2016.10延时符护理查房护理查房1查房目的延迟符了解酮症酸中毒的相关了解酮症酸中毒的相关知识及护理要点知识及护理要点2病例介绍患者，男性，56岁，主因“间断意识丧失10余小时，发现血糖升高2小时余”于2016-10-1收入院查体：T：35.8，P：46次/分，呼吸深快，25次/分，BP：146/78mmHg神志：昏迷，正常面容。辅助检查：急诊心电图示为三度房室传导阻滞，心室率26次/分，T波高尖。初步诊断：糖尿病酮症酸中毒心律失常三度房室传导阻滞高钾血症3病历介绍入科时，异丙肾上腺素3ml/h,生物合成人胰岛素5u/h,16kcl5ml/h，0.9%NS20d/min.BS：测不出血气分析：PH：7.09PCO2：26PO2：96BE：-20.8SB：9.4SPO2：96K：6.1暂停KCL。给与碳酸氢钠100ml泵入，0.9%NS快速ivgtt（共输入1750ml）期间，患者间断烦躁，躁动指数为重度，给予四肢约束保护。心电监护多次提示心脏停搏，间断给于多次心肺复苏术。于凌晨4点在床旁行临时起搏器安置术成功，设置起搏频率为50次/分，输出电压6v，灵敏度0.2mA。患者意识状态逐渐好转，生命体征平稳。血糖血糖测不出测不出3331.130.929.915.212.54病历介绍PHPO2PCO2BESBSPO2K10.0102:067.099626-20.89.4966.110.0103:157.198328-16.012.4955.610.0104:317.258929-13.414.1965.210.0105:367.308531-10.416.2964.910.0107:307.349131-8.217.9974.610.0207:007.4097441.825.7974.1参考范围7.35-7.4580-10035-45-3-390-1003.55.1患者ccu住院6日后于2016-10-06在导管室行永久起搏器安置术后转入心内9病区。5酮症酸中毒的相关知识及护理要点6糖尿病酮症酸中毒定义（DKA）： 由于体内胰岛素缺乏，胰岛素反调激由于体内胰岛素缺乏，胰岛素反调激素增加，引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱素增加，引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱出现的临床综合症。是内科急症，要求迅出现的临床综合症。是内科急症，要求迅速合理治疗。速合理治疗。7诱因感染感染胰岛素治疗中断或不适当减量胰岛素治疗中断或不适当减量创伤创伤手术手术胃肠功能紊乱胃肠功能紊乱饮食不当饮食不当严重的心脑血管病变严重的心脑血管病变妊娠和分娩妊娠和分娩8流行病学lDKADKA是是1 1型糖尿病突出并发症，也多见于型糖尿病突出并发症，也多见于2 2型糖尿病型糖尿病的应急状态。是最常见、最重要但经过合理治疗可的应急状态。是最常见、最重要但经过合理治疗可逆转的糖尿病急性并发症。逆转的糖尿病急性并发症。l男女患病比例男女患病比例1 1：1212lDKADKA死亡率在胰岛素问世前为死亡率在胰岛素问世前为60%,60%,胰岛素以后为胰岛素以后为515%,515%,死亡率随年龄而增加死亡率随年龄而增加。9原糖尿病症状加重原糖尿病症状加重：肢软无力，极度口渴，多饮肢软无力，极度口渴，多饮多尿，体重下降。多尿，体重下降。消化道症状：消化道症状：厌食、恶心、呕吐。部分患者有腹厌食、恶心、呕吐。部分患者有腹痛。酷似急腹症。痛。酷似急腹症。呼吸系统症状：呼吸系统症状：代谢性酸中毒刺激延髓呼吸中枢，代谢性酸中毒刺激延髓呼吸中枢，可引起深而快的呼吸；当可引起深而快的呼吸；当pH7.0pH16.7mmol/L16.7mmol/L多有脱水，多有脱水，33.3mmol/L33.3mmol/L则多伴有高则多伴有高 渗或肾功能不全。渗或肾功能不全。血酮、尿酮：血酮、尿酮：血酮升高血酮升高1mmol/L1mmol/L，即高酮血症。，即高酮血症。 5mmol/L5mmol/L时提示酸中时提示酸中毒。尿酮阳性。毒。尿酮阳性。尿糖：尿糖：强阳性。强阳性。尿素氮、肌酐：尿素氮、肌酐：尿素氮、肌酐可升高。尿素氮、肌酐可升高。BUN/CrBUN/Cr可为可为301301，提示血容量，提示血容量不足。不足。血钾：血钾：一般初期正常或低，但少尿而失水和酸中毒严重可升高。一般初期正常或低，但少尿而失水和酸中毒严重可升高。外周血象：外周血象：红细胞压积及血红蛋白可增高；白细胞在无感染的情况下红细胞压积及血红蛋白可增高；白细胞在无感染的情况下可增高，提示了失水后血液浓缩。可增高，提示了失水后血液浓缩。11治疗原则 降低血糖，消除降低血糖，消除酮体；恢复胰体；恢复胰岛素依素依赖性性组织对葡萄糖的利用，以抑制脂肪酸葡萄糖的利用，以抑制脂肪酸过度度的的释放；放；纠正水与正水与电解解质酸碱平衡失酸碱平衡失调，恢，恢复受累器官的功能状复受累器官的功能状态。12补液 补液液对重症重症DKADKA尤尤为重要，不但有利于脱水的重要，不但有利于脱水的纠正，且有助于血正，且有助于血糖的下降和糖的下降和酮体的消除。体的消除。补液量：液量：补液液总量一般按病人体重量一般按病人体重(kg)(kg)的的10%10%估算，成人估算，成人DKADKA病人一病人一般失水般失水4 46L6L。补液种液种类：开始以生理开始以生理盐水水为主，若开始主，若开始输液液时血糖不是血糖不是严重升高重升高或治或治疗后血糖下降至后血糖下降至13.9mmol/L13.9mmol/L后，后，应输入入5%5%葡萄糖或糖葡萄糖或糖盐水，以水，以利消除利消除酮症。症。补液速度：液速度：按先快后慢按先快后慢为原原则。原。原则上前上前4h4h输入入总失水量的失水量的1/31/31/21/2，以，以纠正正细胞外脱水和高渗，以后逐胞外脱水和高渗，以后逐渐纠正正细胞内脱水胞内脱水为主，并主，并恢复正常的恢复正常的细胞代胞代谢及功能。及功能。13胰胰岛素素剂型：一律采用型：一律采用短效短效胰胰岛素。素。胰胰岛素素剂量：目前提倡小量：目前提倡小剂量胰量胰岛素治素治疗。以每小。以每小时每每公斤体重公斤体重0.1U0.1U速度，持速度，持续静脉静脉输注。注。给药途径：持途径：持续静滴或静滴或泵入。入。血糖下降速度每小血糖下降速度每小时3.63.66.1mmol/L6.1mmol/L为宜。如开始治宜。如开始治疗后后2 2小小时血糖无肯定下降，胰血糖无肯定下降，胰岛素素剂量量应加倍。加倍。胰岛素治疗14纠纠正酸中毒正酸中毒酸中毒对机体影响：酸中毒对机体影响： （1）血）血PH值值7.0,抑制心肌收缩力，抑制心肌收缩力， 引起引起心律失常心律失常； （2）血）血PH值与通气功能关系值与通气功能关系 血血PH值值7.2，通气功能，通气功能 酸中毒大呼吸；酸中毒大呼吸； 血血PH值值7.0，抑制呼吸中枢；，抑制呼吸中枢； （3）胰岛素敏感性下降）胰岛素敏感性下降 目前明确认为目前明确认为DKADKA治疗时补碱并非必要及有益。因治疗时补碱并非必要及有益。因DKADKA的的基础是酮酸生成过多，通过胰岛素治疗后抑制酮体的产生，基础是酮酸生成过多，通过胰岛素治疗后抑制酮体的产生，促进酮体的氧化，且酮体氧化后可产生碳酸氢盐，促进酮体的氧化，且酮体氧化后可产生碳酸氢盐，DKADKA时的时的酸中毒自然会被纠正酸中毒自然会被纠正15补钾补钾 DKA DKA时失钾严重，即使就诊时血钾在时失钾严重，即使就诊时血钾在4.0mmol/L4.0mmol/L左右虽属正常，但左右虽属正常，但此时由于酸中毒总体钾已降低，患者常在纠酮治疗此时由于酸中毒总体钾已降低，患者常在纠酮治疗1414小时后发生小时后发生低钾。低钾。补钾时机补钾时机：如开始血钾在正常范围（：如开始血钾在正常范围（4.55.5mmol/L），可暂不补钾，），可暂不补钾，但需严密监测，一旦血钾低于但需严密监测，一旦血钾低于4.0mmol/L立即补钾。立即补钾。尿量少于尿量少于30ml/h不补；不补；血钾高于血钾高于 5.5mmol/L不补。不补。补钾量补钾量：补钾量不应超过：补钾量不应超过20mmol/L/h(1.5g氯化钾氯化钾/h)。第。第1日内可补日内可补氯化钾氯化钾 6 10g。补钾。补钾2 6 小时后必须查血钾。继后应经常检测。补小时后必须查血钾。继后应经常检测。补钾速度快者，必须有心电图监护。待病情好转，血钾正常，已能进钾速度快者，必须有心电图监护。待病情好转，血钾正常，已能进食者可改为口服补钾。由于钾随葡萄糖、镁、磷等进入细胞较慢，食者可改为口服补钾。由于钾随葡萄糖、镁、磷等进入细胞较慢，补钾需进行补钾需进行57天才能纠正钾代谢紊乱。天才能纠正钾代谢紊乱。 16低血容量休克 DKA时由于糖及细胞外水将向细胞内转移，造成细胞外及血管内容量减少，时由于糖及细胞外水将向细胞内转移，造成细胞外及血管内容量减少，引起血压下降。一般经补液即可纠正。但当合并严重休克时，需考虑其他因素，如引起血压下降。一般经补液即可纠正。但当合并严重休克时，需考虑其他因素，如出血高渗性利尿引起细胞内、外液丢失；使用胰岛素治疗后，、严重酸中毒、低血出血高渗性利尿引起细胞内、外液丢失；使用胰岛素治疗后，、严重酸中毒、低血钾、感染、心梗、肾上腺功能不全等。钾、感染、心梗、肾上腺功能不全等。此时可使用全血或血浆代用品，同时避免使此时可使用全血或血浆代用品，同时避免使血糖下降过快，如休克持续存在可考虑使用肾上腺皮质激素和升压药物。血糖下降过快，如休克持续存在可考虑使用肾上腺皮质激素和升压药物。肺水肿 DKA治疗中可能发生低氧血症或肺水肿，甚至呼吸窘迫综合症。此可能与左治疗中可能发生低氧血症或肺水肿，甚至呼吸窘迫综合症。此可能与左心功能不全、补液过快过量，引起血浆胶体渗透压降低及特发性肺毛细血管通透性心功能不全、补液过快过量，引起血浆胶体渗透压降低及特发性肺毛细血管通透性增高增高( 毛细血管渗漏综合征毛细血管渗漏综合征)有关。尤其是原有心、肾、肺功能不全的老年人更易发有关。尤其是原有心、肾、肺功能不全的老年人更易发生，一旦发生，死亡率很高。生，一旦发生，死亡率很高。对此类患者应检测中心静脉压指导输液，输液过程中对此类患者应检测中心静脉压指导输液，输液过程中应密切观察心率、呼吸、尿量、不可盲目的大量、快速补液。应密切观察心率、呼吸、尿量、不可盲目的大量、快速补液。延迟符并发症的治疗17并发症的治疗急性心梗 心梗可为心梗可为DKA的并发症，也可促发的并发症，也可促发DKA。是。是DKA死亡的主要原因。糖尿病人死亡的主要原因。糖尿病人由于神经病变，无痛性心梗常见，如老年病人出现恶心、腹痛、烦躁不安、心功由于神经病变，无痛性心梗常见，如老年病人出现恶心、腹痛、烦躁不安、心功能不全时，应注意心梗的存在。对于顽固、严重的能不全时，应注意心梗的存在。对于顽固、严重的DKA应注意除外心梗的可能。应注意除外心梗的可能。感染 根据患者情况，结合病原学检查，选用合适的抗菌素。根据患者情况，结合病原学检查，选用合适的抗菌素。胰腺炎 DKA时约时约70%的患者血淀粉酶增高。血淀粉酶增高因时注意胰腺炎的存在，的患者血淀粉酶增高。血淀粉酶增高因时注意胰腺炎的存在，此多为亚临床型的，可能由于高渗透压和低灌注对胰腺造成的损害。此多为亚临床型的，可能由于高渗透压和低灌注对胰腺造成的损害。其他脑水肿、肾功能不全、脑血栓、胃肠道表现。脑水肿、肾功能不全、脑血栓、胃肠道表现。18 症状消失，失水纠正，神志、生命体征平稳。症状消失，失水纠正，神志、生命体征平稳。 血酮正常，尿酮阴性。血酮正常，尿酮阴性。 碳酸氢盐、血碳酸氢盐、血pHpH正常。正常。 血电解质正常。血电解质正常。治愈标准19护理要点一、严密观察病情1)1)体温、脉搏、呼吸、血压等一般生命体征的观察。体温、脉搏、呼吸、血压等一般生命体征的观察。2)2)准确记录出入量，防止严重失水。准确记录出入量，防止严重失水。3)3)定时测定血钾、钠、钙、氯，防止电解质平衡紊乱。定时测定血钾、钠、钙、氯，防止电解质平衡紊乱。4)4)观察血糖、尿糖，二氧化碳结合力的变化，严防低血糖。观察血糖、尿糖，二氧化碳结合力的变化，严防低血糖。5)5)观察神志、意识等中枢神经功能。观察神志、意识等中枢神经功能。二、呕吐的护理 一般床旁需备吸痰装置，必要时备电动吸引器。床头应垫与中单防止呕吐一般床旁需备吸痰装置，必要时备电动吸引器。床头应垫与中单防止呕吐时弄脏床单位，呕吐时头偏向一侧，观察呕吐物的量、颜色、性状，及时清理呕时弄脏床单位，呕吐时头偏向一侧，观察呕吐物的量、颜色、性状，及时清理呕吐物吐物三、皮肤护理勤翻身，加强擦浴，以杜绝褥疮的发生。因一旦发生将加重病情，延长病程，勤翻身，加强擦浴，以杜绝褥疮的发生。因一旦发生将加重病情，延长病程，严重者甚至继发感染引起败血症而危及生命。注意保暖，避免烫伤。严重者甚至继发感染引起败血症而危及生命。注意保暖，避免烫伤。20护理要点四、安全护理 躁动及意识障碍的病人为防止其意外拔管及坠床，应予适当的肢体约束。跟患躁动及意识障碍的病人为防止其意外拔管及坠床，应予适当的肢体约束。跟患者及家属解释说明适当约束的必要性和重要性，以取得其支持和配合。约束的部位予棉垫者及家属解释说明适当约束的必要性和重要性，以取得其支持和配合。约束的部位予棉垫等保护皮肤，等保护皮肤，2 2小时观察其皮肤有无发红，破溃，每班要进行交班。小时观察其皮肤有无发红，破溃，每班要进行交班。五、口腔护理由于患者机体内糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，抵抗力降低，暂未进食，因而细菌可在由于患者机体内糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，抵抗力降低，暂未进食，因而细菌可在口腔内迅速繁殖，易致口腔气味重，进而产生炎症，溃疡等，通过口腔护理可保持口腔清口腔内迅速繁殖，易致口腔气味重，进而产生炎症，溃疡等，通过口腔护理可保持口腔清洁、湿润。洁、湿润。六、留置导尿护理患者尿失禁，易污湿床单，故留置导尿，并做好相应的护理。患者尿失禁，易污湿床单，故留置导尿，并做好相应的护理。七、心理护理 因糖尿病是一种慢性终身性疾病，长期服药、病情迁延反复及长期需要控制饮食，因糖尿病是一种慢性终身性疾病，长期服药、病情迁延反复及长期需要控制饮食，易并发各种并发症，患者一旦出现并发症，病情危重，病死率较高，易加重患者心理负担，易并发各种并发症，患者一旦出现并发症，病情危重，病死率较高，易加重患者心理负担，产生悲观失望及恐惧心理等不良情绪，护理人员应告知患者本病可防，重点在于防止诱发产生悲观失望及恐惧心理等不良情绪，护理人员应告知患者本病可防，重点在于防止诱发因素，控制饮食，定量定期服药，配合治疗，以消除患者恐惧心理，使各种治疗护理措施因素，控制饮食，定量定期服药，配合治疗，以消除患者恐惧心理，使各种治疗护理措施得以实施，取得患者的配合。得以实施，取得患者的配合。21健康教育定期进行全面检查：定期进行全面检查：n对血糖、尿糖、酮体进行监测，发现异常及时进行治疗。对血糖、尿糖、酮体进行监测，发现异常及时进行治疗。n 生活要有规律：生活要有规律：必须合理地控制饮食，坚持体育锻炼，保证充足的睡眠，增强机体的抵抗力。胰岛素注射的必须合理地控制饮食，坚持体育锻炼，保证充足的睡眠，增强机体的抵抗力。胰岛素注射的方法，降糖药的服用方法，降糖药的服用n 避免同传染病患者接触：以防感染。有感染时应积极治疗。避免同传染病患者接触：以防感染。有感染时应积极治疗。 n 避免各种诱因：有应激情况时应随时调整胰岛素用量。避免各种诱因：有应激情况时应随时调整胰岛素用量。n 注意劳逸结合，防止过度劳累。注意劳逸结合，防止过度劳累。n 如出现厌食、恶心、呕吐等症状时应及时到医院就诊：检查血糖和尿酮体，以便早诊断早治如出现厌食、恶心、呕吐等症状时应及时到医院就诊：检查血糖和尿酮体，以便早诊断早治疗。厌食是酮症酸中毒的早期信号，要特别引起警惕。疗。厌食是酮症酸中毒的早期信号，要特别引起警惕。n嘱病人随身携带糖尿病保健卡，注明诊断，家庭住址，以防万一发生酮症昏迷便于抢救。嘱病人随身携带糖尿病保健卡，注明诊断，家庭住址，以防万一发生酮症昏迷便于抢救。22延时符谢谢观看谢谢观看23