无创呼吸机的应用无创呼吸机的应用 无创呼吸机的应用 适应症1、COPD合并感染而病情急剧恶化2、支气管哮喘3、呼吸衰竭早期轻度低氧血症或高碳酸血症4、COPD康复5、现场心肺复苏者6、各型肺水肿（心衰、淹溺、有机磷农药中毒等）7、任何原因导致的非阻塞性通气停止（如猝死、触电、药物中枢病损）2 适应症1、COPD合并感染8、全身麻醉苏醒期呼吸支持，麻醉术中，术后或并发症引起的暂时性呼吸困难9、心胸外科，腹部外科术后呼吸生理功能的维护10、急性呼衰气管插管或气管切开前11、ARDS12、OSAHS13、重叠综合征14、胸壁及N-M疾病引起的呼衰15、高位硬膜外阻滞引起的呼吸抑制16、重症肌无力38、全身麻醉苏醒期呼吸支持，麻醉术中，术后或并发症引起的暂时 禁忌症4 禁忌症4备用呼吸频率：10-12次/分无创通气的临床应用指征病人的呼吸频率大于后备通气频率对应的周期时，呼吸机除提供IPAP和EPAP外，还控制病人的吸气时间，但不控制呼气时间；Timed时间控制模式胃肠减压：在IPAP20cmH2O时可用胃肠减压NPPV治疗AECOPD/稳定期COPD慢性呼吸衰竭治疗4 h/d，2个月后作疗效评价。EPAP:4-6cmH2O病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸频率和吸呼比/吸气时间主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人观察临床和动脉血气的变化来判断。体位(患者舒适或头高30度以上）主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人EPAP:4-6cmH2O呼吸过快:放慢呼吸,练习腹式呼吸压力上升时间：50-100ms连接和拆除的方法，选用鼻罩或其他连接方法，参观其他上机患者或可先戴上鼻/面罩，不连接呼吸机，连接低流量氧气适应约5-10分钟后，再连接呼吸机IPAP:6-8cmH2O逐浙增加至15-20 无创通气的临床应用指征无创通气的临床应用指征急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭PaCO245mmHgPaO2/FiO224次次/分，辅助肌参与，反向呼吸分，辅助肌参与，反向呼吸5备用呼吸频率：10-12次/分 无创通气的临床应用指征慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭PaCO245mmHg限制性通气障碍限制性通气障碍夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，白天嗜睡夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，白天嗜睡6慢性呼吸衰竭61 1、心理紧张、恐惧、幽闭综合征：、心理紧张、恐惧、幽闭综合征： 讲述治疗的作用和目的（缓解症状、帮助康复）讲述治疗的作用和目的（缓解症状、帮助康复）；连接和拆除的方法；连接和拆除的方法，选用鼻罩或其他连接方，选用鼻罩或其他连接方法，参观其他上机患者或可先戴上鼻法，参观其他上机患者或可先戴上鼻/ /面罩，不面罩，不连接呼吸机，连接低流量氧气适应约连接呼吸机，连接低流量氧气适应约5-105-10分钟分钟后，再连接呼吸机后，再连接呼吸机2 2、不舒适、不同步、呼吸频率加快、不舒适、不同步、呼吸频率加快 连接呼吸机后只需要病人维持原来正常、平静连接呼吸机后只需要病人维持原来正常、平静的呼吸形式，由病人带动并控制呼吸机送气，的呼吸形式，由病人带动并控制呼吸机送气，不要使劲呼吸，不要长时间屏气等呼吸机送气不要使劲呼吸，不要长时间屏气等呼吸机送气病人心理及上机前教育71、心理紧张、恐惧、幽闭综合征：病人心理及上机前教育7体位体位(患者舒适或头高患者舒适或头高30度以上）度以上）体位(患者舒适或头高30度以上）试用和适应连接方法轻症的患者可先试用鼻轻症的患者可先试用鼻/ /罩、鼻囊管或接罩、鼻囊管或接口器；比较严重的口器；比较严重的呼吸衰竭患者多数需呼吸衰竭患者多数需用面罩用面罩；老年或无牙的患者口腔支撑能；老年或无牙的患者口腔支撑能力较差力较差, ,主张用面罩。佩戴的过程本身对主张用面罩。佩戴的过程本身对患者的舒适性和耐受性有影响。建议在患者的舒适性和耐受性有影响。建议在吸氧状态下将罩或接口器连接（此时不吸氧状态下将罩或接口器连接（此时不连接呼吸机或给予连接呼吸机或给予CPAP 45 cm HCPAP 45 cm H2 2O O）9试用和适应连接方法轻症的患者可先试用鼻/罩、鼻囊管或接口器；鼻面罩的选择口鼻罩口鼻罩鼻罩鼻罩死腔较大，舒适性稍差死腔较大，舒适性稍差张口呼吸病人首选张口呼吸病人首选呼衰患者建议使用面罩呼衰患者建议使用面罩死腔小，舒适性较高死腔小，舒适性较高张张口口呼呼吸吸病病人人需需配配合合下下颌带一起应用颌带一起应用10鼻面罩的选择口鼻罩鼻罩死腔较大，舒适性稍差死腔小，舒适性较高-面罩面罩/ /管路自带管路自带漏气口漏气口-单独外接漏气口单独外接漏气口漏气接头漏气接头漏气接头呼气装置对于单管路呼吸机，呼气装置是必须的对于单管路呼吸机，呼气装置是必须的呼气装置对于单管路呼吸机，呼气装置是必须的无创吸机无创吸机的通气模式的通气模式S S：自主呼吸模式自主呼吸模式T T：时间控制模式时间控制模式S/TS/T：自主呼吸自主呼吸/ /时间控制自动切换模式时间控制自动切换模式CPAPCPAP：持续气道正压通气模式持续气道正压通气模式APCVAPCV：辅助压力控制模式辅助压力控制模式13无创吸机的通气模式S：自主呼吸模式13什么是什么是S模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?SpontaneousSpontaneous自主呼吸模式自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供提供IPAPIPAP和和EPAPEPAP，病人自主控制呼吸频率和吸呼比病人自主控制呼吸频率和吸呼比/ /吸吸气时间气时间用于自主呼吸良好的病人用于自主呼吸良好的病人Pt14什么是S模式?用于哪些病人?Spontaneous自主呼吸模什么是什么是T模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?TimedTimed时间控制模式时间控制模式病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供完全控制病人的呼吸，提供IPAPIPAP、EPAPEPAP、BPMBPM、TiTi主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人Pt15什么是T模式?用于哪些病人?Timed时间控制模式Pt15什么是什么是S/T模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?Spontaneous/TimedSpontaneous/Timed自主呼吸与时间控制自动切换模式自主呼吸与时间控制自动切换模式当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S S模式；当病人的模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为呼吸周期大于后备通气频率时，为T T模式模式自动切换点：后备通气频率对应的周期如：自动切换点：后备通气频率对应的周期如：BPM=10BPM=10次次/ /分，呼吸周期分，呼吸周期=60=60秒秒/10=6/10=6秒，则呼吸机等待秒，则呼吸机等待6 6秒，如病人在秒，如病人在6 6秒内能触发呼吸机，呼吸机则秒内能触发呼吸机，呼吸机则为为S S工作模式，相反为工作模式，相反为T T模式模式使用最普遍，用于各种病人使用最普遍，用于各种病人Pt16什么是S/T模式?用于哪些病人?Spontaneous/Ti什么是什么是APCV模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?APCVAPCV辅助压力控制模式辅助压力控制模式病人的呼吸频率大于后备通气频率对应的周期时，呼病人的呼吸频率大于后备通气频率对应的周期时，呼吸机除提供吸机除提供IPAPIPAP和和EPAPEPAP外，还控制病人的吸气时间，外，还控制病人的吸气时间，但不控制呼气时间；当病人的呼吸频率小于后备通气但不控制呼气时间；当病人的呼吸频率小于后备通气频率时，为频率时，为T T模式模式 主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人Pt吸气时间为机控吸气时间为机控17什么是APCV模式?用于哪些病人?APCV辅助压力控制模式P什么是什么是CPAP模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?Continueous Positive Airway PressureContinueous Positive Airway Pressure持续气道正压通气持续气道正压通气病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道同的压力，帮助病人打开气道主要用于主要用于OSASOSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人呼吸机稍微辅助的病人tP18什么是CPAP模式?用于哪些病人?Continueous PNPPV参数触发相关（触发相关（I-triggerI-trigger）控制相关控制相关吸气相气道正压（吸气相气道正压（IPAPIPAP） 呼气相气道正压（呼气相气道正压（EPAPEPAP）压力上升时间（压力上升时间（Rise TimeRise Time）吸气时间吸气时间/ /吸气时间比（吸气时间比（TiTi）呼吸频率（呼吸频率（RRRR）切换相关（切换相关（E-triggerE-trigger）氧浓度（氧浓度（FiOFiO2 2）NPPV参数触发相关（I-trigger）初使参数设置初使参数设置 从从CPAPCPAP（45 45 cm cm H H2 2O O）或或低低压压力力水水平平（吸吸气气压压：68 68 cm cm H H2 2O O呼呼气气压压：4 4 cm cm H H2 2O O）开开始始，经经过过520 520 minmin逐逐渐渐增增加加到到合合适适的的治治疗疗水水平平。整整个个NPPVNPPV治治疗疗过过程程还还需需要要根根据据患患者者的的病病情情的的变变化化随随时时调调整整通通气气参参数数。最最终终以以达达到到缓缓解解气气促，减慢呼吸频率，增加潮气量和改善动脉血气为目标。促，减慢呼吸频率，增加潮气量和改善动脉血气为目标。20初使参数设置 从CPAP（45 cm H2O）或吸气相气道正压（IPAP）大小和潮气量相关，合适潮气量的最小压力大小和潮气量相关，合适潮气量的最小压力为了获得更好的人机械协调性，初始值为了获得更好的人机械协调性，初始值6-8cmH6-8cmH2 2O O经过经过5-205-20分钟逐步增加至合适的水平分钟逐步增加至合适的水平最大值不宜超过最大值不宜超过25cmH25cmH2 2O O，以免超过食道下端贲门括约肌张力，以免超过食道下端贲门括约肌张力而引起胃肠胀气而引起胃肠胀气吸气相气道正压（IPAP）大小和潮气量相关，合适潮气量的最小呼气相气道正压（EPAP）初始值初始值4cmH4cmH2 2O OPEEPPEEP效应效应型呼衰时可适当上调至型呼衰时可适当上调至6-8cmH6-8cmH2 2O O辅助呼吸肌动用明显时可适当上调辅助呼吸肌动用明显时可适当上调呼气相气道正压（EPAP）初始值4cmH2O压力上升时间（Rise Time）触发吸气后压力达到目标压力的速度触发吸气后压力达到目标压力的速度 压力上升的时间压力上升的时间 通常为通常为辅助呼吸肌动用明显时可适当上调辅助呼吸肌动用明显时可适当上调tRise Time压力上升时间（Rise Time）触发吸气后压力达到目标压力呼气触发（E-trigger）病人触发：吸气流速下降到峰流速病人触发：吸气流速下降到峰流速的某一百分比值作为的某一百分比值作为 切换信号切换信号流速切换流速切换 25% 25% tt呼气触发（E-trigger）病人触发：吸气流速下降到峰流速第第3 3个波形为个波形为PCVPCV正常递减波正常递减波指指导导呼呼气气灵灵敏敏度度设设置置，以以2-32-3档档合合适适，太太快快会会缩缩短短吸吸气气时时间间，降低潮气量。太慢会缩短呼气时间增加内源性降低潮气量。太慢会缩短呼气时间增加内源性PEEPPEEP流速流速-时间曲线时间曲线25第3个波形为PCV正常递减波指导呼气灵敏度设置，以2-3档合氧浓度（FiO2）能维持血氧饱和度能维持血氧饱和度90%90%的最低氧浓度的最低氧浓度无创通气患者一般低于无创通气患者一般低于50%50%氧浓度（FiO2）能维持血氧饱和度90%的最低氧浓度墙壁氧流量与面罩内对应氧浓度关系氧气氧气流量流量(L/min)246810面罩面罩氧浓氧浓度度27%34%41%50%54%墙壁氧流量与面罩内对应氧浓度关系氧气流量(L/min)246面罩漏气对吸入氧浓度的影响面罩漏气对面罩内氧浓度影响大，密闭和漏气状态下，面罩漏气对面罩内氧浓度影响大，密闭和漏气状态下，同一氧流量给氧时，同一氧流量给氧时， 面罩内氧浓度差异有显著性。面罩内氧浓度差异有显著性。中华结核和呼吸杂志2004；27（12）868-869面罩漏气对吸入氧浓度的影响面罩漏气对面罩内氧浓度影响大，密参数适应性调节参数适应性调节5-20分钟初使参数初使参数治疗参数治疗参数IPAP:6-8cmH2OIPAP:6-8cmH2O逐浙增加至逐浙增加至15-2015-20EPAP:4-5cmH2O,IEPAP:4-5cmH2O,I型呼吸衰竭可适当增加型呼吸衰竭可适当增加压力上升时间：秒、呼气敏感度：压力上升时间：秒、呼气敏感度：2-32-3吸气时间：秒吸气时间：秒备用呼吸频率：备用呼吸频率：10-1210-12次次/ /分分参数适应性调节5-20 分钟初使参数治疗参数IPAP:NPPV治疗AECOPD/稳定期COPDSTST模式：建议患者夜间持续使用，以纠正夜间低氧及低通气模式：建议患者夜间持续使用，以纠正夜间低氧及低通气IPAP:12-20cmH2OIPAP:12-20cmH2O、EPAP:4-6cmH2OEPAP:4-6cmH2O压力上升时间：压力上升时间：50-100ms50-100ms呼气敏感度：呼气敏感度：2-32-3档档吸气时间：秒吸气时间：秒备用呼吸频率：备用呼吸频率：12-1512-15次次/ /分分NPPV治疗AECOPD/稳定期COPDST模式：建议患者夜NPPV治疗COPD合并OSAHS（重叠综合征）白天：白天：STST模式模式IPAP:12-20cmH2OIPAP:12-20cmH2OEPAP:4-6cmH2OEPAP:4-6cmH2O压力上升时间：压力上升时间：50-100ms50-100ms呼气敏感度：呼气敏感度：2-32-3档档吸气时间：秒吸气时间：秒备用呼吸频率：备用呼吸频率：12-1512-15次次/ /分分夜间：夜间：STST模式模式IPAP:12-20cmH2OIPAP:12-20cmH2OEPAP:6-8cmH2OEPAP:6-8cmH2O消除鼾声消除鼾声压力上升时间：压力上升时间：50-100ms50-100ms呼气敏感度：呼气敏感度：2-32-3档档吸气时间：秒吸气时间：秒备用呼吸频率：备用呼吸频率：12-1812-18次次/ /分分NPPV治疗COPD合并OSAHS（重叠综合征）白天：ST模心源性肺水肿有二氧化碳潴留者可用有二氧化碳潴留者可用STST模式模式IPAP:10-15cmH2OIPAP:10-15cmH2OEPAP:4-6cmH2OEPAP:4-6cmH2O压力上升时间：压力上升时间：100-200ms100-200ms呼气敏感度：呼气敏感度：3-43-4档档吸气时间：秒吸气时间：秒备用呼吸频率：备用呼吸频率：12-1512-15次次/ /分分首选首选CPAPCPAP模式模式CPAP 6-12cmH2OCPAP 6-12cmH2O32心源性肺水肿有二氧化碳潴留者可用ST模式首选CPAP模式3胸壁畸形或神经肌肉疾病胸壁畸形或神经肌肉疾病STST模式模式IPAP:12-20cmH2OIPAP:12-20cmH2OEPAP:4-6cmH2OEPAP:4-6cmH2O压力上升时间：压力上升时间：100-200ms100-200ms呼气敏感度：呼气敏感度：3-43-4档档吸气时间：秒吸气时间：秒备用呼吸频率：备用呼吸频率：12-1512-15次次/ /分分33胸壁畸形或神经肌肉疾病ST模式33疗效判断起始治疗后起始治疗后12 h12 h是评价是评价NPPVNPPV是否起到辅助通是否起到辅助通气的效果，使呼吸衰竭的临床和生理学指标气的效果，使呼吸衰竭的临床和生理学指标改善。观察临床和动脉血气的变化来判断。改善。观察临床和动脉血气的变化来判断。判断标准如下：判断标准如下：(1)(1)临床表现：气促改善临床表现：气促改善辅辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失呼吸呼吸频率减慢频率减慢血氧饱和度增加，心率改善等；血氧饱和度增加，心率改善等；（2 2）血气标准：）血气标准：PaCOPaCO2 2，pHpH和和PaOPaO2 2改善。改善。最终治疗效果的评估：最终评估指标通常用最终治疗效果的评估：最终评估指标通常用气管插管率和病死率气管插管率和病死率34疗效判断起始治疗后12 h是评价NPPV是否起到辅助通气的治疗的时间和疗程治疗的时间和疗程 AECOPD AECOPD的治疗时间每次用的治疗时间每次用3 36 h6 h，每天，每天1 13 3次。而肺炎导致的低氧性呼吸衰竭和次。而肺炎导致的低氧性呼吸衰竭和ALIALI的治的治疗倾向于持续的治疗。疗程方面，多数文献报道疗倾向于持续的治疗。疗程方面，多数文献报道急性呼吸衰竭治疗急性呼吸衰竭治疗3 37 d7 d。慢性呼吸衰竭治疗。慢性呼吸衰竭治疗4 4 h/dh/d，2 2个月后作疗效评价个月后作疗效评价。如果有如果有夜间低氧及夜间低氧及 低通低通气气者，者，建议建议长期长期家庭家庭应用应用35治疗的时间和疗程 AECOPD的治疗时间每次用常见问题呼吸机频烦报警呼吸机频烦报警PaCO2PaCO2下降不明显或持续增高下降不明显或持续增高PaO2PaO2持续不升持续不升常见问题呼吸机频烦报警呼吸机频烦报警呼吸机频烦报警漏气量太大漏气量太大压力监测管堵塞压力监测管堵塞报警参数设置是否合适报警参数设置是否合适呼吸机频烦报警漏气量太大383839394040常见问题及解决方法(二):同步差患者因素:1.呼吸过快:放慢呼吸,练习腹式呼吸 2.低氧血症纠正:提高FiO2,提高IPAP 或EPAP3.呼吸机因素:1.漏气过多: 2.参数设置不合理:CPAP,S/T ,Rise time ,Ti 3.触发灵敏度不合适：对呼吸较快者设较高的触发灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度。41常见问题及解决方法(二):同步差患者因素:1.呼吸过快:放慢常见问题及解决方法(三):口咽干燥减少经口漏气多喝水使用加温湿化器42常见问题及解决方法(三):口咽干燥减少经口漏气42常见问题及解决方法(四):罩压伤主要在鼻梁部;用胶可以减轻压力,同样可以减轻漏气43常见问题及解决方法(四):罩压伤主要在鼻梁部;43常见问题及解决方法(五):胃胀气以最低的压力保证PaO2 50mmHg少说话胃肠减压：在IPAP20cmH2O时可用胃肠减压44常见问题及解决方法(五):胃胀气以最低的压力保证PaO2 常见问题及解决方法(六):误吸有误吸可能的患者尽量不用半卧位避免饱餐后立即无创通气45常见问题及解决方法(六):误吸有误吸可能的患者尽量不用45谢 谢！46谢 谢！46谢谢观看谢谢观看谢谢观看