晋江市医院晋江市医院崇德 精医 博爱 奉献颈肩腰腿痛 学学习目目标1、说出腰椎间盘突出症的临床表现，阐述其诊断要点，简述其治疗原则。2、说出各型颈椎病的临床表现及治疗原则，简述颈椎病的病理基础。 v第一第一节v腰腿痛腰腿痛腰腿痛腰腿痛 腰腿痛：是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，可伴有一侧或两侧下肢痛、马尾神经症状。 腰腿痛一词不是一种病，而是许多种疾病所共有的一种症状和主诉。 解剖生理特点1. 腰腰骶骶椎椎生生理理屈屈度度： 腰腰腰腰段段段段前前前前凸凸凸凸，骶骶骶骶段段段段后后后后凸凸凸凸， 腰腰腰腰骶骶骶骶段段段段应应应应力力力力集集集集中中中中 容容容容易易易易退退退退变变变变，损损损损伤伤伤伤解剖生理特点2 2. .脊脊柱柱结结构构复复杂杂：病因及分类v创创创创伤伤伤伤v炎炎炎炎症症症症v肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤v先先先先天天天天性性性性疾疾疾疾患患患患。发发发发育育育育、姿姿姿姿势势势势异异异异常常常常、退退退退变变变变等等等等。见见见见附附附附表表表表（一一一一）、非非非非脊脊脊脊柱柱柱柱病病病病性性性性腰腰腰腰腿腿腿腿痛痛痛痛: : 所所谓谓非非脊脊椎椎病病性性腰腰腿腿痛痛，系系指指脊脊柱柱本本身身无无病病变变，而而引引起起腰腰腿腿痛痛的的主主要要原原因因是是来来自自脊脊椎椎以以外外的的器器官官和和组组织织。其其中中包包括括：n n消消消消化化化化系系系系统统疾疾疾疾患患患患所所所所引引引引起起起起的的的的腰腰腰腰腿腿腿腿痛痛痛痛n n生生生生殖殖殖殖泌泌泌泌尿尿尿尿系系系系统统疾疾疾疾患患患患所所所所引引引引起起起起的的的的腰腰腰腰腿腿腿腿痛痛痛痛n n心心心心血血血血管管管管系系系系统统疾疾疾疾患患患患所所所所引引引引起起起起的的的的腰腰腰腰腿腿腿腿痛痛痛痛n n腹腹腹腹膜膜膜膜后后后后疾疾疾疾患患患患所所所所引引引引起起起起的的的的腰腰腰腰腿腿腿腿痛痛痛痛n n脊脊脊脊髓髓髓髓神神神神经经系系系系统统疾疾疾疾患患患患所所所所引引引引起起起起的的的的腰腰腰腰腿腿腿腿痛痛痛痛n n躯躯躯躯干干干干、腰腰腰腰背背背背部部部部软软组组织织疾疾疾疾患患患患所所所所引引引引起起起起的的的的腰腰腰腰腿腿腿腿痛痛痛痛（二二二二）、脊脊脊脊椎椎椎椎性性性性所所所所谓谓脊脊脊脊椎椎椎椎病病病病性性性性腰腰腰腰腿腿腿腿痛痛痛痛: :系系指指引引起起腰腰腿腿痛痛的的主主要要病病因因在在脊脊柱柱本本身身。所所谓谓“ “脊脊柱柱本本身身” ”是是包包括括脊脊柱柱的的脊脊椎椎骨骨、关关节节、肌肌肉肉、肌肌腱腱及及韧韧带带等等。这这些些组组织织的的疾疾病病种种类类极极多多，而而临临床床的的症症状状和和体体症症又又往往往往大大同同小小异异，给给临临床床诊诊断断造造成成极极大大的的困困难难。1 1、外外外外伤伤性性性性腰腰腰腰腿腿腿腿痛痛痛痛：外外伤伤性性腰腰腿腿痛痛又又分分成成单单纯纯的的外外伤伤性性腰腰腿腿痛痛（原原脊脊柱柱无无病病变变）与与合合并并外外伤伤性性腰腰腿腿痛痛（外外伤伤作作用用于于有有病病变变的的脊脊柱柱，而而使使其其加加重重）。2 2、非非非非外外外外伤伤性性性性腰腰腰腰腿腿腿腿痛痛痛痛：n n先先先先天天天天畸畸畸畸形形形形腰腰腰腰腿腿腿腿痛痛痛痛n n炎炎炎炎症症症症性性性性腰腰腰腰腿腿腿腿痛痛痛痛n n退退退退行行行行性性性性腰腰腰腰腿腿腿腿痛痛痛痛，即即即即老老老老年年年年性性性性或或或或增增增增生生生生性性性性腰腰腰腰腿腿腿腿痛痛痛痛n n营营养养养养代代代代谢谢障障障障碍碍碍碍性性性性腰腰腰腰腿腿腿腿痛痛痛痛n n姿姿姿姿势势不不不不良良良良性性性性腰腰腰腰腿腿腿腿痛痛痛痛n n萎萎萎萎缩缩性性性性腰腰腰腰腿腿腿腿痛痛痛痛n n内内内内分分分分泌泌泌泌异异异异常常常常性性性性腰腰腰腰腿腿腿腿痛痛痛痛3 3、骨骨骨骨肿肿瘤瘤瘤瘤性性性性腰腰腰腰腿腿腿腿痛痛痛痛常见腰腿痛原因n n肌肉（急慢性肌肉（急慢性肌肉（急慢性肌肉（急慢性损伤损伤）；）；）；）；n n筋膜（肥胖），皮神筋膜（肥胖），皮神筋膜（肥胖），皮神筋膜（肥胖），皮神经经卡卡卡卡压压，横突，横突，横突，横突综综合征；合征；合征；合征；n n韧带损伤韧带损伤（棘上，棘（棘上，棘（棘上，棘（棘上，棘间间）；）；）；）；n n骨骨骨骨质质增生；增生；增生；增生；n n骨骨骨骨质质疏松；疏松；疏松；疏松；n n骨骨骨骨发发育异常（育异常（育异常（育异常（隐隐裂，移行裂，移行裂，移行裂，移行椎，小关椎，小关椎，小关椎，小关节节不不不不对对称）称）称）称）n n炎症感染：非特异性，特炎症感染：非特异性，特炎症感染：非特异性，特炎症感染：非特异性，特异性，无菌性；异性，无菌性；异性，无菌性；异性，无菌性；n n骶骶骶骶髂髂关关关关节节病病病病变变；n n椎管内疾患：椎管内疾患：椎管内疾患：椎管内疾患：肿肿瘤，蛛网瘤，蛛网瘤，蛛网瘤，蛛网膜炎，神膜炎，神膜炎，神膜炎，神经经根鞘异常；根鞘异常；根鞘异常；根鞘异常；n n犁状肌犁状肌犁状肌犁状肌综综合征；合征；合征；合征；n n小关小关小关小关节综节综合征；合征；合征；合征；n n盆腔内病盆腔内病盆腔内病盆腔内病变变：结结石，附件石，附件石，附件石，附件炎；炎；炎；炎；n n下肢下肢下肢下肢动动静脉病静脉病静脉病静脉病变变；n n腰椎管狭窄症；腰椎管狭窄症；腰椎管狭窄症；腰椎管狭窄症；n n椎椎椎椎间盘间盘源性疼痛；源性疼痛；源性疼痛；源性疼痛；n n椎椎椎椎间盘间盘突出症；突出症；突出症；突出症；n n腰椎不腰椎不腰椎不腰椎不稳稳症；症；症；症；n n腰椎滑脱症；腰椎滑脱症；腰椎滑脱症；腰椎滑脱症；疼疼痛痛性性质质n n局局部部疼疼痛痛：是是由由于于病病变变本本身身或或继继发发性性肌肌痉痉挛挛所所致致。其其部部位位较较局局限限，多多有有固固定定的的明明显显压压痛痛点点，用用麻麻醉醉剂剂行行局局部部封封闭闭治治疗疗，疼疼痛痛可可在在短短期期内内迅迅速速消消失失 n n牵牵涉涉痛痛或或感感应应痛痛：亦亦称称反反射射痛痛。是是指指腰腰骶骶椎椎或或腹腹膜膜、盆盆腔腔脏脏器器疾疾病病时时，刺刺激激传传递递到到脊脊神神经经后后根根或或脊脊髓髓丘丘脑脑束束神神经经元元，通通过过“ “聚聚合合- -易易化化” ”或或“ “聚聚合合- -投投射射” ”作作用用，使使同同一一节节段段的的神神经经元元兴兴奋奋，在在相相应应的的皮皮肤肤支支配配区区出出现现感感觉觉异异常常。其其疼疼痛痛部部位位较较模模糊糊，少少有有神神经经损损害害的的客客观观体体征征，但但可可伴伴有有肌肌痉痉挛挛 n n放放射射痛痛：是是神神经经根根受受到到损损害害的的特特征征性性表表现现。疼疼痛痛沿沿受受损损神神经经向向末末梢梢放放射射，有有较较典典型型的的感感觉觉、运运动动、反反射射损损害害的的定定位位体体征征。病病程程长长者者有有肌肌萎萎缩缩及及皮皮肤肤神神经经营营养养不不良良性性表表现现 压压痛痛点点n n病病人人在在俯俯卧卧位位，放放松松肌肌肉肉后后易易找找准准压压痛痛点点。表表浅浅组组织织疾疾患患的的压压痛痛点点常常有有特特定定的的部部位位。如如棘棘上上或或棘棘间间韧韧带带劳劳损损压压痛痛点点在在该该棘棘突突表表面面或或两两相相邻邻棘棘突突之之间间；第第三三腰腰椎椎横横突突综综合合症症压压痛痛点点在在横横突突尖尖端端；臀臀肌肌筋筋膜膜炎炎时时压压痛痛点点多多在在髂髂嵴嵴内内下下方方；臀臀上上皮皮神神经经炎炎的的压压痛痛点点在在髂髂嵴嵴外外1 1/ /3 3；腰腰肌肌劳劳损损的的压压痛痛点点在在腰腰段段骶骶棘棘肌肌中中外外侧侧缘缘；腰腰骶骶韧韧带带劳劳损损的的压压痛痛点点在在腰腰骶骶椎椎与与髂髂后后上上棘棘之之间间等等。深深部部结结构构病病变变（小小关关节节、椎椎体体、椎椎间间盘盘等等）仅仅在在该该结结构构的的体体表表处处有有深深压压痛痛或或叩叩痛痛，不不如如软软组组织织病病变变时时明明确确。案例 男性，男性，男性，男性，2828岁，岁，岁，岁， 反复发作下腰痛，放射至左下肢，咳嗽时疼痛加反复发作下腰痛，放射至左下肢，咳嗽时疼痛加反复发作下腰痛，放射至左下肢，咳嗽时疼痛加反复发作下腰痛，放射至左下肢，咳嗽时疼痛加剧，卧床信息后减轻。剧，卧床信息后减轻。剧，卧床信息后减轻。剧，卧床信息后减轻。 查体：腰部僵直，脊椎侧弯，左腰查体：腰部僵直，脊椎侧弯，左腰查体：腰部僵直，脊椎侧弯，左腰查体：腰部僵直，脊椎侧弯，左腰4 /54 /5棘突旁压痛棘突旁压痛棘突旁压痛棘突旁压痛明显，左直腿抬高试验阳性，加强试验阳性，小腿前明显，左直腿抬高试验阳性，加强试验阳性，小腿前明显，左直腿抬高试验阳性，加强试验阳性，小腿前明显，左直腿抬高试验阳性，加强试验阳性，小腿前外侧、足背外侧痛觉减退，伸踇无力。外侧、足背外侧痛觉减退，伸踇无力。外侧、足背外侧痛觉减退，伸踇无力。外侧、足背外侧痛觉减退，伸踇无力。问题问题：根据以上症状、体征，你首先考根据以上症状、体征，你首先考根据以上症状、体征，你首先考根据以上症状、体征，你首先考虑虑什么疾病？什么疾病？什么疾病？什么疾病？需与哪些疾病需与哪些疾病需与哪些疾病需与哪些疾病鉴别鉴别？治治治治疗疗方案如何制定？方案如何制定？方案如何制定？方案如何制定？腰椎间盘突出症v定定定定义义义义： 1 1 1 1. . . . 因因椎椎间间盘盘变变性性，纤纤维维环环破破裂裂，髓髓核核突突出出 2 2. . 刺刺激激或或压压迫迫神神经经根根、马马尾尾神神经经所所表表现现的的一一种种 综综合合征征 3 3. .是是腰腰腿腿痛痛最最常常见见的的原原因因 4 4. . 约约9 90 09 96 6好好发发于于L L4 4/ /5 5, , L L5 5/ /S S1 13 3. .椎椎间间盘盘特特点点：4 4个个同同心心圆圆层层外外层层纤纤维维环环：致致密密的的胶胶原原纤纤维维层层内内层层纤纤维维环环：纤纤维维软软骨骨移移行行区区中中央央髓髓核核:含含水水量量丰丰富富80 椎间盘压力负荷的变化椎间盘压力负荷的变化病病因因v椎椎椎椎间间间间盘盘盘盘退退退退行行行行性性性性变变变变：是是是是基基基基本本本本因因因因素素素素 纤纤维维环环、髓髓髓髓核核核核含含含含水水水水量量量量减减减减少少少少 髓髓髓髓核核核核失失失失去去去去弹弹性性性性 纤纤维维环环向向向向心心心心性性性性裂裂裂裂隙隙隙隙v损损损损伤伤伤伤：积积积积累累累累性性性性劳劳劳劳损损损损，反反反反复复复复弯弯弯弯腰腰腰腰，扭扭扭扭转转转转 v遗遗遗遗传传传传：年年年年轻轻轻轻患患患患者者者者有有有有家家家家族族族族史史史史，有有有有色色色色人人人人种种种种发发发发病病病病低低低低v妊妊妊妊娠娠娠娠：盆盆盆盆腔腔腔腔、下下下下腰腰腰腰部部部部充充充充血血血血，结结结结构构构构松松松松弛弛弛弛正常间盘及病理间盘正常间盘及病理间盘病理椎间盘病理椎间盘分分型型v根根根根据据据据病病病病理理理理变变变变化化化化、C C C CT T T T、M M M MR R R RI I I I及及及及治治治治疗疗疗疗方方方方法法法法膨隆型膨隆型突出型突出型脱垂游离型脱垂游离型SchmorlSchmorl结节及经骨突出型结节及经骨突出型分型膨隆型 突出型分型脱垂游离型椎管内游离型分型Schmorl nodus临临床床表表现现性性性性别别别别：男男男男女女女女： 4 46 6/ /1 1年年年年龄龄龄龄： 2 20 0 5 50 0y ys s 9 90 0 5 50 0y ys s 4 4最最最最常常常常见见见见节节节节段段段段 : : L L4 4/ /5 5 ( (国国国国内内内内) ) L L5 5S S1 1（欧欧欧欧美美美美）临床表现vv 1 1、腰痛：、腰痛：、腰痛：、腰痛：91% 91% 患者中为早期症状患者中为早期症状患者中为早期症状患者中为早期症状vv2 2、下肢放射痛：坐骨神经痛、下肢放射痛：坐骨神经痛、下肢放射痛：坐骨神经痛、下肢放射痛：坐骨神经痛(sciatica):(sciatica): 从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛射痛射痛射痛 喷嚏或咳嗽加重（喷嚏或咳嗽加重（喷嚏或咳嗽加重（喷嚏或咳嗽加重（6060）vv 化学性刺激、自身免疫反应化学性刺激、自身免疫反应化学性刺激、自身免疫反应化学性刺激、自身免疫反应vv突出髓核压迫或牵张已有炎症的神经根突出髓核压迫或牵张已有炎症的神经根突出髓核压迫或牵张已有炎症的神经根突出髓核压迫或牵张已有炎症的神经根vv受压的神经根缺血受压的神经根缺血受压的神经根缺血受压的神经根缺血vv3 3、马尾神经根受压、马尾神经根受压、马尾神经根受压、马尾神经根受压 鞍区麻木鞍区麻木鞍区麻木鞍区麻木 大小便失禁大小便失禁大小便失禁大小便失禁症状症状马马尾尾综综合合征征n n中中央央型型腰腰椎椎间间隙隙突突出出症症，当当突突然然巨巨大大突突出出时时，常常压压迫迫突突出出平平面面以以下下的的马马尾尾神神经经。n n早早期期表表现现为为双双侧侧严严重重坐坐骨骨神神经经痛痛，会会阴阴部部麻麻木木、排排便便、排排尿尿无无力力。有有时时坐坐骨骨神神经经痛痛可可交交替替出出现现，时时左左时时右右。n n随随后后坐坐骨骨神神经经痛痛消消失失，而而表表现现为为双双下下肢肢不不全全瘫瘫痪痪。如如不不能能伸伸趾趾或或足足下下垂垂，同同时时双双下下肢肢后后外外侧侧会会阴阴部部痛痛觉觉消消失失，大大小小便便功功能能障障碍碍，表表现现为为急急性性尿尿潴潴留留和和排排便便不不能能控控制制。n n在在女女性性患患者者可可有有假假性性尿尿失失禁禁，男男性性患患者者则则表表现现为为阳阳萎萎。 v4 4、下下下下腹腹腹腹痛痛痛痛或或或或大大大大腿腿腿腿前前前前侧侧侧侧痛痛痛痛：在在在在高高高高位位位位腰腰腰腰椎椎椎椎间间盘盘突突突突出出出出症症症症时时，突突突突出出出出的的的的椎椎椎椎间间盘盘可可可可以以以以压压迫迫迫迫腰腰腰腰1 1腰腰腰腰3 3神神神神经经根根根根而而而而出出出出现现相相相相应应神神神神经经根根根根支支支支配配配配的的的的腹腹腹腹股股股股沟沟沟沟区区区区痛痛痛痛或或或或大大大大腿腿腿腿内内内内侧侧痛痛痛痛。 v5 5、间间间间歇歇歇歇性性性性跛跛跛跛行行行行：为为腰腰腰腰椎椎椎椎间间盘盘突突突突出出出出压压迫迫迫迫神神神神经经根根根根，造造造造成成成成神神神神经经根根根根充充充充血血血血、水水水水肿肿、炎炎炎炎症症症症反反反反应应和和和和缺缺缺缺血血血血所所所所致致致致。 v6 6、肌肌肌肌肉肉肉肉瘫瘫瘫瘫痪痪痪痪：较较多多多多见见的的的的为为腰腰腰腰4 4、腰腰腰腰5 5、骶骶骶骶1 1神神神神经经麻麻麻麻痹痹痹痹可可可可致致致致胫胫前前前前肌肌肌肌、腓腓腓腓骨骨骨骨长长短短短短肌肌肌肌、伸伸伸伸母母母母长长肌肌肌肌、伸伸伸伸趾趾趾趾长长肌肌肌肌麻麻麻麻痹痹痹痹，表表表表现现为为足足足足下下下下垂垂垂垂。腰腰腰腰5 5、骶骶骶骶1 1神神神神经经麻麻麻麻痹痹痹痹可可可可致致致致小小小小腿腿腿腿三三三三头头肌肌肌肌瘫瘫痪痪。 v7 7、麻麻麻麻木木木木：为为腰腰腰腰椎椎椎椎间间组组织织压压迫迫迫迫刺刺刺刺激激激激了了了了本本本本体体体体感感感感觉觉和和和和触触触触觉觉纤纤维维所所所所引引引引起起起起。 临床表现v1 1. . 步步步步态态态态：跛跛跛跛行行行行。v2 2. .脊脊脊脊柱柱柱柱外外外外形形形形：腰腰腰腰椎椎椎椎侧侧侧侧突突突突和和和和生生生生理理理理曲曲曲曲度度度度消消消消失失失失（姿姿势势性性代代偿偿性性畸畸型型型型）体征体征临床表现3 3 腰部活动受限腰部活动受限腰部活动受限腰部活动受限, , 前屈最明显前屈最明显前屈最明显前屈最明显 4 4 压痛和骶棘肌痉挛压痛和骶棘肌痉挛压痛和骶棘肌痉挛压痛和骶棘肌痉挛：89%5 5 直腿抬高试验及加强试验直腿抬高试验及加强试验直腿抬高试验及加强试验直腿抬高试验及加强试验(90% positive) 正常神经根有正常神经根有2 2 6 mm6 mm的线性滑动的线性滑动 神经根受压或者粘连，使滑动度减少，抬高神经根受压或者粘连，使滑动度减少，抬高6060度以内出现坐骨神经痛度以内出现坐骨神经痛distal to the kneedistal to the knee患腿抬高试验阳性患腿抬高试验阳性 多发生在多发生在 L4/5 L4/5 和和和和L5S1L5S1体征体征临床表现v直直直直腿腿腿腿抬抬抬抬高高高高试试试试验验验验阳阳阳阳性性性性只有在腿痛或只有在腿痛或者放射痛出现者放射痛出现时才能诊断时才能诊断 单纯腰痛不能单纯腰痛不能诊断直腿抬高诊断直腿抬高试验阳性试验阳性临临床床表表现现v加加加加强强强强试试试试验验验验：阳性：阳性：阳性：阳性：能更进一步证实椎间盘突出症能更进一步证实椎间盘突出症能更进一步证实椎间盘突出症能更进一步证实椎间盘突出症腰腰神神经根根病病的的定定位位诊断断n n关键感觉点（key sensory point）n n T T1 12 2 腹腹腹腹股股股股沟沟沟沟韧韧带带中中中中点点点点 L L1 1 T T1 12 2和和和和L L2 2之之之之间间的的的的上上上上份份份份n n L L2 2 大大大大腿腿腿腿前前前前中中中中部部部部 L L3 3 内内内内髁髁髁髁n n L L4 4 内内内内踝踝踝踝 L L5 5 第第第第3 3跖跖跖跖趾趾趾趾关关关关节节背背背背侧侧 n n S S1 1 足足足足跟跟跟跟外外外外侧侧 S S2 2 腘腘窝窝n n S S3 3 坐坐坐坐骨骨骨骨结结节节 S S4 4- -S S5 5 肛肛肛肛周周周周美美国国国国立立脊脊髓髓损损伤伤学学会会（N NA AS SC CI IS S）国国际际截截瘫瘫学学会会（I IMMS SOOP P） 1 19 99 90 0 制制定定腰腰神神经根根病病的的定定位位诊断断n n关键肌（key muscle)n n L L2 2 髋髋屈屈屈屈肌肌肌肌（髂髂腰腰腰腰肌肌肌肌）n n L L3 3 膝膝膝膝伸伸伸伸肌肌肌肌（股股股股四四四四头头肌肌肌肌）n n L L4 4 踝踝踝踝背背背背伸伸伸伸肌肌肌肌（胫胫前前前前肌肌肌肌）n n L L5 5 趾趾趾趾伸伸伸伸肌肌肌肌（足足足足拇拇拇拇长长伸伸伸伸肌肌肌肌）n n S S1 1 踝踝踝踝跖跖跖跖屈屈屈屈肌肌肌肌（小小小小腿腿腿腿三三三三头头肌肌肌肌）美美国国国国立立脊脊髓髓损损伤伤学学会会（N NA AS SC CI IS S）国国际际截截瘫瘫学学会会（I IMMS SOOP P） 1 19 99 90 0 制制定定临床表现v麻木麻木麻木麻木： L5 L5 皮节区皮节区皮节区皮节区, ,大腿后方大腿后方大腿后方大腿后方, , 小小小小腿前外侧腿前外侧腿前外侧腿前外侧, , 足和踇趾的内足和踇趾的内足和踇趾的内足和踇趾的内侧侧侧侧v肌无力肌无力肌无力肌无力v踝、趾背伸踝、趾背伸踝、趾背伸踝、趾背伸力下降力下降力下降力下降v小腿小腿小腿小腿前群前群前群前群肌肉萎缩肌肉萎缩肌肉萎缩肌肉萎缩v跟腱反射跟腱反射无无异常异常L4/5L4/5椎间盘突出：椎间盘突出：L5L5神经根神经根临床表现v感觉异常感觉异常感觉异常感觉异常 S1 S1 S1 S1 皮节皮节皮节皮节, , , , 小腿后方，小腿后方，小腿后方，小腿后方，外外外外踝及足外侧痛踝及足外侧痛踝及足外侧痛踝及足外侧痛、触觉减退、触觉减退、触觉减退、触觉减退v肌无力肌无力肌无力肌无力 趾和足跖趾和足跖趾和足跖趾和足跖屈力屈力屈力屈力减弱减弱减弱减弱v小腿小腿小腿小腿后群后群后群后群肌肉萎缩肌肉萎缩肌肉萎缩肌肉萎缩v跟腱反射跟腱反射减弱减弱L5S1L5S1椎间盘突出：椎间盘突出：S1S1神经根神经根特殊检查vvX X线线线线平平平平片片片片：椎椎椎椎间间间间隙隙隙隙高高高高度度度度下下下下降降降降，但但但但诊诊诊诊断断断断价价价价值值值值有有有有限限限限。间间接接接接征征征征象象象象、排排排排除除除除诊诊断断断断正正正正位位位位：侧侧弯弯弯弯、间间隙隙隙隙不不不不等等等等宽宽；侧侧位位位位：生生生生理理理理前前前前凸凸凸凸减减减减小小小小、间间隙隙隙隙变变窄窄窄窄、 滑滑滑滑脱脱脱脱、真真真真空空空空现现象象象象、S Sc ch hmmo or rl l结结节节；斜斜斜斜位位位位：椎椎椎椎弓弓弓弓裂裂裂裂。vvX X线线线线造造造造影影影影：准准准准确确确确但但但但有有有有创创创创vvB B型型型型超超超超声声声声：无无无无创创创创，受受受受体体体体型型型型及及及及诊诊诊诊断断断断水水水水平平平平影影影影响响响响vvC CT T：可可可可显显显显示示示示骨骨骨骨型型型型椎椎椎椎管管管管形形形形态态态态，黄黄黄黄韧韧韧韧带带带带是是是是否否否否肥肥肥肥厚厚厚厚，椎椎椎椎间间间间盘盘盘盘大大大大 小小小小、方方方方向向向向，但但但但是是是是不不不不能能能能在在在在矢矢矢矢状状状状位位位位上上上上观观观观察察察察vvMMR RI I：可可可可全全全全面面面面、多多多多角角角角度度度度，观观观观察察察察，并并并并可可可可鉴鉴鉴鉴别别别别有有有有无无无无椎椎椎椎管管管管占占占占位位位位vv其其其其它它它它: :脊脊脊脊髓髓髓髓碘碘碘碘油油油油造造造造影影影影，E EMMGG肌肌肌肌电电图图 ，S SS SE EP P（体体体体表表表表感感感感觉觉）vv稳稳态态诱诱发发电电位位位位CTMRI诊断v典典典典型型型型的的的的临临临临床床床床表表表表现现现现vL L5 5、S S1 1 神神神神经经经经根根根根损损损损害害害害v直直直直腿腿腿腿抬抬抬抬高高高高试试试试验验验验阳阳阳阳性性性性v排排排排除除除除骨骨骨骨肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤和和和和脊脊脊脊柱柱柱柱结结结结核核核核vC CT T、MMR RI I显显显显示示示示椎椎椎椎间间间间盘盘盘盘突突突突出出出出，压压压压迫迫迫迫神神神神经经经经根根根根，出出出出现现现现相相相相应应应应的的的的临临临临床床床床表表表表现现现现鉴别诊断v与与与与腰腰腰腰痛痛痛痛主主主主要要要要表表表表现现现现疾疾疾疾病病病病的的的的鉴鉴鉴鉴别别别别 腰腰腰腰肌肌肌肌劳劳劳劳损损损损，棘棘棘棘上上上上棘棘棘棘间间间间韧韧韧韧带带带带损损损损伤伤伤伤 第第第第3 3 3 3腰腰腰腰椎椎椎椎横横横横突突突突综综综综合合合合征征征征 椎椎椎椎弓弓弓弓根根根根峡峡峡峡部部部部不不不不连连连连，腰腰腰腰椎椎椎椎滑滑滑滑脱脱脱脱征征征征 腰腰腰腰椎椎椎椎结结结结核核核核和和和和肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤v与与与与腰腰腰腰痛痛痛痛和和和和坐坐坐坐骨骨骨骨神神神神经经经经痛痛痛痛疾疾疾疾病病病病的的的的鉴鉴鉴鉴别别别别 神神神神经经经经根根根根和和和和马马马马尾尾尾尾肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤 椎椎椎椎管管管管狭狭狭狭窄窄窄窄症症症症v与与与与坐坐坐坐骨骨骨骨神神神神经经经经痛痛痛痛的的的的鉴鉴鉴鉴别别别别 梨梨梨梨状状状状肌肌肌肌综综综综合合合合征征征征 盆盆盆盆腔腔腔腔疾疾疾疾病病病病脊髓碘油造影 腰腰椎椎管管狭狭窄窄症症 n n间歇性跛行是最突出的症状，患者自诉步行一段距离后，下肢酸困、麻木、无力，必须蹲下休息后方能继续行走。n n骑自行车可无症状。患者主诉多而体征少，也是重要特点。n n少数患者有根性神经损伤的表现。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，脊髓碘油造影和CT扫描等特殊检查可进一步确诊。 腰椎后关腰椎后关节紊乱紊乱 (急性腰扭急性腰扭伤)n n相相相相邻邻椎体的上下关椎体的上下关椎体的上下关椎体的上下关节节突构成腰椎后关突构成腰椎后关突构成腰椎后关突构成腰椎后关节节，为为滑滑滑滑膜关膜关膜关膜关节节，有神，有神，有神，有神经经分布。分布。分布。分布。n n当后关当后关当后关当后关节节上、下关上、下关上、下关上、下关节节突的关系不正常突的关系不正常突的关系不正常突的关系不正常时时，急性，急性，急性，急性期可因期可因期可因期可因滑膜嵌滑膜嵌滑膜嵌滑膜嵌顿顿产产生疼痛，慢性病例可生疼痛，慢性病例可生疼痛，慢性病例可生疼痛，慢性病例可产产生后生后生后生后关关关关节创伤节创伤性关性关性关性关节节炎，出炎，出炎，出炎，出现现腰痛。腰痛。腰痛。腰痛。n n此种疼痛多此种疼痛多此种疼痛多此种疼痛多发发生于棘突旁生于棘突旁生于棘突旁生于棘突旁1.51.5厘米厘米厘米厘米处处，可有向，可有向，可有向，可有向同同同同侧侧臀部或大腿后的放射痛，易与腰椎臀部或大腿后的放射痛，易与腰椎臀部或大腿后的放射痛，易与腰椎臀部或大腿后的放射痛，易与腰椎间盘间盘突突突突出症相混。出症相混。出症相混。出症相混。n n该该病的放射痛一般不超病的放射痛一般不超病的放射痛一般不超病的放射痛一般不超过过膝关膝关膝关膝关节节，且不伴有感，且不伴有感，且不伴有感，且不伴有感觉觉、肌力减退及反射消失等神、肌力减退及反射消失等神、肌力减退及反射消失等神、肌力减退及反射消失等神经经根受根受根受根受损损之体征。之体征。之体征。之体征。对鉴别对鉴别困困困困难难的病例，可在病的病例，可在病的病例，可在病的病例，可在病变变的小关的小关的小关的小关节节突附近突附近突附近突附近注射注射注射注射2%2%普普普普鲁鲁卡因卡因卡因卡因5 5毫升，如症状消失，毫升，如症状消失，毫升，如症状消失，毫升，如症状消失，则则可排可排可排可排除腰椎除腰椎除腰椎除腰椎间盘间盘突出症。突出症。突出症。突出症。 腰腰椎椎滑滑脱脱n n椎弓根峡部裂或椎弓根骨折，造成椎体前移，导致椎体滑脱。n n当滑脱程度较重时，还可发生神经根症状，并诱发椎间盘突出。n n腰椎X线正侧位和双斜位片可鉴别。 腰腰椎椎结核核：n n早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根，造成腰痛及下肢放射痛。n n腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧，X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。CT扫描对X线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。 椎椎体体转移移瘤瘤n n疼痛加剧，夜间加重。n n患者体质衰弱，可查到原发肿瘤。n nX线平片可见椎体溶骨性破坏。 治疗v非非非非手手手手术术术术治治治治疗疗疗疗 绝绝对对卧卧床床休休息息 持持续续牵牵引引 理理疗疗和和推推拿拿 皮皮质质激激素素硬硬膜膜外外注注射射 治治疗疗v手手手手术术术术治治治治疗疗疗疗 椎椎板板间开开窗窗、半半椎椎板板、全全椎椎板板切切除除髓髓核核摘摘除除术 经腹腹椎椎间盘切切除除术 腰腰椎椎间盘显微微外外科科摘摘除除术 经皮皮穿穿刺刺内内镜椎椎间盘切切除除术 化化学学髓髓核核溶溶解解疗法法(臭臭氧氧) 射射频髓髓核核消消溶溶疗法法治疗v手术治疗：经后路开窗髓核摘除术手术治疗：经后路开窗髓核摘除术手术治疗：经后路开窗髓核摘除术手术治疗：经后路开窗髓核摘除术 手术适应症：手术适应症：手术适应症：手术适应症：非手非手术治治疗无效或复无效或复发，症状，症状较重影重影响工作和生活者。响工作和生活者。神经功能进行损害：神经功能进行损害：神神经损伤症状明症状明显、广泛，甚至、广泛，甚至继续恶化。化。髓核破裂游离：疑有椎髓核破裂游离：疑有椎间盘纤维环完完全破裂髓核碎片突出至椎管者。全破裂髓核碎片突出至椎管者。马尾综合征：马尾综合征：中央型腰椎中央型腰椎间盘突出有突出有大小便功能障碍者。大小便功能障碍者。合并明合并明显的腰椎管狭窄症者。的腰椎管狭窄症者。手术治疗并发症v损伤硬硬膜膜、神神经根根、马尾尾v血血肿、粘粘连v感感染染、椎椎间隙隙感感染染v定定位位错误、遗留留v复复发v脊脊柱柱不不稳腰椎间盘突出（经皮椎间盘镜手术治疗）n腰45椎间盘突出手术治疗n（椎管减压腰45椎间融合椎弓根钉棒系统固定）预防v积积积积累累累累伤伤伤伤力力力力引引引引起起起起v长长长长期期期期坐坐坐坐位位位位工工工工作作作作者者者者应应应应注注注注意意意意桌桌桌桌椅椅椅椅高高高高度度度度v腰腰腰腰背背背背肌肌肌肌训训训训练练练练v屈屈屈屈髋髋髋髋、屈屈屈屈膝膝膝膝下下下下蹲蹲蹲蹲取取取取物物物物v第二第二节v颈肩痛肩痛颈颈肩肩痛痛n颈肩痛:n是指颈、肩、肩胛等处疼痛，有时伴有一侧或两侧上肢痛、颈脊髓损害症状。v颈段脊柱由颈段脊柱由颈段脊柱由颈段脊柱由7 7 7 7个颈椎组成个颈椎组成个颈椎组成个颈椎组成C1-2, C1-2, C1-2, C1-2, 上颈椎上颈椎上颈椎上颈椎C3-7, C3-7, C3-7, C3-7, 下颈椎下颈椎下颈椎下颈椎C0, C0, C0, C0, 枕骨枕骨枕骨枕骨解剖生理特点解剖生理特点解解解解剖剖剖剖结结结结构构构构v上上上上颈颈颈颈椎椎椎椎（C C C C1 1 1 1- - - -2 2 2 2）vv第第第第一一一一颈颈颈颈椎椎椎椎：寰寰寰寰椎椎椎椎（a a a at t t tl l l la a a as s s s） 无无无无椎椎椎椎体体体体和和和和棘棘棘棘突突突突 前前前前后后后后弓弓弓弓 侧侧侧侧块块块块支支支支持持持持头头头头颅颅颅颅vv第第第第二二二二颈颈颈颈椎椎椎椎：枢枢枢枢椎椎椎椎（a a a ax x x xi i i is s s s） 椎椎椎椎体体体体上上上上方方方方隆隆隆隆起起起起形形形形成成成成齿齿齿齿状状状状突突突突 齿齿齿齿状状状状突突突突与与与与前前前前弓弓弓弓构构构构成成成成寰寰寰寰齿齿齿齿关关关关节节节节解剖生理特点v下下下下颈颈颈颈椎椎椎椎 （C C C C3 3 3 3- - - -7 7 7 7）vvC C C C3 3 3 3- - - -7 7 7 7 具具具具有有有有典典典典型型型型脊脊脊脊椎椎椎椎结结结结构构构构 侧侧侧侧块块块块、 横横横横突突突突孔孔孔孔内内内内有有有有椎椎椎椎动动动动脉脉脉脉（颈颈颈颈椎椎椎椎不不不不稳稳稳稳时时时时影影影影响响响响椎椎椎椎动动动动脉脉脉脉血血血血供供供供，颅颅颅颅内内内内缺缺缺缺血血血血） L L L Lu u u us s s sc c c ch h h hk k k ka a a a关关关关节节节节（钩钩钩钩椎椎椎椎关关关关节节节节）：增增增增生生生生时时时时压压压压迫迫迫迫椎椎椎椎动动动动脉脉脉脉和和和和神神神神经经经经根根根根解剖生理特点矢状面矢状面 解剖生理特点解剖生理特点解剖生理特点横断面横断面解剖生理特点解剖生理特点颈椎活动灵活颈椎活动灵活颈椎活动灵活颈椎活动灵活 头部屈伸：寰枕关节头部屈伸：寰枕关节头部屈伸：寰枕关节头部屈伸：寰枕关节 头部旋转：寰枢关节头部旋转：寰枢关节头部旋转：寰枢关节头部旋转：寰枢关节 颈部屈伸：下颈段颈部屈伸：下颈段颈部屈伸：下颈段颈部屈伸：下颈段 神经结构复杂，临床表现多样：神经结构复杂，临床表现多样：神经结构复杂，临床表现多样：神经结构复杂，临床表现多样： 二个二个二个二个生理膨大（颈膨大、腰骶生理膨大（颈膨大、腰骶生理膨大（颈膨大、腰骶生理膨大（颈膨大、腰骶膨大）膨大）膨大）膨大）：左右径：左右径：左右径：左右径 前后径，前后径，前后径，前后径， 容易压容易压容易压容易压迫迫迫迫 （脊髓有二个生理性膨大，以下颈段的颈膨大为最。脊髓有二个生理性膨大，以下颈段的颈膨大为最。脊髓有二个生理性膨大，以下颈段的颈膨大为最。脊髓有二个生理性膨大，以下颈段的颈膨大为最。颈膨大的左右径约为前后径的颈膨大的左右径约为前后径的颈膨大的左右径约为前后径的颈膨大的左右径约为前后径的1 1倍；故使椎管变得相对狭窄，倍；故使椎管变得相对狭窄，倍；故使椎管变得相对狭窄，倍；故使椎管变得相对狭窄，容易受到外来因素压迫。）容易受到外来因素压迫。）容易受到外来因素压迫。）容易受到外来因素压迫。） 颈颈颈颈1-41-4神经前支组成神经前支组成神经前支组成神经前支组成颈丛颈丛颈丛颈丛 颈颈颈颈5-5-胸胸胸胸1 1脊神经前支组成脊神经前支组成脊神经前支组成脊神经前支组成臂丛臂丛臂丛臂丛关关键感感觉点（点（key sensory point）n nC2 C2 枕外隆突枕外隆突 C3 C3 锁锁骨上骨上窝窝 n nC4 C4 肩肩锁锁关关节顶节顶 C5 C5 肘前肘前窝桡侧窝桡侧 n nC6 C6 拇指拇指 C7 C7 中指中指n nC8 C8 小指小指 T1 T1 肘前肘前窝窝尺尺侧侧 n nT2 T2 腋腋窝窝美国国立脊髓美国国立脊髓损伤损伤学会（学会（NASCISNASCIS）国国际际截截瘫瘫学会（学会（IMSOPIMSOP） 1990 1990 制定制定关关键肌肌（key muscle)神神神神经节经节段段段段 相相相相应应的的的的检查检查肌群肌群肌群肌群 n nC5 肘屈肌（肱二头肌，肱肌） n nC6 腕伸肌（桡侧腕长，短伸肌）n nC7 肘伸肌（肱三头肌） n nC8 中指屈肌（固有指屈肌） n nT1 小指外展肌（小指展肌）美国国立脊髓损伤学会（NASCIS）国际截瘫学会（IMSOP） 1990 制定案例 男性，男性，男性，男性，4848岁，岁，岁，岁， 颈部酸痛伴右上肢麻木颈部酸痛伴右上肢麻木颈部酸痛伴右上肢麻木颈部酸痛伴右上肢麻木2 2年余，加重年余，加重年余，加重年余，加重2 2周。周。周。周。 查体：压颈试验阳性，右上肢牵拉试验阳性，查体：压颈试验阳性，右上肢牵拉试验阳性，查体：压颈试验阳性，右上肢牵拉试验阳性，查体：压颈试验阳性，右上肢牵拉试验阳性，X X线片示颈椎生理弧度变直，颈第线片示颈椎生理弧度变直，颈第线片示颈椎生理弧度变直，颈第线片示颈椎生理弧度变直，颈第5 5、6 6、7 7椎体前椎体前椎体前椎体前后缘均有骨质增生。后缘均有骨质增生。后缘均有骨质增生。后缘均有骨质增生。问题问题：你初步考你初步考你初步考你初步考虑虑什么疾病？属什么什么疾病？属什么什么疾病？属什么什么疾病？属什么类类型？型？型？型？需与哪些疾病需与哪些疾病需与哪些疾病需与哪些疾病鉴别鉴别？首先首先首先首先应应采取什么治采取什么治采取什么治采取什么治疗疗措施？措施？措施？措施？颈 椎 病定定义义：u颈颈椎椎间间盘盘和和继继发发性性椎椎间间关关节节退退行行性性变变u脊脊髓髓、神神经经和和血血管管损损害害u上上述述损损害害后后而而表表现现的的相相应应症症状状和和体体征征病因v颈椎间盘退行性变：颈椎间盘退行性变：颈椎间盘退行性变：颈椎间盘退行性变：发生、发展的基本原因发生、发展的基本原因发生、发展的基本原因发生、发展的基本原因椎间盘退变，椎间隙狭窄椎间盘退变，椎间隙狭窄关节囊、韧带松弛、脊柱稳定性关节囊、韧带松弛、脊柱稳定性下降下降骨赘形成，前纵和后纵韧带骨化骨赘形成，前纵和后纵韧带骨化脊髓、神经和血管受损脊髓、神经和血管受损钩椎关节附近骨质增生，可压迫钩椎关节附近骨质增生，可压迫椎动脉椎动脉血流减少，可晕厥血流减少，可晕厥病因v损伤损伤损伤损伤v急性损伤急性损伤原已退变的颈椎和椎间盘损害加重诱发颈椎原已退变的颈椎和椎间盘损害加重诱发颈椎病病颈椎活动灵活，支撑头颅，极易损伤颈椎活动灵活，支撑头颅，极易损伤汽车追尾导致颈椎的过伸、过屈损伤汽车追尾导致颈椎的过伸、过屈损伤v慢性损伤慢性损伤已退变的颈椎，加速退变已退变的颈椎，加速退变长时间的磨损和撕裂长时间的磨损和撕裂 不良的体位、工作姿势不良、不适当的体育不良的体位、工作姿势不良、不适当的体育不良的体位、工作姿势不良、不适当的体育不良的体位、工作姿势不良、不适当的体育活动活动活动活动v先先先先天天天天性性性性（发发发发育育育育性性性性）椎椎椎椎管管管管狭狭狭狭窄窄窄窄颈颈颈颈椎椎椎椎管管管管矢矢矢矢状状状状径径径径的的的的绝绝绝绝对对对对值值值值 1 14 4m mm m 正正常常1 12 2 1 14 4m mm m 临临界界椎椎管管1 10 0 1 12 2m mm m 相相对对狭狭窄窄 1 10 0m mm m 绝绝对对狭狭窄窄病因颈椎病分型神神经经根根型型颈颈椎椎病病脊脊髓髓型型颈颈椎椎病病椎椎动动脉脉型型颈颈椎椎病病交交感感型型颈颈椎椎病病食食道道压压迫迫型型 （颈颈型型）混混合合型型神经根型颈椎病发病率最高发病率最高 为为50%60%50%60%病因病因 单侧或双侧神经根受压引起单侧或双侧神经根受压引起椎间盘侧后方突出椎间盘侧后方突出钩椎关节退变骨赘增生、钩椎关节退变骨赘增生、肥大肥大神经根型颈椎病临临临临床床床床表表表表现现现现：v以以以以痛痛痛痛为为为为主主主主颈颈颈颈肩肩肩肩痛痛痛痛，短短短短期期期期内内内内加加加加重重重重，向向向向上上上上肢肢肢肢放放放放射射射射v可可可可有有有有皮皮皮皮肤肤肤肤麻麻麻麻木木木木、过过过过敏敏敏敏等等等等感感感感觉觉觉觉异异异异常常常常v上上上上肢肢肢肢肌肌肌肌力力力力下下下下降降降降、手手手手指指指指不不不不灵灵灵灵活活活活v姿姿姿姿势势势势不不不不当当当当、突突突突然然然然牵牵牵牵撞撞撞撞，闪闪闪闪电电电电样样样样锐锐锐锐痛痛痛痛神经根型颈椎病v体查：体查：体查：体查：v颈肌痉挛，头偏患侧颈肌痉挛，头偏患侧颈肌痉挛，头偏患侧颈肌痉挛，头偏患侧v颈肩部肌肉压痛颈肩部肌肉压痛颈肩部肌肉压痛颈肩部肌肉压痛v上肢牵拉试验阳性：上肢牵拉试验阳性：上肢牵拉试验阳性：上肢牵拉试验阳性：臂丛神经被牵张，刺激受压臂丛神经被牵张，刺激受压臂丛神经被牵张，刺激受压臂丛神经被牵张，刺激受压的神经根的神经根的神经根的神经根v压头试验阳性：压头试验阳性：压头试验阳性：压头试验阳性：患者头后仰并偏向患侧，术者在患者头后仰并偏向患侧，术者在患者头后仰并偏向患侧，术者在患者头后仰并偏向患侧，术者在头顶加压，出现颈痛头顶加压，出现颈痛头顶加压，出现颈痛头顶加压，出现颈痛神经根型颈椎病脊髓型颈椎病发病率发病率发病率发病率 1010101015%15%15%15%病因病因病因病因u慢性椎间盘退变，突慢性椎间盘退变，突出出u椎体后缘骨赘椎体后缘骨赘u后纵韧带钙化后纵韧带钙化u黄韧带肥厚黄韧带肥厚临床表现：临床表现：临床表现：临床表现： 早期前方受压，表现为侧束、锥体束损害早期前方受压，表现为侧束、锥体束损害早期前方受压，表现为侧束、锥体束损害早期前方受压，表现为侧束、锥体束损害首先行走、持物不稳，步态异常，踩棉感首先行走、持物不稳，步态异常，踩棉感首先行走、持物不稳，步态异常，踩棉感首先行走、持物不稳，步态异常，踩棉感肢体乏力，痉挛肢体乏力，痉挛肢体乏力，痉挛肢体乏力，痉挛肢体麻木肢体麻木肢体麻木肢体麻木精细动作能力丧失（精细动作能力丧失（精细动作能力丧失（精细动作能力丧失（clumsy numb handsclumsy numb handsclumsy numb handsclumsy numb hands）体检：体检：体检：体检：下肢阵挛（自下而上的上运动神经原性瘫痪）下肢阵挛（自下而上的上运动神经原性瘫痪）下肢阵挛（自下而上的上运动神经原性瘫痪）下肢阵挛（自下而上的上运动神经原性瘫痪）Babinski Babinski Babinski Babinski 征阳性征阳性征阳性征阳性( ( ( (动态动态动态动态) Hoffmans ) Hoffmans ) Hoffmans ) Hoffmans 征阳性征阳性征阳性征阳性非对称性出现则提示颈髓受损非对称性出现则提示颈髓受损非对称性出现则提示颈髓受损非对称性出现则提示颈髓受损脊髓型颈椎病脊髓型颈椎病v一一、运运动动障障碍碍：v由由于于皮皮质脊脊髓髓束束（锥体体束束）受受激激压，或或因因脊脊前前动脉脉痉挛缺缺血血，临床床上上突突出出的的表表现为下下肢肢无无力力，沉沉酸酸，步步态笨笨掘掘，迈步步发紧，颤抖抖，脚脚尖尖不不能能离离地地，逐逐渐发展展，可可出出现肌肌肉肉抽抽动、痉挛性性无无力力和和跌跌跤跤，晚晚期期可可出出现痉挛性性瘫痪。v因因不不同同部部位位受受压，运运动障障碍碍又又可可分分为如如下下几几个个类型型： va四四肢肢瘫型型 b截截瘫型型 c三三肢肢瘫型型 d偏偏瘫型型 e交交叉叉瘫型型 脊髓型颈椎病vv二、肢体麻木：二、肢体麻木：二、肢体麻木：二、肢体麻木：v由于脊髓丘由于脊髓丘由于脊髓丘由于脊髓丘脑脑束受累，造成肢体麻木。脊髓型束受累，造成肢体麻木。脊髓型束受累，造成肢体麻木。脊髓型束受累，造成肢体麻木。脊髓型颈颈椎病引起的感椎病引起的感椎病引起的感椎病引起的感觉觉障碍有下列特点：障碍有下列特点：障碍有下列特点：障碍有下列特点： va a感感感感觉觉障碍亦有先下后上：脊髓丘障碍亦有先下后上：脊髓丘障碍亦有先下后上：脊髓丘障碍亦有先下后上：脊髓丘脑脑束在髓内束在髓内束在髓内束在髓内的排列和的排列和的排列和的排列和锥锥体束相似，亦是自外向内依次是骶、体束相似，亦是自外向内依次是骶、体束相似，亦是自外向内依次是骶、体束相似，亦是自外向内依次是骶、腰、胸、腰、胸、腰、胸、腰、胸、颈颈脊髓脊髓脊髓脊髓节节段的神段的神段的神段的神经纤维经纤维，骶尾及下肢，骶尾及下肢，骶尾及下肢，骶尾及下肢的感的感的感的感觉纤维觉纤维分布于脊髓的表面，骨分布于脊髓的表面，骨分布于脊髓的表面，骨分布于脊髓的表面，骨赘赘及椎及椎及椎及椎间盘间盘病病病病变时变时首先受侵犯，所以感首先受侵犯，所以感首先受侵犯，所以感首先受侵犯，所以感觉觉障碍亦有先下后障碍亦有先下后障碍亦有先下后障碍亦有先下后上的上的上的上的规规律，即一般先出律，即一般先出律，即一般先出律，即一般先出现现下肢麻木，以后逐步下肢麻木，以后逐步下肢麻木，以后逐步下肢麻木，以后逐步向下向下向下向下发发展至腰胸背。展至腰胸背。展至腰胸背。展至腰胸背。vb b感感感感觉觉平面不整平面不整平面不整平面不整齐齐，往往低于病，往往低于病，往往低于病，往往低于病变变平面：因平面：因平面：因平面：因颈颈椎骨椎骨椎骨椎骨赘赘属髓外属髓外属髓外属髓外压压迫，不可能同迫，不可能同迫，不可能同迫，不可能同时时把所有脊髓丘把所有脊髓丘把所有脊髓丘把所有脊髓丘脑脑束之束之束之束之纤维纤维都阻断，所以多不出都阻断，所以多不出都阻断，所以多不出都阻断，所以多不出现现完全横断性完全横断性完全横断性完全横断性感感感感觉觉障碍，其感障碍，其感障碍，其感障碍，其感觉觉平面不整平面不整平面不整平面不整齐齐，往往低于病，往往低于病，往往低于病，往往低于病变变平面。平面。平面。平面。v 脊髓型颈椎病vv二、肢体麻木：二、肢体麻木：二、肢体麻木：二、肢体麻木：vc出出现分离性感分离性感觉障碍：在脊髓丘障碍：在脊髓丘脑束束内，因痛、温内，因痛、温觉纤维和触和触觉纤维分布不分布不同，或因受同，或因受压程度不同，故可出程度不同，故可出现分离分离性感性感觉障碍，即痛、温障碍，即痛、温觉明明显障碍，而障碍，而触触觉可以正常或可以正常或轻度障碍。在度障碍。在颈椎病早椎病早期，此种感期，此种感觉分离分离现象尤象尤为明明显，故易，故易于于误诊为脊髓空洞症。脊髓空洞症。vd多有感多有感觉，运，运动神神经同同时受累：受累：颈椎椎病病压迫脊髓迫脊髓虽然可以引起然可以引起单纯脊髓型感脊髓型感觉障碍，但多有感障碍，但多有感觉，运，运动神神经同同时受受累，即上述各型累，即上述各型瘫痪均可出均可出现不同程度不同程度的感的感觉缺失，缺失，临床上以混合型多床上以混合型多见。 脊髓型颈椎病v三三三三、共共共共济济济济失失失失调调调调：v颈椎椎病病出出现共共济失失调，表表现为站站立立不不稳、步步态蹒跚跚、震震颤觉及及位位置置觉障障碍碍，病病人人黑黑夜夜或或闭眼眼行行走走时左左右右摇摆，闭目目难立立征征阳阳性性。 脊髓型颈椎病v四、四、四、四、植物神植物神植物神植物神经经及括及括及括及括约约肌功能障碍肌功能障碍肌功能障碍肌功能障碍 ：v表表现为瘫痪或麻木的肢体怕凉、酸或麻木的肢体怕凉、酸胀、血运障碍、浮血运障碍、浮肿。v起初可能有尿急、排尿不尽，起初可能有尿急、排尿不尽，严重者可重者可发展展为尿潴溜、小便无力、便秘或失控。尿潴溜、小便无力、便秘或失控。尿急的原因可能是括尿急的原因可能是括约肌肌力减弱或逼肌肌力减弱或逼尿肌尿肌强度收度收缩，即交感神，即交感神经功能被抑制，功能被抑制，副交感神副交感神经功能亢功能亢进所致。所致。 脊髓型颈椎病vv五五五五、反反反反射射射射障障障障碍碍碍碍 ：v1生生理理反反射射 下下肢肢的的膝膝反反射射和和跟跟腱腱反反射射亢亢进，腹腹壁壁反反射射、提提睾睾反反射射、肛肛门反反射射减减弱弱或或消消失失；上上肢肢的的二二头肌肌反反射射，三三头肌肌反反射射可可亢亢进或或降降低低，高高颈髓髓病病变亢亢进，低低颈髓髓病病变降降低低。v2病病理理反反射射v（1）下下肢肢反反射射 下下肢肢的的病病理理反反射射均均可可出出现，如如Babinski、Chadock、Oppenheim、Gondon征征及及下下踝踝阵挛、髌阵挛等等，均均可可能能出出现阳阳性性。脊髓型颈椎病vv五、五、五、五、反射障碍反射障碍反射障碍反射障碍 ：vv（2 2）上肢反射）上肢反射）上肢反射）上肢反射 颈颈椎病上肢病理反射有些特殊：椎病上肢病理反射有些特殊：椎病上肢病理反射有些特殊：椎病上肢病理反射有些特殊：vv按病理学按病理学按病理学按病理学规规律只有高律只有高律只有高律只有高颈颈髓（髓（髓（髓（C5C5以上）病以上）病以上）病以上）病变变方可出方可出方可出方可出现现HoffmanHoffman等病理反射，但等病理反射，但等病理反射，但等病理反射，但实际实际工作中工作中工作中工作中经经常常常常见见到到到到颈颈膨大膨大膨大膨大处处的的的的颈颈椎病椎病椎病椎病压压迫亦可出迫亦可出迫亦可出迫亦可出现现病理反射，可能是因病理反射，可能是因病理反射，可能是因病理反射，可能是因为为有病有病有病有病变变颈颈椎的上部椎的上部椎的上部椎的上部锥锥体束亦有病理改体束亦有病理改体束亦有病理改体束亦有病理改变变所致，因所致，因所致，因所致，因为颈为颈椎病出椎病出椎病出椎病出现现的脊髓受激的脊髓受激的脊髓受激的脊髓受激压压属硬膜外属硬膜外属硬膜外属硬膜外钝钝性病性病性病性病变变，即硬膜囊，即硬膜囊，即硬膜囊，即硬膜囊产产生生生生较较弥漫弥漫弥漫弥漫的的的的压压迫。迫。迫。迫。vv脊髓型脊髓型脊髓型脊髓型颈颈椎病患者上肢出椎病患者上肢出椎病患者上肢出椎病患者上肢出现现病理反射早于下肢的病理病理反射早于下肢的病理病理反射早于下肢的病理病理反射早于下肢的病理反射。有些病人早期已有下肢无力、步反射。有些病人早期已有下肢无力、步反射。有些病人早期已有下肢无力、步反射。有些病人早期已有下肢无力、步态发紧态发紧或震或震或震或震颤颤等等等等锥锥体束受累征象，此体束受累征象，此体束受累征象，此体束受累征象，此时时上肢上肢上肢上肢虽虽未感到运未感到运未感到运未感到运动动障碍，但已出障碍，但已出障碍，但已出障碍，但已出现现HoffmanHoffman征阳性。下肢的病理反射需要数月乃至数征阳性。下肢的病理反射需要数月乃至数征阳性。下肢的病理反射需要数月乃至数征阳性。下肢的病理反射需要数月乃至数年方可出年方可出年方可出年方可出现现。解剖学的血运特征提供了科学的答案：支。解剖学的血运特征提供了科学的答案：支。解剖学的血运特征提供了科学的答案：支。解剖学的血运特征提供了科学的答案：支配上肢的运配上肢的运配上肢的运配上肢的运动动神神神神经纤维经纤维排列在内排列在内排列在内排列在内侧侧，该该部由部由部由部由锥锥体束内前体束内前体束内前体束内前沟沟沟沟动动脉供血，属脉供血，属脉供血，属脉供血，属终终末小血管，血循末小血管，血循末小血管，血循末小血管，血循环环很差；而支配下肢很差；而支配下肢很差；而支配下肢很差；而支配下肢的运的运的运的运动动神神神神经纤维经纤维在在在在锥锥体束的外体束的外体束的外体束的外侧侧，其血运由脊后，其血运由脊后，其血运由脊后，其血运由脊后动动脉干脉干脉干脉干的分支的分支的分支的分支动动脉供脉供脉供脉供应应，此，此，此，此处处循循循循环较环较丰富，故不易出丰富，故不易出丰富，故不易出丰富，故不易出现现缺血。缺血。缺血。缺血。 交感型颈椎病病病病病因因因因：刺刺刺刺激激激激或或或或压压压压迫迫迫迫椎椎椎椎旁旁旁旁交交交交感感感感神神神神经经经经节节节节节节节节后后后后纤纤纤纤维维维维症症症症状状状状 交交交交感感感感神神神神经经经经兴兴兴兴奋奋奋奋：头头头头痛痛痛痛、头头头头晕晕晕晕、有有有有时时时时伴伴伴伴有有有有恶恶恶恶心心心心、呕呕呕呕吐吐吐吐；视视视视力力力力模模模模糊糊糊糊、视视视视力力力力下下下下降降降降，瞳瞳瞳瞳孔孔孔孔扩扩扩扩大大大大或或或或缩缩缩缩小小小小，眼眼眼眼后后后后部部部部胀胀胀胀痛痛痛痛；心心心心跳跳跳跳加加加加速速速速、心心心心律律律律不不不不齐齐齐齐，心心心心前前前前区区区区痛痛痛痛、血血血血压压压压升升升升高高高高，头头头头颈颈颈颈及及及及上上上上肢肢肢肢出出出出汗汗汗汗异异异异常常常常以以以以及及及及耳耳耳耳鸣鸣鸣鸣、听听听听力力力力下下下下降降降降交交交交感感感感神神神神经经经经抑抑抑抑制制制制：头头头头昏昏昏昏、眼眼眼眼花花花花、流流流流泪泪泪泪、鼻鼻鼻鼻塞塞塞塞、心心心心动动动动过过过过缓缓缓缓，血血血血压压压压下下下下降降降降及及及及胃胃胃胃肠肠肠肠胀胀胀胀气气气气等等等等体体体体征征征征 单单单单纯纯纯纯交交交交感感感感型型型型者者者者无无无无明明明明显显显显的的的的阳阳阳阳性性性性体体体体征征征征颈椎交感神经节颈椎交感神经节椎动脉型颈椎病v病病病病因因因因l颈颈椎椎横横突突孔孔增增生生狭狭窄窄l上上关关节节突突明明显显增增生生肥肥大大l椎椎间间关关节节不不稳稳，移移位位，牵牵拉拉椎椎动动脉脉l颈颈交交感感神神经经兴兴奋奋，反反射射性性引引起起椎椎动动脉脉痉痉挛挛椎动脉型颈椎病v症症症症状状状状l l眩眩眩眩晕晕晕晕：旋旋旋旋转转转转性性性性、浮浮浮浮动动动动性性性性、或或或或摇摇摇摇晃晃晃晃性性性性l l头头头头痛痛痛痛：枕枕枕枕部部部部、顶顶顶顶枕枕枕枕部部部部；椎椎椎椎基基基基底底底底动动动动脉脉脉脉供供供供血血血血不不不不足足足足而而而而侧侧侧侧支支支支循循循循环环环环代代代代偿偿偿偿性性性性扩扩扩扩张张张张l l视视视视觉觉觉觉障障障障碍碍碍碍：突突突突发发发发性性性性弱弱弱弱视视视视或或或或失失失失明明明明、复复复复视视视视。l l猝猝猝猝倒倒倒倒：短短短短暂暂暂暂的的的的意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍。头头头头部部部部后后后后仰仰仰仰或或或或旋旋旋旋转转转转时时时时可可可可诱诱诱诱发发发发；体体体体位位位位改改改改变变变变后后后后缓缓缓缓解解解解v体体体体征征征征 l l旋旋旋旋颈颈颈颈试试试试验验验验阳阳阳阳性性性性：即即即即头头头头颅颅颅颅旋旋旋旋转转转转可可可可引引引引起起起起眩眩眩眩晕晕晕晕，这这这这是是是是本本本本病病病病重重重重要要要要特特特特点点点点复合型颈椎病复合型颈椎病 其其其其症症症症状状状状和和和和体体体体征征征征基基基基本本本本上上上上同同同同其其其其他他他他类类类类型型型型的的的的颈颈颈颈椎椎椎椎病病病病，只只只只是是是是两两两两种种种种以以以以上上上上类类类类型型型型同同同同时时时时存存存存在在在在，表表表表现现现现更更更更为为为为复复复复杂杂杂杂食管受压型颈椎病食管受压型颈椎病 主主主主要要要要由由由由于于于于颈颈颈颈椎椎椎椎间间间间盘盘盘盘退退退退变变变变时时时时引引引引起起起起前前前前纵纵纵纵韧韧韧韧带带带带及及及及骨骨骨骨膜膜膜膜下下下下的的的的撕撕撕撕裂裂裂裂、出出出出血血血血、机机机机化化化化、钙钙钙钙化化化化，以以以以致致致致最最最最后骨刺的形成。后骨刺的形成。后骨刺的形成。后骨刺的形成。 症状症状症状症状 主要表现为吞咽困难。主要表现为吞咽困难。主要表现为吞咽困难。主要表现为吞咽困难。 体征体征体征体征 X X X X线片显示椎体前方有骨刺生成。线片显示椎体前方有骨刺生成。线片显示椎体前方有骨刺生成。线片显示椎体前方有骨刺生成。钡餐吞服透视可见清晰食道狭窄的部位和程度钡餐吞服透视可见清晰食道狭窄的部位和程度钡餐吞服透视可见清晰食道狭窄的部位和程度钡餐吞服透视可见清晰食道狭窄的部位和程度放射学检查在在无无症症状状的的人人群群中中，5 50 0以以上上可可见见到到颈颈椎椎X X片片的的退退变变颈椎生理曲度丢失颈椎生理曲度丢失, ,甚至后凸畸形甚至后凸畸形椎间隙狭窄椎间隙狭窄椎体前椎体前/ /后缘骨赘形成后缘骨赘形成终板硬化带终板硬化带颈椎半脱位，序列不齐颈椎半脱位，序列不齐先天性发育性椎管狭窄先天性发育性椎管狭窄X X线平片线平片放射学检查CT CT 直视骨性结构最好的方法直视骨性结构最好的方法 单独单独CT CT 不能鉴别神经和软组织结构不能鉴别神经和软组织结构MRIMRI 评价颈椎最常用，最先进的检查手段。评价颈椎最常用，最先进的检查手段。 优点优点: :可观察椎体、椎间盘、蛛网膜下腔、可观察椎体、椎间盘、蛛网膜下腔、神经根和脊髓神经根和脊髓通过不同技术条件，观察不同结构通过不同技术条件，观察不同结构无创无创放射学检查椎间盘突出、骨椎间盘突出、骨椎间盘突出、骨椎间盘突出、骨赘形成赘形成赘形成赘形成脊髓、神经脊髓、神经脊髓、神经脊髓、神经根受压根受压根受压根受压颈椎病颈椎病颈椎病颈椎病其他检查n n肌肌肌肌电电图图检检查查 n n脊脊脊脊髓髓髓髓碘碘碘碘油油油油造造造造影影影影：对对脊脊髓髓型型颈颈椎椎病病的的诊诊断断有有重重要要价价值值。n椎椎动脉脉造造影影：72%85%有有异异常常发现，可可见椎椎动脉脉弯弯曲曲或或扭扭转、骨骨赘压迫迫等等。椎椎动脉脉造造影影仅在在临床床诊断断有有困困难，或或考考虑手手术治治疗者者方方采采用用。n n脑脑血血血血流流流流造造造造影影影影 n n经经颅颅多多多多普普普普勒勒勒勒 ：可可发发现现血血流流障障碍碍，对对椎椎动动脉脉型型颈颈椎椎病病有有重重要要价价值值。 n n脑脑电电图图 诊断临临床床表表现现放放射射学学上上检检查查与与临临床床相相一一致致诊断不能单凭放射学检查！诊断不能单凭放射学检查！神经根型颈椎病鉴别诊断v肩周炎、腕管综合征肩周炎、腕管综合征肩周炎、腕管综合征肩周炎、腕管综合征v胸廓出口综合征、周围神经卡压胸廓出口综合征、周围神经卡压胸廓出口综合征、周围神经卡压胸廓出口综合征、周围神经卡压 先天畸形、外伤、肿瘤等原因压迫臂丛神经或锁骨先天畸形、外伤、肿瘤等原因压迫臂丛神经或锁骨先天畸形、外伤、肿瘤等原因压迫臂丛神经或锁骨先天畸形、外伤、肿瘤等原因压迫臂丛神经或锁骨下血管而出现神经、血管症状下血管而出现神经、血管症状下血管而出现神经、血管症状下血管而出现神经、血管症状v平山病：青少年上肢远端肌萎缩症。平山病：青少年上肢远端肌萎缩症。平山病：青少年上肢远端肌萎缩症。平山病：青少年上肢远端肌萎缩症。v肌萎缩型侧索硬化症：肌萎缩型侧索硬化症：肌萎缩型侧索硬化症：肌萎缩型侧索硬化症： 肌萎肌萎肌萎肌萎缩侧缩侧索硬化症，又称索硬化症，又称索硬化症，又称索硬化症，又称渐冻渐冻人人人人症，是运症，是运症，是运症，是运动动神神神神经经元病的一种，元病的一种，元病的一种，元病的一种，是累及是累及是累及是累及上运上运上运上运动动神神神神经经元元元元（大（大（大（大脑脑、脑脑干干干干、脊髓），又影响到下运、脊髓），又影响到下运、脊髓），又影响到下运、脊髓），又影响到下运动动神神神神经经元（元（元（元（颅颅神神神神经经核、脊髓前角核、脊髓前角核、脊髓前角核、脊髓前角细细胞）及其支配的躯干、四胞）及其支配的躯干、四胞）及其支配的躯干、四胞）及其支配的躯干、四肢和肢和肢和肢和头头面部肌肉的一种慢性面部肌肉的一种慢性面部肌肉的一种慢性面部肌肉的一种慢性进进行性行性行性行性变变性疾病。性疾病。性疾病。性疾病。临临床上常表床上常表床上常表床上常表现现为为上、下运上、下运上、下运上、下运动动神神神神经经元合并受元合并受元合并受元合并受损损的混合性的混合性的混合性的混合性瘫痪瘫痪 。 对称对称对称对称 感觉正常、传导速度正常感觉正常、传导速度正常感觉正常、传导速度正常感觉正常、传导速度正常 无神经根性疼痛无神经根性疼痛无神经根性疼痛无神经根性疼痛v颈椎神经根肿瘤颈椎神经根肿瘤颈椎神经根肿瘤颈椎神经根肿瘤神经根型颈椎病鉴别诊断v平平平平山山山山病病病病：青青青青少少少少年年年年上上上上肢肢肢肢远远远远端端端端肌肌肌肌萎萎萎萎缩缩缩缩症症症症。v临临床床床床标标准准准准：青青青青年年年年早早早早期期期期隐隐袭袭起起起起病病病病，男男男男性性性性多多多多见见；局局局局限限限限于于于于上上上上肢肢肢肢远远端端端端，手手手手指指指指及及及及腕腕腕腕无无无无力力力力，伴伴伴伴手手手手和和和和前前前前臂臂臂臂远远端端端端肌肌肌肌群群群群萎萎萎萎缩缩；寒寒寒寒冷冷冷冷麻麻麻麻痹痹痹痹和和和和手手手手指指指指伸伸伸伸展展展展时时出出出出现现震震震震颤颤；症症症症状状状状为为单单侧侧或或或或以以以以一一一一侧侧明明明明显显；无无无无感感感感觉觉异异异异常常常常、颅颅神神神神经经损损害害害害及及及及括括括括约约肌肌肌肌功功功功能能能能异异异异常常常常；病病病病后后后后数数数数年年年年病病病病情情情情进进行行行行性性性性加加加加重重重重，但但但但8 85 5%的的的的患患患患者者者者病病病病情情情情在在在在5 5年年年年内内内内停停停停止止止止发发展展展展。v医医医医技技技技检检查查：肌肌肌肌电电图图检检查查显显示示示示萎萎萎萎缩缩肌肌肌肌肉肉肉肉呈呈呈呈神神神神经经源源源源性性性性损损害害害害，但但但但周周周周围围神神神神经经传传导导速速速速度度度度正正正正常常常常；颈颈椎椎椎椎XX线线片片片片检检查查正正正正常常常常，但但但但脊脊脊脊髓髓髓髓造造造造影影影影有有有有时时可可可可见见下下下下颈颈髓髓髓髓轻轻度度度度萎萎萎萎缩缩。肌肌肌肌电电图图检检查查及及及及屈屈屈屈颈颈MMRR发发现现椎椎椎椎管管管管后后后后壁壁壁壁前前前前移移移移压压迫迫迫迫脊脊脊脊髓髓髓髓对对诊诊断断断断有有有有重重重重要要要要的的的的意意意意义义。v平平山山病病手手术病病例例术前前MRI片片术前前MRI片片术前前左左手手尺尺神神经损害害体体征征术前前左左手手尺尺神神经损害害体体征征术后后切切口口情情况况术后后X光光片片术后后X光光片片脊髓型颈椎病鉴别诊断v1 1 1 1. . . .外外外外伤伤伤伤、肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤所所所所致致致致脊脊脊脊髓髓髓髓压压压压迫迫迫迫的的的的鉴鉴鉴鉴别别别别v2 2 2 2. . . .后后后后纵纵纵纵韧韧韧韧带带带带钙钙钙钙化化化化（O O O OP P P PL L L LL L L L）节节节节段段段段性性性性或或或或连连连连续续续续性性性性 厚厚厚厚度度度度超超超超过过过过颈颈颈颈椎椎椎椎椎椎椎椎管管管管的的的的3 3 3 30 0 0 0即即即即可可可可出出出出现现现现压压压压迫迫迫迫症症症症状状状状椎动脉型和交感神经型颈椎病鉴别诊断v能引起眩晕的疾病：能引起眩晕的疾病：v美尼尔综合征美尼尔综合征v冠状动脉供血不足冠状动脉供血不足v锁骨下动脉缺血综合征锁骨下动脉缺血综合征颈椎病的治疗v非非手手术术治治疗疗：减减轻轻疼疼痛痛，改改善善功功能能v颌颌枕枕带带牵牵引引：禁禁忌忌症症脊脊髓髓型型颈颈椎椎病病v颈颈托托和和围围领领：v理理疗疗, ,推推拿拿按按摩摩v药药物物治治疗疗等等v手手术术治治疗疗：前前路路及及前前外外侧侧手手术术后后路路手手术术颈椎椎病病的的治治疗前路手术1、颈椎病手术治疗n n2、颈椎病手术治疗后路手术