合理应用心律失常药物合理应用心律失常药物杭州市第一人民医院心内科杭州市第一人民医院心内科杭州市第一人民医院心内科杭州市第一人民医院心内科李佩璋李佩璋李佩璋李佩璋2010.122010.12吾衅悬摹泞盾郊您怠散匪庙理递继欺境铅熊撒奥莉鞭迷钒暂兆航庚座洋栓合理应用心律失常药物合理应用心律失常药物抗心律失常抗心律失常类：钠通道阻滞药：类：钠通道阻滞药：类：钠通道阻滞药：类：钠通道阻滞药：AAAA类类类类适度阻滞钠通道（奎尼丁、普鲁卡因酰胺）适度阻滞钠通道（奎尼丁、普鲁卡因酰胺）适度阻滞钠通道（奎尼丁、普鲁卡因酰胺）适度阻滞钠通道（奎尼丁、普鲁卡因酰胺）BBBB类类类类轻度阻滞钠通道（利多卡因、慢心律）轻度阻滞钠通道（利多卡因、慢心律）轻度阻滞钠通道（利多卡因、慢心律）轻度阻滞钠通道（利多卡因、慢心律）CCCC类类类类明明明明显显显显阻阻阻阻滞滞滞滞钠钠钠钠通通通通道道道道（普普普普罗罗罗罗帕帕帕帕酮酮酮酮：用用用用于于于于室室室室上上上上性性性性、室室室室性性性性心心心心律律律律 失常，不建议用于有器质性心脏病者）失常，不建议用于有器质性心脏病者）失常，不建议用于有器质性心脏病者）失常，不建议用于有器质性心脏病者）类：类：类：类：肾上腺素受体阻滞药（唯一可以改善预后，减少死亡率）肾上腺素受体阻滞药（唯一可以改善预后，减少死亡率）肾上腺素受体阻滞药（唯一可以改善预后，减少死亡率）肾上腺素受体阻滞药（唯一可以改善预后，减少死亡率）类类类类：选选选选择择择择性性性性延延延延长长长长复复复复极极极极过过过过程程程程的的的的药药药药物物物物（胺胺胺胺碘碘碘碘酮酮酮酮：广广广广谱谱谱谱抗抗抗抗心心心心律律律律失失失失常常常常药药药药，不不不不 良反应较多良反应较多良反应较多良反应较多 ）类：钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）类：钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）类：钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）类：钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）掠画怂敌挎帮壁午阶庐坯碎栈翌哨箔世佬柯焰叭撼乔贺阜使涝乓倚非蔷谊合理应用心律失常药物合理应用心律失常药物 上世上世纪8080年代末年代末, ,心律失常抑制心律失常抑制试验(CAST)(CAST)结果的公布使人果的公布使人们认识到抗心律失常到抗心律失常药物（物（ADDADD）的致心律）的致心律失常作用。失常作用。鹰遮雇哑盯铬酶硼垣蹿汤驮蚊质棋呻蒜虎葛闺戍壳坤倚赋绳避苍寂疡那焉合理应用心律失常药物合理应用心律失常药物抗心律失常药物致心律失常作用抗心律失常药物致心律失常作用Iaaaa类、类、类、类、类药物所致心律失常的特点为类药物所致心律失常的特点为类药物所致心律失常的特点为类药物所致心律失常的特点为: : : : 多伴多伴多伴多伴QTQTQTQT间期延长间期延长间期延长间期延长, , , ,但延长程度与尖端扭转型室性心动过速但延长程度与尖端扭转型室性心动过速但延长程度与尖端扭转型室性心动过速但延长程度与尖端扭转型室性心动过速( ( ( (室速室速室速室速) ) ) )的的的的发生似无关系发生似无关系发生似无关系发生似无关系; ; ; ; 血清电解质平衡失调血清电解质平衡失调血清电解质平衡失调血清电解质平衡失调( ( ( (低钾或低镁低钾或低镁低钾或低镁低钾或低镁) ) ) )或长期低蛋白饮食易于诱发或长期低蛋白饮食易于诱发或长期低蛋白饮食易于诱发或长期低蛋白饮食易于诱发; ; ; ; 发作前多伴心率减慢或出现早搏后长间歇发作前多伴心率减慢或出现早搏后长间歇发作前多伴心率减慢或出现早搏后长间歇发作前多伴心率减慢或出现早搏后长间歇; ; ; ; 血药浓度多在正常范围血药浓度多在正常范围血药浓度多在正常范围血药浓度多在正常范围; ; ; ; 通常发生在用药早期。通常发生在用药早期。通常发生在用药早期。通常发生在用药早期。壳闺忠搔依株挚靛奶该耻庭儒添澳桓锄剥效赔谱翠思驱公茎吠借什斗蓄蚕合理应用心律失常药物合理应用心律失常药物抗心律失常药物致心律失常作用抗心律失常药物致心律失常作用Icccc类药物多引起持续性单形性室速伴以下特点类药物多引起持续性单形性室速伴以下特点类药物多引起持续性单形性室速伴以下特点类药物多引起持续性单形性室速伴以下特点: : : :较易发生于原有持续性室速或左室射血分数降低的患者较易发生于原有持续性室速或左室射血分数降低的患者较易发生于原有持续性室速或左室射血分数降低的患者较易发生于原有持续性室速或左室射血分数降低的患者; ; ; ;发生于开始用药或增加剂量后不久发生于开始用药或增加剂量后不久发生于开始用药或增加剂量后不久发生于开始用药或增加剂量后不久; ; ; ;持续性或运动后诱发持续性或运动后诱发持续性或运动后诱发持续性或运动后诱发; ; ; ;程序心室刺激或电复律难以终止或终止后极易复发程序心室刺激或电复律难以终止或终止后极易复发程序心室刺激或电复律难以终止或终止后极易复发程序心室刺激或电复律难以终止或终止后极易复发; ; ; ;QRSQRSQRSQRS波显著增宽波显著增宽波显著增宽波显著增宽, , , ,且形态不同于原有的心律失常。且形态不同于原有的心律失常。且形态不同于原有的心律失常。且形态不同于原有的心律失常。层恕集允匝醒膜纠靛囚钡槽裙杰约渝能庶茸施扶颠薯管酗畅拱嘛搔喀鸦跑合理应用心律失常药物合理应用心律失常药物抗心律失常药物致心律失常作用抗心律失常药物致心律失常作用I类、类、类、类、类药物多引起窦性停搏、窦房阻滞、房类药物多引起窦性停搏、窦房阻滞、房类药物多引起窦性停搏、窦房阻滞、房类药物多引起窦性停搏、窦房阻滞、房室传导阻滞或希氏室传导阻滞或希氏室传导阻滞或希氏室传导阻滞或希氏- - - -浦肯野系统阻滞浦肯野系统阻滞浦肯野系统阻滞浦肯野系统阻滞, , , ,严重时可使严重时可使严重时可使严重时可使心脏停搏。心脏停搏。心脏停搏。心脏停搏。I洋地黄类药物常引起房性心动过速伴房室阻滞、洋地黄类药物常引起房性心动过速伴房室阻滞、洋地黄类药物常引起房性心动过速伴房室阻滞、洋地黄类药物常引起房性心动过速伴房室阻滞、非阵发性交界区心动过速等。非阵发性交界区心动过速等。非阵发性交界区心动过速等。非阵发性交界区心动过速等。扫罪科陶参态称朱扳笑胳寐额皆汾忽拘敝新呵从辩铝头池杯峦溜禽淘舶臼合理应用心律失常药物合理应用心律失常药物19981998年美国学者判断年美国学者判断AADAAD促心律失常共识促心律失常共识 新出现的持续新出现的持续新出现的持续新出现的持续性心律失常性心律失常性心律失常性心律失常原有心律失常恶原有心律失常恶原有心律失常恶原有心律失常恶化化化化快速心律快速心律快速心律快速心律1. 1.尖端扭转型室速，尖端扭转型室速，尖端扭转型室速，尖端扭转型室速，QTQT间期间期间期间期延长延长延长延长;2.;2.多形性室速，多形性室速，多形性室速，多形性室速，QTQT间期间期间期间期正常正常正常正常;3.;3.室颤室颤室颤室颤;4.;4.持续性单形性持续性单形性持续性单形性持续性单形性室速，间歇性发作室速，间歇性发作室速，间歇性发作室速，间歇性发作;5.;5.持续性持续性持续性持续性单形性室速，不间断性单形性室速，不间断性单形性室速，不间断性单形性室速，不间断性;6.;6.心心心心房扑动，房扑动，房扑动，房扑动，1:11:1传导。传导。传导。传导。心动过缓及心动过缓及心动过缓及心动过缓及传导障碍传导障碍传导障碍传导障碍1. 1.窦房结功能低下窦房结功能低下窦房结功能低下窦房结功能低下;2.;2.房室阻房室阻房室阻房室阻滞滞滞滞;3.;3.明显的明显的明显的明显的QRSQRS波增宽。波增宽。波增宽。波增宽。 非持续性转变为持续性非持续性转变为持续性非持续性转变为持续性非持续性转变为持续性心动过速频率增加心动过速频率增加心动过速频率增加心动过速频率增加蓑封饭魁弯惮饰酚肮惹针酞恤审妒点仆你怪窥裔陪狼夷驾坷趟阳定咏刃屑合理应用心律失常药物合理应用心律失常药物一旦引起心律失常，应停药，立即测定血一旦引起心律失常，应停药，立即测定血浆电解质浓度，并按具体心律失常处理浆电解质浓度，并按具体心律失常处理侨瞥窒妓肄殴孩伺焙朴膘转邵飘湿铰臃怠燕理靳氓宰犬佬郝蘸归捞屏瞻翔合理应用心律失常药物合理应用心律失常药物用药原则用药原则最重要的是识别心律失常，尤其是恶性心律最重要的是识别心律失常，尤其是恶性心律失常，其次是评估是否应该用药失常，其次是评估是否应该用药闺拓酒综燎者捂禹畅沦乾留渤装赦靳敦倪犬亦扰甩盆柴亡曼碎耀今谋领版合理应用心律失常药物合理应用心律失常药物良性室性心律失常良性室性心律失常R多无直接相关症状多无直接相关症状R一般不必使用抗心律失常药物或射频一般不必使用抗心律失常药物或射频R充分向病人说明预后，解除心理障碍充分向病人说明预后，解除心理障碍R症状明显时首选症状明显时首选BBCBBC，也可加用心律平、慢，也可加用心律平、慢心律、莫雷西嗪心律、莫雷西嗪R不宜应用胺碘酮等有不良反应的药物不宜应用胺碘酮等有不良反应的药物R治疗效果不是心律失常本身，而是症状治疗效果不是心律失常本身，而是症状病谋付根闺妆僚揪船铃鼓古腿兼柔喉菌耙辊裳艘亡相他么簿炯泥维岭酝荚合理应用心律失常药物合理应用心律失常药物恶性室性心律失常恶性室性心律失常 识别恶性室性心律失常识别恶性室性心律失常:频率在频率在230次分次分以上的单形性室速以上的单形性室速;心室率逐渐加快的室速，心室率逐渐加快的室速，有发展成心室扑动和有发展成心室扑动和(或或)颤动的趋势颤动的趋势;室速室速血流动力学障碍，出现休克或左心衰竭血流动力学障碍，出现休克或左心衰竭;多多形性室速，发作时伴晕厥形性室速，发作时伴晕厥;特发性心室扑动特发性心室扑动和和(或或)颤动。颤动。 疟型匡捕脉变闪圈吐喝声哩驴檄榴鹊赋举汛沁殿阉闺鼻呐苍铬再顽哀铲羡合理应用心律失常药物合理应用心律失常药物用药原则用药原则 在强调病因治疗的基础上，对于危及生命在强调病因治疗的基础上，对于危及生命的心律失常，药物选择主要考虑有效性，的心律失常，药物选择主要考虑有效性，为改善症状用药则主要考虑药物安全性为改善症状用药则主要考虑药物安全性碱氖住敢县混待堰幻圈夕准婚要费瘸钡渡毁列酚诬全苗月厢间逊写洞但胶合理应用心律失常药物合理应用心律失常药物用药原则用药原则C 如在抗心律失常治疗中应用某一药物尚如在抗心律失常治疗中应用某一药物尚 有疗效有疗效, ,则应尽量避免联合用药则应尽量避免联合用药C 避免同时应用同一类药物避免同时应用同一类药物C 避免同时应用作用或副作用相似的药物避免同时应用作用或副作用相似的药物C 联合用药时应减少各药的剂量。联合用药时应减少各药的剂量。专误哑苦斋痈幻吮含凤枉涌况颧炼晶赶裳沮匝肢未炎账凝闸障脓干明暇搞合理应用心律失常药物合理应用心律失常药物抗心律失常现状抗心律失常现状L传统抗心律失常化学药物的毒传统抗心律失常化学药物的毒副作用明显，不仅有可能诱发副作用明显，不仅有可能诱发新的心律失常，甚至还有严重新的心律失常，甚至还有严重的心脏外毒性。的心脏外毒性。 皖膘瘫修高亿多庙织铺宦点兆槛待剔鹰隆怒涂痘泄渗砸锗州丸滥死噎阴诺合理应用心律失常药物合理应用心律失常药物抗心律失常的现状抗心律失常的现状L抗心律失常化学药物的治疗剂量往往也是中抗心律失常化学药物的治疗剂量往往也是中毒剂量。多年以来，传统治疗心律失常的毒剂量。多年以来，传统治疗心律失常的西药如洋地黄、胺碘酮等虽然具有显著疗西药如洋地黄、胺碘酮等虽然具有显著疗效，但毒副作用又带来了很大困扰。著名效，但毒副作用又带来了很大困扰。著名的卡斯特实验甚至证明了治疗心律失常的的卡斯特实验甚至证明了治疗心律失常的化学药反而增加了患者死亡率。这让医生化学药反而增加了患者死亡率。这让医生不得不非常谨慎地用药。不得不非常谨慎地用药。盏瞳赶伙栏弧企尝赎兹报袁嫂汲毁鹿拓记胳绞楷瓜氯秧猴篓冤夫假毛订祈合理应用心律失常药物合理应用心律失常药物抗心律失常现状抗心律失常现状R一方面是心律失常症状严重影一方面是心律失常症状严重影响患者生活质量甚至生命安全，响患者生活质量甚至生命安全，另一方面是巨大的用药风险。另一方面是巨大的用药风险。心律失常药物治疗的出路在哪心律失常药物治疗的出路在哪里？里？悉蝴七序掠谗亚蚀盒帐的睫浪蹿嫉航迫躺厄嘿必扰焙磅蘸燕丢是粟篇拼欧合理应用心律失常药物合理应用心律失常药物历史性突破历史性突破J近近200200年来，抗心律失常领域一直是西年来，抗心律失常领域一直是西药垄断的市场，从来没有一个对症的药垄断的市场，从来没有一个对症的中成药被接受；中成药被接受；J现在，国内销售过亿的现在，国内销售过亿的“稳心颗粒稳心颗粒”已经通过了中、美两国实验室论证。已经通过了中、美两国实验室论证。J这是中国中成药在世界医学上的历史这是中国中成药在世界医学上的历史性突破。性突破。虹缴谭睬箍涝晰拳恋圣抠堤徒驮集鳖蹦醇载封干令爽涉灼世畔疫润伺男敞合理应用心律失常药物合理应用心律失常药物历史性突破历史性突破J事实上，稳心颗粒的问世，给许多医事实上，稳心颗粒的问世，给许多医学专家带来了探索新的药物治疗心律学专家带来了探索新的药物治疗心律失常的启示。为了进一步发掘稳心颗失常的启示。为了进一步发掘稳心颗粒疗效的真正机理，他们进行了复杂粒疗效的真正机理，他们进行了复杂繁琐的医学研究。繁琐的医学研究。毁哪芽葛包样毒羡数鹏勉挥乃摔屿蜂铰浓群脏割颊树募揣脱值侵键遗杀盏合理应用心律失常药物合理应用心律失常药物历史性突破历史性突破J武汉大学人民医院心内科唐其柱教授武汉大学人民医院心内科唐其柱教授率先利用曾经获得过诺贝尔奖的全细率先利用曾经获得过诺贝尔奖的全细胞膜片钳技术对步长稳心颗粒中主要胞膜片钳技术对步长稳心颗粒中主要成分甘松提取物进行了动物心肌细胞成分甘松提取物进行了动物心肌细胞的离子流机制的实验研究；的离子流机制的实验研究；汐褥吴芭瞅宿垮屹掌疹侧维吸宪酪保营握尖钠擦俩砒分垂粮宫但较彪悦滓合理应用心律失常药物合理应用心律失常药物历史性突破历史性突破J北京大学人民医院郭继鸿教授在他领北京大学人民医院郭继鸿教授在他领导的实验室进行反复验证；导的实验室进行反复验证；J西安交通大学附属医院崔长琮教授采西安交通大学附属医院崔长琮教授采用世界最先进的楔型组织块技术对步用世界最先进的楔型组织块技术对步长稳心颗粒的离子流机制进行研究。长稳心颗粒的离子流机制进行研究。艳匣纸环矣五灌穷洗暖畴乡洲割叔免倔贵鄂褥殖俱救余缘颁杨楼遥浇惩钱合理应用心律失常药物合理应用心律失常药物历史性突破历史性突破J实验结果完全一样：实验结果完全一样：步长稳心颗粒能步长稳心颗粒能调节钾、钠、钙等多种离子通道具有调节钾、钠、钙等多种离子通道具有治疗心律失常的作用，同时安全性高治疗心律失常的作用，同时安全性高钵玖零术擎肤困恳斡陨丸矣莱碍平滔榷始灿钩奴氮韶伸伸耪漂兰割斩淘交合理应用心律失常药物合理应用心律失常药物稳心颗粒科学组方稳心颗粒科学组方贬怀廓路诲盂社宇瞥描席账忻撤洽摸橡产际坑郊侯红侍斋市仓捏皖骏胺苫合理应用心律失常药物合理应用心律失常药物稳心颗粒与离子通道稳心颗粒与离子通道安全、高效、广谱安全、高效、广谱稳心颗粒抗心律失常调节调节调节调节Na+Na+、K+K+、Ca2+Ca2+延长内外延长内外延长内外延长内外膜心肌细胞膜心肌细胞膜心肌细胞膜心肌细胞的的的的APDAPD缩短缩短缩短缩短TDR TDR 甘松提取物甘松提取物稳心颗粒复合体对离子通道的影响？稳心颗粒复合体对离子通道的影响？刽央所沫宣廖蝇贰疼嘉军盏讲竿崩末升悄烛淆怯拴担鬃膳狡瞻院折料亭澄合理应用心律失常药物合理应用心律失常药物稳心颗粒与离子通道稳心颗粒与离子通道n n调节多离子通道（调节多离子通道（调节多离子通道（调节多离子通道（NaNa+ +、KK+ +、CaCa2+2+) ) ，广谱抗心，广谱抗心，广谱抗心，广谱抗心律失常；律失常；律失常；律失常；n n显著改善心慌、心悸、胸闷等患者自觉症状，显著改善心慌、心悸、胸闷等患者自觉症状，显著改善心慌、心悸、胸闷等患者自觉症状，显著改善心慌、心悸、胸闷等患者自觉症状，n n有效改善心脏功能；有效改善心脏功能；有效改善心脏功能；有效改善心脏功能；n n防治冠心病，活血化瘀防治冠心病，活血化瘀防治冠心病，活血化瘀防治冠心病，活血化瘀n n长期服用安全可靠，不会引起新的心律失常长期服用安全可靠，不会引起新的心律失常长期服用安全可靠，不会引起新的心律失常长期服用安全可靠，不会引起新的心律失常n n镇静安神、改善睡眠镇静安神、改善睡眠镇静安神、改善睡眠镇静安神、改善睡眠亮仰澎别芽宇获尘焚艳矮段簿晾阑赫链呻珐拆轿瀑华专怒棘干美仿讯俱林合理应用心律失常药物合理应用心律失常药物组别组别组别组别n n n n显效显效显效显效例数例数例数例数显效率显效率显效率显效率（% % % %）有效有效有效有效例数例数例数例数有效率有效率有效率有效率（% % % %）无效例无效例无效例无效例数数数数无效率无效率无效率无效率（% % % %）总有效总有效总有效总有效例数例数例数例数总有效率总有效率总有效率总有效率（% % % %）总例总例总例总例数数数数4004004004005454545413.513.513.513.5 260 260 260 260 56.8 56.8 56.8 56.8 86 86 86 86 29.7 29.7 29.7 29.731331331331378.878.878.878.8室上室上室上室上性性性性140140140140 21 21 21 21 15.3 15.3 15.3 15.397979797 69.2 69.2 69.2 69.2 21 21 21 21 15.3 15.3 15.3 15.3118118118118 84.6 84.6 84.6 84.6室性室性室性室性260260260260 32 32 12.5 12.5 12.5 12.5 162 162 162 16262.562.562.562.56565656525.025.025.025.0195195195195 75.0 75.0 75.0 75.0表表1 1 服用服用1 1个月个月时动态心心电图比比较稳心颗粒临床疗效稳心颗粒临床疗效晨晶讣氮琵家浦符悸匣汁荆途阮癸幂猖柠枉曳俺堑代馅遏浴辕曲至锦私毅合理应用心律失常药物合理应用心律失常药物nomal vesselPerivascular fibrosisFig 2: Perivascular fibrosis compromises vessel compllance and coronary reseve.high vessel compliancegood coronary reservelow vessel compliancepoor coronary reserve讲荆余怕诣釜贱乏扒桶旋邻桌悄揣野朵啼纲哄主帽伯峦盒揭邻樟舞庇嘲闺合理应用心律失常药物合理应用心律失常药物