透析失衡综合征 重庆医科大学附属第二医院肾内科 透析失衡综合征的定义 v透析失衡综合征 （dialysis diseqilibrium syn-drome，DDS） 是由于快速血液透析诱导的血脑屏障两侧渗透压的改变,以脑水肿为特征,临床表现为神经系统功能障碍的一种临床综合征。 v由 KENNEDY等于 1962 年首先描述。是指由于透析原因引起的脑水肿导致的一系列神经症状。易发人群v易发生于首次透析、诱导透析以及慢性肾功能衰竭，透析间隔太长及透析不充分、使用高效透析器患者，常出现在每次透析结束前或之后不久，发生率 3.420.0。病发时间v是在透析开始后1h至透析后半期或结束后数小时内出现的一过性的，以神经系统症状为主的综合征,持续数小时至24h后消失。护理问题v临床上患者大多数表现为头痛、恶心、呕吐、肌肉痉挛、嗜睡或烦躁不安、血压轻度升高等;症状严重者则抽搐、精神异常、昏睡、甚至昏迷和死亡。护理诊断v轻度为出现头痛、乏力、倦怠、烦躁、恶心、呕吐、血压升高、视力模糊和睡眠障碍；v中度为肌肉间歇性痉挛、定向障碍、扑翼样震颤、嗜睡、心律失常、精神异常和惊厥；v重度失衡表现为癫痫样发作、木僵、昏迷甚至死亡。护理诊断v脑电图所见为一过性的脑电波强度异常增加。区别诊断v其区别诊断于排除其他可能原因导致的中枢神经系统功能障碍。失衡综合征的发生原因和机制v一、PAPPIUS 等提出的“尿素反向效应” 尿毒症患者,体内毒素和体液潴留过多,在首次透析或透析诱导期,血浆中的毒素(尿素、肌酐等)水平下降过快,由于血脑屏障作用,脑脊液的尿素浓度下降缓慢,血脑之间产生尿素浓度梯度,从而产生渗透压梯度,使水进入脑脊液中,即尿素的反向渗透效应,引起脑水肿和颅内压升高。失衡综合征的发生原因和机制二、血液与脑脊液之间的pH失衡 尿毒症患者有不同程度的酸中毒,透析后血液中pH、HCO3、PaO2均升高,说明血透能很快纠正酸中毒，由于CO2通过血脑屏障弥散较快,而HCO3通过较迟缓,造成脑脊液中pH的改善较迟,使脑细胞酸中毒持续存在,引起神经系统症状。另外,尿毒症时血pH值下降,血红蛋白与氧的亲和力低,容易解离，经过透析,血液中的酸中毒得到纠正,血红蛋白对氧的亲和力增加,更容易引起脑缺氧。最新进展v最近研究表明，透析失衡的分子基础可能与脑组织中水通道和尿素载体改变有关 护理措施v调整干体重，对有些经济困难病人强烈要求多超滤的病人，我们应当说服病人，听从医生的医嘱，将干体重调整在适当范围。两次透析期体重增加在（）以内，能有效防止透析中液体急剧变动而发生失衡综合征。v限制钠盐和水的摄入，合理控制蛋白质的摄入，以免血中毒素增长过多、过快。v首次透析者，血液速度避免过快，时间不宜过长，一般不超过小时，对于血中肌酐和尿素氮水平较高者，增加透析频率。v对于高度浮肿的患者，也可采用增加透析频率。护理措施v对首次透析或透析早期以及不能按时透析的患者,在透析的同时, 采用缓慢静脉推注5%葡萄糖10ml加地塞米松5mg,可提高血浆渗透压,防止脑水肿,减少失衡综合征发生,必要时肌注或静注安定510mg。v为了防止体液和溶质快速清除造成失衡,首次透析尿素氮下降水平应限制在30%左右为宜;透析时间不应超过3h,透析频度可增加。护理措施v透析3060min时适当降低血流量,血流量最高不超过200ml/min。v对急性透析患者,不宜选用大面积高效能透析器。一般透析器在血流量200ml/min时,体外尿素氮清除率为140175ml/min,透析膜面积为0.090.1m2。护理措施v正确超滤对防止失衡有着密切关系。要求每次透析超滤时,应精确、平稳,不可过多过快,首次透析超滤不得大于4kg,如患者急需清除过多水分以改善心、肺功能时,可采用单纯超滤12h,然后再透析23h或根据病情采用序贯超滤的透析方法。护理措施v要严格执行透析诱导原则 为防止血浆中溶质浓度下降过快,首次透析时应使用低效率透析器,血流量宜小。透析诱导期每2d一次,每次2h,逐渐增加血流量,缓慢增加超滤量,连续透析3次后方可进入规律维持性透析。v要加强对透析患者的宣教及管理 由于经济方面的原因,许多尿毒症患者难以坚持规律、充分透析,以至体内毒素在下一次透析前处于较高水平,增加了发生DDS的风险,因此要对患者强调规律、充分透析的重要性。护理措施v在透析间隔期,要嘱患者限制钠盐和水的摄入,使患者两次透析期间体重增加控制在1kg2kg以内，要合理控制蛋白质的摄入,以免血中毒素增长过多、过快。v要严密观察病情 血液透析治疗中的绝大部分工作是由护士完成的,护士与患者接触最多,为此护士加强巡视与监测,及早发现异常征象并及时处理,对减轻患者症状十分重要。护理措施v可调钠透析 可调钠透析(PHD)可保持病人血容量的相对稳定,减少透析中失衡综合征及低血压的发生。PHD是指透析液钠浓度从透析开始到结束呈由高到低,或由低到高或高低反复变化,而透析结束后钠浓度恢复到正常的透析方法。心理护理v血透病人的心理障碍发生率较高，其中抑郁和焦虑为最普遍的心理并发症。多数诱导期透析病人，对血液透析治疗缺乏认识和了解，思想负担较重。对此，我们在行透析前耐心细致地做好卫生宣教工作，详细讲解透析治疗的方法、过程、目的及注意事项，使病人对DDS有较全面的认识，缓解紧张情绪，积极配合治疗。防止体液和溶质清除过快，减轻脑水肿的护理措施上机前明确了解病人在血透间期体重增长情况，两次透析间体重增加过多或有中枢神经系统疾病的病人，则缩短每次透析时间，增加透析次数以及在透析时减慢血流速度，避免体液水平和血浆渗透压变化过快。防止体液和溶质清除过快，减轻脑水肿的护理措施严密观察病情变化，每30分钟监测血压变化，经常询问病人的感觉，有血压升高趋势时及时用药;出现恶心、呕吐、头痛失衡征象时，酌情用甘露醇减轻脑水肿或给予地西泮10mg肌内注射。