儿科疾病儿科疾病1 复习：复习：一、概述一、概述（一）各年龄分期：（一）各年龄分期：青春期不在就诊范围内青春期不在就诊范围内（二）儿童基础医学特点（二）儿童基础医学特点1.1.发育发育（1 1）体格发育：）体格发育：体重估计值、体重估计值、身长身长( (高高) )方法、头围和胸围方法方法、头围和胸围方法（2）身体各部分比例变化：身体各部分比例变化：抱婴幼儿的姿势抱婴幼儿的姿势（3 3）骨骼发育指标）骨骼发育指标: :v囟门的大小和闭合时间囟门的大小和闭合时间v牙齿的萌出时间，出齐时间及萌出第牙齿的萌出时间，出齐时间及萌出第1 1颗牙颗牙2 （4 4）动作发育指标：）动作发育指标：大动作发育大动作发育2.2.生理生化：生理生化：不同年龄有不同的生理生化值不同年龄有不同的生理生化值3.3.病理生理：病理生理：因年龄不同，疾病的表现不同因年龄不同，疾病的表现不同4.4.免疫功能：免疫功能：常见疾病常见疾病呼吸道感染：呼吸道感染：肺炎；肺炎；消化道疾病：消化道疾病：腹泻腹泻5.5.营养代谢营养代谢：维生素维生素D D缺乏症、营养不良缺乏症、营养不良（三）临床特点与预后（三）临床特点与预后临床特点：临床特点：起病急、变化快急、易反复、反应差起病急、变化快急、易反复、反应差预后：预后：及时救治，预后一般较好的。但易恶化及死亡及时救治，预后一般较好的。但易恶化及死亡（四）预防：（四）预防：免疫接种、新生儿筛查、防常见病免疫接种、新生儿筛查、防常见病3 二、喂养二、喂养（一）（一）0-4/60-4/6个月内喂养个月内喂养1.1.（完全）母乳喂养：（完全）母乳喂养：母乳优点母乳优点，方法：方法：产后立即哺乳、按需哺乳喂养、两侧乳房轮流排空、产后立即哺乳、按需哺乳喂养、两侧乳房轮流排空、防防溢奶（吐奶）溢奶（吐奶）2.2.部分母乳喂养：概念、分类，分类评价部分母乳喂养：概念、分类，分类评价3. 3. 人工喂养：概念人工喂养：概念添加其他奶类添加其他奶类v常见奶类：常见奶类：1.婴儿配方奶粉：最佳婴儿配方奶粉：最佳2.全牛奶或全脂奶粉：不理想全牛奶或全脂奶粉：不理想问题：奶类不含铁？缺铁性贫血问题：奶类不含铁？缺铁性贫血4 ( (四四) )合理添加辅食合理添加辅食1.1.辅助食品：辅助食品：除了乳，还有其他食品除了乳，还有其他食品2.2.添加目的：添加目的：满足营养需求，为促进咀嚼、吞满足营养需求，为促进咀嚼、吞咽、味觉发育咽、味觉发育3.3.添加时间：添加时间：4-64-6个月个月4.4.添加原则：添加原则：少到多、稀到稠、细到粗、一种到多种少到多、稀到稠、细到粗、一种到多种v断乳时间：断乳时间：一般于一般于10101212个月可完全断乳，个月可完全断乳，最迟不得超过最迟不得超过1 1岁半。岁半。5 第十一节第十一节 维生素维生素D D缺乏症缺乏症6 一、概述v（一）维生素（一）维生素D D缺乏症缺乏症：v是由于小儿体内是由于小儿体内维生素维生素D D不足不足，使，使钙钙、磷磷代谢代谢紊乱紊乱，产生的一种全身，产生的一种全身慢性慢性疾病。疾病。7 外源性：外源性：1 1。天然。天然食物如牛奶、蛋黄、蘑菇、鱼、鱼肝油等食物如牛奶、蛋黄、蘑菇、鱼、鱼肝油等中含有维生素中含有维生素D D，通过，通过肠道吸收肠道吸收入血。但入血。但含量少。含量少。附：维生素附：维生素D D的来源的来源 内源性内源性 ： 紫外线紫外线（日光）（日光）7-7-脱氢胆骨化醇（皮肤）脱氢胆骨化醇（皮肤） 维生素维生素D3D3（胆骨化醇）（胆骨化醇）（皮肤的光照合成是人类皮肤的光照合成是人类VitDVitD主要来源主要来源）先天的储存先天的储存先天的储存先天的储存8 维生素维生素D的主要原因？的主要原因？v日照不足日照不足v慢性消化道疾病慢性消化道疾病 v先天储存不足先天储存不足9 维生素维生素D D缺乏缺乏肠道吸收钙、磷减少肠道吸收钙、磷减少 血钙降低血钙降低刺激甲状旁腺刺激甲状旁腺肾小管重吸收磷减少肾小管重吸收磷减少分泌甲状旁腺素增加分泌甲状旁腺素增加 PTHPTH分泌不足分泌不足骨溶解释放骨钙骨溶解释放骨钙血钙不能恢复正常血钙不能恢复正常低血磷低血磷神经肌肉奋性增高：神经肌肉奋性增高：手足搐搦症手足搐搦症钙、磷乘积降低钙、磷乘积降低血钙正常或偏低血钙正常或偏低骨钙化受阻骨钙化受阻发病机制发病机制迟钝迟钝骨质软化骨质软化骨样组织堆积骨样组织堆积10 临床表现临床表现v维生素维生素D D缺乏性缺乏性佝偻病佝偻病：以骨骼病变为主：以骨骼病变为主：骨样组织堆积、骨质软化骨样组织堆积、骨质软化v维生素维生素D D缺乏性缺乏性手足搐搦症手足搐搦症：神经肌肉奋性增高神经肌肉奋性增高出现：出现：11 维生素维生素D缺乏性佝偻病：缺乏性佝偻病：1.临床分期v初期初期: : 神经、精神症状神经、精神症状为主。为主。v活动期活动期：以：以生长速度最快生长速度最快的的骨骼病变骨骼病变为主为主6 6月婴儿：月婴儿：颅骨颅骨生长最快，生长最快，颅骨病变为主颅骨病变为主6 6月婴儿：月婴儿：长骨长骨生长加快，生长加快，长骨和颅骨长骨和颅骨病变病变v恢复期恢复期：好转。：好转。v后遗症期后遗症期(2-3(2-3岁儿童岁儿童) )：骨骼畸形，余正常：骨骼畸形，余正常12 （1）神经、精神症状：）神经、精神症状：神经兴奋性增高，神经兴奋性增高，易激惹、烦躁、睡眠不安、夜惊、多汗、易激惹、烦躁、睡眠不安、夜惊、多汗、出现出现枕秃枕秃。1.1.初期初期13 活动期：活动期：v6 6月婴儿月婴儿，以，以颅骨病变颅骨病变为主，表现为主，表现颅骨软化颅骨软化、骨样组织堆积骨样组织堆积( (方颅方颅或或马鞍头马鞍头) ) 。14 活动期：活动期：v6 6月婴儿：月婴儿：1.1.以以头颅病变头颅病变：前囟前囟过大或迟闭，过大或迟闭，出牙出牙延迟延迟2.2.以以长骨病变长骨病变： 胸胸：肋骨串珠、肋膈沟、鸡胸或漏斗胸：肋骨串珠、肋膈沟、鸡胸或漏斗胸 上肢上肢：手镯：手镯 下肢下肢：足镯征、：足镯征、“X X”型、型、“O O”型腿。型腿。 脊柱畸形脊柱畸形15 辅助检查1.1.生化检查：生化检查：维生素维生素D D：血清：血清2525(OH)D(OH)D和和1 1，2525(OH)2D(OH)2D。血钙：初期血钙可降低或正常血钙：初期血钙可降低或正常血磷：血磷：钙磷乘积：钙磷乘积：2.X2.X线摄片：线摄片：密度下降，边缘？密度下降，边缘？16 治疗原则1.1.增加来源：增加来源：外源性：外源性：食物：富含维生素食物：富含维生素D D母乳喂养母乳喂养药物：药物：维生素维生素D D制剂及钙剂制剂及钙剂内源性：户外活动内源性：户外活动多晒太阳多晒太阳2.2.保证吸收：保证吸收：治疗肠道疾病治疗肠道疾病3.3.预防和矫正畸形预防和矫正畸形17 增加户外活动：增加户外活动：每日接受日光照射由每日接受日光照射由1010分钟分钟开始逐渐延长至开始逐渐延长至1 1小时小时，尽量多，尽量多暴露皮肤暴露皮肤。夏季：夏季：时间时间-早晨、傍晚早晨、傍晚地点地点-树荫、屋檐下。树荫、屋檐下。其他季节：其他季节：可在中午前后。可在中午前后。冬季冬季在室内在室内开窗开窗接受日光照射。让阳光照接受日光照射。让阳光照射到患儿裸露的皮肤射到患儿裸露的皮肤18 补充维生素补充维生素D D （1 1）补充富含维生素）补充富含维生素D D及矿物质的及矿物质的食物食物。 （2 2）按医嘱给维生素）按医嘱给维生素D D药物药物F口服给药口服给药：维生素：维生素D2000D20004000IU4000IU，连用，连用1 1个月改个月改预防量预防量400IU 400IU 。 F重症或其他疾病不能口服者，采用突击疗法。重症或其他疾病不能口服者，采用突击疗法。VitD3 30VitD3 30万万IUIU，初期肌注，初期肌注1 1次，次，3 3个月后改为预防个月后改为预防量。量。F预防中毒：需要大剂量预防中毒：需要大剂量VitDVitD治疗时应使用治疗时应使用单纯单纯VitDVitD制剂制剂，用鱼肝油（，用鱼肝油（VitAVitA、D D），当），当VitDVitD补足时，补足时，有可能有可能维生素维生素A A中毒中毒。19 防止骨骼畸形及骨折防止骨骼畸形及骨折：活动期患儿避免过早、活动期患儿避免过早、过久地站、坐、走，以免发生骨骼畸形。过久地站、坐、走，以免发生骨骼畸形。矫正：胸部畸形矫正：胸部畸形俯卧位抬头展胸俯卧位抬头展胸，下肢畸形，下肢畸形肌肉肌肉按摩按摩，严重手术矫正。，严重手术矫正。20 维生素维生素D D缺乏性缺乏性手足搐搦症手足搐搦症（又称（又称低钙惊厥低钙惊厥）一、诱因：一、诱因： 维生素维生素D D缺乏早期，甲状旁腺代偿未建立。缺乏早期，甲状旁腺代偿未建立。日光照射日光照射或或大剂量大剂量VitDVitD治疗治疗, ,骨骼加速钙化，血钙降骨骼加速钙化，血钙降低。低。发热、感染、饥饿致组织细胞分解，释放发热、感染、饥饿致组织细胞分解，释放磷磷致血钙致血钙降低。降低。二、表现：二、表现：神经肌肉奋性增高神经肌肉奋性增高症状：症状：惊厥惊厥、手足肌肉抽搐手足肌肉抽搐、喉痉挛喉痉挛体征：体征：1.1.面神经征面神经征2.2.腓反射腓反射3.3.陶瑟征陶瑟征21 1. 1. 惊厥惊厥（最常见）（最常见） a.a.突然发作突然发作, ,意识丧失意识丧失, ,两眼凝视两眼凝视( (上翻上翻) ) ，四肢及面肌抽搐四肢及面肌抽搐 b. b. 发作停止后转入睡眠，发作停止后转入睡眠，清醒后活泼如常清醒后活泼如常 c. c. 时间长短不一，发作次数一日数次或数时间长短不一，发作次数一日数次或数日一次。日一次。 d.d.无发热，无中枢神经系统异常表现无发热，无中枢神经系统异常表现 e.e.轻者仅有双眼上翻，神志清。轻者仅有双眼上翻，神志清。 22 (2)(2)手足抽搐手足抽搐 “助产士手助产士手”: :腕部屈曲状，手指伸直腕部屈曲状，手指伸直, ,大拇指内收掌心大拇指内收掌心 “芭蕾舞足芭蕾舞足”: 踝关节伸直踝关节伸直, ,足趾同时向下弯曲足趾同时向下弯曲 23 3.3.喉痉挛喉痉挛（喉阻塞）（喉阻塞）喉部肌肉和声门突发痉挛，喉部肌肉和声门突发痉挛，吸气性吸气性呼吸困呼吸困 难难, ,可发生可发生窒息窒息导致死亡。导致死亡。24 实验室及其他检查v血清血清总钙总钙1.75-1.88mmol/L（2.252.75），血清），血清钙离子钙离子1.0 mmol/L。 25 治疗原则治疗原则v迅速用镇静剂迅速用镇静剂控制惊厥控制惊厥v解除解除喉痉挛喉痉挛v补充血钙补充血钙，急性期后维生素，急性期后维生素D。26 1.1.预防惊厥窒息的急救预防惊厥窒息的急救 （1）发作时：）发作时：就地抢救，就地抢救，解开衣领，解开衣领，头偏头偏向向一侧。保持呼吸道通畅。给予压舌板至一侧。保持呼吸道通畅。给予压舌板至于上下齿之间，预防于上下齿之间，预防舌咬伤。舌咬伤。不要强行不要强行约约束束患儿肢体。患儿肢体。保持安静保持安静，减少刺激，减少刺激。（2）按医嘱立即用镇静剂控制惊厥，常用苯巴）按医嘱立即用镇静剂控制惊厥，常用苯巴比妥、安定或比妥、安定或10水合氯醛控制惊厥。水合氯醛控制惊厥。 （紧急（紧急情况下指压人中穴止惊）。情况下指压人中穴止惊）。27 发生发生喉痉挛喉痉挛时时v立即拉出舌体，给氧，立即拉出舌体，给氧，v气管切开，紧急气管切开气管切开，紧急气管切开28 v2.应用钙剂时的护理：应用钙剂时的护理：v稀释后静推稀释后静推速度慢速度慢，静滴，静滴防止外渗防止外渗。 v控制惊厥后改口服控制惊厥后改口服29 v患儿，男，患儿，男，9 9个月，以个月，以“惊厥惊厥2 2次次”为主诉入院。患为主诉入院。患儿一直牛乳喂养，体质较差。昨日起突然发生惊厥，儿一直牛乳喂养，体质较差。昨日起突然发生惊厥，表现为四肢抽动、两眼上翻、面肌抽动、神志不清，表现为四肢抽动、两眼上翻、面肌抽动、神志不清，每次发作时间大约每次发作时间大约1 1分钟，缓解后活泼如常。体格检分钟，缓解后活泼如常。体格检查：查：T36.5T36.5，P100P100次次/ /分，分，R25R25次次/ /分，方颅、枕秃，分，方颅、枕秃，前囟平软，大小前囟平软，大小2 22cm2cm。颈软，心肺听诊未见异常。颈软，心肺听诊未见异常。腹软，无压痛、反跳痛。实验室检查：血、尿、粪腹软，无压痛、反跳痛。实验室检查：血、尿、粪常规、粪培养（），血电解质：常规、粪培养（），血电解质：Ca1.20mmol/LCa1.20mmol/L。GLU5.2 mmol/LGLU5.2 mmol/L。入院后再次出现意识丧失，双目凝。入院后再次出现意识丧失，双目凝视，牙关紧闭，四肢抽动。视，牙关紧闭，四肢抽动。-*9-*9-最可能的医疗诊最可能的医疗诊断是什么？断是什么？ 30 第九节营养不良第九节营养不良v营养不良的概念营养不良的概念因喂养不当或疾病引起因喂养不当或疾病引起因喂养不当或疾病引起因喂养不当或疾病引起能量和（或）蛋白质能量和（或）蛋白质能量和（或）蛋白质能量和（或）蛋白质摄入不足摄入不足摄入不足摄入不足或吸收障碍所致的一种慢性营养缺乏症。或吸收障碍所致的一种慢性营养缺乏症。或吸收障碍所致的一种慢性营养缺乏症。或吸收障碍所致的一种慢性营养缺乏症。p病因病因1.喂养不当史：未及时辅食添加，添加食物成分不合喂养不当史：未及时辅食添加，添加食物成分不合理，偏食、挑食等。理，偏食、挑食等。2.疾病史：最常见为消化系统疾病，如婴幼儿腹泻疾病史：最常见为消化系统疾病，如婴幼儿腹泻3.需要量增加：多胎、早产；传染病恢复期；生长发需要量增加：多胎、早产；传染病恢复期；生长发育快速育快速。31 分类：v消瘦型消瘦型v浮肿型浮肿型v消瘦浮肿型消瘦浮肿型32 临床表现v体重下降及消瘦：体重下降及消瘦：v最先出现最先出现体重不增体重不增，继之体重下降，皮下脂，继之体重下降，皮下脂肪逐渐减少或消失。肪逐渐减少或消失。v皮下脂肪减少的皮下脂肪减少的顺序顺序：腹部、躯干、臀部、：腹部、躯干、臀部、四肢、面部。四肢、面部。33 临床表现v其它状况：其它状况：v皮肤干燥、体温降低、肌肉萎缩。皮肤干燥、体温降低、肌肉萎缩。v各系统器官功能低下的表现，如基础代谢率各系统器官功能低下的表现，如基础代谢率下降、便秘或腹泻下降、便秘或腹泻v严重者可出现营养不良性水肿、自发性低血严重者可出现营养不良性水肿、自发性低血糖。糖。34