围手术期抗菌药物合理使用围手术期抗菌药物合理使用1外科医生需要了解的问题外科医生需要了解的问题 围手术期应用抗菌药物预防什么感染围手术期应用抗菌药物预防什么感染？ 哪些情况需要抗菌药物预防？哪些情况需要抗菌药物预防？ 怎样选择抗菌药物？怎样选择抗菌药物？ 什么时候开始用药？什么时候开始用药？ 抗菌药物要用多长时间？抗菌药物要用多长时间？2围手术期使用抗菌药物的目的围手术期使用抗菌药物的目的 预预防防手手术术部部位位感感染染（surgical surgical site site infection, infection, SSI)SSI)，包包括括切切口口感感染以及切口以下器官或腔隙的感染染以及切口以下器官或腔隙的感染 SSISSI约占全部医院感染的约占全部医院感染的15%15% 约占外科病人医院感染的约占外科病人医院感染的35%35% 40%40%3 SSISSI诊断标准诊断标准手术部位感染（手术部位感染（SSISSI）切口浅部感染切口浅部感染切口深部感染切口深部感染器官腔隙感染器官腔隙感染4切口浅部感染切口浅部感染 术术后后3030天天内内发发生生、仅仅累累及及皮皮肤肤及及皮皮下下组组织织的的感感染，并至少具备下述情况之一者：染，并至少具备下述情况之一者： 1 1切口浅层有脓性分泌物切口浅层有脓性分泌物 2 2切口浅层分泌物培养出细菌切口浅层分泌物培养出细菌 3 3具具有有下下列列症症状状体体征征之之一一：疼疼痛痛或或压压痛痛、肿肿胀胀、红红热热、因因而而医医师师将将切切口口开开放放者者（如如培培养养阴阴性性则则不不算算感染）感染） 4 4由外科医师诊断为切口浅部由外科医师诊断为切口浅部SSISSI 缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染5切口深部感染切口深部感染 术术后后3030天天内内（如如有有人人工工植植入入物物则则术术后后1 1年年内内）发发生生、累累及及切切口口深深部部筋筋膜膜及及肌肌层层的的感感染染，并并至至少少具备下述情况之一者：具备下述情况之一者： 1. 1. 从切口深部流出脓液从切口深部流出脓液 2. 2. 切切口口深深部部自自行行裂裂开开或或由由医医师师主主动动打打开开，且且具具备备下下列列症症状状体体征征之之一一：体体温温 3838；局局部部疼疼痛痛或压痛或压痛 3. 3. 临临床床或或经经手手术术或或病病理理组组织织学学或或影影像像学学诊诊断断发发现切口深部有脓肿现切口深部有脓肿 4. 4. 外科医师诊断为切口深部感染外科医师诊断为切口深部感染 感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染6器官腔隙感染器官腔隙感染 术术后后3030天天内内（如如有有人人工工植植入入物物则则术术后后1 1年年内内）、发发生生在在手手术术曾曾涉涉及及部部位位的的器器官官或或腔腔隙隙的的感感染染，通通过过手手术术打打开开或或其其他他手手术术处处理理，并并至至少少具具备备以以下下情况之一者：情况之一者： 1. 1. 放置于器官放置于器官/ /腔隙的引流管有脓性引流物腔隙的引流管有脓性引流物 2. 2. 器官器官/ /腔隙的液体或组织培养有致病菌腔隙的液体或组织培养有致病菌 3. 3. 经经手手术术或或病病理理组组织织学学或或影影像像学学诊诊断断器器官官/ /腔腔隙隙有脓肿有脓肿 4. 4. 外科医师诊断为器官外科医师诊断为器官/ /腔隙感染腔隙感染 人人工工植植入入物物指指人人工工心心脏脏瓣瓣膜膜、人人工工血血管管、人人工工关节等关节等7头颅、脊柱：头颅、脊柱：脑脓肿、脑膜炎、脑室炎、脊脑脓肿、脑膜炎、脑室炎、脊髓脓肿髓脓肿胸部：胸部：乳腺脓肿、乳腺炎、纵隔炎、肺脓肿、乳腺脓肿、乳腺炎、纵隔炎、肺脓肿、脓胸、心内膜炎、心肌炎、心包炎脓胸、心内膜炎、心肌炎、心包炎腹部：腹部：腹腔内感染（腹膜炎、腹腔脓肿）腹腔内感染（腹膜炎、腹腔脓肿）生殖道：生殖道：子宫内膜炎子宫内膜炎骨关节：骨关节：骨髓炎、关节或滑囊感染、椎间隙骨髓炎、关节或滑囊感染、椎间隙感染、鞘套感染感染、鞘套感染血管：血管：静脉或动脉感染静脉或动脉感染不同种类手术部位的器官不同种类手术部位的器官/ /腔隙感染腔隙感染8 一些重大手术，器官一些重大手术，器官/腔隙感染可占腔隙感染可占到到1/3 SSI病人死亡，病人死亡，77%与感染有关，与感染有关，其中其中90%是器官是器官/腔隙严重感染。腔隙严重感染。 Infect Control and Hosp Epidemiol, 1999,20(40:247-2809SSISSI发生率发生率 19861986年年 1996 1996年美国年美国593344593344例手术，例手术，发生发生SSI SSI 1552315523次，占次，占2.62%2.62%。 1997.10 1997.10 2001.92001.9英国英国152152所医院报所医院报告了告了7473474734例手术的例手术的31513151例例SSISSI，占，占4.22%4.22%，按手术类别，按手术类别 SSI SSI类别进行了分类别进行了分析析: :10不同种类手术的不同种类手术的SSISSI发生率发生率手术类别手术类别手术数手术数SSISSI数数感染率感染率(%)(%)冠状冠状a a架桥术架桥术10936109364564564.24.2血管手术血管手术405640563183187.87.8胃手术胃手术264264292911.011.0肝、胆管、胰肝、胆管、胰手术手术120120151512.512.5胆囊切除术胆囊切除术82822 22.42.411小肠手术小肠手术646646666610.210.2大肠手术大肠手术7117116916919.79.7子宫切除术子宫切除术712771271721722.42.4骨折开放复位骨折开放复位297829781231234.14.1截肢术截肢术1284128419019014.814.8人工髋关节人工髋关节26781267818308303.13.1人工膝关节人工膝关节13352133522592591.91.912不同种类手术的不同种类手术的SSISSI类别类别手术类别手术类别SSISSI数数SSISSI类别（类别（% %）切口浅切口浅部部切口深切口深部部器官器官/ /腔腔隙隙冠状冠状a a搭桥术搭桥术45645668.468.425.825.85.85.8血管手术血管手术31831878.378.316.916.94.84.8胃手术胃手术292971.471.421.421.47.17.1肝、胆管、胰肝、胆管、胰手术手术151553.353.313.313.333.333.3胆囊切除术胆囊切除术2 2100.0100.00 00 013不同种类手术的不同种类手术的SSISSI类别类别手术类别手术类别SSISSI数数SSISSI类别（类别（% %）切口浅切口浅部部切口深部切口深部器官器官/ /腔腔隙隙小肠手术小肠手术666652.352.335.435.412.312.3大肠手术大肠手术子宫切除术子宫切除术骨折开放复位骨折开放复位截肢术截肢术人工髋关节人工髋关节人工膝关节人工膝关节691691172172123123190 190 830 830 259 259 58.4 58.4 78.878.879.779.769.069.073.673.677.977.926.3 26.3 13.5 13.5 12.2 12.2 28.928.916.916.914.214.215.315.3 7.67.68.18.12.12.19.59.57.97.914 围手术期应用抗菌药物预防什么感染围手术期应用抗菌药物预防什么感染？ 哪些情况需要抗菌药物预防？哪些情况需要抗菌药物预防？ 怎样选择抗菌药物？怎样选择抗菌药物？ 什么时候开始用药？什么时候开始用药？ 抗菌药物要用多长时间？抗菌药物要用多长时间？15需要进行抗菌药物预防的指征需要进行抗菌药物预防的指征 病人易感因素多病人易感因素多 手术创伤大，时间长手术创伤大，时间长 术中污染重术中污染重16容易导致手术部位感染的危险因素容易导致手术部位感染的危险因素病人因素病人因素 高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症低下、低氧血症17术前处理术前处理术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防有指征者未用抗生素预防 容易导致手术部位感染的危险因素容易导致手术部位感染的危险因素18手术情况手术情况手术时间长、术中发生明显污染、置入人工手术时间长、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和积液、存在死腔和/ /或失活组织、留置引流、或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底液使用不良、器械敷料灭菌不彻底 容易导致手术部位感染的危险因素容易导致手术部位感染的危险因素19SSISSI危险指数危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）（美国国家医院感染监测系统制定）病人术前已有病人术前已有3 3 种危险因素种危险因素污染或污秽的手术切口污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的手术持续时间超过该类手术的 特定时间特定时间（或一般手术或一般手术2 h)2 h)20手术特定时间手术特定时间因手术种类而异因手术种类而异一种手术的一种手术的特定时间特定时间，是指在大量同，是指在大量同种手术中处于第种手术中处于第7575百分位的手术持续百分位的手术持续时间。即时间。即75%75%的手术持续时间短于的手术持续时间短于T T，而而25%25%的手术时间长于的手术时间长于T T超过超过T T越多，越多，SSISSI机会越大机会越大21手术切口分类手术切口分类 类类 别别 标标 准准类（清洁）切口类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消手术未进入炎症区，未进入呼吸、消 化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤 手术符合上述条件者手术符合上述条件者 类（清洁类（清洁- -污染）污染） 手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口切口 无明显污染，例如无感染且顺利完成无明显污染，例如无感染且顺利完成 的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术22类（污染）切口类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急新鲜开放性创伤手术；手术进入急 性炎症但未化脓区域；胃肠道内容性炎症但未化脓区域；胃肠道内容 有明显溢出污染；术中无菌技术有有明显溢出污染；术中无菌技术有 明显缺陷明显缺陷 ( (如开胸心脏按压）者如开胸心脏按压）者类（污秽类（污秽- -感染）感染） 有失活组织的陈旧创伤手术；有失活组织的陈旧创伤手术； 切口切口 已有临床感染或脏器穿孔的手术已有临床感染或脏器穿孔的手术23 不同类别切口的感染率有显著不同，据不同类别切口的感染率有显著不同，据CruseCruse统计统计 清洁切口清洁切口1%1% 清洁清洁- -污染切口污染切口7%7% 污染切口污染切口20%20% 污秽污秽- -感染切口感染切口40%40% 切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预防的重要依据防的重要依据24预防性应用抗菌药物的适应证预防性应用抗菌药物的适应证类清洁类清洁- -污染切口及部分污染切口及部分类污染切口手术（如类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道） 使用人工材料或人工装置的手术使用人工材料或人工装置的手术 清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严 重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手 术）术） 病人有感染高危因素（糖尿病、营养不良、免病人有感染高危因素（糖尿病、营养不良、免 疫低下、高龄）疫低下、高龄） 类切口及严重污染的类切口及严重污染的类切口，应治疗性使用类切口，应治疗性使用抗菌药物不属于预防。抗菌药物不属于预防。25全球权威性循征医学全球权威性循征医学GUIDELINESIGNGUIDELINESIGN（Scottish Scottish Intercollegiate Guideline NetworkIntercollegiate Guideline Network）26全球权威性循征医学全球权威性循征医学GUIDELINESIGNGUIDELINESIGN（Scottish Scottish Intercollegiate Guideline NetworkIntercollegiate Guideline Network）27 围手术期应用抗菌药物预防什么感染围手术期应用抗菌药物预防什么感染？ 哪些情况需要抗菌药物预防？哪些情况需要抗菌药物预防？ 怎样选择抗菌药物？怎样选择抗菌药物？ 什么时候开始用药？什么时候开始用药？ 抗菌药物要用多长时间？抗菌药物要用多长时间？28选择相对广谱（能覆盖大多数选择相对广谱（能覆盖大多数SSISSI病原菌）、病原菌）、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物头孢菌素头孢菌素列为首选列为首选心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选首选一代头孢一代头孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用多用二代头孢二代头孢，个别用，个别用三代头孢三代头孢预防用抗菌药物的选择预防用抗菌药物的选择29