一例一例TIATIA患者降压治疗策患者降压治疗策略略病例特点病例特点q 患者，男，77岁。q 高血压病史12年，血压最高170/110毫米汞柱，平素口服硝苯地平控制片控制血压，维持于维持于130/85mmHg左右左右。q 冠心病史13年，平素有活动时胸闷气短，夜眠不能平卧。病例特点病例特点q患者因反复双下肢无力5天入院。每次持续10余分钟逐渐缓解，每日发作1-2次。q系统查体：血压右上肢右上肢160/100mmHg，左上，左上肢肢110/80mmHg；心率70次/分，律齐，双肺底可闻及散在细小水泡音。q神经系统查体：无阳性体征。q颅脑CT脑内多发腔隙性梗塞伴软化灶，脑白质脱髓鞘并脑萎缩改变。辅助检查辅助检查q血脂：Chol 4.1mmol/L，TG 2.04mmol/L，HDL 0.79mmol/L，LDL 2.91mmol/L。q血糖：两次空腹两次空腹17.09mmol/L，10.2mmol/L。qHcy：正常q尿蛋白：阴性辅助检查辅助检查q心脏超声：q左室节段性室壁运动异常左室节段性室壁运动异常左室节段性室壁运动异常左室节段性室壁运动异常。q左房增大。q主动脉瓣钙化伴少量反流q左室收缩及舒张功能均减低，EF50%EF50%。辅助检查辅助检查q颈部血管超声：q右侧颈总动脉、颈外动脉狭窄（70-99%）。q左侧颈动脉球部狭窄（左侧颈动脉球部狭窄（左侧颈动脉球部狭窄（左侧颈动脉球部狭窄（70-99%70-99%）右侧颈动脉球）右侧颈动脉球）右侧颈动脉球）右侧颈动脉球部及颈内动脉闭塞（血栓）部及颈内动脉闭塞（血栓）部及颈内动脉闭塞（血栓）部及颈内动脉闭塞（血栓）q左锁骨下动脉血流速度增快，左锁骨下动脉血流速度增快，左锁骨下动脉血流速度增快，左锁骨下动脉血流速度增快，不除外开口处狭窄，左椎动脉收缩期血流频谱反向左椎动脉收缩期血流频谱反向左椎动脉收缩期血流频谱反向左椎动脉收缩期血流频谱反向，注意锁骨下动脉盗血。辅助检查辅助检查qTCD：q左侧颈内动脉狭窄（大于70%），眼动脉侧枝开放（颈外颈外颈外颈外- -颈内侧枝开放颈内侧枝开放颈内侧枝开放颈内侧枝开放）。右侧颈内动脉极度狭窄或闭塞，眼动脉侧枝开放（颈外颈外颈外颈外- -颈内侧颈内侧颈内侧颈内侧枝开放枝开放枝开放枝开放）。q双侧大脑后动脉P2段狭窄（中度兼皮层枝开放中度兼皮层枝开放中度兼皮层枝开放中度兼皮层枝开放）。q左侧锁骨下动脉狭窄（重度），完全型盗血，左侧锁骨下动脉狭窄（重度），完全型盗血，左侧锁骨下动脉狭窄（重度），完全型盗血，左侧锁骨下动脉狭窄（重度），完全型盗血，盗血通路右侧椎动脉到左侧椎动脉盗血通路右侧椎动脉到左侧椎动脉盗血通路右侧椎动脉到左侧椎动脉盗血通路右侧椎动脉到左侧椎动脉。q前后交通均未开放前后交通均未开放前后交通均未开放前后交通均未开放。q右侧颈外动脉狭窄。辅助检查辅助检查q头颈CTA：q脑动脉硬化，伴多处血管狭窄。q双侧颈动脉硬化：右侧颈内动脉闭塞；左侧颈右侧颈内动脉闭塞；左侧颈右侧颈内动脉闭塞；左侧颈右侧颈内动脉闭塞；左侧颈内动脉起始处及颈内动脉虹吸部管腔重度狭窄内动脉起始处及颈内动脉虹吸部管腔重度狭窄内动脉起始处及颈内动脉虹吸部管腔重度狭窄内动脉起始处及颈内动脉虹吸部管腔重度狭窄。q双侧锁骨下动脉硬化，左侧锁骨下动脉起始处左侧锁骨下动脉起始处左侧锁骨下动脉起始处左侧锁骨下动脉起始处重度狭窄重度狭窄重度狭窄重度狭窄。q双侧椎动脉硬化：右侧椎动脉起始处重度狭窄；右侧椎动脉起始处重度狭窄；右侧椎动脉起始处重度狭窄；右侧椎动脉起始处重度狭窄；左侧椎动脉近左侧椎动脉近左侧椎动脉近左侧椎动脉近- -中段闭塞中段闭塞中段闭塞中段闭塞。诊断诊断q椎基底动脉系统TIAq双侧椎动脉（左侧锁骨下动脉）q动脉粥样硬化性q血流动力学低灌注q高血压病3级，极高危q2型糖尿病q冠心病，不稳定心绞痛，陈旧性心肌梗塞，心功能3级ABCD2评分：评分：4分分患者在患者在90天内发生脑梗塞的风险约为天内发生脑梗塞的风险约为10%治疗治疗抗血小板聚集q阿司匹林阿司匹林0.1+氯比格雷氯比格雷75mg中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010 推荐意见：（1）对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物建议给予抗血小板药物建议给予抗血小板药物建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发（I级推荐，A级证据）。（2）抗血小板药物的选择以单药治疗为主单药治疗为主单药治疗为主单药治疗为主，氯吡格雷（75 mg/d）、阿司匹林（50325 mg/d）都可以作为首选药物（I级推荐，A级证据）；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著（I级推荐，A级证据）。（3）不推荐常规应用双重抗血小板药物不推荐常规应用双重抗血小板药物不推荐常规应用双重抗血小板药物不推荐常规应用双重抗血小板药物（I级推荐，A级证据）。但对于有急性冠状动脉疾病但对于有急性冠状动脉疾病但对于有急性冠状动脉疾病但对于有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格推荐联合应用氯吡格推荐联合应用氯吡格推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林雷和阿司匹林雷和阿司匹林雷和阿司匹林（I级推荐，A级证据）。 治疗治疗调脂，稳定内皮，逆转斑块qq阿托伐他汀钙阿托伐他汀钙阿托伐他汀钙阿托伐他汀钙20mg20mg中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010 推荐意见：（1）胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA患者，应该进行生活方式的干预及药物治疗。建议使用他汀类药物，目标是使LDLC水平降至2.59 mmol/L以下或使LDLC下降幅度达到30%40%（I级推荐，A级证据）。（2）伴有多种危险伴有多种危险伴有多种危险伴有多种危险因素因素因素因素（冠心病、糖尿病、未戒断的吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一者）的缺血性脑卒中和TIA患者，如果LDLLDLC2.07 mmol/LC2.07 mmol/L，应将，应将，应将，应将LDLLDLC C降至降至降至降至2. 07 mmol/L2. 07 mmol/L以下或使以下或使以下或使以下或使LDLLDLC C下降幅下降幅下降幅下降幅度度度度40%40%（I级推荐，A级证据）。（3）对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐尽早启动强化他汀类药物治疗，建议目标LDLC40%（级推荐，C级证据）。（4）长期使用他汀类药物总体上是安全的。他汀类药物治疗前及治疗中，应定期监测肌痛等临床症状及肝酶（谷氨酸和天冬氨酸氨基转移酶）、肌酶（肌酸激酶）变化，如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素，应减量或停药观察（供参考：肝酶3倍正常上限，肌酶5倍正常上限时停药观察，I级推荐，A级证据）；老年患者如合并重要脏器功能不全或多种药物联合使用时，应注意合理配伍并监测不良反应（级推荐，C级证据）。（5）对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，建议谨慎使用他汀类药物（级推荐，B级证据）。治疗治疗控制血糖q诺和龙诺和龙0.5mg三餐前三餐前中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010 推荐意见：（1）糖尿病血糖控制的靶目标为HbAlc6. 5%，但对于高危2型糖尿病患者血糖过低可能带来危害（增加病死率，I级推荐，A级证据治疗治疗控制血压中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010 推荐意见：（1）对于缺血性脑卒中和TIA，建议进行抗高血建议进行抗高血建议进行抗高血建议进行抗高血压治疗压治疗压治疗压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险（I级推荐，A级证据）。在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到降压目标一般应该达到降压目标一般应该达到降压目标一般应该达到 140/90 mm Hg140/90 mm Hg，理想应达到，理想应达到，理想应达到，理想应达到 130/80 130/80 mm Hgmm Hg（级推荐，B级证据）。（2）降压治疗预防脑卒中和TIA复发的益处主要来自于降压本身益处主要来自于降压本身益处主要来自于降压本身益处主要来自于降压本身（I级推荐，A级证据）。建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗（级推荐，B级证据）。具体药物的选择和联合方案应个体化。 糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在血压在血压在血压在130/80 mm Hg130/80 mm Hg以下以下以下以下，糖尿病合并高血压时，降血压药物以以血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂类受体拮抗剂类受体拮抗剂类受体拮抗剂类在降低心脑血管事件方面获益明显（I级推荐，A级证据）。常用降压药物q钙通道阻滞剂：主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管降低血压的作用。以二氢吡啶类钙拮抗剂为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险可显著降低高血压患者脑卒中风险可显著降低高血压患者脑卒中风险可显著降低高血压患者脑卒中风险。qACEI：通过抑制血管紧张素转化酶阻断肾素血管紧张素系统发挥降压作用。具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。 qARB：通过阻断血管紧张素1型受体发挥降压作用。与ACEI类相似，可用于不能耐受ACEI的患者。 q利尿剂：通过利钠排水、降低高血容量负荷发挥降压作用。可明显减少脑卒中再发危险可明显减少脑卒中再发危险可明显减少脑卒中再发危险可明显减少脑卒中再发危险。 q受体阻滞剂：主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用。适用于伴快速性心律失常、冠心病心绞痛、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。糖脂代谢异常时一般不作首选糖脂代谢异常时一般不作首选糖脂代谢异常时一般不作首选糖脂代谢异常时一般不作首选。 q受体阻滞剂：不作为一般高血压治疗的首选药，适用高血压伴前列腺增生患者，也用于难治性高血压患者的治疗。本患者降压治疗需兼顾的问题本患者降压治疗需兼顾的问题q糖尿病q心功能不全，心室重构q严重的脑动脉硬化q血管壁硬化，血管舒缩功能差，自动调节的上下限均高于正常(60160mmHg），故较能耐受高血压，而不能耐受低血压，当血压比平均降低30%时，就可影响自动调节能力，使脑血流量减少。平稳降压平稳降压平稳降压平稳降压q动脉硬化的不均一性使得脑血管对扩血管药物的反应不一致，以及脑willin环的存在，使“盗血”成为可能。尽量避免扩张脑血管尽量避免扩张脑血管尽量避免扩张脑血管尽量避免扩张脑血管本患降压药物选择q钙通道阻滞剂qACEIqARBq利尿剂q受体阻滞剂q受体阻滞剂厄贝沙坦/氢氯噻嗪治疗治疗减轻心脏负荷、强心q地高辛地高辛0.125mg，日一次，日一次q单硝酸异山梨醇酯单硝酸异山梨醇酯20毫克，毫克，4小时泵入。小时泵入。活动时胸闷气短，夜眠不能平卧改善。下地活动时双下肢无力发作明显减少。160/100mmHgq地高辛地高辛0.125mg，日一次，日一次q单硝酸异山梨醇酯单硝酸异山梨醇酯10毫克，毫克，24小时泵入。小时泵入。活动时胸闷气短，夜眠不能平卧改善。下地活动时双下肢无力发作频繁。血压140/80mmHgqSugimori回顾分析了有或无高血压病和有或无卒中史的脑梗死患者发病前的血压改变，结果为高血压病患者脑梗死发病前血压被药物性的降低了平均22mmHg（14%），无高血压病者发病前血压稳定。q 有卒中史者，发病前血压降低了平均17mmHg，无卒中史者血压改变很少。q 过度降低血压是高血压患者发生脑梗死、有卒中史病人卒中复发的直接诱因。该患者所带来的提示与思考该患者所带来的提示与思考q注意患者双上肢的血压。q保证脑有效循环血量与减轻心脏负荷之间的博弈。q该患者的下一步治疗方案？q伴有多处重度颅内外血管狭窄的缺血性脑血管病患者的降压目标？结束结束