泌尿外科常见急症及泌尿外科常见急症及处理处理张家港市中医医院泌尿外科张家港市中医医院泌尿外科 钟键钟键1 1a a 泌尿外科常见急症n n1.肾绞痛n n2.急性上尿路感染n n3.急性梗阻性肾功能衰竭n n4.急性尿潴留n n5.睾丸扭转n n6.泌尿系外伤2 2a a一、肾绞痛n n肾绞痛（肾绞痛（肾绞痛（肾绞痛（renal colicrenal colic）又称肾、输尿）又称肾、输尿）又称肾、输尿）又称肾、输尿管绞痛，是由于某种病因使肾盂、输管绞痛，是由于某种病因使肾盂、输管绞痛，是由于某种病因使肾盂、输管绞痛，是由于某种病因使肾盂、输尿管平滑肌痉挛或管腔的急性部分梗尿管平滑肌痉挛或管腔的急性部分梗尿管平滑肌痉挛或管腔的急性部分梗尿管平滑肌痉挛或管腔的急性部分梗阻所造成的。阻所造成的。阻所造成的。阻所造成的。n n特点特点特点特点: :突然发作突然发作突然发作突然发作, ,剧烈疼痛剧烈疼痛剧烈疼痛剧烈疼痛, ,放射痛。放射痛。放射痛。放射痛。n n范围：患侧腰部范围：患侧腰部范围：患侧腰部范围：患侧腰部输尿管输尿管输尿管输尿管腹部、腹腹部、腹腹部、腹腹部、腹股沟、大腿内侧、睾丸或阴唇放射股沟、大腿内侧、睾丸或阴唇放射股沟、大腿内侧、睾丸或阴唇放射股沟、大腿内侧、睾丸或阴唇放射n n时间：几或数十分钟，甚至数小时时间：几或数十分钟，甚至数小时时间：几或数十分钟，甚至数小时时间：几或数十分钟，甚至数小时n n恶心呕吐、大汗淋漓、面色苍白、辗恶心呕吐、大汗淋漓、面色苍白、辗恶心呕吐、大汗淋漓、面色苍白、辗恶心呕吐、大汗淋漓、面色苍白、辗转不安等症状，严重者可导致休克。转不安等症状，严重者可导致休克。转不安等症状，严重者可导致休克。转不安等症状，严重者可导致休克。3 3a a肾绞痛机制：n n一、急性梗阻n n二、管壁水肿、缺血炎性介质4 4a a 辅助检查n nB超n n尿路平片n nCTn nMRI5 5a a肾绞痛的诊断要点：n n1.突然发生；n n2.疼痛剧烈，但可完全缓解；n n3.多有肾区叩击痛；n n4.尿常规及泌尿系B超可有阳性6 6a a 诊断与鉴别诊断n n1、急性阑尾炎/胆囊炎/胰腺炎等n n2、肾梗死、主动脉夹层或瘤等n n3、女性患者还应除外卵巢囊肿蒂扭转、宫外孕、急性输卵管炎等。7 7a a 肾绞痛处理原则n n镇痛n n除石8 8a a 肾绞痛的治疗（一）镇痛（一）镇痛 1 1、药物治疗：、药物治疗： ：NSAIDS NSAIDS 消炎痛、扶他林消炎痛、扶他林 （肾功能不全时慎用）（肾功能不全时慎用） ：阿片类：阿片类 杜冷丁、曲马多、二氢吗啡酮。杜冷丁、曲马多、二氢吗啡酮。 ：解痉药：解痉药 M M受体阻滞剂：阿托品、受体阻滞剂：阿托品、654-2654-2 钙离子阻滞剂：硝苯地平钙离子阻滞剂：硝苯地平 黄体酮、坦洛新黄体酮、坦洛新9 9a a 急诊处理1 1、解痉、解痉 阿托品阿托品 0.5mg im0.5mg im 654-2 10mg im 654-2 10mg im 黄体酮黄体酮 2040mg im2040mg im 心痛定、坦洛新心痛定、坦洛新2 2、镇痛、镇痛 杜冷丁杜冷丁 50100mg im 50100mg im 曲马多曲马多 100mg im100mg im 二氢吗啡酮二氢吗啡酮 510mg im510mg im3 3、两者同时使用、两者同时使用1010a a 解痉药的应用n n1.不属于镇痛药；n n2.疗效不确切；n n3.副作用大；n n4.输尿管蠕动减慢；n n5.不主张单独使用；1111a an n2、针灸及中医外治法： （1）委中刺络 （2）针灸腰痛穴、昆仑穴； （3）四黄水蜜外敷；1212a a （二）外科治疗n n当疼痛不能缓解或结石直径大于6mm时，应考虑外科治疗措施n n1、ESWLn n2、输尿管内支架n n3、输尿管镜下钬激光碎石术n n4、PCN1313a a总攻疗法：适应症：1.结石小于6mm；2.结石表面光滑；3.结石以下尿路无梗阻；4.结石未引起尿路完全梗阻且停留局部时间少于2周； （二）排石治疗1414a a 方 法1.中医中药；2.每日饮水2000-3000ml，昼夜均匀；3.扶他林栓剂塞肛4. a受体阻滞剂；5. 溶石治疗；6.适度运动。1515a a肾绞痛诊治过程中的注意事项：（1）老人、糖尿病等高危人群应注意有无发热等脓肾表现；（2）注意有无双侧梗阻或孤立肾梗阻引起的少尿；（3）妊娠女性肾绞痛的处理：B超，50%-80%，钬激光，支架 1616a a二、急性上尿路感染n n单纯性急性肾盂肾炎： 解剖、功能正常、无DM或免疫低下n n复杂性急性肾盂肾炎： 伴增加感染或治疗失败风险的疾病1717a a致病菌：大肠杆菌、变形杆菌、葡萄球菌等途径：上行、血行、淋巴、直接表现：全身症状、局部症状、尿路刺激症状 白细胞管型对肾盂肾盂有诊断意义1818a a 并 发 症n n坏死性乳头炎n n肾盂积脓n n肾周围脓肿n n肾衰竭n n尿毒症1919a a 诊断标准n n尿培养阳性n n潜在诱发因素2020a a鉴别诊断要点： 多为突然发作的急性腰痛、高热，多伴有下尿路症状。其中合并有尿路畸形、尿路梗阻或与泌尿外科手术有关的急性肾盂肾炎为复杂性急性肾盂肾炎。 IVP、泌尿系B超及CT检查为鉴别诊断主要手段。2121a a 治 疗1.一般治疗2.抗感染 中段尿培养+药敏 早期、联合、有效、全程n n单纯性：首选：喹诺酮类 疗程2周n n复杂性：联合用药 疗程2周 氨基糖苷类+广谱3代头孢(喹诺酮类)3.控制易感因素；4.充分引流（内支架、PCN)2222a a其它肾的急性炎症n n气肿性肾盂肾炎n n肾脓肿n n肾盂积脓n n肾周脓肿2323a an n病因：n n结石、肿瘤、血块、坏死组织、前列腺肥大n n腹膜后病变：肿瘤浸润、转移、腹膜后纤维化等；三、急性梗阻性肾功能衰竭2424a a 临床表现n n突然少尿或无尿n n腰痛或血尿等病史2525a a 诊 断n nB超首选n nKUBn nCTn nMRU2626a a 鉴别诊断 1、影像学检查是鉴别三种急性肾功能衰竭的重要手段； 2、明确梗阻部位及梗阻原因（下尿路？上尿路？结石？肿瘤？其他？）；2727a a治疗：1、了解全身情况，如血钾、心肺功能等，必要时需先行透析治疗；2、解除梗阻（穿刺造瘘、输尿管镜、留置尿管）；3、护肾及对症治疗；4、治疗病因。2828a a 急性尿潴留(ARU)n n定义n n分类2929a a 根据病因1.1.梗阻性 下尿路梗阻如前列腺增生,前列腺Ca,急性前列腺炎,膀胱肿瘤,尿道结石狭窄等2.2.神经源性膀胱 脊髓损伤,肿瘤3.3.药物性 抗胆碱能药物等4.4.精神性 多见于女性于情绪波动或精神受刺激后发生3030a a 诊 断n n病史：n n体格检查：n n辅助检查：3131a a 原 则n n解除病因n n恢复排尿3232a a 处 理1.1.诱导排尿2.2.物理疗法3.3.针刺疗法 三阴交,中极,气海,阴陵泉,曲骨,足三里及关之4.4.导尿术 5.5.耻骨上膀胱穿刺造瘘 6.6.耻骨上膀胱穿刺抽尿 3333a a 导 尿n n1.粘膜麻醉剂：利多卡因+石蜡油n n2.控制尿液导出速度n n3.口服坦洛新等n n4.膀胱训练n n5.一周后考虑拔管无菌操作 尿管到位 间歇放尿 包皮翻回3434a a 耻骨上膀胱穿刺造瘘术3535a a 睾 丸 扭 转n n定义3636a a 分 型n n鞘膜内型：常见青壮年12-18岁鞘膜外型：罕见，新生儿或1岁以内婴儿n n睾丸附睾间扭转3737a a 本 质n n生殖器官先天畸形n n夜晚或凌晨3838a a 临床表现n n1.腹部突然出现剧痛。n n2.睾丸出现剧痛。n n3.发生扭转的睾丸在阴囊内的位置显得较正常睾丸高一些。n n4.恶心、呕吐。n n5.症状出现数小时后，阴囊会红肿、触痛。3939a a 诊 断n n病史n n体格检查：1.阴囊抬高试验(Prehn)阳性2.提睾反射消失：最敏感指标n n多普勒彩超：首选。4040a a急性附睾炎急性附睾炎睾丸扭转睾丸扭转发病之前发病之前性交病史性交病史尿道炎尿道炎尿道狭窄尿道狭窄曾剧烈运动（前一曾剧烈运动（前一日）日）过去可能反复发作过去可能反复发作发病时发病时逐渐红肿、疼痛逐渐红肿、疼痛突然疼痛并肿胀突然疼痛并肿胀查体查体阴囊红肿热痛阴囊红肿热痛精索睾丸轴正常精索睾丸轴正常睾丸轴成横向，精睾丸轴成横向，精索变紧索变紧阴囊抬高试阴囊抬高试验验疼痛稍缓解疼痛稍缓解疼痛加剧疼痛加剧尿液检查尿液检查白血病增加白血病增加正常正常B B超超睾丸、附睾肿胀睾丸、附睾肿胀血流增加血流增加睾丸或附睾血流减睾丸或附睾血流减少少核素扫描核素扫描增加增加减少减少 鉴 别 诊 断4141a a 治 疗n n复位越早越好，对睾丸扭转的治疗要争分夺秒，一旦确诊或高度怀疑本病时应迅速果断地实施探查术，以保留和挽救睾丸，保护生精功能。4242a a 睾丸存活的判断n n睾丸扭转后如何判断睾丸是否存活睾丸扭转后如何判断睾丸是否存活 ：与扭：与扭转时间有关：转时间有关： n n扭转发生扭转发生6 6小时内手术小时内手术, ,睾丸存活率睾丸存活率100%; 100%; n n扭转发生后扭转发生后6 61212小时手术，睾丸存活率小时手术，睾丸存活率70%; 70%; n n扭转发生后小时手术，睾丸存扭转发生后小时手术，睾丸存活率；活率； n n睾丸扭转发生小时以上手术，睾丸多睾丸扭转发生小时以上手术，睾丸多无存活可能无存活可能4343a an n睾丸扭转所致的睾丸缺血坏死，不仅与扭转程度有关，还与扭转持续的时间有关。持续扭转90、180、360和720时发生睾丸坏死的时间分别为7d、3-4d、12-24h和2h。 4444a a 手 术 治 疗n n1.1.睾丸固定：睾丸固定：n n2.2.部分切除：部分切除：n n3.3.行睾丸切除时在白膜内切除坏死行睾丸切除时在白膜内切除坏死组织，保留白膜等残留结构，减轻组织，保留白膜等残留结构，减轻患者的心理负担。患者的心理负担。 4545a an n遵循原则：n n1.睾丸生机判断不清时一律切除；n n2.扭转时间24h者一律切除；n n3.扭转360、时间12h或扭转720、时间6h者一律切除。 4646a a 泌尿系外伤4747a a 肾损伤4848a a肾脏损伤程度及分级轻型肾损伤轻型肾损伤轻型肾损伤轻型肾损伤 I I 肾脏挫伤肾脏挫伤包膜下血肿、无肾实质的裂伤包膜下血肿、无肾实质的裂伤轻轻轻轻- -中型肾损伤中型肾损伤中型肾损伤中型肾损伤 II II 浅表裂伤浅表裂伤皮质裂伤皮质裂伤1cm 1cm1cm、未累及集合系、无尿外渗、未累及集合系、无尿外渗重型肾损伤重型肾损伤重型肾损伤重型肾损伤 IV IV 全层裂伤全层裂伤累及皮髓质、集合系统累及皮髓质、集合系统 肾血管伤肾血管伤肾动静脉损伤、局限性出血肾动静脉损伤、局限性出血 V V 肾碎裂伤肾碎裂伤肾脏完全碎裂肾脏完全碎裂 肾蒂撕裂肾蒂撕裂肾蒂撕裂或离断、肾脏完全失去血供肾蒂撕裂或离断、肾脏完全失去血供4949a a美国创伤外科协会分级标准n nI I级：肾损伤或包膜下血肿无肾实质裂伤级：肾损伤或包膜下血肿无肾实质裂伤n nII II级：肾周围血肿局限在腹膜后间隙或皮级：肾周围血肿局限在腹膜后间隙或皮质裂口质裂口1.0cm1.0cm1.0cm，无尿外渗，无尿外渗n nIVIV级：实质裂伤超过皮髓交界处并进入集级：实质裂伤超过皮髓交界处并进入集合系统，肾段动脉或静脉损伤合系统，肾段动脉或静脉损伤n nV V级：肾粉碎伤、肾蒂撕裂伤、肾动脉血级：肾粉碎伤、肾蒂撕裂伤、肾动脉血栓形成。栓形成。5050a a 处 理n n保守治疗：导尿 静卧 (23周） 抗感染n n手术治疗：修复 切除5151a a 膀胱破裂 病 因1.直接暴力 2.间接暴力 3.利刃,火器损伤 4.医源性损伤 5252a a 空虚及充盈的膀胱5353a a5454a a 诊 断1.临床表现 休克,腹痛,排尿困难,血尿,尿瘘2.导尿实验 3.膀胱造影检查 5555a a 治 疗1.全身处理 抗休克，广谱抗生素2.腹膜内型： 修补膀胱，充分引流3.腹膜外型： 修补膀胱，清除骨片，充分引流4.合并伤处理5656a a 阴 茎 外 伤较少见,多与尿道损伤同时发生按其损伤类型主要有：挫伤,包皮端断裂伤,刺伤,切伤，贯通伤,皮肤剥脱伤等5757a a 临 床 表 现 阴茎局部皮肤可见淤血和出血,阴茎断裂侧皮下有血肿或阴茎皮肤有剥脱 .5858a a 处 理一).轻者仅需一般休息,局部抬高,压迫止血,预防感染.二).阴茎断裂者需急诊手术,行阴茎断裂白膜修补术,撕裂伤或剥落伤应行清创缝合术,包皮系带裂伤者需作清创缝合.三).术后应用抗生素,预防伤口感染.5959a an n较为常见较为常见, ,如阴囊皮肤撕裂伤如阴囊皮肤撕裂伤, ,睾丸睾丸破裂破裂, ,睾丸及精索挤压伤等睾丸及精索挤压伤等. .阴囊及其内容物外伤6060a a临床表现及体征阴囊皮肤撕裂或阴囊血肿,压痛或睾丸触痛6161a a 急 诊 处 理1 1) )单纯的闭合伤单纯的闭合伤. .一般卧床休息一般卧床休息, ,抬高阴囊抬高阴囊, ,局部先局部先冷敷后热敷冷敷后热敷, ,止痛药及抗生素应用止痛药及抗生素应用. .预防感染预防感染. .2)2)阴囊撕裂伤：尽量保留睾丸阴囊撕裂伤：尽量保留睾丸. .清创缝合清创缝合3)3)阴囊小血肿：保守治疗阴囊小血肿：保守治疗, , 阴囊大血肿：清除血肿、结扎出血点、引流阴囊大血肿：清除血肿、结扎出血点、引流. .4)4)睾丸损伤：原则上应尽早手术探查睾丸损伤：原则上应尽早手术探查. .睾丸破裂口睾丸破裂口较小可行破裂缝合术较小可行破裂缝合术, ,尽量保留睾丸尽量保留睾丸. .5)5)应用应用TATTAT及抗生素预防感染及抗生素预防感染. .6262a a 尿 道 损 伤n n常见的损伤:男性青壮年多.n n以尿生殖膈为界分为前尿道(球部尿道及悬垂部尿道)及后尿道(前列腺部尿道及膜部尿道).前者位于会阴部,后者位于盆腔部.n n并发症:感染,狭窄,梗阻及性功能障碍6363a a病因n n暴力：骑跨伤，骨盆骨折；n n器械：医源性；n n化学灼伤：n n开放性损伤：锐器伤6464a a尿道损伤病理及分期n n病理病理n n 尿道挫伤尿道挫伤n n 尿道破裂尿道破裂n n 尿道断裂尿道断裂n n分期分期 n n 损伤期（损伤期（3 3天内）天内）n n 炎症期（炎症期（3 3天天-3-3周）周）n n 狭窄期（狭窄期（3 3周周-3-3月）月）6565a a 前后尿道损伤的比较 致伤方式和受伤部位 前尿道骑跨伤、球部损伤后尿道骨盆骨折、膜部损伤6666a a1.尿道黏膜灼伤常导致尿道广泛狭窄2.尿道挫伤及部分断裂可造成尿道狭窄3.膜部尿道断裂时近端尿道向后上方退缩移位,发生尿潴留,如用力 排尿则发生尿外渗,常伴有骨盆骨折6767a a 尿 外 渗1)前尿道破裂:a.阴茎筋膜完整,尿外渗只限在阴茎本身,表现为阴茎肿胀;b.阴茎深筋膜完整,尿外渗将在阴囊,尿道球部损伤时可见这种尿外渗2)后尿道破裂时,破裂常在三角韧带以上,尿外渗将向前列腺和膀胱周围,腹膜外和腹膜后扩散6868a a6969a a 临 床 表 现1休克:2疼痛和肿胀:3尿道出血:这是尿道损伤的重要症状,4排尿困难及尿潴留:5尿外渗: 7070a a 前 尿 道 损 伤n n会阴部或尿道口大出血: 压迫止血;无效急诊手术 .n n尿外渗的并发症：感染及败血症. 彻底清创,充分引流.n n尿道狭窄：常见并发症 不一定要手术重建,除非严重狭窄7171a a 治疗及预后一前尿道损伤：1一般措施:骑跨伤往往不会大出血,否则进行手术时,还需局部压迫,控制出血2特殊治疗：1)尿道挫伤:可用导尿管引流。2)尿道裂伤：膀胱造瘘。3)尿道裂伤伴尿外渗:引流+造瘘4)急诊修补:操作困难,容易狭窄7272a a1急诊处理:处理休克,控制出血。2. 手术治疗: a.避免行导尿术，行膀胱造瘘术。 b.尿道会师术：45周。 c.窥视下尿道复位。 d.后尿道修补术。 后尿道损伤7373a a7474a a7575a a 常见于医源性损伤： 盆腔手术或腹膜后手术时误伤 损伤类型： 钳夹伤,结扎,切断和裂伤等. 输尿管损伤 7676a a 临床表现及体征n n一侧输尿管被结扎：结扎后4-5日出现肾区疼痛,有的出现寒战和发热,体检可扪及触痛和肿大肾脏,n n双侧输尿管受阻：少尿或无尿,晚期出现尿毒症.n n输尿管破损者：尿外渗,发热,寒战较为明显.局部可有压痛,肌肉强直和肿块,并可伴有肿胀,尿外渗还可以引起阴道漏尿或腹部囊性肿块7777a a 处 理1.1.尿外渗：应在腰区腹膜外作切开引流尿外渗：应在腰区腹膜外作切开引流2.2.输尿管轻伤与不完全撕裂：输尿管轻伤与不完全撕裂： 输尿管导管或支架管引流输尿管导管或支架管引流3.3.输尿管完全撕裂：输尿管完全撕裂： a. a.新鲜创伤可将断裂端立即吻合新鲜创伤可将断裂端立即吻合; ; b. b.已感染已感染, ,先肾盂造瘘术先肾盂造瘘术, ,待局部感染水肿消退后待局部感染水肿消退后, ,再行修复输尿管手术再行修复输尿管手术4.4.输尿管断裂引起过多组织缺损输尿管断裂引起过多组织缺损, ,不能做断端吻合不能做断端吻合术术; ;可按损伤部位而定可按损伤部位而定, , 上段上段1/31/3可将输尿管重建于肾盂可将输尿管重建于肾盂, , 下段下段1/31/3可重建于膀胱可重建于膀胱, ,切勿轻易摘除肾脏切勿轻易摘除肾脏5.5.输尿管有较长的缺损输尿管有较长的缺损: : 可在肾盂造瘘术可在肾盂造瘘术3636周后周后, ,应用膀胱壁瓣代输尿应用膀胱壁瓣代输尿管或回肠代输尿管手术管或回肠代输尿管手术7878a a 泌尿系损伤多合并有其他脏器损伤肾脏：肾周组织、肋骨保护 暴力有关输尿管： 位置深 最少见 多为医源性膀胱：盆腔内 充盈时易损伤尿道：骨盆骨折时 最多见泌尿系损伤主要表现：出血及尿外渗7979a a 总 结n n泌尿系急症在急诊工作中相对较少n n诊治过程中容易忽视造成漏诊n n对于泌尿系急症的内科治疗相对较简单n n内科治疗过程中处理不及时或处理不当会导致不良后果8080a a8181a a