胫骨平台骨折的护理查房胫骨平台骨折的护理查房李丹目录l疾病的概念与介绍疾病的概念与介绍l病因与分类病因与分类l胫骨平台骨折的检查胫骨平台骨折的检查l胫骨平台骨折的治疗胫骨平台骨折的治疗l病例病例病史病史l护理问题与护理目标护理问题与护理目标l护理措施护理措施l患者出院指导患者出院指导概念概念l胫骨平台骨折胫骨平台骨折(fractureoftibialplateau)是膝是膝关节关节创伤中创伤中最常见的骨折之一。膝关节遭受内最常见的骨折之一。膝关节遭受内/外翻外翻暴力暴力的撞击或坠落的撞击或坠落造成的压缩暴力等均可导致造成的压缩暴力等均可导致胫骨髁骨折胫骨髁骨折。由于胫骨平台骨。由于胫骨平台骨折是典型的关节内骨折，其处理与预后将对膝关节功能产折是典型的关节内骨折，其处理与预后将对膝关节功能产生很大的影响。同时胫骨平台骨折常常伴有生很大的影响。同时胫骨平台骨折常常伴有关节软骨关节软骨、膝、膝关节韧带或半月板的损伤，遗漏诊断和处理不当都可能造关节韧带或半月板的损伤，遗漏诊断和处理不当都可能造成膝关节成膝关节畸形畸形、力线或稳定问题，导致关节功能的障碍。、力线或稳定问题，导致关节功能的障碍。因而，对于胫骨平台骨折的诊断与处理是膝关节创伤外科因而，对于胫骨平台骨折的诊断与处理是膝关节创伤外科中的重要课题。中的重要课题。 疾病的介绍n胫骨上端与股骨下端形成膝关节。与股骨下端接触的胫骨上端与股骨下端形成膝关节。与股骨下端接触的面为胫骨平台，也两个微凹面，并有内侧或外侧半月面为胫骨平台，也两个微凹面，并有内侧或外侧半月板增强凹面，与股骨髁的相对面形成运动轨迹，并增板增强凹面，与股骨髁的相对面形成运动轨迹，并增加膝关节的稳定性，胫骨平台是膝的重要负荷结构，加膝关节的稳定性，胫骨平台是膝的重要负荷结构，一旦发生骨折，使内、外平台受力不均，将产生骨关一旦发生骨折，使内、外平台受力不均，将产生骨关节炎改变，由于胫骨平台内侧分别有内、外侧副韧带，节炎改变，由于胫骨平台内侧分别有内、外侧副韧带，平台中央有胫骨粗隆其上有交叉韧带附着，当胫骨平平台中央有胫骨粗隆其上有交叉韧带附着，当胫骨平台骨折时，常发生韧带及半月板的损伤。台骨折时，常发生韧带及半月板的损伤。 病因与分类v病因：胫骨平台骨折可由间接暴力或直接暴力引起病因：胫骨平台骨折可由间接暴力或直接暴力引起高处坠落伤时高处坠落伤时足先着地足先着地再向侧方倒下再向侧方倒下力的传导由力的传导由足沿胫骨向上足沿胫骨向上坠落的加速度使体重的力向下传导坠落的加速度使体重的力向下传导共同作用于膝部共同作用于膝部由于侧方倒地产生的扭转力由于侧方倒地产生的扭转力导致导致胫骨内侧或外侧平台塌陷骨折胫骨内侧或外侧平台塌陷骨折当暴力直接打击膝内当暴力直接打击膝内侧或外侧时侧或外侧时使膝关节发生外翻或内翻使膝关节发生外翻或内翻导致外侧或导致外侧或内侧平台骨折或韧带损内侧平台骨折或韧带损分类v胫骨平台骨折分为胫骨平台骨折分为6型。型。v型：外侧平台的单纯楔形骨折或劈裂骨型：外侧平台的单纯楔形骨折或劈裂骨折折v型：外侧平台的劈裂压缩性骨折。型：外侧平台的劈裂压缩性骨折。v型鶒：外侧平台单纯压缩性骨折。型鶒：外侧平台单纯压缩性骨折。v型：内侧平台骨折。其可以是劈裂性或型：内侧平台骨折。其可以是劈裂性或劈裂压缩性劈裂压缩性v型：包括内侧平台与外侧平台劈裂的双型：包括内侧平台与外侧平台劈裂的双髁骨折。髁骨折。v型：同时有关节面骨折和干骺端骨折，型：同时有关节面骨折和干骺端骨折，胫骨髁部与骨干分离，即所谓的骨干胫骨髁部与骨干分离，即所谓的骨干-干干骺端分离，通常患者有相当严重的关节破骺端分离，通常患者有相当严重的关节破坏、粉碎、压缩及髁移位。坏、粉碎、压缩及髁移位。 v示意图胫骨平台骨折的检查v1、询问伤情、询问伤情包括受伤原因、时间、地点、受伤时身体姿势及何部先着包括受伤原因、时间、地点、受伤时身体姿势及何部先着地，如有创口或出血，还应询问创口处理经过地，如有创口或出血，还应询问创口处理经过是否用过止血带及上止血是否用过止血带及上止血带时间。带时间。v2、全面体检、全面体检注意有无休克、软组织伤、出血，检查创口大小、形状、注意有无休克、软组织伤、出血，检查创口大小、形状、深度及污染情况，有无骨端外露，有无神经、血管、颅脑、内脏损伤及深度及污染情况，有无骨端外露，有无神经、血管、颅脑、内脏损伤及其他部位的骨折、对严重伤员必须快速进行。其他部位的骨折、对严重伤员必须快速进行。v3、X线检查线检查除正、侧位除正、侧位X线摄片外，线摄片外，尚应根据伤情拍摄特殊体位相，尚应根据伤情拍摄特殊体位相，如开口位如开口位(上颈椎损伤上颈椎损伤)动力性侧位动力性侧位(颈椎颈椎)轴位轴位(舟状骨舟状骨跟骨等跟骨等)和切线位和切线位(髌骨髌骨)等，复杂的骨盆骨折或疑有椎管内骨折者，尚应酌情行体层片或等，复杂的骨盆骨折或疑有椎管内骨折者，尚应酌情行体层片或CT检查检查胫骨平台骨折的治疗n1.非手术治疗非手术治疗n(1)适应证：胫骨平台骨折无移位或者骨折塌陷适应证：胫骨平台骨折无移位或者骨折塌陷2mm，劈裂移位，劈裂移位5mm粉碎骨折或不易手术切开复位骨折。粉碎骨折或不易手术切开复位骨折。n(2)牵引方法：跟骨牵引，重量牵引方法：跟骨牵引，重量33.5kg，并做关节穿刺，抽吸关节血肿，并做关节穿刺，抽吸关节血肿，牵引期牵引期46周。依靠牵引力使膝关节韧带及关节紧张，间接牵拉整复部分骨周。依靠牵引力使膝关节韧带及关节紧张，间接牵拉整复部分骨折移位纠膝内翻或外翻成角，在牵引期间积极锻炼膝关节活动，能使膝屈曲折移位纠膝内翻或外翻成角，在牵引期间积极锻炼膝关节活动，能使膝屈曲活动达活动达90，并使关节塑型。，并使关节塑型。n(3)关节镜下辅助复位及固定：关节镜下辅助复位及固定技术正在开始使关节镜下辅助复位及固定：关节镜下辅助复位及固定技术正在开始使用，关节镜下手术的软组织损伤少，提供较好关节面显露并能诊断及治疗并用，关节镜下手术的软组织损伤少，提供较好关节面显露并能诊断及治疗并发的半月板损伤。首先将患肢置于股部固定架上上气囊止血带，关节镜入口发的半月板损伤。首先将患肢置于股部固定架上上气囊止血带，关节镜入口位于膝关节前外侧，并在膝关节间隙上方约位于膝关节前外侧，并在膝关节间隙上方约2cm处，然后灌洗膝关节，抽出处，然后灌洗膝关节，抽出关节内积血，去除游离骨及软骨碎片，如果外侧半月板嵌入骨折部位可用钩关节内积血，去除游离骨及软骨碎片，如果外侧半月板嵌入骨折部位可用钩将其钩出，半月板撕裂通常可修复，评估骨折块塌陷及劈裂情况。对劈裂骨将其钩出，半月板撕裂通常可修复，评估骨折块塌陷及劈裂情况。对劈裂骨折采用大巾钳向关节中部挤压劈裂骨折片，将之复位，待关节镜下证实复位折采用大巾钳向关节中部挤压劈裂骨折片，将之复位，待关节镜下证实复位满意后经皮拧入满意后经皮拧入6.5mm松质骨松质骨螺丝钉螺丝钉固定。塌陷骨折，在其下方开一骨窗，固定。塌陷骨折，在其下方开一骨窗，插入插入克氏针克氏针入骨块内然后通过带套管的挤压器打入，将其抬高，待关节镜观入骨块内然后通过带套管的挤压器打入，将其抬高，待关节镜观察复位满意后，拔除克氏针及套管挤压器，所形成骨腔用自体骨及察复位满意后，拔除克氏针及套管挤压器，所形成骨腔用自体骨及骨水泥骨水泥充充填，最后经皮拧入填，最后经皮拧入6.5mm松质骨螺丝钉。术后早期开始松质骨螺丝钉。术后早期开始CPM被动活动锻炼功被动活动锻炼功能能2.手术治疗手术治疗 (1)适应证：平台骨折的关节面塌陷超过适应证：平台骨折的关节面塌陷超过2mm，侧向移位超过，侧向移位超过5mm；合并有合并有膝关节韧带损伤膝关节韧带损伤及有膝内翻或膝外翻超过及有膝内翻或膝外翻超过5。 (2)手术入路：手术入路： 外侧或内侧平台骨折用相应的前外侧或前内侧纵向入外侧或内侧平台骨折用相应的前外侧或前内侧纵向入路，内外两侧平台骨折用前正中或路，内外两侧平台骨折用前正中或Y形切口；尽量减少形切口；尽量减少皮下组织皮下组织分离，分离，以免影响皮瓣血运；尽量保护半月板，对塌陷骨折，劈裂骨折，双髁骨以免影响皮瓣血运；尽量保护半月板，对塌陷骨折，劈裂骨折，双髁骨折，在半月板下方分离；对内、外两侧平台骨折必要时行髌腱切断或胫折，在半月板下方分离；对内、外两侧平台骨折必要时行髌腱切断或胫骨结节截骨，以显露关节面。骨结节截骨，以显露关节面。 (3)外侧平台骨折显露：外侧显露自膝外侧副韧带前开始，沿关节线外侧平台骨折显露：外侧显露自膝外侧副韧带前开始，沿关节线向前内做切口，经髌腱外缘处拐向下达胫骨粗隆外缘切开后将胫前肌起向前内做切口，经髌腱外缘处拐向下达胫骨粗隆外缘切开后将胫前肌起点点骨膜骨膜下向下外翻开，显露胫骨上外侧及外髁沿半月板下切开关节囊向下向下外翻开，显露胫骨上外侧及外髁沿半月板下切开关节囊向上牵开之，探查胫骨外侧平台，关节面。上牵开之，探查胫骨外侧平台，关节面。 (4)内侧平台骨折显露：在膝内侧自膝关节线上内侧平台骨折显露：在膝内侧自膝关节线上1cm侧副韧带后起向侧副韧带后起向下前达胫骨粗隆内缘做弧形切口，切开皮肤、皮下，分开鹅足腱。骨膜下前达胫骨粗隆内缘做弧形切口，切开皮肤、皮下，分开鹅足腱。骨膜下显露胫骨内髁骨折线，关节的显露方法及骨折块复位同外侧显露。下显露胫骨内髁骨折线，关节的显露方法及骨折块复位同外侧显露。 (5)两侧平台骨折显露：膝前两侧平台骨折显露：膝前Y形切口向上翻髌腱显露双髁。沿膝前关节线做形切口向上翻髌腱显露双髁。沿膝前关节线做横弧向下的切口，切口两端在侧副韧带前，再于此切口中点向下做纵切口，使之横弧向下的切口，切口两端在侧副韧带前，再于此切口中点向下做纵切口，使之成成Y形切开皮肤皮下组织同前法骨膜下显露胫骨内外髁及胫骨结节，将髌腱止点形切开皮肤皮下组织同前法骨膜下显露胫骨内外髁及胫骨结节，将髌腱止点连同胫骨块凿下，将其向上翻开，半月板下方横切开连同胫骨块凿下，将其向上翻开，半月板下方横切开关节囊关节囊前角止点可以切开，前角止点可以切开，但前交叉韧带止点必须保留于原位，将半月板向上牵开，则胫骨内外髁关节面及但前交叉韧带止点必须保留于原位，将半月板向上牵开，则胫骨内外髁关节面及骨折移位情况完全显露，探查胫骨平台下陷情况，复位骨折也可用膝正中纵切口骨折移位情况完全显露，探查胫骨平台下陷情况，复位骨折也可用膝正中纵切口及髌腱及髌腱Z形切开延长方法。形切开延长方法。(6)胫骨平台骨折内固定：胫骨平台骨折内固定： 劈裂骨折劈裂骨折(型型)：先整复骨折远端，再做由后向前上推挤整复骨折近端，：先整复骨折远端，再做由后向前上推挤整复骨折近端，用克氏针暂固定，骨折近端用拉力松质骨螺钉沿平台关节面软骨下至内侧皮质固用克氏针暂固定，骨折近端用拉力松质骨螺钉沿平台关节面软骨下至内侧皮质固定，骨折远端可用拉力皮质骨螺钉穿内侧皮质骨固定。定，骨折远端可用拉力皮质骨螺钉穿内侧皮质骨固定。 塌陷骨折塌陷骨折(型型)：在胫骨上端的前外侧皮质骨，用骨凿形成骨洞，用骨冲：在胫骨上端的前外侧皮质骨，用骨凿形成骨洞，用骨冲击器，由骨孔插入，向上至塌陷骨折片下面抬起骨折块在塌陷区空腔植骨，可不击器，由骨孔插入，向上至塌陷骨折片下面抬起骨折块在塌陷区空腔植骨，可不用内固定或用一枚松质骨螺丝钉由外向内沿塌陷骨块的软骨下皮质骨固定。用内固定或用一枚松质骨螺丝钉由外向内沿塌陷骨块的软骨下皮质骨固定。 劈裂塌陷型骨折劈裂塌陷型骨折(型型)：先将劈裂骨折向外翻转，显露塌陷骨折片，用骨：先将劈裂骨折向外翻转，显露塌陷骨折片，用骨膜起子抬起塌陷骨折片复位，塌陷空腔植骨，再将劈裂骨折复位，用两枚螺丝钉膜起子抬起塌陷骨折片复位，塌陷空腔植骨，再将劈裂骨折复位，用两枚螺丝钉固定，对老年固定，对老年骨质疏松骨质疏松者亦可用者亦可用L形和形和T形的支撑钢板固定。形的支撑钢板固定。 内外髁的内外髁的T形和形和Y形骨折形骨折(型型)：复位操作方法用整复一侧平台劈裂塌陷及：复位操作方法用整复一侧平台劈裂塌陷及劈裂塌陷折片相似，但先整复较重移位侧平台的主要的骨折面，后整复较轻移劈裂塌陷折片相似，但先整复较重移位侧平台的主要的骨折面，后整复较轻移 位侧平台的主要骨折片及其他较大的碎骨片，尽可能恢复平整的平台关节面。位侧平台的主要骨折片及其他较大的碎骨片，尽可能恢复平整的平台关节面。 在移位重侧用在移位重侧用T形和形和L形钢板固定，移位轻的一侧用短钢板固定。形钢板固定，移位轻的一侧用短钢板固定。 nn(7)用外固定架治疗复杂胫骨平台骨折：使用外固定架治疗复杂的胫骨平用外固定架治疗复杂胫骨平台骨折：使用外固定架治疗复杂的胫骨平台骨折能较好维持关节复位及轴向对线，并允许早期治疗，但其条件必须施台骨折能较好维持关节复位及轴向对线，并允许早期治疗，但其条件必须施以有限的手术，如塌陷骨折开骨窗行植骨垫高；劈裂骨折行空心螺丝钉固定，以有限的手术，如塌陷骨折开骨窗行植骨垫高；劈裂骨折行空心螺丝钉固定，使关节面平整，才能进一步使用外固定架，另外外固定架的针必须尽量在关使关节面平整，才能进一步使用外固定架，另外外固定架的针必须尽量在关节面下节面下1.5cm的关节囊外，以免置针感染进入关节。的关节囊外，以免置针感染进入关节。(8)合并韧带损伤的平台骨折治疗：胫骨平台骨折并发侧韧带损伤，如果合并韧带损伤的平台骨折治疗：胫骨平台骨折并发侧韧带损伤，如果未予治疗尽管胫骨平台骨折愈合良好，仍可出现关节不稳且晚期结果较差未予治疗尽管胫骨平台骨折愈合良好，仍可出现关节不稳且晚期结果较差Bennett和和Browner报道，骨折合并半月板损伤为报道，骨折合并半月板损伤为20%，20%有侧副韧带损有侧副韧带损伤伤10%有有前交叉韧带损伤前交叉韧带损伤，3%有外侧韧带损伤，有外侧韧带损伤，3%有有腓总神经损伤腓总神经损伤。内侧。内侧副韧带损伤最常见于胫骨平台副韧带损伤最常见于胫骨平台型骨折，而半月板损伤常见型骨折，而半月板损伤常见型骨折，如果型骨折，如果胫骨髁间隆突骨折并移位，可通过骨性隧道将其用钢丝固定，前交叉韧带中胫骨髁间隆突骨折并移位，可通过骨性隧道将其用钢丝固定，前交叉韧带中部断裂给予缝合半月板完全断裂给予切除，边缘游离，行缝合。部断裂给予缝合半月板完全断裂给予切除，边缘游离，行缝合。病例病史患者胡延青，男，患者胡延青，男，13岁，系岁，系“外伤后右膝关节疼痛伴外伤后右膝关节疼痛伴活动受限活动受限2小时余小时余”入院入院患者患者2小时前不慎外伤后致右侧膝关节疼痛伴活动受小时前不慎外伤后致右侧膝关节疼痛伴活动受限，急诊我院，摄片限，急诊我院，摄片“右胫骨平台骨折右胫骨平台骨折”，门诊给于，门诊给于石膏固定后收住入院。病程中患者一般情况可，无头石膏固定后收住入院。病程中患者一般情况可，无头晕，头痛，胸闷，胸痛，腹胀，腹痛，等，睡眠饮食晕，头痛，胸闷，胸痛，腹胀，腹痛，等，睡眠饮食可，近期体重无明显减轻。现可，近期体重无明显减轻。现护理问题n体液不足n疼痛：与骨断筋伤有关n焦虑与缺乏疾病相关知识有关n生活自理能力下降：与骨折卧床有关n潜在并发症：与缺乏功能锻炼有关护理目标n遵医嘱给予补液n减轻患者疼痛n使患者了解本病的相关知识，减轻焦虑n病人住院期间生活需要得到满足n患者及家属了解功能锻炼的重要性并学会功能锻炼护理措施护理措施l1、疼痛、疼痛l（1）保持病室安静，舒适尽量减少不必要的刺激，进行各项护理操作）保持病室安静，舒适尽量减少不必要的刺激，进行各项护理操作治疗的时候动作要轻柔，尽量减少病人的痛苦。治疗的时候动作要轻柔，尽量减少病人的痛苦。l（2）安置患者舒适的体位，局部制动，抬高患肢使患肢处于动能位。）安置患者舒适的体位，局部制动，抬高患肢使患肢处于动能位。l（3）转移病人注意力如听音乐与家人聊天等。）转移病人注意力如听音乐与家人聊天等。l（4）观察疼痛的部位、性质、发作时间持续时间和剧烈程度，耐心倾）观察疼痛的部位、性质、发作时间持续时间和剧烈程度，耐心倾听病人的诉说。听病人的诉说。l2、焦虑、焦虑l（1）评估焦虑的原因。热情接待，介绍病区环境，床位医生护士。）评估焦虑的原因。热情接待，介绍病区环境，床位医生护士。l（2）多巡视病房，多与患者交谈，给予安慰和必要的解释，介绍治疗）多巡视病房，多与患者交谈，给予安慰和必要的解释，介绍治疗成功的病例，解除患者的紧张情绪，减少顾虑及担忧，以增强战胜疾病成功的病例，解除患者的紧张情绪，减少顾虑及担忧，以增强战胜疾病的信心。的信心。3、生活自理能力下降、生活自理能力下降（1）调整生活用品的摆放，便于患者取用。）调整生活用品的摆放，便于患者取用。（2）主动帮助患者解决日常生活中的实际问题。）主动帮助患者解决日常生活中的实际问题。（3）鼓励患者做力所能及的事情。）鼓励患者做力所能及的事情。4、潜在并发症、潜在并发症（1）向病人宣传功能锻炼的重要性和必要性。使他们了解早期功能锻炼考）向病人宣传功能锻炼的重要性和必要性。使他们了解早期功能锻炼考试，大网站收集既可散瘀消肿，预防关节粘连，又可通过适当的活动使关节试，大网站收集既可散瘀消肿，预防关节粘连，又可通过适当的活动使关节面得以在模造中愈合，以预防和减少创伤性关节炎的发生。面得以在模造中愈合，以预防和减少创伤性关节炎的发生。（2）骨折整复固定后，即开始做股四头肌等长收缩和踝关节的背伸蹠屈活）骨折整复固定后，即开始做股四头肌等长收缩和踝关节的背伸蹠屈活动；肿胀消退后，即应以指推活髌法防止髌骨粘连。单髁骨折者应根据其塌动；肿胀消退后，即应以指推活髌法防止髌骨粘连。单髁骨折者应根据其塌陷和移位程度及处理方法，分别于陷和移位程度及处理方法，分别于14周开始做膝关节的屈伸和伸膝抬举等周开始做膝关节的屈伸和伸膝抬举等项操练；项操练；46周骨折愈合后，扶拐下床不负重活动，随着骨折愈合强度的增周骨折愈合后，扶拐下床不负重活动，随着骨折愈合强度的增加逐步增加肢体负重；并加做小腿带重物的膝抬举操练，以加强股四头肌肌加逐步增加肢体负重；并加做小腿带重物的膝抬举操练，以加强股四头肌肌力。后期骨折愈合后，可配合理筋、活筋等手法治疗，使膝关节功能早期恢力。后期骨折愈合后，可配合理筋、活筋等手法治疗，使膝关节功能早期恢复。复。（3）去固定或牵引后膝关节伸屈障碍者，行展筋丹按摩或涂擦展筋酊，并）去固定或牵引后膝关节伸屈障碍者，行展筋丹按摩或涂擦展筋酊，并采用温经活血舒筋利关节类药如透骨草、伸筋草、大力草、卷柏、红花、羌采用温经活血舒筋利关节类药如透骨草、伸筋草、大力草、卷柏、红花、羌活、独活、艾叶、木瓜、川牛膝、花椒等，每日活、独活、艾叶、木瓜、川牛膝、花椒等，每日1剂水煎熏洗剂水煎熏洗出院指导出院指导l1.定期复查，发现患肢血液循环、感觉、运动异常，请及时就医。定期复查，发现患肢血液循环、感觉、运动异常，请及时就医。l2.继续按时服用接骨续筋药物，直至骨折愈合牢固。继续按时服用接骨续筋药物，直至骨折愈合牢固。l3.加强营养，多食排骨汤、鸡汤、动物内脏，以及维生素含量丰富的加强营养，多食排骨汤、鸡汤、动物内脏，以及维生素含量丰富的水果、蔬菜以补充机体所需。水果、蔬菜以补充机体所需。l4.进行扶拐下床不负重活动，随着骨折愈合的强度增加逐步增加肢体进行扶拐下床不负重活动，随着骨折愈合的强度增加逐步增加肢体负重，并加做小腿带重物的伸膝抬举操练，以加强股四头肌肌力，增负重，并加做小腿带重物的伸膝抬举操练，以加强股四头肌肌力，增加膝关节的稳定度。下床时应有保护，防止摔倒造成加膝关节的稳定度。下床时应有保护，防止摔倒造成2次损伤。次损伤。l5.保持心情愉快，按时作息，劳逸适度。保持心情愉快，按时作息，劳逸适度。l6.骨折内固定病人根据复查时骨折愈合情况，确定取内固定时间骨折内固定病人根据复查时骨折愈合情况，确定取内固定时间