第六节 支气管扩张病人的护理n问题1:什么是支气管树n正常支气管形态分布如树枝状，气管(0级)自隆突分为左、右主支气管(1级)，后分为叶支气管(2级) 、段支气管(3-4级)逐级分支，管腔变细，最终至肺泡管、肺泡囊、肺泡（20-25级）支气管扩张支气管扩张由于支气管及其周围组织由于支气管及其周围组织由于支气管及其周围组织由于支气管及其周围组织慢性炎症慢性炎症及及支支气管阻塞气管阻塞，引起引起引起引起支气管组织结构较支气管组织结构较支气管组织结构较支气管组织结构较严重的病理性破坏，严重的病理性破坏，严重的病理性破坏，严重的病理性破坏，以致不可逆的支气以致不可逆的支气以致不可逆的支气以致不可逆的支气管管腔的扩张和变管管腔的扩张和变管管腔的扩张和变管管腔的扩张和变形。形。形。形。支气管扩张支气管扩张bronchiectasisThis is a bronchogram that demonstrates saccular bronchiectasis on the right in the lower lobe. The contrast media fills dilated bronchi, giving a saccular, dilated outline.n n中叶综合症中叶综合症：右肺中叶支气管细右肺中叶支气管细右肺中叶支气管细右肺中叶支气管细长，周围有多簇的长，周围有多簇的长，周围有多簇的长，周围有多簇的淋巴结，常因非特淋巴结，常因非特淋巴结，常因非特淋巴结，常因非特异性或结核性淋巴异性或结核性淋巴异性或结核性淋巴异性或结核性淋巴结炎而肿大压迫支结炎而肿大压迫支结炎而肿大压迫支结炎而肿大压迫支气管，引起右中叶气管，引起右中叶气管，引起右中叶气管，引起右中叶不张，是支气管扩不张，是支气管扩不张，是支气管扩不张，是支气管扩张的好发部位。张的好发部位。张的好发部位。张的好发部位。n咯血：50%-70%患者均会咯血n咯血量：痰中带血，大量咯血答： 不一致咯血量与病情严重度一致？CT 正常 . 支气管扩张支气管扩张支气管扩张bronchiectasisShows dilated airways in both lower lobes and in the lingula. When seen in cross section, the dilated airways have a ringlike appearance. 基本概念基本概念 慢性气道损伤慢性气道损伤 支气管管壁肌肉和弹力支撑组织破坏支气管管壁肌肉和弹力支撑组织破坏 支气管不可逆扩张支气管不可逆扩张 主要表现主要表现： 慢性咳嗽、咳大量脓痰、伴或不伴咯血慢性咳嗽、咳大量脓痰、伴或不伴咯血流行病学流行病学n最早由Haennec于1819年报道n本病是十分常见的呼吸疾病，发病率在美国平均为9-10/10万人，在我国尚无确切数字，其病多在儿童或青年时代。病因、发病机制n（1 1）支支气气管管- -肺肺组组织织感感染染( (病病毒毒、细细菌菌、真菌、支原体真菌、支原体) )n（2 2）支支气气管管阻阻塞塞( (肺肺部部肿肿瘤瘤、支支气气管管周周围淋巴结肿大围淋巴结肿大) ) n（3）支气管先天发育障碍、遗传缺陷等病因、发病机制 支气管感染支气管感染/粘液粘液-纤毛廓清功能异常纤毛廓清功能异常 支气管阻塞支气管阻塞 支气管局部发生炎症反应支气管局部发生炎症反应/释放炎症介质释放炎症介质破坏破坏支气管管壁各层组织支气管管壁各层组织/削弱了管壁的支撑削弱了管壁的支撑 支气管扩张支气管扩张病理n扩张的支气管主要包括2种类型n 柱状扩张：表现为管腔呈圆形或杵状，远端稍大。n 囊状扩张：表现为支气管未端呈多个扩张的囊，状如一串葡萄病理n病理表现为纤毛细胞受损或消失，杯状细胞和粘液腺增生，常伴毛细血管扩张，支气管动脉和肺动脉终末支的扩张与吻合病理生理 n早期病变轻且局限，肺功能正常范围。n病变范围大时，表现为轻度阻塞性通气障碍。n当病变严重而广泛，则表现以阻塞性为主的混合性通气功能障碍。n最终发展为肺源性心脏病和右心衰竭。 临床表现 n多数病人在青少年时就有症状，童年曾患麻疹、百日咳n病程多呈慢性经过，以后常有呼吸道反复发作的感染。临床表现临床表现-症状症状典型症状：慢性咳嗽+大量脓痰+反复咯血n（1）慢性咳嗽慢性咳嗽/大量脓痰大量脓痰n咳嗽，痰量与体位改变有关。卧床转动咳嗽，痰量与体位改变有关。卧床转动体位或晨起时痰量增多。体位或晨起时痰量增多。n痰量分度：轻度痰量分度：轻度150ml/d临床表现临床表现-症状症状n痰液分为三层n上层：泡沫样痰，下悬脓性成分n中层：混浊粘液样成份n下层：坏死组织沉淀物临床表现临床表现-症状症状 （2）反复咯血(50-70%)： 因病变部位支气管壁毛细血管扩张形成血管瘤，而反复咯血 与病情严重度和病变范围有时不一致。 临床表现临床表现-症状症状 干性支气管扩张:反复咯血上叶支气管，引流良好，不易发生感染 支气管扩张反复感染者可出现全身中毒症状（发热、乏力、食欲减退），严重者可出现活动后气促。临床表现临床表现-体征体征 早期或干性支气管扩张可无异常肺部体征 病变重或继发感染时常可在受累区域闻及固定的局限性粗湿啰音，有时可闻及哮鸣音临床表现临床表现-体征体征n部分慢性患者伴有部分慢性患者伴有杵状指（趾）杵状指（趾）n出现肺气肿或肺心病等并发症时有相应出现肺气肿或肺心病等并发症时有相应体征体征实验室及辅助检查实验室及辅助检查n 一、影像学检查一、影像学检查n X-Rayn 轻轻症症患患者者胸胸片片无无异异常常，或或仅仅为为局局部部纹纹理增多、增粗。理增多、增粗。n 典型表现：典型表现：卷发样、蜂窝状改变卷发样、蜂窝状改变实验室及辅助检查实验室及辅助检查nHRCT检查检查n诊断支气管扩张的敏感性和特异性都大于95%，是临床诊断支气管扩张的“金标准”实验室及辅助检查实验室及辅助检查n问题问题2：支气管扩张形态学上分为哪：支气管扩张形态学上分为哪2种种类型类型实验室及辅助检查实验室及辅助检查n柱状支扩：柱状支扩：n 与支气管走形水平切面时，增厚的管壁呈平行排列的轨道状，“双轨征”n 与支气管走形垂直切面时，扩张的环形支气管旁有伴行的圆形小动脉，“印戒征”n囊状支扩：囊状支扩：n 支气管管壁增厚，管腔远端呈囊状，合并感染时内可见液平。实验室及辅助检查实验室及辅助检查二、纤维支气管镜二、纤维支气管镜 对诊断支气管扩对诊断支气管扩张价值不大，但可明张价值不大，但可明确部分患者的出血部确部分患者的出血部位、阻塞原因，可进位、阻塞原因，可进行局部灌洗，做病原行局部灌洗，做病原学及细胞学检查学及细胞学检查实验室及辅助检查实验室及辅助检查三、其他检查（合并感染）三、其他检查（合并感染）n 血常规血常规n 痰微生物检查痰微生物检查 n问题问题3：如何正确留取痰液：如何正确留取痰液n留取痰液：晨起漱口后，第一口深部痰留取痰液：晨起漱口后，第一口深部痰液，留取后尽快送检，液，留取后尽快送检，2小时内接种。小时内接种。n n童年病史童年病史 百日咳百日咳 麻疹麻疹 反复支气管肺炎反复支气管肺炎n n临床症状临床症状 反复咳嗽反复咳嗽 大量脓痰大量脓痰 反复咯血反复咯血n n体症体症 下胸部固定、持久粗湿罗音下胸部固定、持久粗湿罗音n n胸部胸部X线线 n n胸部胸部CT、HRCTn n支气管造影支气管造影诊断诊断诊断诊断n1、症症状状：有有慢慢性性咳咳嗽嗽、大大量量（脓脓）痰痰，或反复咯血的病史。或反复咯血的病史。n2、体体征征：肺肺病病变变部部有有固固定定性性湿湿罗罗音音或或杵杵状指（趾）等体征。状指（趾）等体征。n3、辅检：胸片显示的沿支气管的卷发状、辅检：胸片显示的沿支气管的卷发状阴影。胸部阴影。胸部CT显示的典型表现。显示的典型表现。n4、病史：常幼年起病，部分曾患麻疹、病史：常幼年起病，部分曾患麻疹、百日咳百日咳鉴别诊断鉴别诊断 慢性支气管炎：慢性支气管炎： 相似点：慢性咳嗽、咳痰相似点：慢性咳嗽、咳痰 不同点：多见于不同点：多见于40岁以上病人，岁以上病人，吸烟病史，常在冬季发病，痰多为白吸烟病史，常在冬季发病，痰多为白色泡沫痰或黏液痰，很少脓痰，少反色泡沫痰或黏液痰，很少脓痰，少反复咯血，体征：肺部散在干湿罗音，复咯血，体征：肺部散在干湿罗音，部位不固定。部位不固定。六六 鉴别诊断鉴别诊断n n慢性支气管炎慢性支气管炎n n肺脓肿肺脓肿n n肺结核肺结核n n先天性肺囊肿先天性肺囊肿n n弥漫性泛细支气管炎弥漫性泛细支气管炎掌握相同掌握相同点及点及不同不同点点鉴别诊断鉴别诊断 肺结核：肺结核： 相似点：咳嗽、咳痰，可有咯血。相似点：咳嗽、咳痰，可有咯血。 不同点：常有低热、盗汗等结核不同点：常有低热、盗汗等结核中毒症状，湿罗音多位于锁骨上下和肩中毒症状，湿罗音多位于锁骨上下和肩胛间区，痰结核菌阳性。胛间区，痰结核菌阳性。鉴别诊断鉴别诊断 肺脓肿：肺脓肿： 相似点：咳嗽、咳痰相似点：咳嗽、咳痰 不同点：咳大量脓臭痰，不同点：咳大量脓臭痰，X线检查线检查可见局部浓密炎症阴影，中心有空洞液可见局部浓密炎症阴影，中心有空洞液平，胸部平，胸部CT可明确诊断。可明确诊断。慢性支气管炎n n胸片示两肺纹理增多增胸片示两肺纹理增多增胸片示两肺纹理增多增胸片示两肺纹理增多增粗、紊乱，下肺野有局粗、紊乱，下肺野有局粗、紊乱，下肺野有局粗、紊乱，下肺野有局限性肺气肿。限性肺气肿。限性肺气肿。限性肺气肿。n n是指气管、支气管粘膜是指气管、支气管粘膜是指气管、支气管粘膜是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非及其周围组织的慢性非及其周围组织的慢性非及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以特异性炎症。临床上以特异性炎症。临床上以特异性炎症。临床上以长期咳、痰或伴有喘息长期咳、痰或伴有喘息长期咳、痰或伴有喘息长期咳、痰或伴有喘息及反复发作为特征。慢及反复发作为特征。慢及反复发作为特征。慢及反复发作为特征。慢性咳嗽、咳痰或伴有喘性咳嗽、咳痰或伴有喘性咳嗽、咳痰或伴有喘性咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发作持续息，每年发作持续息，每年发作持续息，每年发作持续3 3个月，个月，个月，个月，连续连续连续连续2 2年或以上，并能排年或以上，并能排年或以上，并能排年或以上，并能排除心、肺其他疾患而反除心、肺其他疾患而反除心、肺其他疾患而反除心、肺其他疾患而反复发作，部分病人可发复发作，部分病人可发复发作，部分病人可发复发作，部分病人可发展成阻塞性肺气肿、慢展成阻塞性肺气肿、慢展成阻塞性肺气肿、慢展成阻塞性肺气肿、慢性肺原性心脏病。性肺原性心脏病。性肺原性心脏病。性肺原性心脏病。 急性肺脓肿n n起病多急剧，初期多有高热、寒战、咳起病多急剧，初期多有高热、寒战、咳嗽、胸痛和血白细胞增高，以后咳嗽逐嗽、胸痛和血白细胞增高，以后咳嗽逐步加剧，痰量多，浓而粘稠，有臭味步加剧，痰量多，浓而粘稠，有臭味 n n肺内大片状致密阴影，边续模糊，继而肺内大片状致密阴影，边续模糊，继而出现厚壁空洞，内壁光整或不规则，可出现厚壁空洞，内壁光整或不规则，可见液平。可有少量胸腔积液、脓胸或脓见液平。可有少量胸腔积液、脓胸或脓气胸气胸 n需要注意：支气管扩张也可以发生肺脓肿，慢性肺脓肿常并发支气管扩张。左侧急性肺脓肿先天性肺囊肿先天性肺囊肿 n n 先天性肺囊肿是由于肺先天性发育异常先天性肺囊肿是由于肺先天性发育异常所致。所致。n n一般常在儿童及青壮年时期出现症状：一般常在儿童及青壮年时期出现症状：n n（1）小的肺囊肿没有明显的症状，）小的肺囊肿没有明显的症状，n n（2）囊肿较大时，病人可有胸痛、咳嗽、）囊肿较大时，病人可有胸痛、咳嗽、呼吸困难。呼吸困难。n n（3）合并感染时有发热、咳脓痰或咯血。）合并感染时有发热、咳脓痰或咯血。n n（4）如因外伤、猛烈啼哭等导致囊肿破）如因外伤、猛烈啼哭等导致囊肿破裂并发气胸时，病人出现呼吸困难和紫裂并发气胸时，病人出现呼吸困难和紫绀。绀。先天性肺囊肿先天性肺囊肿n nX X线特点线特点线特点线特点 1)1)单一肺囊肿在单一肺囊肿在单一肺囊肿在单一肺囊肿在X X线所见的肺野可见一线条轮廓线所见的肺野可见一线条轮廓线所见的肺野可见一线条轮廓线所见的肺野可见一线条轮廓细而清晰的圆形透亮缘。细而清晰的圆形透亮缘。细而清晰的圆形透亮缘。细而清晰的圆形透亮缘。(2)(2)多发性肺囊肿多发性肺囊肿多发性肺囊肿多发性肺囊肿X X线可见轮廓清晰的蜂窝状纹理线可见轮廓清晰的蜂窝状纹理线可见轮廓清晰的蜂窝状纹理线可见轮廓清晰的蜂窝状纹理的网，许多大小不等的阴影重叠构成奇异的网。的网，许多大小不等的阴影重叠构成奇异的网。的网，许多大小不等的阴影重叠构成奇异的网。的网，许多大小不等的阴影重叠构成奇异的网。(3)(3)囊内含气或气液均有，与支气管相通形似空囊内含气或气液均有，与支气管相通形似空囊内含气或气液均有，与支气管相通形似空囊内含气或气液均有，与支气管相通形似空洞；若囊内为液体充填，形似肿瘤；若因感染洞；若囊内为液体充填，形似肿瘤；若因感染洞；若囊内为液体充填，形似肿瘤；若因感染洞；若囊内为液体充填，形似肿瘤；若因感染周围肺组织，有浸润现象。深呼吸及变换体位周围肺组织，有浸润现象。深呼吸及变换体位周围肺组织，有浸润现象。深呼吸及变换体位周围肺组织，有浸润现象。深呼吸及变换体位时，囊肿的形态及大小可能改变。时，囊肿的形态及大小可能改变。时，囊肿的形态及大小可能改变。时，囊肿的形态及大小可能改变。n胸部CT检查和支气管造影可协助诊断。n适合手术治疗，临床采用全麻醉配合治疗。右肺上叶先天性支气管肺囊肿右肺上叶先天性支气管肺囊肿胸片正位（左图）示右肺中野巨大气液平面，其下方密度增胸片正位（左图）示右肺中野巨大气液平面，其下方密度增胸片正位（左图）示右肺中野巨大气液平面，其下方密度增胸片正位（左图）示右肺中野巨大气液平面，其下方密度增高呈半圆状，侧位（右图）示病灶靠后。高呈半圆状，侧位（右图）示病灶靠后。高呈半圆状，侧位（右图）示病灶靠后。高呈半圆状，侧位（右图）示病灶靠后。 右肺上叶先天性支气管肺囊肿CTCT平扫肺窗示右肺前部有一大的含气空腔。平扫肺窗示右肺前部有一大的含气空腔。平扫肺窗示右肺前部有一大的含气空腔。平扫肺窗示右肺前部有一大的含气空腔。右侧多发性肺囊肿n n CT CT表现右侧肺呈表现右侧肺呈弥漫多数薄壁环弥漫多数薄壁环形透亮影（图）形透亮影（图），最大的直径约，最大的直径约42mm42mm，囊壁菲，囊壁菲薄，邻近肺组织薄，邻近肺组织有局限性肺气肿，有局限性肺气肿，纵隔左移纵隔左移 左侧多发性肺囊肿n n左肺上叶后段、下左肺上叶后段、下左肺上叶后段、下左肺上叶后段、下叶背段蜂房状分布，叶背段蜂房状分布，叶背段蜂房状分布，叶背段蜂房状分布，周围有炎性渗出见周围有炎性渗出见周围有炎性渗出见周围有炎性渗出见片状密度增高影，片状密度增高影，片状密度增高影，片状密度增高影，囊壁增厚，囊内未囊壁增厚，囊内未囊壁增厚，囊内未囊壁增厚，囊内未见液平见液平见液平见液平 肺结核n n低热、盗汗等中低热、盗汗等中毒症状毒症状n n分五型分五型n n查体：干湿罗音查体：干湿罗音常位于上肺部。常位于上肺部。n nX X线片及痰结核菌线片及痰结核菌检查可作出诊断。检查可作出诊断。两上肺浸润性肺结核合并空洞弥漫性泛细支气管炎n特征：细支气管炎和慢性鼻窦炎n主要见于亚洲，尤其是日本成人n组织学特点：呼吸性支气管壁增厚，管壁全层有淋巴细胞、浆细胞、组织细胞浸润。n临床表现：咳脓性痰，呼吸困难，气流受阻。n查体：呼吸音低，杵状指不常见。n特征性实验室检查：冷凝集试验阳性。n该病自然史是进行性呼吸衰竭，伴反复感染，常合并铜绿假单胞菌感染。n治疗：低剂量红霉素，每日400-600mg,可有一定疗效，大大改善了预后。七七 治疗治疗n n保持呼吸道引流通畅保持呼吸道引流通畅n n控制感染控制感染 急性感染期的主要措施急性感染期的主要措施n n外科手术治疗外科手术治疗n n咯血的处理咯血的处理n n保持呼吸道引流通畅保持呼吸道引流通畅 1.祛痰剂祛痰剂 2.支气管舒张药支气管舒张药 3.体位引流体位引流 4.纤维支气管镜吸痰纤维支气管镜吸痰n n控制感染控制感染 是支气管扩张急性感染期的主要治疗措是支气管扩张急性感染期的主要治疗措施施 1.根据症状、体症、痰液性状，参考细菌根据症状、体症、痰液性状，参考细菌培养及药敏结果培养及药敏结果 2.轻症轻症口服口服 3.重症重症静脉联合用药静脉联合用药n n手术指征手术指征：全身情况良好全身情况良好 （1）反复大咯血,应用药物或支气管动脉栓塞不能控制， （2）病变局限一侧或一叶， 感染反复迁延不愈并有加重趋势，感染药物不能控制 （3） 合并肺脓肿或脓胸，内科治疗无法解决不宜手术：病变轻，症状不明显 病变广泛累及双肺 伴有严重心肺功能损害 咯血 定义：定义：是指喉部以下的呼吸道出血，经口腔咯出。咯血的诊断思路n咯血n呕血n鼻出血口腔出血-呕血、咯血：既往史，出血前症状、血中混有物、血液颜色、黑便、出血后痰性状鉴别项目咯血呕血病史出血前症状出血方式血的颜色血的混有物反应柏油样便出血后的痰性状肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等喉部痒感、胸闷感、咳嗽等咯出鲜红泡沫、痰碱性无（如咽下血液时可有）痰中常带血消化性溃疡、肝硬化等上腹部不适、恶心、呕吐等呕出，可为喷射状棕黑色或暗红色、有时鲜红色食物残渣、胃液酸性有，可在呕血停止后仍持续数天无痰n鼻出血：好发部位：常在鼻中隔前下方发现出血灶。n鼻腔后部出血，尤其是出血量较多时，易与咯血混淆。咯血的程度咯血的程度 少少量咯血：量咯血：500ml/24h 或或100-500ml/次常表现为满口血液，或次常表现为满口血液，或短时间内咯血不止。短时间内咯血不止。 (约占整个咯血病人的约占整个咯血病人的5，但死亡率高达，但死亡率高达732) n咯血的颜色：n 鲜红色-肺结核、支扩、肺脓肿n 暗红色-二尖瓣狭窄所致肺淤血n 铁锈色-肺炎链球菌性肺炎n 砖红色胶冻样-肺炎克雷伯n 浆液性粉红色泡沫样血痰-左心衰竭所致肺水肿n 粘稠暗红色-肺梗死咯血伴随症状n发热-肺结核、肺炎n胸痛-大叶性肺炎 肺结核n脓痰-支扩、脓肿n皮肤粘膜出血-血液病n杵状指-支扩、脓肿、支气管肺癌n黄疸-大叶性肺炎、肺梗死n痰中带血肺癌、肺结核、支气管结核慢支、肺炎n少量咯血肺结核、肺脓肿n中等量咯血肺结核、支扩、二尖瓣狭窄。n大咯血支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤。 急救原则 咯血的急诊处理应着重及时止血和维持呼吸道通畅，防止窒息、病因治疗。咯血的处理1 1. .痰血或小量咯血：休息、止咳、镇静、对症治疗痰血或小量咯血：休息、止咳、镇静、对症治疗痰血或小量咯血：休息、止咳、镇静、对症治疗痰血或小量咯血：休息、止咳、镇静、对症治疗2.2.中等或大量咯血：中等或大量咯血：中等或大量咯血：中等或大量咯血： 严格卧床休息，患侧卧位严格卧床休息，患侧卧位严格卧床休息，患侧卧位严格卧床休息，患侧卧位 建立静脉通路，建立静脉通路，建立静脉通路，建立静脉通路，监测监测生命体征生命体征生命体征生命体征 垂体后叶素应用：垂体后叶素应用：垂体后叶素应用：垂体后叶素应用： 垂体后叶素垂体后叶素垂体后叶素垂体后叶素5-10U+25%5-10U+25%葡萄糖液葡萄糖液葡萄糖液葡萄糖液 15-2015-20分钟静分钟静分钟静分钟静脉滴注脉滴注脉滴注脉滴注 加入加入加入加入5%5%葡萄糖液中：葡萄糖液中：葡萄糖液中：葡萄糖液中：0.1U/(Kg*H)0.1U/(Kg*H) 禁忌症：高血压、冠心病、心力衰竭、孕妇。禁忌症：高血压、冠心病、心力衰竭、孕妇。禁忌症：高血压、冠心病、心力衰竭、孕妇。禁忌症：高血压、冠心病、心力衰竭、孕妇。 其他：维生素K1、止血敏、云南白药、糖皮质激素、10%高渗盐水。 酌情适量输血酌情适量输血酌情适量输血酌情适量输血 纤维支气管镜应用（局部滴入止血药、放纤维支气管镜应用（局部滴入止血药、放置气囊导管堵置气囊导管堵 塞出血部位、凝血酶或塞出血部位、凝血酶或纤维蛋白原经纤支镜灌洗止血）纤维蛋白原经纤支镜灌洗止血）手术手术镇咳：一般不用，但是剧咳者可给予咳必清2530毫克3次/日，或可待因1530毫克3次/日，特别是年老体弱者肺功能不全者。禁用吗啡、哌替定等以免抑制咳嗽反射使血液及分泌物淤积气道内，引起窒息及继发感染。3.3.咯血窒息：咯血窒息：咯血窒息：咯血窒息： 前兆：胸闷、气憋、唇甲发绀、面色苍白、冷前兆：胸闷、气憋、唇甲发绀、面色苍白、冷前兆：胸闷、气憋、唇甲发绀、面色苍白、冷前兆：胸闷、气憋、唇甲发绀、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安汗淋漓、烦躁不安汗淋漓、烦躁不安汗淋漓、烦躁不安 处理：处理：处理：处理： 保持呼吸道通畅、尽快挖出积血、血块、保持呼吸道通畅、尽快挖出积血、血块、保持呼吸道通畅、尽快挖出积血、血块、保持呼吸道通畅、尽快挖出积血、血块、建立人工气道：建立人工气道：建立人工气道：建立人工气道： （1 1）使患者头低足高）使患者头低足高）使患者头低足高）使患者头低足高4545度俯卧位，拍击健侧度俯卧位，拍击健侧度俯卧位，拍击健侧度俯卧位，拍击健侧背部，充分引流，尽快使积血和血块排出。背部，充分引流，尽快使积血和血块排出。背部，充分引流，尽快使积血和血块排出。背部，充分引流，尽快使积血和血块排出。 （2 2）刺激咽部以咳出血块。）刺激咽部以咳出血块。）刺激咽部以咳出血块。）刺激咽部以咳出血块。 （3 3）有条件时可进行气管插管，支气管镜吸引）有条件时可进行气管插管，支气管镜吸引）有条件时可进行气管插管，支气管镜吸引）有条件时可进行气管插管，支气管镜吸引或气管切开。或气管切开。或气管切开。或气管切开。 严密观察与护理：注意体温、脉搏、呼吸、心率和血压，定期记录咯血量。咯血的来源：肺部血供：1、肺循环起于右心室发出的肺A提供肺脏的99的血供(为低压系统）2、支气管循环发自于主动脉提供肺脏1血供（为高压系统） 临床的咯血90以上来自支气管循环支气管循环支气管循环支气管循环 咯血的四大病因 1. 1. 气管、支气管气管、支气管疾患疾患 2. 2. 肺部肺部疾患疾患 3. 3. 心血管心血管疾患疾患 4. 4. 全身性全身性疾患疾患血液系统疾患血液系统疾患结缔组织病结缔组织病 肺结核；肺癌；支气管、肺部炎症； 支扩肺部肺部 气管、支气管气管、支气管疾患疾患咯血的诊断流程咯血病史&体检咯血呕血CXR呼吸道感染-+出血倾象-+血液病痰检查、胸部CT、纤维支气管镜恶性肿瘤、支气管内膜结核及其他消化系统疾病-+血液&痰检查、肺部CT、纤维支气管镜、核素显象、肺血管造影肺部淤血、心影大周围疾病肺野病变肺实质&间质炎症性： 肺炎、 脓肿、结核其他：肺真菌/寄生虫感染、肺栓塞、异物肿瘤性：肺癌支气管病变 支气管扩张、支气管炎、结核、肿瘤结缔组织病肺部淤血、心影大循环系统疾病治疗治疗n原则：原则： 控控制制感感染染，保保持持引引流流通通畅畅，必必要要时手术治疗。时手术治疗。治疗治疗内科治疗内科治疗控制感染：控制感染： 根根据据痰痰培培养养结结果果及及药药敏敏试试验验选选用用抗生素（抗生素（5-7天）天） 经经验验治治疗疗：内内酰酰胺胺加加酶酶抑抑制制剂剂、氟氟喹诺酮类喹诺酮类治疗治疗内科治疗内科治疗保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅： 体体位位引引流流：患患肺肺处处于于高高位位，引引流流支支气气管管开开口口向向下下，使使痰痰液液流流入入大大气气道道排排出出。每日每日2-4次，每次次，每次15-30分钟。分钟。 药物祛痰：盐酸氨溴索，溴己新等药物祛痰：盐酸氨溴索，溴己新等 治疗治疗内科治疗内科治疗咯血的治疗：咯血的治疗：小量咯血小量咯血：酚磺乙胺、维生素：酚磺乙胺、维生素K等止血药等止血药物。物。大量咯血大量咯血：住院治疗，加强监护，患侧卧：住院治疗，加强监护，患侧卧位，防止窒息，垂体后叶素，联合使用位，防止窒息，垂体后叶素，联合使用止血药物。止血药物。治疗治疗手术治疗手术治疗 适应症：适应症： 病病灶灶局局限限在在一一叶叶或或者者一一侧侧肺肺组组织织，反反复复咯咯血血或或大大咯咯血血，内内科科治治疗疗无无效效，可可考考虑肺叶切除术。虑肺叶切除术。治疗治疗手术治疗手术治疗n肺移植肺移植：n 病变广泛、累及双侧肺脏，年龄小于病变广泛、累及双侧肺脏，年龄小于60岁，肺功能严重障碍，岁，肺功能严重障碍，FEV1占预计值占预计值小于小于30%，症状反复发作，依赖抗生素，症状反复发作，依赖抗生素，二氧化碳储留，全身状况进行性恶化。二氧化碳储留，全身状况进行性恶化。八八 预防预防n n防治急慢性呼吸道感染防治急慢性呼吸道感染n n增强机体免疫功能和防病能力增强机体免疫功能和防病能力n n治疗副鼻窦炎和扁桃体炎治疗副鼻窦炎和扁桃体炎n n注意防止异物、有害气体误吸注意防止异物、有害气体误吸【护理诊断及合作性问题】 1. 1.清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与痰液黏稠和无效咳嗽与痰液黏稠和无效咳嗽 有关有关 2. 2.有窒息的危险有窒息的危险 与痰多、痰液黏稠或大咯与痰多、痰液黏稠或大咯 血造成气道阻塞有关血造成气道阻塞有关 3. 3.营养失调营养失调 低于机体需要量与反复感染导致低于机体需要量与反复感染导致 机体消耗增加以及病人食欲不振、营养物机体消耗增加以及病人食欲不振、营养物 质摄入不足有关质摄入不足有关 4. 4.恐惧恐惧 与突然或反复大咯血有关与突然或反复大咯血有关 【护理措施】（一）一般护理 1大咯血绝对卧床，患侧卧位 2高热量、高蛋白、高维生素饮食, 每天饮水1500ml以上 （二）病情观察n n咳痰、咯血的颜色、性质、量咳痰、咯血的颜色、性质、量 n n生命体征生命体征n n窒息的先兆窒息的先兆n n发现窒息先兆立即报告医生，配合抢救发现窒息先兆立即报告医生，配合抢救（三）促进排痰的护理n n 指导有效咳嗽指导有效咳嗽n n 体位引流体位引流n n 遵医嘱用祛痰剂或遵医嘱用祛痰剂或2 2受体激动剂受体激动剂（四）治疗配合 1. 1.用药护理用药护理n n 年老体弱、肺功能不全者慎用镇静镇咳药年老体弱、肺功能不全者慎用镇静镇咳药 n n 静滴垂体后叶素控制滴速，冠心病、高血静滴垂体后叶素控制滴速，冠心病、高血 压、孕妇忌用压、孕妇忌用 2. 2.解释纤支镜检查、支气管造影的方法、检解释纤支镜检查、支气管造影的方法、检 查目的及有关配合事项，解除顾虑查目的及有关配合事项，解除顾虑（五）预防窒息的护理n n 避免屏气避免屏气n n 床旁备好急救设备床旁备好急救设备n n 发现窒息先兆：头低脚高发现窒息先兆：头低脚高4545俯卧位俯卧位 清除血块清除血块 机械吸痰机械吸痰 高浓度吸氧高浓度吸氧 气管插管或气管切开气管插管或气管切开（六）心理护理n n 与病人多交谈与病人多交谈n n 介绍疾病知识介绍疾病知识n n 鼓励树立信心鼓励树立信心n n 陪伴、安慰病人陪伴、安慰病人（七）健康指导 1. 1.疾病知识指导疾病知识指导 2. 2.预防呼吸道感染预防呼吸道感染 3. 3.保健知识指导保健知识指导 4. 4.生活指导生活指导 谢谢 谢！谢！