糖皮质激素雾化吸入疗法糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识在儿科应用的专家共识2018年修订版年修订版1XIQI主要内容主要内容n n糖皮质激素雾化吸入疗法概述糖皮质激素雾化吸入疗法概述n n糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科呼吸系统疾病中糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科呼吸系统疾病中的应用的应用n n1 1支气管哮喘支气管哮喘n n2 2喘息相关性呼吸道疾病喘息相关性呼吸道疾病n n3 3咳嗽相关性呼吸系统疾病咳嗽相关性呼吸系统疾病n n4 4肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎n n5 5急性喉气管支气管炎急性喉气管支气管炎n n66支气管肺发育不良支气管肺发育不良2XIQI一、糖皮质激素雾化吸入疗法概述一、糖皮质激素雾化吸入疗法概述n n吸入型糖皮质激素（inhaled corticosteroids，ICS）是治疗气道急、慢性炎症的常用药物n n雾化吸入糖皮质激素疗法的实际应用中尚存在一些亟待解决的问题，突出表现在3XIQI亟待解决的问题亟待解决的问题n n普通儿科或非呼吸专业儿科医生、基层医疗机普通儿科或非呼吸专业儿科医生、基层医疗机构医务人员对雾化的构医务人员对雾化的认识和了解不够全面认识和了解不够全面n n不能正确掌握不能正确掌握雾化吸入治疗的适应证，例如对雾化吸入治疗的适应证，例如对近年发生的较多的疾病，如闭塞性细支气管炎近年发生的较多的疾病，如闭塞性细支气管炎（BOBO）、间质性肺疾病等是否以及如何应用并不）、间质性肺疾病等是否以及如何应用并不明确明确n n在特定疾病，如何结合其临床病情，选择不同在特定疾病，如何结合其临床病情，选择不同的药物进行配伍，以及如何的药物进行配伍，以及如何确定剂量和疗程确定剂量和疗程；n n对对各种雾化设备各种雾化设备，应如何正确选择使用；，应如何正确选择使用；n n家庭雾化家庭雾化吸入的正确使用，引导和管理等。吸入的正确使用，引导和管理等。4XIQI一、糖皮质激素雾化吸入疗法概述一、糖皮质激素雾化吸入疗法概述n n1.吸入疗法，气溶胶具有很大的接触面，有利于药物与气道表面黏膜上皮细胞接触而发挥药效n n直径直径15 m15 m的药雾微粒最为适宜，的药雾微粒最为适宜，n n 5 m 5 m的微粒，则绝大多数被截留在口咽部，的微粒，则绝大多数被截留在口咽部，最终经吞咽进入体内；最终经吞咽进入体内；n n而而0.5 m0.5 m的微粒虽能达到下呼吸道，但在潮的微粒虽能达到下呼吸道，但在潮气呼吸时，气呼吸时，9090药雾微粒又可随呼气而排出体药雾微粒又可随呼气而排出体外外5XIQI一、糖皮质激素雾化吸入疗法概述一、糖皮质激素雾化吸入疗法概述n n2.12.1给药技术给药技术n n射流雾化射流雾化一般用量为一般用量为34 mL34 mL，可在，可在510 min510 min内输出全部药液。氧气内输出全部药液。氧气流量以流量以6 8 L/min6 8 L/min为宜为宜n n滤网式（滤网式（meshmesh）雾化：）雾化：特点微颗粒比例略低，特点微颗粒比例略低，装置体积小、重量轻、装置体积小、重量轻、便于携带，且使用时噪便于携带，且使用时噪音小，还可以倾斜使用音小，还可以倾斜使用n n超声雾化超声雾化6XIQI一、糖皮质激素雾化吸入疗法概述一、糖皮质激素雾化吸入疗法概述n n雾化吸入的给药特点n n局部给药的治疗指数高、安全性好局部给药的治疗指数高、安全性好n n雾化吸入是最不需要患儿刻意配合的吸入疗法，雾化吸入是最不需要患儿刻意配合的吸入疗法，适用于任何年龄的儿童。适用于任何年龄的儿童。n n治疗的药量仅为全身用药量的几十分之一治疗的药量仅为全身用药量的几十分之一7XIQI一、糖皮质激素雾化吸入疗法概述一、糖皮质激素雾化吸入疗法概述n n研究表明，口服糖皮质激素联合吸入布地奈德混悬液比单用泼尼松龙能更有效地缓解哮喘急性发作期的症状n n有研究显示幼龄儿童使用布地奈德混悬液吸入治疗的临床疗效更优于使用其他方法吸入ICS的疗效8XIQI雾化雾化ICS简介简介n n布地奈德（budesonide，BUD) 、二丙酸倍氯米松（beclomethasone dipropionate，BDP）和丙酸氟替卡松（fluticasone diproprionate，FP）n nWHO12岁以下，布地奈德唯一推荐的抗哮喘ICS9XIQI雾化雾化ICS简介简介n n大部分停留于口咽部，仅有小部分沉积于肺内n n故ICS潜在的全身不良反应取决于由消化道及肺组织吸收入血的药物总量。n n一般而言，儿童年龄越小潮气量和吸气流速越低，肺部沉积的绝对药量也越少10XIQI安全性安全性n n雾化吸入ICS的不良反应发生率低，安全性好。n n个别患儿使用不当可出现口腔真菌感染，通过吸药后漱口或暂时停药（12 d）和局部抗真菌治疗即可缓解。n n其他还有声音嘶哑等，但停药后可自行消失。n n吸药后清水漱口也可减少局部不良反应的发生11XIQI安全性安全性n n长期雾化吸入ICS时，应及时调整药物至最小有效维持剂量n n2017 GINA指出，长期低剂量ICS对儿童生长发育和骨骼代谢无显著影响12XIQI注意事项注意事项n n雾化吸入过程中要防止药物进入眼睛，使用面罩吸药时，在吸药前不能涂抹油性面膏，吸药后立即清洗脸部，以减少经皮肤吸收的药量n n呼吸节律对吸入药雾微粒量亦有影响，儿童哭吵时吸气短促，药雾微粒主要以惯性运动方式留存在口咽部，而且烦躁不安也使面罩不易固定，因此最好在安静状态下吸入。13XIQI糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科呼糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科呼吸系统疾病中的应用吸系统疾病中的应用n n1 1支气管哮喘支气管哮喘n n2 2喘息相关性呼吸道疾病喘息相关性呼吸道疾病n n2.12.1毛细支气管炎毛细支气管炎n n2.22.2哮喘性肺炎哮喘性肺炎n n2.32.3哮喘性支气管炎哮喘性支气管炎n n2.42.4闭塞性细支气管炎（闭塞性细支气管炎（BOBO）n n3 3咳嗽相关性呼吸系统疾病咳嗽相关性呼吸系统疾病n n3.13.1咳嗽变异性哮喘（咳嗽变异性哮喘（CVACVA）n n3.23.2感染后咳嗽（感染后咳嗽（PICPIC）n n3.33.3嗜酸性粒细胞性支气管炎（嗜酸性粒细胞性支气管炎（EBEB）n n3.43.4变应性咳嗽（变应性咳嗽（ACAC）n n3.53.5百日咳百日咳/ /类百日咳样综合征类百日咳样综合征14XIQIn n4肺炎支原体肺炎n n5急性喉气管支气管炎n n6支气管肺发育不良15XIQI1支气管哮喘支气管哮喘n n哮喘急性发作期的治疗原则n n必须尽快缓解气流受限，首选吸入速效必须尽快缓解气流受限，首选吸入速效2RA2RA，同时可使用同时可使用ICSICS缓解气道炎症缓解气道炎症n n速效支气管舒张剂与高剂量速效支气管舒张剂与高剂量ICSICS雾化吸入联用雾化吸入联用可作为急性发作起始治疗选择可作为急性发作起始治疗选择n n如起始治疗后症状未得到明显缓解或病情加重如起始治疗后症状未得到明显缓解或病情加重危及生命，应尽早应用全身糖皮质激素治疗危及生命，应尽早应用全身糖皮质激素治疗n n建议急性期治疗的总疗程需至少维持建议急性期治疗的总疗程需至少维持710710天天16XIQIn n哮喘急性发作的剂量和疗程n n明显呼吸困难和血氧饱和度明显呼吸困难和血氧饱和度92%-92%-应及时吸应及时吸氧或以氧气作为驱动力氧或以氧气作为驱动力n n轻中度：在吸入速效轻中度：在吸入速效2RA2RA的基础上联用雾化吸的基础上联用雾化吸入高剂量布地奈德混悬液（入高剂量布地奈德混悬液（1 mg/1 mg/次）作为起始次）作为起始治疗，治疗，2 2次次/d/d，或必要时可，或必要时可46 h46 h重复给药重复给药1 1次，次，根据病情恢复情况酌情延长给药间隔时间，维根据病情恢复情况酌情延长给药间隔时间，维持持710710天天17XIQIn n部分中度急性发作、起始治疗后反应不佳者和部分中度急性发作、起始治疗后反应不佳者和重度哮喘急性发作，重度哮喘急性发作，在第在第1212小时小时起始治疗中，起始治疗中，在吸入在吸入速效支气管舒张剂速效支气管舒张剂同时联用同时联用高高剂量雾化剂量雾化吸入吸入布地奈德布地奈德（1 mg/1 mg/次，每次，每3030分钟雾化吸入分钟雾化吸入1 1次，连用次，连用3 3次）次）n n危及生命的重度哮喘急性发作，在使用速效支危及生命的重度哮喘急性发作，在使用速效支气管舒张剂和气管舒张剂和全身用糖皮质激素全身用糖皮质激素的初始治疗基的初始治疗基础上，联合础上，联合高剂量高剂量雾化吸入布地奈德（雾化吸入布地奈德（1 mg/1 mg/次，次，2 2次次/d/d），），n n若患儿喘息状态持续，可适当缩短雾化给药的若患儿喘息状态持续，可适当缩短雾化给药的间隔时间并增加频次间隔时间并增加频次18XIQI19XIQIn n非急性发作期的长期控制治疗n n原则哮喘管理是一个长期、持续、规范、个原则哮喘管理是一个长期、持续、规范、个体化的过程体化的过程n n根据患儿目前哮喘控制水平评估情况选择相应根据患儿目前哮喘控制水平评估情况选择相应级别的控制治疗方案。级别的控制治疗方案。ICSICS是目前首选的哮喘是目前首选的哮喘长期控制药物长期控制药物20XIQIn n药物调整：可用0.51.0 mg/次，2次/d作为起始治疗。13个月后进行评估，如控制不良应考虑升级治疗，（如起始剂量为0 . 5 mg/次，2次/d的患儿可将剂量上调至1 mg/次，2次/d；而起始剂量为1 mg/次，2次/d的患儿建议加用其他控制药物进行联合治疗）21XIQIn n调整剂量后每46周应再次评估以指导方案的调整直至达到哮喘控制，并维持每3个月1次评估n n哮喘达到控制并维持至少3个月可考虑降级治疗，每次下调ICS剂量25 % 50 %至最低维持剂量（雾化吸入布地奈德的最低维持剂量为0 . 25 mg/d）。22XIQIn n有相当比例的4周，排除其他慢性咳嗽疾病可考虑PIC，PIC通常有自限性，如果咳嗽8周需考虑其他病因n n治疗PIC的推荐剂量为0.51.0 mg/次，使用频次依病情而定，疗程23周。可显著改善咳嗽症状。37XIQI3.3嗜酸性粒细胞性支气管炎嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）n n慢性刺激性咳嗽，干咳或咳少许白色黏液痰，多为白天咳嗽，少数伴有夜间咳嗽50。n n痰嗜酸性粒细胞3%1n nEB对口服或吸入糖皮质激素治疗有效，而对支气管舒张剂治疗无效38XIQI3.3嗜酸性粒细胞性支气管炎（嗜酸性粒细胞性支气管炎（EBn n建议首选ICS治疗，如布地奈德雾化溶液0.51.0 mg/次，2次/d，持续时间不少于8周n n吸入布地奈德1 mg/次，2次/d，治疗4周后，咳嗽症状明显减轻，痰嗜酸粒细胞水平大幅下降39XIQI3.4变应性咳嗽（变应性咳嗽（AC）n n临床上某些慢性咳嗽患儿，具有特应质，无气道临床上某些慢性咳嗽患儿，具有特应质，无气道高反应性，糖皮质激素和抗组胺治疗能有效缓解高反应性，糖皮质激素和抗组胺治疗能有效缓解症状，但又非哮喘、症状，但又非哮喘、CVACVA或或EBEB等，将此类咳嗽定等，将此类咳嗽定义为义为ACACn n治疗主要应用抗组胺药和糖皮质激素。初期可短治疗主要应用抗组胺药和糖皮质激素。初期可短期口服糖皮质激素期口服糖皮质激素35 35 天天n n有研究使用布地奈德混悬液雾化吸入治疗，有研究使用布地奈德混悬液雾化吸入治疗，1 mg/1 mg/次，次，2 2次次/d/d，5 5 天为一个疗程，共治疗天为一个疗程，共治疗1212个疗程，个疗程，可显著改善咳嗽症状可显著改善咳嗽症状n n推荐布地奈德治疗，推荐布地奈德治疗，0.51.0 mg/0.51.0 mg/次，次，2 2次次/d/d，持，持续续4 4周以上周以上40XIQI3.5百日咳百日咳/类百日咳样综合征类百日咳样综合征n n由百日咳鲍特菌感染引起的一种具有高度传染性的急性呼吸道疾病，其特征性临床症状为阵发性痉挛性咳嗽伴吸气“鸡鸣”样回声，病程可迁延数月n n类百日咳综合征指由支原体、衣原体、腺病毒等其他病原引起41XIQI3.5百日咳百日咳/类百日咳样综合征类百日咳样综合征n n早期（尤其卡他期）采用大环内酯类抗生素治疗早期（尤其卡他期）采用大环内酯类抗生素治疗和对症治疗等为主。和对症治疗等为主。n n痉咳期最大的困扰是频繁剧烈的咳嗽与黏液痰，痉咳期最大的困扰是频繁剧烈的咳嗽与黏液痰，目前尚无特别有效的治疗措施。治疗药物主要包目前尚无特别有效的治疗措施。治疗药物主要包括糖皮质激素（全身使用）、支气管舒张剂、抗括糖皮质激素（全身使用）、支气管舒张剂、抗组胺药等组胺药等n n建议在痉咳期（建议在痉咳期（2626周）雾化吸入布地奈德周）雾化吸入布地奈德（0.51.0 mg/0.51.0 mg/次，次，2 2次次/d/d）。同时，可与）。同时，可与SAMASAMA或或/ /和和SABASABA联合雾化吸入。联合雾化吸入。n n国外国外 2 2岁岁0 .5 mg/0 .5 mg/次，次，2 2次次/d/d；22岁岁1 mg/1 mg/次，次，2 2次次/d/d42XIQI4肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎n n对处于MPP急性期患儿，如有明显咳嗽、喘息，X线胸片肺部有明显炎症反应及肺不张，应用布地奈德混悬液0.51.0 mg/次，同时联合使用支气管舒张剂雾化吸入，2次/d，用13周n n对处于MP感染后恢复期患儿，如有气道高反应性或小气道病变，或肺不张未完全恢复，可以用布地奈德混悬液雾化吸0.51.0 mg/d，持续使用13个月后复查。43XIQI5急性喉气管支气管炎急性喉气管支气管炎n n循证依据表明，循证依据表明，ICSICS和口服或肌注地塞米松、吸入和口服或肌注地塞米松、吸入肾上腺素对中重度肾上腺素对中重度CroupCroup有肯定的治疗效果。因有肯定的治疗效果。因而多数专家建议常规使用雾化吸入布地奈德混悬而多数专家建议常规使用雾化吸入布地奈德混悬液治疗，并可在雾化吸入布地奈德混悬液中加入液治疗，并可在雾化吸入布地奈德混悬液中加入肾上腺素肾上腺素n n系统综述表明，地塞米松和布地奈德吸入均可有系统综述表明，地塞米松和布地奈德吸入均可有效缓解症状，用药后效缓解症状，用药后12 12 小时即可起效小时即可起效n n但对严重喉梗阻者则应同时使用全身型糖皮质激但对严重喉梗阻者则应同时使用全身型糖皮质激素。素。44XIQI5急性喉气管支气管炎急性喉气管支气管炎n n多数研究选择雾化吸入布地奈德混悬液的初始剂量为2 mg/次，此后可每12 小时雾化吸入1次，最多用4次45XIQI6支气管肺发育不良支气管肺发育不良n nBPDBPD是早产儿呼吸窘迫综合征治疗过程中由于支是早产儿呼吸窘迫综合征治疗过程中由于支气管、肺损伤而产生的最为常见的肺部慢性疾病气管、肺损伤而产生的最为常见的肺部慢性疾病n nBPDBPD患儿需要长期的氧疗，并维持血氧饱和度在患儿需要长期的氧疗，并维持血氧饱和度在89%94%89%94%n n对于应用机械通气的早产儿，全身型糖皮质激素对于应用机械通气的早产儿，全身型糖皮质激素和吸入和吸入ICSICS可减轻因机械通气所致的气道炎症，防可减轻因机械通气所致的气道炎症，防止止BPDBPD的发生的发生n n出生出生7 d7 d后吸入后吸入ICSICS预防早产儿预防早产儿BPDBPD的临床疗效尚的临床疗效尚不肯定不肯定46XIQI6支气管肺发育不良支气管肺发育不良n n有研究采用雾化吸入布地奈德混悬液0 .5 mg/次，2次/d，共14 天，也有推荐治疗1个月。有关雾化吸入布地奈德混悬液不良反应的报道很少。如应用剂量较大，应适当控制疗程，避免不良反应的发生。47XIQI三、雾化吸入布地奈德混悬液在气三、雾化吸入布地奈德混悬液在气管插管术及支气管管插管术及支气管镜前后的应用镜前后的应用n n根据患儿年龄，分别于根据患儿年龄，分别于插管前插管前30 30 分钟分钟雾化吸入布雾化吸入布地奈德混悬液地奈德混悬液1 1次，次，0.51.0 mg0.51.0 mg，拔管后每拔管后每30 30 分分钟钟雾化吸入布地奈德混悬液，雾化吸入布地奈德混悬液，0.51.0 mg/0.51.0 mg/次，次，2323次次/d/d；n n依据患儿病情及拔管后喉部水肿恢复情况而定，依据患儿病情及拔管后喉部水肿恢复情况而定，一般气管插管术中和术后使用一般气管插管术中和术后使用ICS 3 5 dICS 3 5 dn n在支气管镜操作前雾化吸入布地奈德混悬液在支气管镜操作前雾化吸入布地奈德混悬液（0.51.0 mg0.51.0 mg）联合支气管舒张剂可减少围术期）联合支气管舒张剂可减少围术期并发症的发生并发症的发生48XIQI四、家庭四、家庭ICS雾化治疗的应用与管理雾化治疗的应用与管理n n最常见的适应证是儿童哮喘，尤其适用于年幼哮喘患儿的长期维持期治疗n n已经逐步减量进入缓解期的哮喘患儿，如果出现喘息发作和呼吸困难等症状时，家长可在第一时间增加用药剂量，可有效降低喘息发作的严重程度；n n喘息缓解后，再根据病情逐渐降低剂量，直至恢复到原先剂量49XIQI共同学习，共同进步共同学习，共同进步谢谢谢谢50XIQI