骨大小转子间骨折股骨粗隆间骨折的定义股骨粗隆间骨折的定义一、直接暴力：大粗隆受到直接打击一、直接暴力：大粗隆受到直接打击二、间接暴力：下肢突然扭转、跌倒时强力内二、间接暴力：下肢突然扭转、跌倒时强力内收或外展收或外展三、骨质疏松：老年人骨质疏松，下肢不灵活，三、骨质疏松：老年人骨质疏松，下肢不灵活，当出现直接或间接暴力时即可发生骨折，因此当出现直接或间接暴力时即可发生骨折，因此是老年人常见的损伤是老年人常见的损伤四、肌牵拉力四、肌牵拉力五、积累劳损五、积累劳损六、骨骼疾病六、骨骼疾病股骨粗隆间骨折的病因股骨粗隆间骨折的病因股骨头的解剖股骨头的解剖骨折分型骨折分型A图为顺粗隆间线型（骨折）图为顺粗隆间线型（骨折）B图为逆粗隆间线型（骨折）图为逆粗隆间线型（骨折）1顺粗隆间线型（骨折），顺粗隆间线型（骨折），即骨折线由大粗隆向内下即骨折线由大粗隆向内下至小粗隆，其走行与粗隆至小粗隆，其走行与粗隆间线平行，称为稳定型。间线平行，称为稳定型。2)逆粗隆间线型（骨折）：逆粗隆间线型（骨折）：即骨折线由大粗隆下方向即骨折线由大粗隆下方向内上达小粗隆的上方，称内上达小粗隆的上方，称为不稳定型。有时骨折线为不稳定型。有时骨折线难以分辨走向，呈粉碎骨难以分辨走向，呈粉碎骨折，其稳定性亦差折，其稳定性亦差型：单纯转子间骨折骨折线由外上斜向内下型：单纯转子间骨折骨折线由外上斜向内下,无移位稳定无移位稳定型：移位合并小转子撕脱骨折，但股骨距完整（股骨距是位于小转子深型：移位合并小转子撕脱骨折，但股骨距完整（股骨距是位于小转子深部股骨颈、体连接部的内后方的致密骨板。部股骨颈、体连接部的内后方的致密骨板。型：合并大转子骨折，骨折累计股骨距，有移位，常伴有转子间后部骨折型：合并大转子骨折，骨折累计股骨距，有移位，常伴有转子间后部骨折型：型：3部分骨折合并小转子粉碎骨折，可出现股骨颈和大转子冠状面的爆裂部分骨折合并小转子粉碎骨折，可出现股骨颈和大转子冠状面的爆裂骨折骨折型：骨折后外侧和内侧不支持（型：骨折后外侧和内侧不支持（III型和型和IV型组合）型组合）R:为反转子间骨折，骨折线由内上斜向外下，可伴有小转子骨折，股骨距破坏为反转子间骨折，骨折线由内上斜向外下，可伴有小转子骨折，股骨距破坏 保守治疗方法保守治疗方法牵引疗法，对于无移位的稳定性骨折并有严牵引疗法，对于无移位的稳定性骨折并有严重内脏疾患不适合手术者，对于重内脏疾患不适合手术者，对于、型患者牵型患者牵引八周，然后活动关节、用拐下地，但患者负重引八周，然后活动关节、用拐下地，但患者负重须待须待12周临床骨折愈合坚实后才可，以防髋内翻周临床骨折愈合坚实后才可，以防髋内翻的发生。的发生。空心拉力钉：空心拉力钉：如果大粗隆完整，三枚带螺纹导如果大粗隆完整，三枚带螺纹导针呈针呈形经股骨颈到股骨头下皮质，形经股骨颈到股骨头下皮质，X线透视线透视见三枚导针位置适宜后，钻孔拧入适宜长度三见三枚导针位置适宜后，钻孔拧入适宜长度三枚空心螺钉。枚空心螺钉。DHS：比较适用于稳定性骨折，如：比较适用于稳定性骨折，如型型型型选择大粗隆与股骨干的移行处稍偏后进钉点，用选择大粗隆与股骨干的移行处稍偏后进钉点，用DHS135颈干角定位器定位，沿股骨颈前面经软颈干角定位器定位，沿股骨颈前面经软组织插入组织插入1枚克氏针，与这根针平行的方向即是前枚克氏针，与这根针平行的方向即是前倾角的方向，从进针点打入倾角的方向，从进针点打入1根平行的定位针，进根平行的定位针，进入约入约8cm。以。以C臂机进行股骨颈正轴位透视，证臂机进行股骨颈正轴位透视，证实该针在其正中央，并在股骨头下实该针在其正中央，并在股骨头下1.0cm，以测，以测深器测量定位针进入深度确定髋螺钉长度，即可深器测量定位针进入深度确定髋螺钉长度，即可沿定位针引导下钻孔开槽，置入髋螺钉，依次上沿定位针引导下钻孔开槽，置入髋螺钉，依次上钢板、螺钉及螺栓。钢板、螺钉及螺栓。 手术类型手术类型DHS治疗治疗术前术前X线线 术后术后X X线线R二代二代-PFN适用于严重粉碎的不稳定骨折适用于严重粉碎的不稳定骨折分开臀中肌暴露大转子。在其稍内侧以空心骨椎分开臀中肌暴露大转子。在其稍内侧以空心骨椎开孔，顺孔用手将带连接器的髓内钉推入髓腔。开孔，顺孔用手将带连接器的髓内钉推入髓腔。向股骨颈方向分别打入股骨颈螺钉导引钢针和髋向股骨颈方向分别打入股骨颈螺钉导引钢针和髋部螺钉导引钢针，正、侧位透视下两导引钢针位部螺钉导引钢针，正、侧位透视下两导引钢针位于股骨颈中心线。沿髋部螺钉导引钢针，通过保于股骨颈中心线。沿髋部螺钉导引钢针，通过保护套筒及导引钢针伸入直径护套筒及导引钢针伸入直径6.5mm的空心钻头钻的空心钻头钻孔，拧入髋部自攻螺钉，通过孔，拧入髋部自攻螺钉，通过2.8mm的股骨颈螺的股骨颈螺钉导引钢针伸入直径钉导引钢针伸入直径11mm的钻孔器钻孔，拧入的钻孔器钻孔，拧入股骨颈螺钉。最后安装远端股骨颈螺钉。最后安装远端2枚螺栓，拧入髓内钉枚螺栓，拧入髓内钉近端尾帽近端尾帽3.Gamma钉：主钉位于髓腔内，更靠近内侧，钉：主钉位于髓腔内，更靠近内侧，向下传导的力臂更接近于股骨距，增加了力向下传导的力臂更接近于股骨距，增加了力学稳定性学稳定性术前护理术前护理1、心理护理：介绍疾病知识及手术方式，缓、心理护理：介绍疾病知识及手术方式，缓解病人紧张情绪。解病人紧张情绪。2、饮食指导：指导患者低盐、低脂、优质蛋、饮食指导：指导患者低盐、低脂、优质蛋白饮食。如：鱼、瘦肉、蔬菜、水果等。通知白饮食。如：鱼、瘦肉、蔬菜、水果等。通知术前晚及术晨禁食水。术前晚及术晨禁食水。3、训练床上大小便。、训练床上大小便。4、绝对禁烟、酒。进行肺功能训练：如深呼、绝对禁烟、酒。进行肺功能训练：如深呼吸、咳嗽吸、咳嗽,指导引体向上等。指导引体向上等。5、防压疮的护理。、防压疮的护理。6、患肢相对制动，指导患肢进行踝关节伸屈活、患肢相对制动，指导患肢进行踝关节伸屈活动，观察末梢情况。动，观察末梢情况。7、完善术前检查。（胸片、心电图、心脏彩超、完善术前检查。（胸片、心电图、心脏彩超、双下肢血管造影、术前四项、血常规、出凝血时双下肢血管造影、术前四项、血常规、出凝血时间、肝肾功能间、肝肾功能+血糖血糖+电解质等）电解质等）8、讲解高血压用药的注意事项，防坠床。监测、讲解高血压用药的注意事项，防坠床。监测血压。血压。9、讲解、讲解DVT的危害和预防方法。的危害和预防方法。10、术前即刻备皮，预防性使用抗生素（头孢唑、术前即刻备皮，预防性使用抗生素（头孢唑林）。林）。术后护理术后护理1、全麻后护理常规，去枕平卧位，头偏向一侧，、全麻后护理常规，去枕平卧位，头偏向一侧，及清除口腔内分泌物，吸氧及清除口腔内分泌物，吸氧2L/分，保持呼吸道通分，保持呼吸道通畅，按需湿润口唇。观察畅，按需湿润口唇。观察T、P、R、BP变化，每变化，每1小时一次，直至生命体征平稳。小时一次，直至生命体征平稳。2、注意伤口渗血情况，如敷料渗透，及时通知、注意伤口渗血情况，如敷料渗透，及时通知医生给予换药。医生给予换药。3、观察切口疼痛程度、镇痛泵的使用情况。、观察切口疼痛程度、镇痛泵的使用情况。4、注意感觉、活动变化及有无肿胀麻木、感觉、注意感觉、活动变化及有无肿胀麻木、感觉障碍、足背动脉搏动异常等。障碍、足背动脉搏动异常等。5、观察导尿管是否在位通畅，尿液的颜色、观察导尿管是否在位通畅，尿液的颜色、量、性质，嘱患者多饮水，每日会阴护理两次。量、性质，嘱患者多饮水，每日会阴护理两次。必要时膀胱冲洗。必要时膀胱冲洗。6、观察二便情况，如有异常，及时通知医生、观察二便情况，如有异常，及时通知医生给予处理。给予处理。7、做好安全防范措施，防坠床、管道滑脱、做好安全防范措施，防坠床、管道滑脱、压疮等。压疮等。8、遵医嘱正确给予药物治疗。、遵医嘱正确给予药物治疗。护理问题护理问题：1、焦虑恐惧：担心疾病愈后、焦虑恐惧：担心疾病愈后2、生活自理能力缺乏：与活动受限、生活自理能力缺乏：与活动受限、手术有关、手术有关3、知识缺乏：缺乏体位安置、并发症相关知识、知识缺乏：缺乏体位安置、并发症相关知识、功能锻炼方法、所用药物知识等功能锻炼方法、所用药物知识等4、疼痛：与骨折、手术切口有关、疼痛：与骨折、手术切口有关5、潜在并发症：便秘、感染、废用性肌萎缩、下、潜在并发症：便秘、感染、废用性肌萎缩、下肢深静脉血栓、坠积性肺炎、压疮。肢深静脉血栓、坠积性肺炎、压疮。6、有坠床风险，与高血压有关。、有坠床风险，与高血压有关。预期目标：预期目标：1、患者情绪稳定。、患者情绪稳定。2、病人能在护士及家人协助下完成、病人能在护士及家人协助下完成生活需要。生活需要。3、掌握饮食、体位、并发症的相关、掌握饮食、体位、并发症的相关知识，功能锻炼方法。知识，功能锻炼方法。4、病人术后切口疼痛缓解。、病人术后切口疼痛缓解。5、病人住院期间无并发症发生或出、病人住院期间无并发症发生或出现并发症及时发现、控制、处理。现并发症及时发现、控制、处理。心理护理心理护理1、介绍疾病知识，讲解手术方式，列举手术成功、介绍疾病知识，讲解手术方式，列举手术成功、预后良好的病例。预后良好的病例。2、对患者提出的问题，给予耐心解释、指导。、对患者提出的问题，给予耐心解释、指导。3、与患者家属做好沟通工作，给予患者关心、体贴、与患者家属做好沟通工作，给予患者关心、体贴、安慰，使患者焦虑、恐惧心理减轻。安慰，使患者焦虑、恐惧心理减轻。护理措施护理措施协助做好生活护理协助做好生活护理1、保持病室空气清新，温湿度适宜。、保持病室空气清新，温湿度适宜。2、保持床单元平整、干燥，如有污染及时、保持床单元平整、干燥，如有污染及时更换。更换。3、加强巡视，协助其生活护理，将生活用、加强巡视，协助其生活护理，将生活用品、传呼铃置于病人易取处。品、传呼铃置于病人易取处。4、留陪护一人，协助并指导患者进食、大、留陪护一人，协助并指导患者进食、大小便、洗漱的方法，满足病人清洁的需要。小便、洗漱的方法，满足病人清洁的需要。饮食护理饮食护理1、术前禁食、术前禁食12小时，禁水小时，禁水6小时。小时。2、术后禁水食、术后禁水食6小时，小时，6小时后开始进食少量流小时后开始进食少量流质易消化食物，如米粥、烂面条等。患者无不适质易消化食物，如米粥、烂面条等。患者无不适症状后给予低盐、低脂饮食。多食高蛋白、高钙、症状后给予低盐、低脂饮食。多食高蛋白、高钙、高维生素、粗纤维的食物，如新鲜蔬菜、水果、高维生素、粗纤维的食物，如新鲜蔬菜、水果、牛奶、鱼、瘦肉、骨头汤等。牛奶、鱼、瘦肉、骨头汤等。体位护理：体位护理：1、侧卧时角度在、侧卧时角度在3045度为宜，防外旋、内收。度为宜，防外旋、内收。两下肢间放软枕，肢体外展位防患肢过度内收。两下肢间放软枕，肢体外展位防患肢过度内收。前期：术后第前期：术后第1-2天，开始指导患者进行患肢足部的天，开始指导患者进行患肢足部的趾屈、背伸运动、及股四头肌等长舒缩运动，每日趾屈、背伸运动、及股四头肌等长舒缩运动，每日2-3次每次次每次20-30min。术后。术后3-5天可抬高上身天可抬高上身20-30度，度，并进行全身的功能锻炼，如手拉吊环等。术后并进行全身的功能锻炼，如手拉吊环等。术后1-2周，周，以患肢肌肉舒缩活动为主，功能锻炼应循序渐进，以患肢肌肉舒缩活动为主，功能锻炼应循序渐进，以不感到疲劳和疼痛为主。以不感到疲劳和疼痛为主。功能锻炼功能锻炼中期：术后中期：术后2-4周，一般术后周，一般术后2周拆线，逐渐被周拆线，逐渐被动活动髋关节，但屈伸不宜超过动活动髋关节，但屈伸不宜超过90度，并在初度，并在初期的基础上增加运动量和强度。期的基础上增加运动量和强度。后期后期:5-12周，对症锻炼，使肢体功能尽快恢复周，对症锻炼，使肢体功能尽快恢复6周内避免髋关节主动内收及屈曲，患肢负重须周内避免髋关节主动内收及屈曲，患肢负重须待待12周临床骨折愈合坚实之后才可确定。周临床骨折愈合坚实之后才可确定。减轻疼痛，增进舒适减轻疼痛，增进舒适1、倾听病人诉说，评估患者疼痛的原因、部、倾听病人诉说，评估患者疼痛的原因、部位、持续的时间。位、持续的时间。2、创造良好的术后环境。、创造良好的术后环境。3、指导患者放松技巧：如深呼吸、交谈、听、指导患者放松技巧：如深呼吸、交谈、听音乐、看电视等。音乐、看电视等。潜在并发症潜在并发症肺部感染、泌尿系感染、便秘、肺部感染、泌尿系感染、便秘、肌肉萎缩等，与长期卧床、机体功能退化有关肌肉萎缩等，与长期卧床、机体功能退化有关1鼓励病人咳嗽，咳痰，深呼吸，必要时协鼓励病人咳嗽，咳痰，深呼吸，必要时协助病人翻身，拍背。助病人翻身，拍背。2保持口腔清洁，每天用温水漱口，必要时保持口腔清洁，每天用温水漱口，必要时口腔护理每日两次。口腔护理每日两次。3保持室内空气清新，温度适宜，预防感冒。保持室内空气清新，温度适宜，预防感冒。4嘱多饮水，以达到冲洗泌尿系统的目的。嘱多饮水，以达到冲洗泌尿系统的目的。5鼓励多吃新鲜蔬菜和水果以及粗纤维食物，防止便鼓励多吃新鲜蔬菜和水果以及粗纤维食物，防止便秘，经常做腹部环形按摩，必要时应用缓泻剂等，以助秘，经常做腹部环形按摩，必要时应用缓泻剂等，以助粪便排出。（一）做收提肛肌运动：先用力收缩臀肌，粪便排出。（一）做收提肛肌运动：先用力收缩臀肌，同时上提收缩肛门，然后向下放松，再向下用力排便，同时上提收缩肛门，然后向下放松，再向下用力排便，重复重复10次左右，次左右，12次次/日。日。（二）训练反射性排便：早餐后定时为患者扩张肛（二）训练反射性排便：早餐后定时为患者扩张肛门，刺激肛门括约肌，反射性引起肠胃蠕动，连续数天，门，刺激肛门括约肌，反射性引起肠胃蠕动，连续数天，待建立反射后，用手指按压肛门就会有大便排出。待建立反射后，用手指按压肛门就会有大便排出。（三）定量饮食：给予富含纤维素的食物，医（三）定量饮食：给予富含纤维素的食物，医|学学教育网搜集整理多饮水，以刺激肠蠕动。教育网搜集整理多饮水，以刺激肠蠕动。（四）顺结肠走向按摩腹部以促进肠蠕动。帮助排（四）顺结肠走向按摩腹部以促进肠蠕动。帮助排便。便。（五）术后前（五）术后前3天进食含盐食物，少吃甜食，以减天进食含盐食物，少吃甜食，以减少便秘的发生。少便秘的发生。 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险与骨折、长期卧床与骨折、长期卧床有关有关1、用气垫床缓解身体重量的面积宽而均匀，从、用气垫床缓解身体重量的面积宽而均匀，从而降低骨隆突出皮肤受到压力。按时对受压部位而降低骨隆突出皮肤受到压力。按时对受压部位按摩。按摩。2、保持床铺被褥清洁、干燥、平整、无皱褶、保持床铺被褥清洁、干燥、平整、无皱褶、无渣屑，被褥污染要及时更换无渣屑，被褥污染要及时更换。3、保持皮肤清洁、干燥，经常用温水擦浴。、保持皮肤清洁、干燥，经常用温水擦浴。4、保证足够的水分和营养摄入，增加抵抗力。、保证足够的水分和营养摄入，增加抵抗力。有潜在并发症有潜在并发症下肢深静脉血栓的可能下肢深静脉血栓的可能1、术前患肢制动，观察患肢末梢循环。、术前患肢制动，观察患肢末梢循环。2、下肢充气压力系统间歇性使用。、下肢充气压力系统间歇性使用。3、术后给予患肢外展中立位摆放，膝关节轻度屈曲、术后给予患肢外展中立位摆放，膝关节轻度屈曲15度。度。4、监测、监测D-二聚体、遵医嘱使用抗凝药。二聚体、遵医嘱使用抗凝药。5、监测外周循环情况，如有异常及时处理。、监测外周循环情况，如有异常及时处理。6、避免下肢静脉穿刺。、避免下肢静脉穿刺。护理评价护理评价1、患者焦虑、恐惧心理缓解。、患者焦虑、恐惧心理缓解。2、病人的基本生活需要能够得到满足。、病人的基本生活需要能够得到满足。3、病人掌握饮食注意事项，能正确饮食。伤口愈、病人掌握饮食注意事项，能正确饮食。伤口愈合良好、初步掌握功能锻炼的方法，能正确进行功合良好、初步掌握功能锻炼的方法，能正确进行功能锻炼。能锻炼。4、病人疼痛缓解。、病人疼痛缓解。5、无并发症发生。、无并发症发生。出院指导出院指导1.下床活动时，务必有家人保护，注意安全，下床活动时，务必有家人保护，注意安全，以防跌倒再次损伤。以防跌倒再次损伤。2.骨折愈合不牢固时，忌内收；骨折愈合后，骨折愈合不牢固时，忌内收；骨折愈合后，患足负重，均应全脚掌着地，顺序是足跟患足负重，均应全脚掌着地，顺序是足跟蹠蹠外侧外侧第一蹠骨头不宜足尖着地，预防骨折成第一蹠骨头不宜足尖着地，预防骨折成角畸形。角畸形。3.23个月复查，个月复查，x线摄片骨折愈合牢固后，线摄片骨折愈合牢固后，可弃拐负重行走。可弃拐负重行走。4.定期复诊，门诊随访。定期复诊，门诊随访。