野生菌中毒急救云南省第二人民医院急诊科云南省中毒临床救治基地杨亚非食用野生蘑菇后发生损害人体器官的不适症状，称为急性毒蕈中毒。把这些蘑菇称之为毒蘑菇。毒蘑菇又称为毒蕈、毒菌、毒茸等。早期认识毒蕈中毒、在窗口期及时正确的处理，多数能痊愈，一旦发生多脏器损伤、衰竭可危及生命。概述一般说，含毒蘑菇外观比较艳丽，但也有些品种外观上与可食的无毒野生蕈相似，易被误采食中毒，是一种常见的食物中毒。建国以来最大的一次毒蕈中毒，于2001年9月1日发生在江西永修县，有5000 人中毒。概述云南主要野生毒蕈云南的毒蕈很多，但剧毒云南的毒蕈很多，但剧毒 ( (误食死亡率高达误食死亡率高达 9090- 100- 100) )的主要有：的主要有： 毒红菇、红网牛肝菌、墨汁鬼伞毒红菇、红网牛肝菌、墨汁鬼伞 毒粉褶菌毒粉褶菌 虎斑蘑、虎斑蘑、毒蝇伞、豹斑毒伞、角磷灰伞菌、臭黄菇、鹿花菌、毒毒蝇伞、豹斑毒伞、角磷灰伞菌、臭黄菇、鹿花菌、毒鹅膏菌（鹅膏菌（灰花纹鹅膏、欧氏鹅膏、黄盖鹅膏、黄盖鹅膏灰花纹鹅膏、欧氏鹅膏、黄盖鹅膏、黄盖鹅膏白色变种白色变种、羯磷小伞、白毒伞、磷柄白毒伞、毒伞）、羯磷小伞、白毒伞、磷柄白毒伞、毒伞）。各种毒蕈所含的毒素不同，引起中毒的临床表现各种毒蕈所含的毒素不同，引起中毒的临床表现也各异。按各种毒蕈中毒的主要表现，大致分为也各异。按各种毒蕈中毒的主要表现，大致分为四型：四型：胃肠炎型胃肠炎型包括毒红菇、红网牛肝菌、墨汁包括毒红菇、红网牛肝菌、墨汁鬼伞；鬼伞；神经精神型神经精神型包括毒蝇伞、豹斑毒伞、角磷包括毒蝇伞、豹斑毒伞、角磷灰伞菌、臭黄菇，云南常见的是牛肝菌；灰伞菌、臭黄菇，云南常见的是牛肝菌；血液毒型血液毒型鹿花菌；鹿花菌；中毒肝病型中毒肝病型包括褐鳞小伞、白毒伞、鳞柄包括褐鳞小伞、白毒伞、鳞柄白毒伞、毒伞。白毒伞、毒伞。 概述毒蕈的特点：毒毒蕈颜色美丽，长蕈颜色美丽，长有疣状物，表面有疣状物，表面粘脆，蕈柄上有粘脆，蕈柄上有蕈环、蕈托；多蕈环、蕈托；多生长在腐物或粪生长在腐物或粪肥上，多数不生肥上，多数不生虫子有腥辣、苦、虫子有腥辣、苦、酸、臭味碰坏后酸、臭味碰坏后易变色或流出乳易变色或流出乳状汁。状汁。神经精神毒的毒蕈也含有毒蕈碱神经精神毒的毒蕈也含有毒蕈碱鹿花菌引起急性溶血 原浆毒素原浆毒素主要有毒伞肽和毒肽两大类。主要有毒伞肽和毒肽两大类。 毒肽主要作用于肝脏；毒伞肽类能损害心、毒肽主要作用于肝脏；毒伞肽类能损害心、肝、肾、脑等实质脏器，尤以肝、肾为甚。肝、肾、脑等实质脏器，尤以肝、肾为甚。毒肽类作用于肝细胞的内网质，作用快，大毒肽类作用于肝细胞的内网质，作用快，大剂量在剂量在1 1 2h 2h 内即可引起死亡；内即可引起死亡；毒伞肽类主要作用于肝细胞核，有可能抑制毒伞肽类主要作用于肝细胞核，有可能抑制RNA RNA 聚合酶，并能显著减少肝糖原而导致肝聚合酶，并能显著减少肝糖原而导致肝细胞迅速坏死，虽然作用较慢，即使在大剂细胞迅速坏死，虽然作用较慢，即使在大剂量时，量时，15h 15h 内也不会致死，但毒性甚强，死内也不会致死，但毒性甚强，死亡率很高。亡率很高。 毒伞毒伞白毒伞白毒伞细细环环柄柄菇菇 白毒伞 致命鹅膏豹斑毒伞引起呼吸与循环衰竭的毒蘑菇主要是亚稀褶黑菇。死亡率较高。 什么菌？ 引起光过敏性皮炎的是叶状耳盘菌（毒木耳）。 6.其他毒素 如吃了墨汁鬼伞同时喝酒，除了恶心、呕吐、面如吃了墨汁鬼伞同时喝酒，除了恶心、呕吐、面红、心悸、手肿胀、四肢发麻等中毒表现外，其口内红、心悸、手肿胀、四肢发麻等中毒表现外，其口内有金属味为其特征。其中含有的毒素也不清楚。有金属味为其特征。其中含有的毒素也不清楚。 毒性及毒理1、肠胃炎症状肠胃炎症状 潜潜伏伏期期0.56小小时时。表表现现为为：恶恶心心、呕呕吐吐、腹腹痛痛、腹腹泻泻、头头晕晕、头头痛痛，可可伴伴有有水水、电电解解质质的的失失衡衡与与周周围围循循环衰竭。环衰竭。临床表现2、神经精神症状神经精神症状 潜潜伏伏期期16小小时时。表表现现除除肠肠胃胃炎炎症症状状外外，主主要要有有头头晕晕、矮矮小小幻幻觉觉、幻幻视视，谵谵妄妄，部部分分病病例例有有迫迫害害妄妄想想，甚甚者者呼呼吸吸抑抑制制、昏昏迷迷；尚尚有有多多汗汗、流流涎涎、流流泪泪、脉脉缓缓、瞳瞳孔缩小等副交感神经兴奋症状。孔缩小等副交感神经兴奋症状。临床表现3 3 溶血症状溶血症状 潜伏期潜伏期612小时。表现除肠胃炎症状外，主要有畏小时。表现除肠胃炎症状外，主要有畏寒、战粟、发热、急性贫血貌、腰腹痛、黄疸、解寒、战粟、发热、急性贫血貌、腰腹痛、黄疸、解酱油色尿等严重症状，可有肝脾肿大、红细胞、血酱油色尿等严重症状，可有肝脾肿大、红细胞、血色素下降、总胆红素和脂溶性胆红素升高。色素下降、总胆红素和脂溶性胆红素升高。 临床表现4、多种脏器损害症状、多种脏器损害症状 临床过程可分为临床过程可分为6期：期：（1）潜伏期：）潜伏期：672小时，多在小时，多在24小时内发病。小时内发病。（2）肠胃炎期：症状持续）肠胃炎期：症状持续12日缓解。日缓解。（3）假假愈愈期期：继继肠肠胃胃炎炎症症状状缓缓解解后后，给给人人以以病病愈愈感感觉觉，但但其其毒毒素素进进入入脏脏器器与与靶靶细细胞胞结结合合，抑抑制制RNA聚聚合合酶酶，致致细细胞胞迅迅速速坏坏死死，进进行行性性功功能能障碍。轻型病人可逆转进入恢复期。障碍。轻型病人可逆转进入恢复期。临床表现（4）内脏损害期内脏损害期 中中毒毒后后15日日（平平均均23日日）出出现现以以肝肝、肾肾、脑脑、心心为为主主的的内内脏脏损损害害，以以肝肝为为甚甚，表表现现为为肝肝区区痛痛胀胀，肝肝肿肿大大、黄黄疸疸、转转氨氨酶酶升升高高，肝肝功功能能改改变变，可可导导致致急急性性或或亚亚急急性性肝肝坏坏死死，肝肝缩缩小小、黄黄疸疸加加深深、烦烦躁躁、意意识识模模糊糊，甚甚至至肝肝昏昏迷迷。可可并并发发DIC。肾脏、心脏可同时受累，发生功能衰竭、心律失常。肾脏、心脏可同时受累，发生功能衰竭、心律失常。临床表现（5）精精神神症症状状期期：多多在在内内脏脏损损害害后后出出现现。病病人人烦烦躁躁不不安安、谵谵语语、抽抽搐搐、惊惊厥厥、昏昏迷迷，多多死死于于呼呼吸吸衰衰竭竭。部部分病人精神失常，数日后逐渐安定。分病人精神失常，数日后逐渐安定。（6）恢恢复复期期：经经23周周后后，病病人人肝肝功功能能好好转转，症症状状逐逐渐渐减轻，减轻，46周多能痊愈。周多能痊愈。临床表现监测指标监测指标肝功能指标肝功能指标：血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶、：血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、直接胆红素、总胆汁酸、球蛋白等。总胆红素、直接胆红素、总胆汁酸、球蛋白等。建议中毒早期每建议中毒早期每8 812h12h检查一次，一旦上述指检查一次，一旦上述指标急剧恶化，采取相应的治疗手段。标急剧恶化，采取相应的治疗手段。ALFALF相关指标相关指标：血小板计数、出凝血功能等。：血小板计数、出凝血功能等。血小板计数呈进行性下降提示肝脏损伤严重；血小板计数呈进行性下降提示肝脏损伤严重；而而PTPT延长和国际标准化比率（延长和国际标准化比率（INRINR）升高是急）升高是急性肝损害的敏感指标，它们在性肝损害的敏感指标，它们在ALTALT和和ASTAST升高之升高之前已有所改变。前已有所改变。肝性脑病的分级判断肝性脑病的分级判断肝性脑病的分级判断肝性脑病的分级判断：包括意识、行为、智：包括意识、行为、智：包括意识、行为、智：包括意识、行为、智力、神经体征及脑电图检查等。力、神经体征及脑电图检查等。力、神经体征及脑电图检查等。力、神经体征及脑电图检查等。其他其他其他其他：包括生命体征、肾功、血流动力学参：包括生命体征、肾功、血流动力学参：包括生命体征、肾功、血流动力学参：包括生命体征、肾功、血流动力学参数、动脉血气分析、血糖、尿量等。发生肝数、动脉血气分析、血糖、尿量等。发生肝数、动脉血气分析、血糖、尿量等。发生肝数、动脉血气分析、血糖、尿量等。发生肝性脑病时可监测血氨浓度及颅内压。性脑病时可监测血氨浓度及颅内压。性脑病时可监测血氨浓度及颅内压。性脑病时可监测血氨浓度及颅内压。 监测指标监测指标重症肝损害的判断重症肝损害的判断肝功能指标短期内急剧升高，以黄疸和肝功能指标短期内急剧升高，以黄疸和转氨酶为主；转氨酶为主；血小板快速下降；血小板快速下降；出凝血功能迅速异常；出凝血功能迅速异常；大剂量糖皮质激素冲击治疗后上述指标大剂量糖皮质激素冲击治疗后上述指标继续恶化。继续恶化。提示发生提示发生ALF的可能性大。的可能性大。 5类植物日光性皮炎症状类植物日光性皮炎症状临床表现1 毒蕈中毒的临床表现虽各不相同，但起病时多有吐泻症毒蕈中毒的临床表现虽各不相同，但起病时多有吐泻症状，如不注意询问食蕈史常易被误诊为肠胃炎、菌痢或状，如不注意询问食蕈史常易被误诊为肠胃炎、菌痢或一般食物中毒等。故当遇到此类症状之病人时、尤在夏一般食物中毒等。故当遇到此类症状之病人时、尤在夏秋季节呈一户或数户同时发病时，应考虑到毒蕈中毒的秋季节呈一户或数户同时发病时，应考虑到毒蕈中毒的可能性。如有食用野蕈史，则对诊断有很大意义。可能性。如有食用野蕈史，则对诊断有很大意义。诊断要点2 临床特点为消化道症状、神经精神症状和多脏器损伤等临床特点为消化道症状、神经精神症状和多脏器损伤等。诊断要点3.对食余的毒蘑菇进行形态学鉴定，有条件的进行含毒成分检验或动物毒性实验。诊断要点毒菌中毒具有一般食物中毒的特点毒菌中毒具有一般食物中毒的特点, ,因此在发病初期因此在发病初期容易被误认为一般的食物中毒容易被误认为一般的食物中毒, ,同时同时, ,又由于剧烈地又由于剧烈地吐泻吐泻, ,也会误认为细菌性痢疾或肠胃炎等其他病症。也会误认为细菌性痢疾或肠胃炎等其他病症。鉴于此鉴于此, ,在诊断治疗时必须向病人及家属了解发病前在诊断治疗时必须向病人及家属了解发病前后进食情况后进食情况, ,这对于确定是否蘑菇中毒以及采取相应这对于确定是否蘑菇中毒以及采取相应的措施是非常重要的的措施是非常重要的, ,而且还必须详细观察分析而且还必须详细观察分析, ,注注意病情变化意病情变化, ,以便及时采取有效的治疗措施。以便及时采取有效的治疗措施。 救治 1 排除毒物排除毒物 早期应尽快排除毒物早期应尽快排除毒物, ,以免机体继续吸收毒素以免机体继续吸收毒素, ,常用催吐、洗胃、导泻等方法。常用催吐、洗胃、导泻等方法。救治催吐催吐 中毒者不呕吐者中毒者不呕吐者,可饮用大量淡盐水或直接用手指刺激可饮用大量淡盐水或直接用手指刺激咽部引起呕吐反应，催吐的效果不如插管洗胃好。咽部引起呕吐反应，催吐的效果不如插管洗胃好。1排除毒物中毒催吐催吐 中毒者不呕吐者中毒者不呕吐者,可饮用大量淡盐水或直接用手指刺激可饮用大量淡盐水或直接用手指刺激咽部引起呕吐反应，催吐的效果不如插管洗胃好。咽部引起呕吐反应，催吐的效果不如插管洗胃好。1排除毒物中毒洗胃洗胃 中毒早期无呕吐者立即插管洗胃中毒早期无呕吐者立即插管洗胃,用质量比为用质量比为1 20001 5000高锰酸钾水溶液高锰酸钾水溶液,3050/鞣酸溶液或鞣酸溶液或5/活活性碳混悬液、浓茶等反复洗胃，直至出胃液呈进胃的颜性碳混悬液、浓茶等反复洗胃，直至出胃液呈进胃的颜色。色。1排除毒物中毒导泻导泻 无腹泻者于洗胃完毕并从胃管注入无腹泻者于洗胃完毕并从胃管注入20%甘露醇甘露醇250ml加加活性碳粉活性碳粉100g，加入免煎生大黄，加入免煎生大黄3袋、芒硝袋、芒硝1袋、甘草袋、甘草2袋，饮生理盐水袋，饮生理盐水1000ml；或口服硫酸镁或口服硫酸镁30g导泻，导泻，或温肥皂水高位灌肠以排除肠内毒物。或温肥皂水高位灌肠以排除肠内毒物。1排除毒物中毒维生素维生素C,每天每天25g,还原型谷光苷肽，每天还原型谷光苷肽，每天24支支2非特异性解毒（1）含毒蝇碱的毒蕈中毒有副交感神经兴奋症状，含毒蝇碱的毒蕈中毒有副交感神经兴奋症状，可给阿托品皮下或静脉注射，阿托品尚可用于缓解可给阿托品皮下或静脉注射，阿托品尚可用于缓解腹痛、吐泻等胃肠道症状，对中毒性心肌炎所致的腹痛、吐泻等胃肠道症状，对中毒性心肌炎所致的房室传导阻滞亦有作用。房室传导阻滞亦有作用。3 根据中毒毒蕈种类给予相应治疗（2）考虑为白毒伞、毒伞、鳞柄白毒伞、褐鳞小伞等潜考虑为白毒伞、毒伞、鳞柄白毒伞、褐鳞小伞等潜伏期比较长的肝毒型毒蘑菇伏期比较长的肝毒型毒蘑菇中毒时，应在早期应用含巯中毒时，应在早期应用含巯基的解毒药，如还原型谷光甘肽。基的解毒药，如还原型谷光甘肽。 3 根据中毒毒蕈种类给予相应治疗（3）溶血型毒蕈中毒及其他重症中毒病例，特别是有溶血型毒蕈中毒及其他重症中毒病例，特别是有中毒性心肌炎、中毒性脑炎、严重的肝损害及有出中毒性心肌炎、中毒性脑炎、严重的肝损害及有出血倾向的病例皆可应用肾上腺皮质激素，有溶血表血倾向的病例皆可应用肾上腺皮质激素，有溶血表现者除可给肾上腺皮质激素外并应碱化尿液，注意现者除可给肾上腺皮质激素外并应碱化尿液，注意保护肾脏功能，必要时换血或输血。保护肾脏功能，必要时换血或输血。3 根据中毒毒蕈种类给予相应治疗（4）有类植物日光性皮炎者，可口服扑尔敏、苯海拉有类植物日光性皮炎者，可口服扑尔敏、苯海拉明等抗过敏药物。严重者可静脉滴注氢化可的松明等抗过敏药物。严重者可静脉滴注氢化可的松（100200mg加入加入5%10%葡萄糖液葡萄糖液5001000ml中）。中）。3 根据中毒毒蕈种类给予相应治疗明确吃白毒伞，杂蕈，尤其是短暂缓解又再次加重，明确吃白毒伞，杂蕈，尤其是短暂缓解又再次加重，出现严重的肝损害者。目前对此类病例尚无特效治疗方出现严重的肝损害者。目前对此类病例尚无特效治疗方法，病死率极高。可以联合应用腹膜透（法，病死率极高。可以联合应用腹膜透（PD）、血液）、血液透析（透析（HD）、血液灌流（）、血液灌流（HP）、持续静脉）、持续静脉-静脉血液滤静脉血液滤过（过（CVVH）、血浆置换（）、血浆置换（PE）、或分子吸附再循环系）、或分子吸附再循环系统（统（MARS）。）。4.血液净化治疗（1）各型毒蕈中毒的胃肠炎期应积极输液，纠正各型毒蕈中毒的胃肠炎期应积极输液，纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱。脱水、酸中毒及电解质紊乱。（2）有肝损害者给予保肝治疗，如益肝灵（水飞）有肝损害者给予保肝治疗，如益肝灵（水飞蓟素）有保护及稳定肝细胞膜的作用，对毒蕈毒蓟素）有保护及稳定肝细胞膜的作用，对毒蕈毒素（毒伞肽）、鬼笔碱等引起的肝损伤有不同程素（毒伞肽）、鬼笔碱等引起的肝损伤有不同程度的保护和治疗作用，可用益肝灵片或水飞蓟宾度的保护和治疗作用，可用益肝灵片或水飞蓟宾葡甲胺盐片口服葡甲胺盐片口服.（3）有精神症状或有惊厥者予镇静或抗惊厥治疗，）有精神症状或有惊厥者予镇静或抗惊厥治疗，并可试用脱水剂。并可试用脱水剂。（4）昏迷患者应加用抗生素，防治感染。）昏迷患者应加用抗生素，防治感染。5其他对症治疗11起中毒事件中，7月12日中毒4起15人，13日中毒6起22人，7月14日1人。临床症状为恶心、呕吐、腹心、呕吐、腹胀、腹泻、全身、腹泻、全身疼痛、乏力、出汗等疼痛、乏力、出汗等，进食到症状出现时间最短10分钟，最长约1.5小时；华宁县群体中毒事件单纯食用火火炭炭菌菌（亚稀褶黑菇）的6起21人；食用含有火炭菌（亚稀褶黑菇）、羊肝菌、米汤菌混合杂菌1起4人；食用含有火炭菌（亚稀褶黑菇）、奶浆菌、鸡枞、梨树青菌混合杂菌1起3人；食用背土菌的1起3人；食用皮条菌1起6人；食用火炭菌、牛肝菌、铜绿菌、谷熟菌混合杂菌1起1人。食用野生菌来源均为菌交易市场购买，家庭自行加工食用。调查1所有病人中毒后都到当地医院急诊，给予输液和对症治疗。少数病人进行过口服洗胃调查2火炭菌（亚稀褶黑菇）38例患者中，26例次日病情加重，转市医院治疗（其中4例死亡，3例危重，给予血浆置换、血透、肾替代治疗，最终治愈22例）。12例轻症转县人民医院治疗。调查3景东一家三口，吃自捡的杂蕈，见图，潜伏期2h，早期胃肠炎样症状，当地医院仅给予输液，女儿13岁，26h死于呼吸、循环衰竭。男女主人表现乏力、黄疸，48h后转我院，检查：脓毒症，MODS（肝、肾、心损伤），给予全胃肠灌洗，透析，胆红素吸附，保肝，（血必净、还原型谷光苷肽）支持治疗，一周后病情明显好转，回当地继续治疗。半卵形斑褶菇（白罗伞）半卵形斑褶菇（白罗伞）白毒伞白毒伞急性毒蕈中毒的诊断要点急性毒蕈中毒的诊断要点急性毒蕈中毒早期治疗的关键措施急性毒蕈中毒早期治疗的关键措施 洗胃、导泻洗胃、导泻 保肝保肝 抗胆碱、对症支持抗胆碱、对症支持 小结谢谢 谢谢