浙江大学医学院附属第二医院急诊科赵小纲创创 伤伤 急急 救救前言n创伤死亡者分布：院前50%、急诊30%、急诊后20%。n因果关系明确，但易漏诊。n“可避免之死亡”创伤评估程序n初步评估n二次评估n反复评估初步评估nA（Airway）nB（Breathing）nC（Circulation）nD（Disabling）nE（Exposure/Environment）Airwayn n确定气道是否通畅确定气道是否通畅 损伤损伤 异物异物 舌根后坠舌根后坠Breathingn n判断呼吸频率和深度判断呼吸频率和深度n n检查局部，有无创伤检查局部，有无创伤Circulation n n 颈颈A A搏动搏动n n 脉博、血压脉博、血压n n 皮肤色泽皮肤色泽n n 明显出血来源明显出血来源Disablingn n 意识水平意识水平n n 瞳孔瞳孔Exposure/Environmentn彻底暴露n防低温二次评估n从头到脚全面评估(头、颈、胸、腹、骨盆、会阴、四肢、背部和脊柱）nFreeland的CRASHPLAN顺序n要回答的问题：全身情况是否稳定？有无损伤？损伤的严重程度？是否需要和允许辅助检查？采取何种治疗方案？实验室检查及辅助检查n实验室检查： 血常规、血型、血交叉、凝血谱、血气、电解质等。n辅助检查： 心电图、B超、X线、CT等。反复评估n当病情出现变化时随n时再评估！创伤严重程度的定量评估n院前评分院前评分n院内评分院内评分院前评分 院前评分是指从受伤现场到医院确定性诊断前这段时间内，医护人员对病人进行伤情严重度定量判断的方法，其手段是用记分多少加以评定。主要用于现场分类，使病人能尽快后送并得到合理治疗。1.院前指数n 院前指数（prehospital index, PHI）以收缩压、脉搏、呼吸和意识四项生理指标为依据，每项指标分别记05分，最高总分为20分。03分为轻伤，420分为重伤。如果伤员合并有胸部或腹部穿透伤，总分加4分。2.创伤指数n创伤指数（trauma index,TI）是根据受伤部位、损伤类型、循环、呼吸和意识状态五个方面对病人进行评分。各项指标分为四级（1,3,5,6分），以各项总分评定损伤严重程度。 TI9为轻度或中度伤；1016为重度伤；17为极重伤。3.病伤严重度指数n病伤严重度指数（illness injury severity index,IISI）共观察八项指标（脉搏、血压、肤色、呼吸、意识、出血、受伤部位、受伤类型），每个指标分五级，各项评分相加，年龄小于岁或大于60岁再加分。4.CRAMS评分nCRAMS评分观察指标为循环（circulationg）、呼吸（respiration）、腹部（abdomen）、运动（motor）及语言（speech）。各项指标记0,1,2分不等，五项评分相加。5.其他评分n创伤评分（trauma score,TS）n修正的创伤评分（revised trauma score, RTS）n分类核查表院内评分n院内评分是指病人到达医院后，根据损伤类型及其严重程度对伤情进行定量评估的方法。 n从量化的角度对伤员的预后进行预测，对不同医疗单位的救治水平进行比较。n简明损伤定级(abbreviated injury scale, AIS)n损伤严重度评分(injury severity score, ISS)nTRISS法(a combination of RTS and ISS)nASCOT法(a severity characterizaion of trallma)nAPACHE评分一、AIS-ISS系统AIS的发展历史n1971年制定第一版n1976年出版第一版手册n1980年出版AIS-80n1990年出版AIS-90AIS-90的应用n1. AIS-90对每一种损伤的数字表示： 对每个损伤条目用特定的6位数编码，并加一个AIS严重度评分。身体区域解剖结构类别具体的解剖结构特殊性质的损伤损伤程度A I S分值1234567n3. AIS-90编码小数点后的AIS分值： AIS分值按损伤严重程度分为6个等级，即AIS1轻度伤； AIS2中度伤； AIS3较严重伤； AIS4严重伤； AIS5危重伤； AIS6最严重伤。 AIS9指损伤已发生，但不知是哪个器官或部位。NFS指已知损伤发生的器官或部位，但损伤严重程度不明确。损伤严重度评分n虽然AIS在损伤的严重性和致死性上与死亡概率有密切关系，但不评价多发伤的综合影响。n1974年Baker提出了损伤严重度评分（injury severity score, ISS）n1. 计算ISS的一般原则： 本法把人体分为6个区域，ISS是身体3个最严重损伤区域的最高AIS值的平方和。ISS分值范围为175。75分见于两种情况：其一是有3个AIS为5的损伤，其二是任何一个损伤为6时，ISS就自动确定为75分。nISS的分区： 头和颈部 面部 胸部 腹部和盆腔 四肢和骨盆 体表n3. ISS的弊病： 未能反应伤员伤后的生理变化；未能反应年龄和伤前健康状况对伤情的影响；一个区域只能取一个损伤最严重的部位；对重度和特重度颅脑伤的严重程度表达不充分等。二、TRISS法（一）TRISS法的应用nTRISS法是一种生理变化和解剖部位损伤相结合，并考虑到年龄因素，预测病人的存活概率（propability of survivor, Ps）。n用于初步结局基础评估和确定性结局基础评估。（二）TRISS的构成和计算n1. 以严重创伤结局研究（major trauma outcome study, MTOS）为准绳。 MTOS是1982年由Champion发起和美国外科医生协会协调的一项回顾性研究。nTRISS的运算： Ps（Triss）=1/（1+e-b） e为常数，值为2.718282 b=b0+b1（RTS）+b2（ISS）+b3（A）（三）TRISS的缺陷nISS固有的缺陷n只有两个年龄分段n对坠落伤病人的存活常预测过多n未考虑性别和伤前健康状况的影响三、ASCOT法n1990年提出n用逻辑函数和回归权重进一步确认头伤和昏迷对预测病人结局的重要性。n年龄分段更细nAP分类法克服了ISS的缺点。现场急救任务n迅速评估伤情，病员分类。n发现并紧急处理危及生命的创伤。n使开放性创面免受再污染，减少感染，防止损伤进一步加重。现场急救技术n通气n止血n包扎n固定n转运现场急救技术n胸腔穿刺或置管n静脉输液n给氧n现场心肺复苏多发伤的救治n定义 指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的损伤，且至少有一处损伤是危及生命的。n多发性创伤占全部创伤的1%1.8%n病理生理特点： 1.机体应激反应强烈； 2.免疫功能紊乱（SIRS） 3.高代谢状态n临床特点： 1.休克发生率高； 2.容易继发感染； 3.高代谢高分解； 4.容易发生MODS多发性创伤的诊断n基本要求：简捷不耽误；全面不遗漏n严重多发性创伤的院前急救与院内复苏是救治成功的两个关键环节。n多发性创伤最初治疗的优先措施是复苏，确保所有生命器官都有充足的灌注和氧供，按照ATLS方案进行插管、通气和恢复容量。n复苏措施无效，必须马上做抢救生命的手术，如体腔减压、大出血的控制。液体复苏n目的：恢复有效的循环血容量，疏通微循环，纠正体内各液体间隙交换的紊乱，为生命器官及组织充分的供氧创造必要的条件。 n原则：三阶段方案n第一阶段：活动性出血期（从受伤到手术止血，约8小时）主要特点：急性失血/失液n治疗原则：主张用平衡盐液和浓缩红细胞复苏，比例2.5:1，不主张用高渗盐溶液、全血及过多的胶体溶液复苏。 n高渗盐液：增加有效血容量，升高血压是以组织间液、细胞内液降低为代价，对组织细胞代谢不利。n全血及胶体溶液：不主张早期用是为了防止一些小分子量蛋白质在第二阶段进入组织间隙，引起过多的血管外液体扣押，同时对后期恢复不利。 n葡萄糖液：交感神经系统强烈兴奋，血糖水平不低，可不给。n第二阶段：强制性血管外液体扣押期（历时13天）n主要特点：全身毛细血管通透性增加，大量血管内液体进入组织间隙，出现全身水肿，体重增加。 n治疗原则：在心、肺功能耐受情况下，积极复苏，维持机体有足够的有效循环血量。n不主张输注过多的胶体溶液，特别是白蛋白；不主张大量用利尿剂，出现少尿无尿关键是补充有效循环血量。 n液体复苏之第三阶段血管再充盈期n 此期机体功能逐渐恢复，大量组织间液回流入血管内。此期的治疗原则是减慢输液速度，减少n输液量。同时在心、肺功能监护下可使用利尿剂。 液体复苏的时间选择n延迟复苏n即刻复苏“复苏的终点”n血流动力学稳定；n无低氧血症及高碳酸血症；n乳酸2mmol/L；n凝血正常；n体温正常；n尿量1ml/kg.h；n不需要血管和肌收缩力的刺激多发性创伤的损伤控制策略n严重多发伤病人初始手术时，经常会发生威胁生命的体温不升、代谢性酸中毒、凝血障碍等，如果不是立即控制活动性出血并纠正上述异常，手术期内的死亡率是很高的。多发性创伤的损伤控制策略n针对极端状态创伤病人，如果最终手术不能马上做或不允许做传统意义上的详尽手术时，运用损伤控制策略控制出血和污染、冲洗、包扎、暂时关闭创口或腹腔，以及在ICU稳定生理系统，然后再进行有计划的再次手术。多发性创伤的一期治疗n核心内涵是指当创伤病人生命体征稳定或复苏后趋向稳定时，对多部位损伤同时或先后进行确定性治疗多发性创伤的一期治疗n原则上是在充分复苏的前提下，用最简捷的手术方式，最快的速度予损伤脏器的确定性治疗。部位伤的确定性治疗头部创伤n发病机制 1.加速性损伤 主要发生在着力点下面的脑组织，也称冲击伤。而着力点对应部位产生的脑损伤称为对冲伤。n发病机制 2.减速性损伤 损伤着力点下面的脑组织，着力点侧脑组织向着力点大副运动，脑表面与颅前窝底或颅中窝底的粗糙凹凸不平骨面相磨擦，而产生对冲性脑损伤。n发病机制 3.挤压性损伤 除两个着力点部位的脑损伤外，脑中间结构损伤亦较严重。n发病机制 4.挥鞭样损伤 暴力作用于躯体部造成头颈过度伸展，继而又向前过度屈曲造成脑干和颈髓上部损伤，此时颈部还可造成骨折或脱位，椎间盘脱出及高位颈髓和神经根损伤。n发病机制 5.综合性损伤 上述四种因素中，同时三种或三种以上作用下颅脑所受的损伤，死亡率高。头部创伤的评估nA、病史能否作出快速伤情判断，是对病人抢救成功与否的关键。通过一看一问，要在最短的时间内发现威胁生命最急的损伤，只有结合病史，掌握伤情才能确切的进行救治及有关检查。nA、病史颅脑外伤绝大多数由交通事故引起，以汽车、摩托车为主，其次是高处坠落伤。颅脑损伤应根据以睁眼、言语和运动三种反应为基础的GCS评分来判断意识障碍程度，总分1315分为轻型颅脑外伤，912分为中型颅脑外伤，38分属于重型颅脑外伤。nB、初级评估重型颅脑外伤要同时排除呼吸、循环系统的合并伤，因此强调气道通畅，呼吸、循环的控制和处理必须放在首位。由于颅内高压，血压脉搏的改变使腹腔内出血休克呈假象，一旦血压骤降往往来不及救治。nC、生命体征的评估急性颅内压升高或潜在性颅内压升高，往往表现为伴有心动过缓和呼吸频率减慢的进行性高血压（柯兴氏反应）常常手术治疗。nC、生命体征的评估仅有高血压或高血压伴高热往往是特定的颅脑损伤类型（如脑干挫伤等）引起的植物神经功能失调所致，也称之为中枢性高热。nC、生命体征的评估颅脑损伤延髓中枢功能衰竭低血压提示患者病情危重并将死亡。nD、简要的神经系统检查判断意识状态，了解瞳孔机能，检查四肢肌力，如果患者存在意识障碍，瞳孔不等大或一侧肢体肌力下降，往往提示有严重的颅内损伤，必需行进一步检查明确诊断，甚或手术治疗。nE、特殊评估头颅CT扫描是明确颅脑外伤后颅内病变的首选非侵袭性检查手段，部分病人需多次头颅CT检查，定期评估，如早期硬膜下血肿,在外伤后立即做CT检查可以是阴性的,若经过适当的减压治疗后,病情不但无好转,反而恶化者,应立即重作CT检查,以免漏掉迟发的颅内血肿。颅内血肿的分类n按血肿位于颅内解剖层次的不同分按血肿位于颅内解剖层次的不同分n硬脑膜外血肿n硬脑膜下血肿n脑内血肿n脑室内血肿n按解剖部位的不同分按解剖部位的不同分n颅后窝血肿n额顶部血肿n基底节区血肿n多发性血肿n依发生时间的迟早分依发生时间的迟早分n急性颅内血肿：伤后13天发生n亚急性颅内血肿：伤后321天n慢性颅内血肿：3周以上n迟发性颅内血肿：伤后立即行CT检查，无颅内血肿迹象，以后再次CT检查，才发现的血肿。头部创伤的急诊处理nA、建立特殊的诊断性急救处理系统n目的：决定病人是否需要紧急的神经外科手术。n处理原则：先救命，后治伤。nB、紧急处理n1维持脑代谢需要，保证供给充足的氧和葡萄糖nB、紧急处理n2预防和处理颅内高压n体位n控制性过度通气n控制液体进量n甘露醇、速尿n类固醇激素nC、外科处理n对于开放性颅脑损伤、颅骨凹陷性骨折、颅内血肿，脑疝等应力争在损伤后2小时内获得诊断性资料，做好术前准备，进行确定性手术治疗。n预见性观察n1.密切观察预兆危象n2.密切观察意识、瞳孔变化n3.做好安全护理n4.保持大便通畅，防止颅内压增高颈部创伤胸部创伤n是创伤死亡的主要原因，具有危重症多、多发性损伤多、死亡率高的特点，主要威胁青壮年人群n胸部贯穿伤：诊断根据致伤物的性质、伤道、可能损伤的脏器、伤后时间与休克发展的程度。对于心脏、大血管创伤后出血或急性心脏压塞的诊断一般并无困难，需及时送手术室或在急诊手术室剖胸止血。n闭合性（钝性）胸部创伤：是指胸部在直接或间接的强外力作用下，对胸部组织器官的损伤，肋骨骨折合并肺挫伤及血气胸最为常见。n严重胸外伤：指一侧或双侧多发肋骨骨折，血气胸出血量大于500ml或气胸压缩大于30%，连枷胸及肺损伤。胸部闭合性创伤的机理n肋骨骨折断端引起的肺刺伤n胸腔内负压引起的剪性肺撕裂伤n外力挤压胸腔引起肺内压力突然增高诊断n主要依赖于X线检查n一般肺挫伤在伤后即可出现阳性征象，吸收较快，2448小时阴影开始吸收，310天完全吸收，无任何痕迹。而湿肺一般出现较晚，吸收也较慢。胸部创伤的急救处理n一、初次评估nA、检查气道是否通畅，排除口咽部异物，特别是昏迷病人。nB、评价呼吸运动的质量。nC、评价病人体循环及肺循环状况，及时发现低血容量性休克，排除心包填塞，发现可能的心律失常。nD、处理危及生命的胸部创伤张力性气胸n临床诊断，立即减压n针头减压位置：锁骨中线第二肋间n引流减压位置：腋中线前缘第五肋间 开放性气胸n快速用消毒敷料覆盖创面，防止张力性气胸的形成，紧急手术处理。大量血胸n胸腔闭式引流出1500ml以上血液者，或少于1500ml但持续出血200ml/h者，应进行剖胸探查。连枷胸n多根多处肋骨骨折所产生连枷胸及胸壁反常呼吸运动，可引起严重呼吸循环障碍，必须及时处理。连枷胸患者常伴有肺挫伤，如果有明显的低氧血症应尽早行机械通气治疗。 胸部创伤的急救处理n二、再次评估n主要在于发现并评估具有潜在危险的胸部创伤，如心肌挫伤，胸腹联合伤，支气管断裂，食道破裂等，避免漏诊，尽早实施确定性手术治疗。n预见性观察 可疑心包填塞者应积极查找“三联征”：1.低血压、脉压小、奇脉；2.心音低而遥远；3.颈静脉怒张。腹部创伤n腹部创伤较为常见。其危险性主要是腹腔实质器官或大血管创伤引起的大出血，以及空腔脏器破损造成的腹腔感染。早期诊断，及时处理是降低腹部创伤死亡率和伤残率的重要因素。腹部创伤n1病因与分类n钝力：打击、挤压、撞击n创伤原因利器：刀刺伤、锐器刺伤n腹部医源性创伤：内窥镜检查致消化道穿孔n1病因与分类n开放伤利器伤创伤分类n闭合伤钝力作用腹部钝性n1病因与分类贯穿伤：凡壁层腹膜已有破损的开放性创伤，95%以上合并有内脏创伤，而结肠小肠伤占半数以上。n1病因与分类非贯穿伤：虽为开放伤，但壁层腹膜仍完整，这类伤引起内脏伤少见，但必须注意腹内脏器由于暴力影响偶尔亦有损伤的可能。2诊断技术有创性快速检查技术有创性快速检查技术无创性动态检查方法无创性动态检查方法n3诊断评估n根据病史、体检、诊断性腹腔穿刺术等检查主要决定腹部损伤是否存在。腹部贯穿伤的诊断首先应确定是否需要剖腹探查。腹部钝性伤诊断的主要问题是确定有否手术探查指征，确定哪个器官损伤处于次要地位。n4处理n腹部创伤是否须行剖腹探查，这是处理时首先要考虑的问题，要努力提高手术阳性率，降低阴性率，但要确切把握手术探查的时机，掌握剖腹探查的适应证。尽早抢救休克，维持器官功能，控制感染是提高疗效的主要环节。n剖腹探查指征：n腹部贯穿伤伴有内脏脱出者，或68小时内伤口有肠液、胆汁、粪便溢出者，立即行剖腹探查术。n腹部贯穿伤无内脏脱出或无异常溢液者，超出48小时而一般情况良好者，可暂严密观察；否则仍需剖腹探查。n钝性腹部伤，有明显腹膜刺激征：腹胀、肠鸣音减弱或消失，或移动性浊音阳性者，应抓紧时间剖腹探查。n有休克表现的伤员，在解除休克后有明显腹部阳性体征者，应立即剖腹探查；伤员在输液减慢或停止后血压下降不能稳定者，应在积极处理合并伤以及输液输血的同时行剖腹探查。如脾破裂合并多发伤时，应在紧急复苏及多发伤处理的同时，尽早剖腹探查。施行手术保脾较非手术保脾更稳妥。为维持机体免疫功能，残脾应保留原脾重量的3050%。脾切除时应保留副脾或脾组织自体移植。n伤员入院时距受伤时间在72小时以上，有弥漫性腹膜炎而炎症无局限倾向者，仍以手术探查为宜。脊柱和脊髓创伤n脊柱、脊髓伤是一种严重创伤，其发生经占身体各部位骨折的5%7%，脊柱骨折脱位常伴发脊髓和神经根损伤。n临床表现n病人常有脊柱遭受外力或从高处坠落史，伤后主诉脊柱某个区域疼痛或运动障碍。伴有脊髓损伤者，可有双下肢完全或不完全瘫痪或大小便功能障碍。检查时可发现脊柱某一部位有肿胀、压能或畸形，有时在伤部两棘突间可摸到明显凹陷和皮下血肿，合并瘫痪者，多表现为驰缓性瘫痪。n诊断n根据外伤史、局部疼痛和肿胀、压痛，特别是伤部脊椎棘突的局限性压痛、畸形（包括后突或凹陷畸形）诊断脊柱损伤n同时合并有下肢瘫痪，或大小便功能障碍者诊断脊髓损伤n治疗凡疑有脊柱、脊髓伤的伤员，均应按脊柱骨折进行急救和搬运。对合并有休克或其他部位脏器伤者，可根据病人的呼吸、循环情况给予相应急救处理，待情况稳定后再送相应医院进行确定性治疗。骨盆和四肢创伤n肢体创伤的评估nA、病史包括：n1.损伤发生的机制n2.环境因素(病人处于高、低温环境中的时间，病人是否处于有毒气体环境中，是否有碎玻璃片损伤。n3.伤前身体状况和易感因素n4.现场发现（受伤位置、估计现场出血量等）n5.院前处置 nB、症状体征：n1.病痛、压痛、传导痛n2.伤肢畸形n3.异常活动和骨擦音n4.局部肋胀及瘀斑n5.功能障碍n创伤病人肢体的评估有三个目的：n明确威胁生命的创伤n明确威胁肢体的创伤n系统检查避免遗漏其他肢体的损伤n和肢体创伤的治疗n1急救：目的是防治休克，预防感染，作好骨折的临时固定，便于搬送。n原则：伤口包扎止血；临时固定伤肢；妥善搬运和运送。n肢体创伤的治疗n2复位与固定：手法闭合复位及外固定持续牵引复位、固定切开复位和内固定n肢体创伤的治疗3功能锻炼：尽早开始，循序渐进，无痛为度n肢体创伤的治疗n4开放性骨折：早期彻底清创骨折内固定或支架外固定或石膏托外固定，常规应用抗生素和破伤风抗毒素。 n骨筋膜室综合征 1.疼痛，被动牵拉受累肌肉引起疼痛加剧；2.穿过间隙内的神经感觉减退；3.筋膜室内的组织张力性肿胀 4.肌肉运动减弱和麻痹.n骨盆骨折 注意后腹膜血肿的观察及骨盆稳定性的维持谢 谢