心肌致密化不全 一种特殊类型的先天性心肌病 广东省心血管病研究所心儿科广东省心血管病研究所心儿科 徐衍梅徐衍梅 一、定义一、定义 心肌致密化不全（ NVM）是一种特殊类型的先天性心室肌发育不全性心肌病，主要特征为左心室或（和）右心室腔内存在大量粗大突起的肌小梁及深陷隐窝，常伴或不伴有心功能不全、心律失常和体循环栓塞。 二、二、临床认识过程临床认识过程 n n19841984年年 德国德国EngberdingEngberding通过心血管造影和超声检查通过心血管造影和超声检查 首次发现；首次发现；n n19851985年年 德国德国GoebelGoebel等提出此类病变可能为一新型疾等提出此类病变可能为一新型疾 病，从而引起人们关注，曾将此病称为病，从而引起人们关注，曾将此病称为“海海 绵样心肌病绵样心肌病”；n n19901990年年 美国美国ChinChin等将其正式命名为等将其正式命名为“NVM”NVM”；n n19951995年年 WHO/ISFCWHO/ISFC将其归类于将其归类于“性质未定心肌病性质未定心肌病”；n n20002000年年 我国首次报道。我国首次报道。三、发病情况三、发病情况n n发病率发病率 0.05%-0.24%0.05%-0.24%n n国外报道国外报道NVM223NVM223例（例（82%82%为为19971997年以后病例）年以后病例） 男男 147147例（例（66%66%） 女女 7272例（例（32%32%） 性别不确定性别不确定 4 4例（例（2%2%）n n性别分布不均与性别分布不均与NVMNVM的遗传学类型有关的遗传学类型有关 四、四、发病机理发病机理 n n正常胚胎心室于妊娠正常胚胎心室于妊娠5-85-8周时心内膜下心肌发生正常的周时心内膜下心肌发生正常的 “ “致密化致密化” ”过程。原始的心室由大量的肌束相互交织成过程。原始的心室由大量的肌束相互交织成 网，其间存在很深的与心室腔相通的血窦，后者逐渐网，其间存在很深的与心室腔相通的血窦，后者逐渐 退化成为毛细血管，以致心室肌被退化成为毛细血管，以致心室肌被“ “压紧压紧” ”。n n此过程如果停滞，便造成出生后仍有多量深达心室肌此过程如果停滞，便造成出生后仍有多量深达心室肌 内的与心腔相通的隐窝，心内膜侧心室肌外观犹如海内的与心腔相通的隐窝，心内膜侧心室肌外观犹如海 绵状。绵状。四、四、发病机理发病机理n n由于胚胎心室肌致密化过程多为由于胚胎心室肌致密化过程多为 从右室从右室左室左室 从心底从心底心尖心尖 从心外膜从心外膜心内膜心内膜n n因此非致密化部分的分布因此非致密化部分的分布 多为左室，少见双室多为左室，少见双室 多为心室中部到心尖，少见心室底部多为心室中部到心尖，少见心室底部 五五、病理解剖学及组织学病理解剖学及组织学 NVMNVM最常见的部位是左室心尖部及其相邻最常见的部位是左室心尖部及其相邻 部位的心室侧壁和下壁部位的心室侧壁和下壁。 五五、病理解剖学及组织学病理解剖学及组织学 解剖学特点解剖学特点: :n n 致密化不全的心肌分布于内膜面，而致密化心肌致密化不全的心肌分布于内膜面，而致密化心肌 位于外膜面，形成两层结构的心室壁，局部心室位于外膜面，形成两层结构的心室壁，局部心室 壁因此相对增厚；壁因此相对增厚；n n 致密化不全的心肌类似于海绵状；致密化不全的心肌类似于海绵状； n n 心室腔内的肌小梁异常粗大，心室壁有深陷的隐心室腔内的肌小梁异常粗大，心室壁有深陷的隐 窝，表面覆有心内膜，与冠状动脉不相通。窝，表面覆有心内膜，与冠状动脉不相通。 五五、病理解剖学及组织学病理解剖学及组织学 组织学特点组织学特点: :n n 不同程度的心内膜下纤维化；不同程度的心内膜下纤维化；n n 心肌纤维化；心肌纤维化；n n 心肌结构破坏；心肌结构破坏； n n 心肌肥大、疤痕和炎症现象；心肌肥大、疤痕和炎症现象；n n 致密化不全的心肌区域血流灌注减少致密化不全的心肌区域血流灌注减少1616-33-33。六、遗传学基础六、遗传学基础n n 家族发病；家族发病；n n 最多一家最多一家5 5例报告；例报告；n n 有同胞兄弟发病的报道，亦有同卵双胎均发病的有同胞兄弟发病的报道，亦有同卵双胎均发病的 报道报道；n n 病人一级亲属中患病的机会可以高达病人一级亲属中患病的机会可以高达19-4419-44；n n 可发生可发生X X染色体连锁隐性遗传，定位于染色体染色体连锁隐性遗传，定位于染色体Xq28Xq28 上的上的G4.5G4.5基因突变；基因突变；n n 近来研究发现亦可发生常染色体显性遗传，定位近来研究发现亦可发生常染色体显性遗传，定位 于染色体于染色体11p1511p15上的基因突变。上的基因突变。七、分类七、分类n n可以合并先天性心血管畸形（可以合并先天性心血管畸形（14%14%）； n n常可以单独存在，此时多称为常可以单独存在，此时多称为“孤立性心肌孤立性心肌 致密化不全致密化不全”； n nNVM NVM 可为左室型、右室型和可为左室型、右室型和双室型。双室型。 八、八、临床表现临床表现n n心功能不全 进展性心功能障碍常为主要症状，程度与病变范围进展性心功能障碍常为主要症状，程度与病变范围 有关。有关。n n心律失常（可致猝死）（可致猝死） 心律失常发病率高，多为致命性室性心律失常心律失常发病率高，多为致命性室性心律失常 （3232-36-36），也可有早搏、），也可有早搏、SVTSVT、WPWWPW、房颤、左房颤、左 束支阻滞、束支阻滞、AVBAVB等。等。n n体循环栓塞 由于肌小梁间存在深陷的隐窝，隐窝内血流速度缓由于肌小梁间存在深陷的隐窝，隐窝内血流速度缓 慢，易形成血栓，栓子脱落导致体循环栓塞，主要见于慢，易形成血栓，栓子脱落导致体循环栓塞，主要见于 成人，儿童罕见。成人，儿童罕见。 八、八、临床表现临床表现 尽管尽管NVMNVM是先天性发育异常，但症状的首发是先天性发育异常，但症状的首发 年龄差别很大。有些患者出生后就发病，有些年龄差别很大。有些患者出生后就发病，有些 成年后才出现症状，有些终身没有症状。这与成年后才出现症状，有些终身没有症状。这与 致密化不全的病变范围有关，出现症状时年龄致密化不全的病变范围有关，出现症状时年龄 越小，其预后越差。越小，其预后越差。九、辅助检查九、辅助检查 n n 心电图心电图n n X X线检查线检查n n 超声心动图超声心动图n n 螺旋螺旋CTCT检查检查n n MRMR检查检查n n 心导管检查心导管检查 九、辅助检查九、辅助检查 n n 心电图心电图 NVMNVM患者心电图异常发生率高患者心电图异常发生率高(88(88-94-94) )ST-TST-T改变：改变： T T波倒置、波倒置、STST段下移或上升、可出现异常段下移或上升、可出现异常Q Q波；波；传导阻滞：传导阻滞： 右束支阻滞、左束支阻滞、房室传导阻滞；右束支阻滞、左束支阻滞、房室传导阻滞；心律失常心律失常(37(37-48-48) )： 房早、室早、房颤、室速、预激综合征；房早、室早、房颤、室速、预激综合征； 心脏肥大，电轴左偏。心脏肥大，电轴左偏。 九、辅助检查九、辅助检查 n n X X线检查线检查 可见心影增大可见心影增大（C/TC/T0.50.5）；）； 左心衰时可见肺静脉淤血、肺水肿征；左心衰时可见肺静脉淤血、肺水肿征； 可见心包积液、胸腔积液。可见心包积液、胸腔积液。 九九、辅助检查、辅助检查 n n 超声心动图超声心动图 超声心动图是筛查和确诊超声心动图是筛查和确诊NVMNVM的主要手段的主要手段 诊断标准为：诊断标准为： 心腔内多发、过度隆突的肌小梁和深陷其间的隐窝，形成网状心腔内多发、过度隆突的肌小梁和深陷其间的隐窝，形成网状 结构，病变以心尖部最为明显，可波及室壁中段及后外侧游离结构，病变以心尖部最为明显，可波及室壁中段及后外侧游离 壁，很少累及室间隔及基底段室壁；壁，很少累及室间隔及基底段室壁； 病变区域室壁外层的致密化心肌病变区域室壁外层的致密化心肌(C)(C)明显变薄呈中低回声，而内明显变薄呈中低回声，而内 层强回声的非致密化心肌层强回声的非致密化心肌(N)(N)疏松增厚，肌小梁丰富疏松增厚，肌小梁丰富，舒张末期舒张末期 心室短轴切面最大心室短轴切面最大N/C2N/C2可确诊此病；可确诊此病； 彩色多普勒可见隐窝间隙内有低速血流与心腔相通，但不与冠彩色多普勒可见隐窝间隙内有低速血流与心腔相通，但不与冠 状动脉交通；状动脉交通； 受累心室腔增大，运动可减弱，心肌收缩及舒张功能可减低；受累心室腔增大，运动可减弱，心肌收缩及舒张功能可减低； 可并发其它心脏畸形。可并发其它心脏畸形。 九九、辅助检查、辅助检查 n n 超声心动图 左室肥厚的病人也可以有肌小梁增粗，最大左室肥厚的病人也可以有肌小梁增粗，最大 N/CN/C比率比率22可作为可作为NVMNVM可靠的诊断依据；可靠的诊断依据； 应注意与右室极度压力超负荷的先心病应注意与右室极度压力超负荷的先心病( (如如 肺动脉闭锁肺动脉闭锁) )合并的心室肌窦状间隙区别，合并的心室肌窦状间隙区别， 后者与冠状动脉相通。后者与冠状动脉相通。 九九、辅助检查、辅助检查 n n 超声心动图超声心动图 胎儿超声心动图检查有可能在出生前诊断本病胎儿超声心动图检查有可能在出生前诊断本病 有报道早在有报道早在2727孕周即作出孕周即作出NVMNVM诊断，进一步证明诊断，进一步证明 NVMNVM是发生在胚胎早期的先天性心肌病；是发生在胚胎早期的先天性心肌病； 围产期诊断围产期诊断NVMNVM除了室壁增厚、高度肌小梁化之除了室壁增厚、高度肌小梁化之 外，心室腔可以不扩大而心房扩大，表现类似外，心室腔可以不扩大而心房扩大，表现类似 限制型心肌限制型心肌病。病。 九九、辅助检查、辅助检查 n n螺旋CT检查 可显示病变区域室壁外层心肌密度增高，可显示病变区域室壁外层心肌密度增高， 内层心肌密度较底、增厚，增强造影显示造内层心肌密度较底、增厚，增强造影显示造 影剂充盈于肌小梁隐窝间。影剂充盈于肌小梁隐窝间。九九、辅助检查、辅助检查 n nMR检查 显示病变区域心肌增厚并分层，非致密化显示病变区域心肌增厚并分层，非致密化 心肌和致密化心肌的最大比值大于心肌和致密化心肌的最大比值大于2 2，可清楚显，可清楚显 示心腔内多发粗大的肌小梁和交错深陷的隐窝。示心腔内多发粗大的肌小梁和交错深陷的隐窝。九、辅助检查九、辅助检查 n n心导管检查 受累心室注射造影剂后，可见心室舒张期心受累心室注射造影剂后，可见心室舒张期心 内膜边界不清，呈羽毛状，收缩期可见造影剂残内膜边界不清，呈羽毛状，收缩期可见造影剂残 留在隐窝内。留在隐窝内。十十、诊断筛查诊断筛查n n典型面容：前额宽大、耳际低、颧弓高；典型面容：前额宽大、耳际低、颧弓高；n n典型症状：心功能不全、心律失常、体典型症状：心功能不全、心律失常、体 循环栓塞；循环栓塞；n n直系亲属直系亲属：NVMNVM有家族发病倾向。有家族发病倾向。 十一、诊断十一、诊断n n超声心动图可以准确清楚地显示超声心动图可以准确清楚地显示NVMNVM心肌结心肌结 构的特征性异常表现，是主要的诊断工具；构的特征性异常表现，是主要的诊断工具；n n超声图像与尸解、超声图像与尸解、CTCT或或MRMR相比较，证明前相比较，证明前 者可以准确反映者可以准确反映NVMNVM的断面解剖；的断面解剖；n n如遇疑似病例，应做如遇疑似病例，应做CTCT或或MRMR确诊。确诊。 十十二二、鉴别诊断、鉴别诊断n n 扩张性心肌病；扩张性心肌病；n n 心内膜弹力纤维增生症心内膜弹力纤维增生症；n n 肥厚性心肌病；肥厚性心肌病；n n 限制性心肌病；限制性心肌病；n n 致心律失常型心肌病；致心律失常型心肌病；n n 心室极度压力超负荷的先心病心室极度压力超负荷的先心病 (PA(PA、重、重PSPS、重、重ASAS等等) )。十三十三、本科诊断病例概况、本科诊断病例概况n n 例数：例数：例数：例数： 4343例例(2005(2005年年4 4月月 20082008年年2 2月月) )；n n 性别：性别：性别：性别： 男男2929例例(67.4%)(67.4%)，女，女1414例例(32.6%)(32.6%)；n n 年龄：年龄：年龄：年龄： 2 2月月 1313岁岁(3.1(3.1 3.7 3.7岁岁) )；n n 受累心室：受累心室：受累心室：受累心室： 左室：左室：3636例，双室：例，双室：5 5例，右室：例，右室：2 2例；例；n n 合并畸形：合并畸形：合并畸形：合并畸形： 1919例例(44.2%)(44.2%)，PDAPDA占占9 9例例(47.4%)(47.4%)；n n 颜面异常：颜面异常：颜面异常：颜面异常： 4 4例；例；n n 心功能：心功能：心功能：心功能： 级：级：2222例，例，级：级：1111例，例，级：级：1010例；例；n n 心律失常：心律失常：心律失常：心律失常： 1010例例(23.3%)(23.3%)，包括：室速、室早、房颤、，包括：室速、室早、房颤、 窦缓、窦缓、AVBAVB；nn ST-TST-TST-TST-T改变：改变：改变：改变： 3636例例(83.7%)(83.7%)；n n体循环栓塞：体循环栓塞：体循环栓塞：体循环栓塞： 无。无。十四十四、治疗治疗 n n抗心力衰竭； n n抗心律失常； n n抗凝；n n受体阻滞剂；n n营养心肌；n n激素、丙种球蛋白；n n手术。 十四十四、治疗治疗 n n抗心力衰竭伴伴有有心心功功能能不不全全者者应应及及早早给给予予强强心心、利利尿尿、扩扩血血管治疗，以减轻心脏负荷，改善心功能。管治疗，以减轻心脏负荷，改善心功能。注意水、电解质、酸碱平衡，及时给予纠正。注意水、电解质、酸碱平衡，及时给予纠正。 十四十四、治疗治疗 n n抗心律失常 可可达达龙龙是是较较安安全全有有效效的的抗抗心心律律失失常常药药物物，对对频频发发室室性性心心律律失失常常者者可可根根据据病病情情需需要要给给予予口口服服或或静脉用药；静脉用药；对对反反复复发发作作的的VTVT者者可可安安装装ICDICD控控制制恶恶性性室室性性心心律失常。律失常。十四十四、治疗治疗 n n 抗凝 NVMNVM患者心腔内的隐窝深陷、血流缓慢、易形患者心腔内的隐窝深陷、血流缓慢、易形 成血栓，一旦确诊就应及早给予抗凝治疗，可选成血栓，一旦确诊就应及早给予抗凝治疗，可选 用阿司匹林、华法林等长期应用。用阿司匹林、华法林等长期应用。 十四十四、治疗治疗 n n受体阻滞剂 可可减减慢慢心心率率，降降低低心心肌肌耗耗氧氧量量，改改善善心心功功能能，降降低低猝猝死死的的发发生生率率，还还有有抗抗心心律律失失常常的的作作用用，对对于无心动过缓的于无心动过缓的NVMNVM可常规应用。可常规应用。 可选用卡维地洛、美托洛尔和比索洛尔。可选用卡维地洛、美托洛尔和比索洛尔。十四十四、治疗治疗 n n营养心肌 心力衰竭时伴有明显的能量代谢异常，给心力衰竭时伴有明显的能量代谢异常，给 予心肌营养和保护可以促进心肌细胞的能量代予心肌营养和保护可以促进心肌细胞的能量代 谢，从而改善心肌的收缩舒张能力。谢，从而改善心肌的收缩舒张能力。 可选用可选用护心通护心通、FDPFDP、辅酶辅酶Q Q10 10 、维生素维生素C C等。等。 十四十四、治疗治疗 n n激素、丙种球蛋白 文献有报道，重症文献有报道，重症NVMNVM患儿加用激素和丙种患儿加用激素和丙种 球蛋白治疗后症状明显改善，心功能好转。说球蛋白治疗后症状明显改善，心功能好转。说 明本病可能与免疫机制有关。明本病可能与免疫机制有关。 本科也有类似的治疗体会。本科也有类似的治疗体会。 建议少量激素长期维持应用，有条件者定期建议少量激素长期维持应用，有条件者定期 点滴丙种球蛋白。点滴丙种球蛋白。 十四十四、治疗治疗 n n手术手术治疗心脏合并的畸形手术治疗心脏合并的畸形 晚期心脏移植晚期心脏移植 由于本病是心室肌发育不良，心脏移植由于本病是心室肌发育不良，心脏移植 则是终末阶段的主要治疗方法。则是终末阶段的主要治疗方法。十五十五、预后预后 NVMNVM的的预预后后与与病病变变范范围围的的大大小小及及发发病病时时的的心心功功能能状状态态有有关关，若若心心功功能能正正常常，患患者者可可有有一一段段长长时时间间的的无无症症状状期期；若若心心肌肌病病变变范范围围较较大大且且有有严严重重心心力力衰衰竭竭者者短短期期内内会会死死于于顽顽固固性性心心衰衰或或严严重重心心律律失常。失常。十五十五、预后预后 OechslinOechslin随随访访3434例例成成人人病病例例平平均均3.53.5年年，其其间间心心衰衰发发生生率率5353，栓栓塞塞事事件件2424，室室性性心心动动过过速速4141。死亡率死亡率3535，半数为猝死。，半数为猝死。 文文献献报报道道小小儿儿NVMNVM在在平平均均3.23.2年年随随访访期期间间，生生存存率是率是7878，1/51/5的儿科病例最终需要心脏移植。的儿科病例最终需要心脏移植。小结n nNVMNVM是一种特殊类型的先天性心肌病；是一种特殊类型的先天性心肌病；n n只要提高认识和警惕性，诊断不难，主要依靠超声；只要提高认识和警惕性，诊断不难，主要依靠超声； n n临床表现多与临床表现多与DCMDCM类似，以心功能不全最为突出，成人类似，以心功能不全最为突出，成人病例多见的栓塞在儿科少见；病例多见的栓塞在儿科少见； n n最终预后不良，但是部分病例可以有长期缓解；最终预后不良，但是部分病例可以有长期缓解； n n治疗方案类似治疗方案类似DCMDCM，应强调抗凝治疗。应强调抗凝治疗。