常见异常心电图的识常见异常心电图的识别别夏夏 莉莉 心脏的传导系统心脏的传导系统 心电图记录纸是一种1mm1mm的方格坐标纸。常规25mm/s走纸速度，每小横格为1mm，表示0.04s，每小格高1mm，表示0.1mV。心电图各波段的组成与命名心电图各波段的组成与命名心电图各波段心电活动P波最早出现较小的波，心房除极波P-R段心房开始复极到心室开始除极P-R间期P波与P-R段合计QRS波群左、右心室除极全过程S-T段QRS波群终点到T波起点的一条直线，代表心室缓慢复极的过程T波心室快速复极的过程。Q-T间期心室开始除极到复极完毕全过程的时间正常心电图波形特点正常心电图波形特点P波反映左右两心房去极过程电位和时间的变化。电刺激由窦房结产生，经由节间传导通路而扩散至左右心房。直立向上而顶端钝圆平滑，但AVR导联中的P波是倒置的。正常时节为秒.电压小于0.220.25mv.P-R间期指以P波起点到QRS波群起点的时间间隔。代表心房开始去极至心室开始去极的时间。正常时间为0.120.2秒。正常心电图波形特点正常心电图波形特点QRS波群反映左右两心室去极过程中电位和时间的变化。在QRS波群第一个向下的波形就是Q波，正常时间小于0.04秒。R波是一个高尖向上的波形。S波是在r波以后的向下的波形。正常QRS波群时间为秒。正常心电图波形特点正常心电图波形特点S-T段从QRS波群终点到T波起点的间段，反映心室复极早期的电位和时间变化。正常的ST段应该在水平基线，在任何导联其向下偏移不超过0.05mv,向上偏移不超过0.1mv.正常心电图波形特点正常心电图波形特点T波反映心室复极后期的电位变化。正常时间为秒，电压为0.1-0.8mv.正常心电图波形特点正常心电图波形特点Q-TQ-T间期间期指从指从QRSQRS波群起点到波群起点到T T波终点的时间，反映波终点的时间，反映心室去极与心室复极的总时间。心室去极与心室复极的总时间。正常一般在秒之间。正常一般在秒之间。正常心电图波形特点正常心电图波形特点U U波波代表心室肌的激后电位代表心室肌的激后电位. .在在T T波之后秒出现，方向与波之后秒出现，方向与T T波一致。波一致。正常心电图波形特点正常心电图波形特点步骤一:分析节律（心室与心房）比较数个周期的P-P间段和R-R间段是否规则。如果P-P（R-R）间段都是一致，代表心室（心房）节律是规则。如果P-P（R-R）间段都是不一致，代表心室（心房）节律是不规则。心电图分析基本步骤心电图分析基本步骤步骤二：计算心率（心室率与心房率）在心电图上，心跳速率的测量从R波到R波（R-R间期）来决定心室速率，从P波到P波（P-P间期）来决定心房速率。在正常节律下，心房和心室率是相同的。计算方法有几种，有适合用于节律规则下或不规则下：心电图分析基本步骤心电图分析基本步骤节律规则节律规则算出R-R（P-P）间期距离多少个小格1500除以小格的数目或算出R-R（P-P）间期距离多少个大格300除以大格的数目节律不规则算出一条六秒时段的心电图有多少个R波，然后乘以10或算出一条三秒时段的心电图有多少个R波，然后乘以20。心电图分析基本步骤心电图分析基本步骤步骤三：分析P波有没有P波？P波型态是否正常（顶端钝圆平滑，直立）？是否所有P波的大小和型态都是一样？P波和QRS波群是否一比一关系？心电图分析基本步骤心电图分析基本步骤步骤四：分析P-R间段，评估心房至心室间的传导速度P-R间段是否正常？P-R间段是否固定？心电图分析基本步骤心电图分析基本步骤步骤五：分析QRS波群QRS波群的时间是否正常？是否所有的QRS波群的大小型态都是一样？是否每一个P波后，都有一个QRS波群？心电图分析基本步骤心电图分析基本步骤步骤六：分析S-T段和T波S-T段是否正常？T波的时间和电压是否正常？T波的波形是否向上？心电图分析基本步骤心电图分析基本步骤正常窦性心律正常窦性心律窦性心律的特点：窦性心律的特点：P P波在波在 、IIII、avFavF导联直立，在导联直立，在avRavR导联倒置导联倒置P P波：波：电压电压0.25mV0.25mV，时间为，时间为0.120.12秒秒P PR R间期：间期：0.120.120.20S 0.20S 节律：节律： 规则规则心率：心率：6060100100次次min min QRSQRS波群：波群：0.040.040.10s0.10sII什么是心律失常？什么是心律失常？由于心脏冲动的频率、节律、起搏部位、传导速度与激动次序的异常而使心脏活动的规律发生紊乱，称心律失常。窦性心律失常窦性心律失常窦性心动过缓窦性心动过缓具有窦性心律的特征窦性节律频率减慢：成人60次/分多见于运动员、老年人，也可见于颅内压增高，甲状腺功能低下、冠心病等。或由于应用受体阻滞剂、维拉帕米（异搏停）等药物引起。窦性心动过速窦性心动过速具有窦性心律的特征频率快而规则的P 波，每分钟在100次以上。QRS波紧跟P波之后，形态正常。常见于运动、精神紧张、发热、甲状腺功能亢进、贫血、急性失血、心肌炎、药物(阿托品、麻黄素、肾上腺素等)等。窦性心动过速的治疗窦性心动过速的治疗主要治疗为祛除病因，一般不需要特殊治疗症状明显时：镇静剂或b-阻滞剂甲亢时：较大剂量的b-阻滞剂持续性窦速出现心衰、药物治疗无效时，可考虑消融治疗窦性停搏窦性停搏窦房结在某个时期内兴奋性降低，不能产生冲动，而使心房暂时停止活动，称为停搏或窦性静止心电图特点：在正常窦性心律中突然出现显著的长间歇；长间歇中无P、QRS、T波群的存在；长间歇与基本PP间期无倍数关系；长间歇后往往出现房室交界性或室性逸搏房性心律失常房性心律失常房性期前收缩房性期前收缩P波提前发生，与窦性P波形态各异；不完全性代偿间歇居多；QRS波群形态通常正常，有时也可出现室内差异性传导房性期前收缩房性期前收缩提前出现的P波，其形态与窦性P波略有不同。P-R间期0.12s。QRS波群形态和时间基本正常。多为不完全性代偿间歇，即期前收缩前后两个窦性P波之间的间距小于正常P-P间距的2倍。房性早搏的治疗房性早搏的治疗祛除病因，一般不需治疗祛除病因，一般不需治疗症状明显者，选用小剂量症状明显者，选用小剂量b-b-阻滞剂阻滞剂强化治疗选用强化治疗选用IaIa和和IIIIII类药物，类药物，IcIc类不用或少用类不用或少用对可能触发房颤、房扑或对可能触发房颤、房扑或PSVTPSVT者应强化治疗者应强化治疗 房室交界性期前收缩房室交界性期前收缩 逆行P波（P波在、aVF导联倒置，aVR导联直立）P波可出现在QRS波之前(中；后) 。房性心动过速房性心动过速正常QRS波群，频率150-250次/分，节律规则逆型P波不易辨认，常埋藏于QRS波群中或位于其终末部，PR间段：不能测量阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 P波难以辨认，QRS波与窦性者相同；频率范围每分钟为150240次，节律匀齐。心房扑动P波消失，代之以间距匀齐、波形一致、连续呈锯齿状、无等电位线的“F”波，“F” 波在II、III、avF导联清晰，频率在250-350 bpm，AV传导比例可固定可不定。心房颤动心房颤动P波消失，代之以频率、振幅、大小皆不等的“f”波，“f”波在V1和II导较易识别，“f”波频率在350-650bpm ，RR间期绝对不等房颤与房扑的处理无论院前还是院内，在治疗快心室率房颤时对控制心率无论院前还是院内，在治疗快心室率房颤时对控制心率有效有效: :镁剂，地尔硫卓和镁剂，地尔硫卓和-受体阻滞剂受体阻滞剂都可选择。都可选择。在院内治疗房颤时在院内治疗房颤时: :伊布利特和胺碘酮伊布利特和胺碘酮被证明对控制心被证明对控制心律有效。律有效。对房颤持续时间对房颤持续时间4848小时的患者考虑应用小时的患者考虑应用: :胺碘酮，伊胺碘酮，伊布利特，普罗帕酮，氟卡尼，地高辛，可乐定和镁剂布利特，普罗帕酮，氟卡尼，地高辛，可乐定和镁剂控制心律。控制心律。 预激伴房颤或房扑患者不能应用房室结阻滞药如预激伴房颤或房扑患者不能应用房室结阻滞药如钙通道钙通道阻滞剂，地高辛和阻滞剂，地高辛和-受体阻滞剂受体阻滞剂，因为有增加心室，因为有增加心室率的危险率的危险。 AFAF的治疗目的的治疗目的控制控制AFAF的心室率的心室率转复为窦性心律转复为窦性心律预防复发，维持窦性心律预防复发，维持窦性心律预防栓塞和其他并发症预防栓塞和其他并发症病因治疗病因治疗室性心律失常室性期前收缩室性期前收缩起源于心室的异位搏动点无P波，宽大畸形的QRS波群（ 0.12S）提前出现，T波方向与主波方向相反，完全性代偿间歇。室性心动过速室性心动过速三个或以上的室性期前收缩连续出现没有P波QRS波群宽大畸形，形态异常，时限增宽，超过0.12s ；ST-T波方向与QRS主波方向相反节律 规则，频率100-250次/分当所有的心室波群，从当所有的心室波群，从V1V1至至V6V6导联都是负向是右室室速，一致导联都是负向是右室室速，一致正向实际上是左室室速。正向实际上是左室室速。心室扑动心室扑动没有P波，QRS与ST-T无从分辨。出现连续、均匀、振幅大的心室扑动波。节律规则，心室率150-250bpm，称心室扑动常迅速转为心室颤动心室颤动心室颤动QRS-T波全消失，代之以形态不一，大小不等、节律极不规则的心室颤动波频率达到250-500bpm，（根据波形振幅的大小可分为粗颤和细颤）房室传导阻滞（房室传导阻滞（AVBAVB）房室传导阻滞房室传导阻滞 度度AVBAVB P-R间期大于0.20S，无QRS波群的脱落。节律规则，心率正常房室传导阻滞房室传导阻滞二度二度I I型型AVBAVB P-R间期逐渐延长,直至QRS波群脱落，心房节律规则；心室节律不规则；一般心室率较慢。房室传导阻滞房室传导阻滞二度二度IIII型型AVBAVB P-R间期固定,可正常或延长,间歇性的QRS波群脱落心房与心室率不一样，一般心室率较慢。房室传导阻滞房室传导阻滞三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞 P-P间期相等,R-R间期相等,P波与QRS波群无关。P波频率大于QRS波群。一般心室率较慢房室传导阻滞（AVB）的治疗一度：毋需治疗二度一型：不安装起搏器二度二型和三度：安装起搏器紧急时：阿托品或异丙肾上腺素临时起搏束支传导阻滞束支传导阻滞 V1导联呈rsR型的“M”形波；V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置。p完全性（QRS波群0.12s）；p不完全性（QRS波群0.12s）。右束支传导阻滞（右束支传导阻滞（RBBBRBBB）：）：左束支传导阻滞（左束支传导阻滞（LBBBLBBB） V5或V6导联的R波呈“M”型或平顶型；R波上升支或下降支挫折、顿挫；继发ST、T改变。p完全性：（QRS波群0.12s）；p不完全性：（QRS波群0.12s）。心肌缺血和ST-T改变急性心肌梗死（急性心肌梗死（STST抬高型）抬高型）超急性损伤期：ST升高；T波高耸急性期：ST弓背向上抬高与T波连成单相曲线T波逐渐倒置成冠状T；R波降低；病理Q波（0.04秒、Q1/4R）亚急性期：ST逐渐回落；T波逐渐恢复正常或恒定倒置慢性稳定期（陈旧期）：病理性Q波（有的能消失）；ST正常；T波正常或倒置v ST段改变 ST抬高是心梗早期诊断和再灌注治疗选择的重要依据。（1）标准： 2个以上相邻导联上新出现ST段抬高：V2V3导联，男性0.2mv或 女性0.15mv；和（或）其他导联0.1mv （2）ST段抬高的形态：随着缺血损伤程度的加重，ST段抬高可呈凹面向上型、 斜直型、凸面向上型，单向曲线样逐渐进展的过程，严重者可出现墓碑型和巨R波型ST段抬高。A、凹面向上型B.斜直型C.凸面向上型D.墓碑型E.巨R波型急性心肌梗死（非急性心肌梗死（非STST抬高型）抬高型）无病理性Q波， 有普遍性 ST段压低0.1mV，但aVR导联（有时还有V1导联）ST段抬高，或有对称性T波倒置（心内膜下心肌梗死所致）无病理性Q波，也无 ST段变化，仅有T波倒置诊断必须借助实验室检查血心肌坏死标记物增高或冠状动脉造影才可以确诊电解质紊乱电解质紊乱高血钾高血钾T波高尖成“帐幕状”（、avF、V3、V5显著）低血钾低血钾主要表现： U波增高（显著1mm），大于同一导联T波，ST段压低0.05mv，T波降低，QT间期延长U波增高、 T波降低、ST段压低同时存在高度提示“低血钾”心电图的阅读分析心电图的阅读分析1、将各导联大致浏览一遍，注意有无伪差，常见伪差有：交流电干扰、肌肉震颤的干扰、基线不稳等。2、观察P波3、观察QRS波群4、观察P与QRS的关系5、结合临床资料，做出判断抗心律失常药物的分类I I类药物：抑制快通道钠离子内流类药物：抑制快通道钠离子内流IaIa类：延长动作电位时程，如奎尼丁类：延长动作电位时程，如奎尼丁, ,普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺IbIb类：缩短动作电位时程，如利多卡因，美西律类：缩短动作电位时程，如利多卡因，美西律IcIc类：对动作电位影响极小或无影响，如普罗帕酮类：对动作电位影响极小或无影响，如普罗帕酮IIII类药物：类药物：肾上腺受体阻滞剂，如心得安，倍他乐克肾上腺受体阻滞剂，如心得安，倍他乐克IIIIII类药物：基本为钾通道阻滞剂，延长动作电位时程和类药物：基本为钾通道阻滞剂，延长动作电位时程和 有效不应期，如胺碘酮，有效不应期，如胺碘酮， 索他洛尔索他洛尔 IVIV类药物：阻滞钙离子通道，减慢窦房结和房室传导，类药物：阻滞钙离子通道，减慢窦房结和房室传导， 如如 维拉帕米，地尔硫卓维拉帕米，地尔硫卓其他：缩短动作电位时程，如：腺苷、阿托品、地高辛其他：缩短动作电位时程，如：腺苷、阿托品、地高辛结束结束