护理查房急性白血病 血液中心三病区：陈丽血液中心三病区：陈丽 护理理查房流程房流程疾病疾病简介介病史病史简介介护理理诊断及措施断及措施讨论护理理查房目的房目的掌握掌握急性白血病的急性白血病的定定义、分、分类及及临床表床表现、PICCPICC的的维护熟知熟知急性白血病常急性白血病常见护理理诊断及断及措施措施运用运用运用整体运用整体护理理程序程序对急性白急性白血病血病病人病人实行行整体化整体化护理理白白 血血 病病定定义义：发发生于造血器官，以血液和骨髓中的白生于造血器官，以血液和骨髓中的白细细胞胞 及其前体及其前体细细胞的增殖和胞的增殖和发发育异常的一种育异常的一种进进行行 性性恶恶性疾病。性疾病。分分类：根据白血病根据白血病细细胞的成熟程度和自然病程，白胞的成熟程度和自然病程，白 血病血病可可分分为为急性急性和和慢性慢性两大两大类类。急性白血病急性白血病概念概念：急性白血病是造血干：急性白血病是造血干细细胞的胞的恶恶性克隆性疾性克隆性疾病，病，发发病病时时临临床表床表现现骨髓中异常的骨髓中异常的原始原始细细胞胞及及幼幼稚稚细细胞胞（白血病（白血病细细胞）大量增殖并广泛浸胞）大量增殖并广泛浸润润肝、肝、脾、淋巴脾、淋巴结结等各种等各种脏脏器，抑制正常造血。器，抑制正常造血。分分 类急性白血病急性白血病急性淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病M0M1M2M3M4M5M6M7L1L2L3临 床床 表表 现1 1、贫血血1 1、贫血血临 床床 表表 现2 2、出血、出血2 2、出血、出血3 3、发热临 床床 表表 现4 4、浸、浸润淋巴淋巴结和肝脾大和肝脾大骨骼和关骨骼和关节疼痛常有疼痛常有胸骨下端胸骨下端压痛痛皮肤和黏膜病皮肤和黏膜病变中枢神中枢神经系系统细胞浸胞浸润睾丸睾丸浸浸润心心脏、呼吸道、呼吸道、消化道、消化道、肾脏临 床床 表表 现 疾疾 病病 治治 疗疗1 1、支持治支持治疗疗2 2、化学治化学治疗疗3 3、骨髓移植（骨髓移植（BMT）4 4、靶向治靶向治疗疗急性早幼粒白血病（急性早幼粒白血病（M3)特点特点： 早幼粒早幼粒细细胞胞浆浆内充内充满满异常异常颗颗粒；粒； 常伴有常伴有出血出血倾倾向向发发生率达生率达72%94%，严严重者出重者出现现DIC； 90%的患者出的患者出现现特异性特异性染色体染色体t（15；17）（）（q22；q12）改）改变变； 对对化化疗疗敏感，但早期死亡率高，尤其在甲敏感，但早期死亡率高，尤其在甲细细胞胞毒毒细细胞胞药药物化物化疗时疗时，约约有有10%20%患者死于患者死于时时期出血；期出血；急性早幼粒白血病（急性早幼粒白血病（M3) 维A酸酸能能诱导APL细胞胞分化成熟，砷分化成熟，砷剂能能诱导其凋亡；其凋亡；持持续缓解解时间较长。以往。以往APL的治的治疗效果很差效果很差预后凶后凶险，多因并多因并发性性弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DIC）或原或原发性性纤维蛋白蛋白溶解溶解导致致严重出血，而早期死亡。近年来随着重出血，而早期死亡。近年来随着对APL细胞胞生物学生物学的特性的特性认识的不断提高和治的不断提高和治疗方法改方法改进，使治，使治疗结果和果和预后得到了很大的改善，早期死亡率明后得到了很大的改善，早期死亡率明显下降。下降。什么是什么是PICC？PICC的全称的全称：外周静脉置入外周静脉置入中心静脉中心静脉导管管( Peripherally Inserted Central Catheter) 我国将其称我国将其称为外周外周导入入中心静脉技中心静脉技术PICC留置期留置期间的并的并发症症静脉炎静脉炎导管感染导管感染拔管困难拔管困难导管堵塞导管堵塞患者一般患者一般资料料病病 史史 简 介介 主主诉：确确诊急性早幼粒白血急性早幼粒白血病病4月余，月余，继续治治疗再入再入 病病 史史 简 介介现病史：病史：患者自患者自诉于于3 3月前无明月前无明显诱因出因出现乏力症状，伴乏力症状，伴有有发热，体温最高达，体温最高达3838，自行口服，自行口服“消炎消炎药物物”治治疗三三天，仍有低天，仍有低热、乏力症状，未、乏力症状，未进一步治一步治疗。随后患者出。随后患者出现咽部疼痛，在当地医院咽部疼痛，在当地医院诊断断“急性扁桃体炎急性扁桃体炎”给予抗生素予抗生素静点抗炎治静点抗炎治疗五天，咽部不适症状有所减五天，咽部不适症状有所减轻，后因刷牙，后因刷牙时出出现牙牙龈出血，在昌吉州人民医院行血常出血，在昌吉州人民医院行血常规提示：白提示：白细胞：胞：26.811026.81109/L，血，血红蛋白蛋白57g/L57g/L，血小板：，血小板：111011109/L病病 史史 简 介介建建议立即立即转院治院治疗，遂来我院，入院后收住内科（，遂来我院，入院后收住内科（VIPVIP）一病区，一病区，给予完善血常予完善血常规、生化、骨穿、染色体、融合基、生化、骨穿、染色体、融合基因等相关因等相关检查，确，确诊“急性早幼粒白血病急性早幼粒白血病”，给予抗感染、予抗感染、输血支持等治血支持等治疗后后转入我科，入我科，给予口服予口服维A A酸治酸治疗，并，并给予予输血支持、抗感染、祛痰、平喘等相关治血支持、抗感染、祛痰、平喘等相关治疗。治。治疗期期间，患者出患者出现血尿，血尿，给予完善尿三杯予完善尿三杯实验，尿培养等，尿培养等检查，尿，尿培养阴性，骨髓抑制培养阴性，骨髓抑制给予加予加强补液、利尿、碱化尿液、止液、利尿、碱化尿液、止血及血及输血支持等治血支持等治疗，并，并给予抗感染、改善微循予抗感染、改善微循环等治等治病病 史史 简 介介疗，血尿，血尿趋于好于好转，复，复查骨穿提示属于骨髓抑制期，骨穿提示属于骨髓抑制期，继续间断升白断升白细胞等治胞等治疗。并于。并于2014-2-82014-2-8、3-123-12均均给予予IAIA方案方案化化疗，化，化疗后患者出后患者出现白白细胞减低、血小板减低，胞减低、血小板减低，给予升予升白白细胞、升血小板等胞、升血小板等对症治症治疗，病程中患者神志清，精神，病程中患者神志清，精神欠佳，欠佳，饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。化。2014-4-122014-4-12脑脊液脊液检查无明无明显异常，骨穿提示骨髓异常，骨穿提示骨髓处于于缓解期、解期、给予阿糖胞苷予阿糖胞苷2g2g静点静点Q12HQ12H，连续3 3天化天化疗，因阿糖，因阿糖胞苷可引起骨髓抑制、尿酸性胞苷可引起骨髓抑制、尿酸性肾病、病、头痛、痛、头晕、皮肤黏、皮肤黏膜膜过敏等不适，所以化敏等不适，所以化疗疗同同时给时给予提高免疫力、保肝、保予提高免疫力、保肝、保病病 史史 简 介介肾肾、抑酸等、抑酸等对对症治症治疗疗。化。化疗疗第二天，患者出第二天，患者出现钾现钾低，低，给给予予口服口服补钾补钾治治疗疗，第四天上肢出，第四天上肢出现现散在少量皮疹，散在少量皮疹，给给予开瑞予开瑞坦、坦、VC、钙钙抗抗过过敏治敏治疗疗，后皮疹消退；化，后皮疹消退；化疗疗后白后白细细胞、胞、血血红红蛋白、血小板均低，蛋白、血小板均低，给给予升白予升白细细胞、升血小板、胞、升血小板、输输血血等等对对症治症治疗疗；化；化疗疗第第1010天，体温升高，天，体温升高，给给予泰能抗感染治予泰能抗感染治疗疗；化；化疗疗第十三天，患者第十三天，患者诉诉腰痛明腰痛明显显，疼痛，疼痛评评分分6分，考分，考虑虑与升白与升白细细胞，骨髓大量向外胞，骨髓大量向外释释放白放白细细胞有关，胞有关，给给予泰勒予泰勒宁宁、安痛定等止痛安痛定等止痛对对症治症治疗疗。病病 史史 简 介介既往史：既往史：平素健康状平素健康状态一般，有痛一般，有痛风史史7 7年，未年，未规律治律治疗，否否认高血高血压、糖尿病、糖尿病、脑血管疾病史，无肝炎、血管疾病史，无肝炎、结核、核、伤寒史，寒史，1414年前曾因年前曾因“肾脏囊囊肿”行行肾脏穿刺吸囊液治穿刺吸囊液治疗，有多次有多次输血史。血史。实验实验室室检查检查实验实验室室检查检查相关相关检查2014-4-11行心行心脏彩超提示：彩超提示：轻度主度主动脉瓣关脉瓣关闭不全不全2014-4-11行腹部超声提示：行腹部超声提示：轻度脂肪肝、右度脂肪肝、右肾囊囊肿、胆囊多胆囊多发性息肉性息肉样病病变2014-4-10、4-26均行胸部均行胸部CT检查：未：未见异常异常护 理理 诊 断断1.1.PCPC：出血出血 与血小板减少、白血病与血小板减少、白血病细细胞浸胞浸润润有关。有关。 2.2.体温体温过过高高 与化与化疗疗后粒缺，骨髓后粒缺，骨髓严严重抑制有关。重抑制有关。3.3.疼痛疼痛与升白与升白细胞有关。胞有关。4.4.活活动动无耐力无耐力 与大量、与大量、长长期化期化疗疗，白血病引起代，白血病引起代谢谢增高及增高及贫贫血有关。血有关。5.PC5.PC：血栓性静脉炎：血栓性静脉炎与与PICCPICC冲封管的方法不冲封管的方法不规范，封管液范，封管液浓度不正确，度不正确，导致血栓形成致血栓形成有关有关。 护 理理 措措 施施一、出血一、出血1、评评估患者有无出血部位，患者出血的程度。估患者有无出血部位，患者出血的程度。2、遵遵医医嘱嘱输输血小板，必要血小板，必要时给时给予刺激血小板予刺激血小板药药物。物。3、观观察患者神志察患者神志变变化，如化，如头头疼疼给给予予测测血血压压，观观察察 眼底、眼底、皮皮肤肤、口腔粘膜有无出血，大小便口腔粘膜有无出血，大小便颜颜色，减少穿刺次数、每色，减少穿刺次数、每次抽血部位按次抽血部位按压时间压时间延延长长。4、指指导导患者患者进进食易消化的食易消化的饮饮食，保持大便通食，保持大便通畅畅，不要用力，不要用力指指导导患者用患者用软软毛牙刷刷牙。毛牙刷刷牙。护 理理 措措 施施二、二、体温体温过过高高1 1、密切密切观观察体温察体温变变化，化，遵医嘱按时使用抗生素遵医嘱按时使用抗生素，瞩病人多瞩病人多饮水饮水，每日空气消毒每日空气消毒2-32-3次。次。2 2、尽量减少探尽量减少探视视，以避免交叉感染。以避免交叉感染。3 3、粒粒细细胞缺乏胞缺乏时时，应应采取保采取保护护性隔离。性隔离。4 4、加加强强个人及个人及饮饮食食卫卫生，保持床生，保持床单单位清位清洁洁。5 5、加加强强口腔、皮肤、肛口腔、皮肤、肛门门及外阴的清及外阴的清洁卫洁卫生。生。6 6、严严格格执执行无菌操作，接触病人前后行无菌操作，接触病人前后严严格洗手，格洗手，预预防感染防感染护 理理 措措 施施三、疼痛三、疼痛1、评评估患者疼痛的性估患者疼痛的性质质、持、持续时间续时间及患者所能及患者所能够够忍受的范忍受的范围围。2、遵医嘱、遵医嘱给给予止痛予止痛药药物止痛。物止痛。3、指、指导导病人减病人减轻轻疼痛的方法，疼痛的方法， 疼痛疼痛时时尽量深呼吸，尽量深呼吸， 取舒适取舒适的体位。的体位。4、 保持情保持情绪稳绪稳定，焦定，焦虑虑的情的情绪绪易引起疼痛加深。易引起疼痛加深。5、转转移注意力，可看些小移注意力，可看些小说说、漫画等分散注意力。、漫画等分散注意力。护 理理 措措 施施四、四、活活动动无耐力无耐力1 1、评评估活估活动动无耐力的程度。无耐力的程度。2 2、遵医嘱遵医嘱给给予适当流量的氧气吸入。予适当流量的氧气吸入。3 3、协协助患者做好生活助患者做好生活护护理，将常用物品置于易取理，将常用物品置于易取处，避免，避免因体力消耗而加重心悸、气短症状因体力消耗而加重心悸、气短症状，帮助病人建立良好帮助病人建立良好生生活方式。活方式。4 4、根据病情适当根据病情适当进进行床上或床行床上或床边边活活动动，增增强强肌力，防止肌肌力，防止肌肉萎肉萎缩缩护 理理 措措 施施五、血栓性静脉炎五、血栓性静脉炎1 1、每日治每日治疗疗前，前，测测量臂量臂围围，注意，注意导导管固定位置管固定位置，观观察穿刺点及周察穿刺点及周围围皮肤有无皮肤有无红肿红肿、分泌物及硬、分泌物及硬结结。2 2、及、及时更更换输液接瓶，正确液接瓶，正确脉冲式正脉冲式正压压冲冲封封管管，保，保持持导导管通管通畅畅。3 3、每周更每周更换贴换贴膜膜1-2次次，保持保持局部局部清清洁洁，预防感染防感染4 4、正确的固定、正确的固定导管。管。护 理理 措措 施施三、疼痛三、疼痛1、评评估患者疼痛的性估患者疼痛的性质质、持、持续时间续时间及患者所能及患者所能够够忍受的范忍受的范围围。2、遵医嘱、遵医嘱给给予止痛予止痛药药物止痛。物止痛。3、指、指导导病人减病人减轻轻疼痛的方法，疼痛的方法， 疼痛疼痛时时尽量深呼吸，尽量深呼吸， 取舒适取舒适的体位。的体位。4、 保持情保持情绪稳绪稳定，焦定，焦虑虑的情的情绪绪易引起疼痛加深。易引起疼痛加深。5、转转移注意力，可看些小移注意力，可看些小说说、漫画等分散注意力。、漫画等分散注意力。护 理理 评 价价病人能描述引起或加重出血的危病人能描述引起或加重出血的危险险因素，因素，积积极采取极采取预预防措防措施，减少或避免了出血。施，减少或避免了出血。能能说说出出预预防感染的重要性，防感染的重要性，积积极配合治极配合治疗疗与与护护理，未理，未发发生生感染感染。能能说说出活出活动动耐力下降的原因，合理安排休息和耐力下降的原因，合理安排休息和饮饮食。食。能列能列举举化化疗疗的副作用，主的副作用，主动动配合治配合治疗疗，积积极采取极采取应对应对措施措施正确正确对对待疾病，悲待疾病，悲观观情情绪绪减减轻轻并并渐渐消除。消除。讨 论1 1、血液病化、血液病化疗患者如何广泛患者如何广泛应用用PICC?PICC?2 2、如何指、如何指导恶性血液病患者性血液病患者的心理的心理护理？理？3 3、恶性血液病患者疼痛的性血液病患者疼痛的护理技巧？理技巧？4 4、如何做好化、如何做好化疗防防护？