运动障碍患者的护理运动障碍患者的护理一、运动障碍的定义及分类 运动障碍指运动系统的任何部位受损所导致的骨骼肌活动异常，可分为瘫痪、不随意运动及共济失调。二、临床分类1.瘫痪 是指肌力下降或丧失而导致的运动障碍，系运动神经元损害所引起。按病变部位和瘫痪的性质可分上运动神经元性瘫痪和下运动神经元性瘫痪，按瘫痪的程度分为完全性瘫痪和不完全性瘫痪，按瘫痪的形式可分为偏瘫、交叉性、四肢瘫、截瘫、单瘫等。上、下运动神经元性瘫痪的鉴别体 征 上运动神经元性瘫痪 下运动神经元性瘫痪瘫痪分布 整个肢体为主 肌群为主肌张力 增高，呈痉挛性瘫痪 减低，呈迟缓性瘫痪键反射 增强 减低或消失病理反射 阳性 阴性肌萎缩 无或轻度萎缩 明显肌束震颤 无 有皮肤营养障碍 多无 常有肌电图 神经传导正常，无失 神经传导异常，有失 神经电位 神经电位 瘫痪的临床表现1) 单瘫：单个肢体的运动不能或运动无力，多为一个上肢或一个下肢，病 变在大脑半球、脊髓前角、周围神经、肌肉。2）偏瘫：一侧面部和肢体瘫痪，常伴有瘫痪侧肌张力增高、腱反射亢进和病理征阳性等，多见于一侧大脑半球病变，如内囊出血、大脑半球肿瘤、脑梗死等。3）交叉性瘫：病变侧脑神经麻痹和对侧肢体瘫痪，常见于脑干肿瘤、炎症、血管性病变。4）截瘫：指双下肢瘫痪。多见于脊髓胸腰段的炎症、外伤、肿瘤等引起的脊髓横贯性损伤。5）四肢瘫痪：四肢不能运动或肌力减退，见于高颈段脊髓病变、周围神经病变、如炎症、外伤、肿瘤，吉兰-巴雷综合症等。二、临床分类2.不随意运动 指病人在意识清醒的情况下，出现不受主观控制的无目的的异常运动。二、临床分类不随意运动临床分为：1）震颤：多见于帕金森病、小脑病变、老年人出现的摇头、手抖等症状。2）舞蹈样运动： 表现为弄眉、挤眼、吐舌、噘嘴、肢体舞动、扭曲、步行时跌撞等无规律的躯干扭曲等症状。3) 手足徐动、扭转痉挛：指肌张力忽高忽低的肢体、手指缓慢交替进行的屈曲动作，如肝豆状核变性。 4 )偏身投掷：指一侧肢体猛烈的投掷样不自主动作，肢体近端重，故运动幅度大，力量强。二、临床分类3.共济失调 指由本体感觉、前庭迷路、小脑系统损害所引起的机体维持平衡和协调不良所产生的临床综合征。根据病变部位不同可分为小脑性共济失调、大脑性共济失调、脊髓性共济失调。二、临床分类三、运动障碍病人的护理评估1.病史 了解病人起病的缓急，运动障碍的性质、分布、程度及伴随症状，注意有无发热、抽搐、疼痛，是否继发损伤；饮食情况；有无类似发作病史；是否因肢体运动障碍而产生急躁、焦虑情绪或悲观、抑郁心理。2.身体评估1）肌肉容积：检查肌肉的外形、体积，有无萎缩、肥大及其部位、范围和分布，确定是全身性、偏侧性、对称性还是局限性。肌肉萎缩多表现为肌张力低下，肌肉隆起、硬度增加，多表示肌张力增加。2）肌张力：指肌肉在静止松弛状态下的紧张度。检查主要触摸肌肉的硬度和被动活动时有无阻力，有无关节僵硬、活动受限和不自主运动，被动活动时阻力是否均匀一致等。脑卒中早期一般肌张力低下。三、运动障碍病人的护理评估3）肌力：肌力是受试者主动运动时肌肉收缩的力量，主要观察活动的速度、幅度、耐久度及对抗阻力的能力。 肌力的分级 0级肌肉无任何收缩（完全瘫痪）级 可见肌肉轻微收缩，但不能产生动作（不能活动关节)级 肌肉收缩可引起关节活动，但不能抵抗地心引力，不能抬起级肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力级肢体能做抗阻力的动作，但未达到正常级肌力正常三、运动障碍病人的护理评估4）协调与平衡功能：协调是指人体完成平稳、准确、有控制的运动能力。平衡是指由于各种原因使身体重心偏离稳定位置时，四肢及躯干有意识或反射性活动以恢复身体直立稳定的能力。以预测是否有发生跌倒的危险性。5）姿势和步态：是指人行走、站立的运动形式与姿态。观察病人坐、卧、立和行走的姿势，注意起步、抬足、落足等的协调性以及卧床时是否被动或强迫体位，以便给予协助、辅助或支持等。三、运动障碍病人的护理评估6）日常生活活动能力 是指人们为了维持生存及使用生存环境每天必须反复进行的最基本，最具有共性的活动。常使用Barthel指数评定，总分100分，60分以上者有轻度功能障碍，生活基本自理，41-60分者有中度功能障碍，生活需要很大帮助；40分以下者有重度功能障碍，大部分日常生活需要帮助；20分以下生活完全需要帮助。一般40分以上康复治疗意义大。三、运动障碍病人的护理评估 Barthel指数评定内容及计分法项目项目 自理自理 稍依赖稍依赖 较大依赖较大依赖 完全依赖完全依赖进食 10 5 0 0洗澡 5 0 0 0修饰（洗脸，梳头、刷牙） 5 0 0 0 穿衣 10 5 0 0控制大便 10 5 0 0控制小便 10 5 0 0如厕 10 5 0 0床旁转移 15 10 5 0行走（平地45M) 15 10 5 0上下楼梯 10 5 0 0三、运动障碍病人的护理评估7）全身情况： 评估营养和皮肤情况，注意皮肤有无发红、皮疹、破损、水肿；观察有无吞咽、构音和呼吸的异常。三、运动障碍病人的护理评估四、常用护理诊断/问题1.躯体活动障碍 与大脑、小脑、脊髓病变及神经肌肉受损、肢体瘫痪或协调能力有关。2.有失用综合征的危险 与肢体瘫痪、僵硬、长期卧床、体位不当或异常运动模式有关。五、护理目标1. 病人能够适应进食、穿衣、沐浴或卫生自理缺陷的状态。2. 能接受护士的照顾，生活需要得到满足。3. 能配合运动训练，日常生活活动能力逐渐增强。4. 不发生受伤、压疮、深静脉血栓形成、肢体挛缩畸形等并发症。六、护理措施及依据1）生活护理： 可根据Barthel指数评分确定病人的日常生活能力，给予相应的协助。卧床及瘫痪病人应保持床单位清洁、干燥、无渣屑，减少对皮肤的刺激；应用气垫床，抬高患肢，预防压疮及静脉血栓的形成；协助翻身、扣背、温水擦浴，促进肢体血液循环，增进睡眠；指导、协助患者使用便器，动作轻柔，以免损伤皮肤；鼓励患者摄取充足的水分和均衡的饮食，适当运动和按摩下腹部，定时排便，保持大便通畅；注意口腔卫生，每天口腔护理2-3次；协助病人洗漱、进食、如厕、沐浴等，增进舒适感和满足病人基本生活需求。1.1.躯体活动障碍躯体活动障碍2）运动训练：运动训练应考虑病人的年龄、性别、体能、疾病性质及程度，选择合适的运动方式、持续时间、运动频度和进展速度。训练前帮助病人做好相应准备，注意合适的衣着、管路的固定等。并观察病人的一般情况，注意重要体征、皮温、颜色以及有无局部疼痛不适；同时注意保护或辅助，注意安全，并逐渐减少保护或辅助量。六、护理措施及依据3）安全护理：运动障碍的病人重点要防止跌倒和坠床，确保安全。床铺高度适中，应用床挡；呼叫器及常用物品置于床头病人伸手可及处；运动场所要宽敞、明亮，无障碍物阻挡；走廊、厕所要装扶手，地面保持平整干燥，防湿、防滑；病人穿防滑软橡胶底鞋，衣着应宽松；病人行走时不要在其身旁擦过或在其前面穿过，避免突然呼叫病人，以免分散其注意力；上肢肌力下降的病人不要自行打开水或用热水瓶倒水，防止烫伤；行走不稳或步态不稳者，选用三角手杖等合适的辅助工具，并有人陪伴，防止受伤。六、护理措施及依据4）心理护理：给病人提供有关疾病、治疗及预后的可靠信息；关心、尊重病人，多和病人交谈，鼓励病人表达自己的感受，指导克服焦躁、悲观情绪，适应病人角色的转变；避免不良刺激和伤害病人自尊的言行；鼓励病人克服困难，摆脱对照顾者的依赖心理，增强自我照顾能力与自信心；营造和谐与舒适的修养环境，建立医院、家庭、社区的协助支持系统。六、护理措施及依据2.有失用综合征的危险1）早期康复干预：告知病人及家属早期康复的重要性，早期康复有助于抑制和减轻肢体痉挛的出现与发展，能预防并发症、促进康复、减轻致残程度和提高生活质量。一般认为，缺血性脑卒中病人只要意识清楚，生命体征平稳，病情不再发展后48小时即可进行；多数脑出血康复可在病后10-14天开始；其他疾病，只要不妨碍治疗，康复训练开展的越早，功能康复的可能性就越大，预后也就越好。六、护理措施及依据早期康复护理的内容包括早期康复护理的内容包括（1）重视患侧刺激：通常患侧的体表感觉、视觉和听觉减少，加强患侧刺激可以对抗其感觉丧失，避免忽略患侧身体和患侧空间，尽可能的使患侧接受更多的刺激；家属与病人交谈时也应该握住患侧手，引导偏瘫病人头转向患侧；避免手的损伤，尽量不在患侧输液；慎用热水袋热敷等。六、护理措施及依据（2）保持良好的肢体位置：正确的卧位姿势可以减轻患肢的痉挛、水肿、增加舒适感。不同的体位均应备数个不同大小和形状的软枕以支持，避免被褥太重或过紧，翻身主要是躯干的旋转，它能刺激全身的反应与活动，是抑制痉挛和减少患侧受压最具意义的活动。1.患侧卧位：是所有体位中最重要的体位，肩关节向前伸展并外旋，肘关节伸展，前臂旋前，手掌向上放在最高处，患腿伸展、膝关节轻度屈曲。2.仰卧位：为过渡卧位，因为受颈牵张性反射和迷路反射的影响，异常反射活动增强，应尽可能减短时间。3.健侧卧位：患肩前屈，手平放于枕头上，伸肘，下肢膝、髋屈曲，髋稍内旋，偏瘫、截瘫病人每2小时翻身一次。六、护理措施及依据良肢位的摆放（3）床上运动训练：正确的运动训练有助于缓解痉挛和改善已形成的异常运动模式，鼓励病人每天多次练习，不能自行活动的给予被动训练，防止肌肉萎缩与肢体挛缩畸形。六、护理措施及依据2）恢复期运动训练：主要包括转移动作训练、坐位训练、站立训练、日常生活活动训练等，应在康复师指导下由易到难，循序渐进，持之以恒。3）综合康复治疗：根据病情，指导病人合理选用针灸，理疗、按摩等辅助治疗，以促进运动功能的恢复。六、护理措施及依据七.评价1. 病人能够适应运动障碍的状态，情绪稳定。2. 能接受护士的照顾，生活需要得到满足。3. 能配合运动训练，日常生活活动能力逐渐增强或 恢复正常。 4. 未发生压疮、感染、外伤、肢体挛缩畸形等并发症。