常见症状的评估常见症状的评估 （皮肤粘膜出血、咳嗽与咳痰、咯血、发绀、呼吸困难）（皮肤粘膜出血、咳嗽与咳痰、咯血、发绀、呼吸困难）外科与妇产科护理学教研室外科与妇产科护理学教研室 一、皮肤粘膜出血一、皮肤粘膜出血目的要求目的要求n掌握皮肤粘膜出血的临床表现及问诊要点。掌握皮肤粘膜出血的临床表现及问诊要点。n熟悉皮肤粘膜出血的概念。熟悉皮肤粘膜出血的概念。n了解皮肤粘膜出血的病因及发生机制。了解皮肤粘膜出血的病因及发生机制。 （一）概念（一）概念n皮肤粘膜出血（皮肤粘膜出血（mucocutaneous mucocutaneous hemorrhage):hemorrhage):是由于机体止血或凝血功是由于机体止血或凝血功能障碍引起的全身或局部皮肤粘膜自发能障碍引起的全身或局部皮肤粘膜自发性出血或轻微损伤后出血。性出血或轻微损伤后出血。n血管损伤血管损伤n血管内皮细胞暴露血管内皮细胞暴露n血管收缩血小板激活激活凝血系统血管收缩血小板激活激活凝血系统n（黏附、聚集、释放）（黏附、聚集、释放）n血小板血栓形成纤维蛋白形成血小板血栓形成纤维蛋白形成n血凝块形成血凝块形成（二）病因与机制n皮肤粘膜出血的三个基本因素：皮肤粘膜出血的三个基本因素：1 1、血管壁结构和功能异常、血管壁结构和功能异常2 2、血小板数量或功能异常、血小板数量或功能异常3 3、凝血功能障碍、凝血功能障碍1 1、血管壁功能异常、血管壁功能异常n血管壁结构异常：遗传性出血性毛细血管扩张症、血管壁结构异常：遗传性出血性毛细血管扩张症、坏血病。坏血病。n血管壁脆性增加：过敏性紫癜、药物性紫癜。血管壁脆性增加：过敏性紫癜、药物性紫癜。n感染性紫癜：严重感染。感染性紫癜：严重感染。n其它其它: :化学物质中毒、药物中毒、代谢障碍、维生化学物质中毒、药物中毒、代谢障碍、维生素素C C 、PPPP缺乏等。缺乏等。 2 2、血小板异常、血小板异常 血小板生成减少：再障、白血病血小板生成减少：再障、白血病n血小板减少血小板减少 血小板破坏过多：药物性紫癜血小板破坏过多：药物性紫癜 血小板消耗过多：血小板消耗过多：DICDICn血小板增多：原发性血小板增多症、继发于感染血小板增多：原发性血小板增多症、继发于感染 遗传性：血小板无力症遗传性：血小板无力症n血小板功能异常血小板功能异常 继发性：药物、肝病尿毒症继发性：药物、肝病尿毒症 3 3、凝血功能障碍、凝血功能障碍n遗传性：血友病、凝血因子缺乏。遗传性：血友病、凝血因子缺乏。n继发性：严重肝病、尿毒症。继发性：严重肝病、尿毒症。n血液循环中抗凝物质增多：抗凝物质治疗过量。血液循环中抗凝物质增多：抗凝物质治疗过量。n纤溶亢进：纤溶亢进：DICDIC致继发性纤溶亢进。致继发性纤溶亢进。 （三）临床表现（三）临床表现1 1、红色或暗红色，不高出皮肤，压之不褪色、红色或暗红色，不高出皮肤，压之不褪色n淤点：淤点：2mm2mmn紫癜：紫癜： 3 35mm5mmn淤斑：淤斑：5mm5mmn血肿：高出皮肤血肿：高出皮肤n血疱：口腔舌粘膜出血血疱：口腔舌粘膜出血n鼻出血鼻出血2 2、焦虑、紧张、焦虑、紧张皮肤出血斑皮肤出血斑皮肤出血点皮肤出血点过过敏敏性性紫紫癜癜过过敏敏性性紫紫癜癜血血 泡泡血血 肿肿 （四）问诊要点（四）问诊要点1 1、与皮肤粘膜出血相关的疾病史及家族史；、与皮肤粘膜出血相关的疾病史及家族史；2 2、化学药物或放射性物质接触史；、化学药物或放射性物质接触史；3 3、与出血有关的用药史；、与出血有关的用药史；4 4、出血诱因、部位、大小、分布、持续时间等。、出血诱因、部位、大小、分布、持续时间等。5 5、对功能性健康型态的影响、对功能性健康型态的影响活动与功能型态：乏力、头晕活动与功能型态：乏力、头晕压力与应对型态：焦虑压力与应对型态：焦虑（五）相关护理诊断：五）相关护理诊断：1、焦虑焦虑 与皮肤粘膜出血所致情绪变化有与皮肤粘膜出血所致情绪变化有关。关。二、二、 咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰目的要求目的要求1 1、掌握咳嗽与咳痰的定义、临床表现及问、掌握咳嗽与咳痰的定义、临床表现及问诊的要点；诊的要点；2 2、熟悉咳嗽与咳痰的发生机制；、熟悉咳嗽与咳痰的发生机制；3 3、了解咳嗽与咳痰的主要病因。、了解咳嗽与咳痰的主要病因。（一）概念（一）概念n咳嗽（咳嗽（coughcough）是呼吸道受刺激后引发的紧）是呼吸道受刺激后引发的紧跟在短暂吸气后的一种保护性反射性动作。跟在短暂吸气后的一种保护性反射性动作。n咳痰（咳痰（expectorationexpectoration）是气管、支气管分）是气管、支气管分泌物或肺泡内的渗出液借助咳嗽排出体外泌物或肺泡内的渗出液借助咳嗽排出体外的动作。的动作。（二）原因与发生机制（二）原因与发生机制1 1、咳嗽、咳嗽呼吸道疾病：呼吸道疾病：全身感染；全身感染；心血管疾病心血管疾病中枢神经因素；中枢神经因素；2 2、咳痰、咳痰 （三）临床表现（三）临床表现1 1、咳嗽的性质：干性咳嗽和湿性咳嗽：、咳嗽的性质：干性咳嗽和湿性咳嗽：2 2、咳嗽的时间和规律、咳嗽的时间和规律3 3、咳嗽的音色、咳嗽的音色4 4、痰的性质和量、痰的性质和量注意注意很少有痰；很少有痰；急性呼正常人吸道炎症时痰量急性呼正常人吸道炎症时痰量较少；较少；痰量增多：支气管扩张、肺脓痰量增多：支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜漏；肿、支气管胸膜漏；感染化脓时，痰液静止后可分感染化脓时，痰液静止后可分3 3层：上层泡沫、中层黏液、下层：上层泡沫、中层黏液、下层为脓块。层为脓块。3、饮食相关因素：肝癌的发生与生活习惯息息相关。长期进食霉变食物、含亚硝胺食物、微量元素硒缺乏也是促发肝癌的重要因素。黄曲霉毒B1是目前已被证明有明确致癌作用的物质，主要存在于霉变的粮食中，如玉米、花生、大米等。另外当摄食大量的含有亚硝酸盐的食物，亚硝酸盐在体内蓄积不能及时排出，可以在体内转变成亚硝胺类物质，亚硝酸盐含量较高的食物以烟熏或盐腌的肉制品为著，具有明确的致癌作用。同时肝癌的发生也与遗传因素、寄生虫感染等因素相关。1 临床表现临床表现疾病症状疾病症状肝癌的早期表现很不典型，往往容易被忽视。以下症状可供参考： 1、食欲明显减退：腹部闷胀，消化不良，有时出现恶心、呕吐； 2、右上腹隐痛：肝区可有持续性或间歇性疼痛，有时可因体位变动而加重； 3、乏力、消瘦、不明原因的发热及水肿； 4、黄疸、腹水、皮肤瘙痒； 5、常常表现为鼻出血、皮下出血等。 肝癌的一些典型症状只有疾病进展到中晚期时才会发生，而那时往往已经丧失手术机会，因此平时的自我检查非常重要。当感觉疲惫乏力持续不能缓解时，很可能是肝病的预兆；心窝处沉闷感，或是腹部右上方感觉钝痛，有压迫感和不适感等，体重减轻，时有原因不明的发烧及出现黄疸，应尽早前往医院检查。1-2 诊断鉴别诊断鉴别检查主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏影像学检查。甲胎蛋白是目前常用的，也最简单实用。我国60%以上肝癌病例的血清AFP400 g/L，95%的肝癌患者具有乙肝病毒（HBV）感染的背景，10%有丙肝病毒（HCV）感染背景，还有部分患者HBV和HCV重叠感染，因此如果在病毒性肝病基础上合并AFP 400 g/L应该高度怀疑肝癌可能，尽早完善影像学相关检查，做到早发现、早诊断、早治疗。 现代医学影像学手段也为肝癌的诊断提供了很大的帮助，为肝癌的定位、定性、定量、定期和制定治疗方案提供了可靠的依据。 1、最常用的是肝脏超声检查，超声检查为非侵入性检查，对人体组织无任何不良影响，其操作简单、直观准确、费用低廉、方便无创、广泛普及，可用于肝癌的普查和治疗后随访。 2、CT已经成为肝癌诊断的重要常规手段。腹部CT增强扫描可清楚地显示肝癌的大小、数目、形态、部位、边界、肿瘤血供丰富程度，以及与肝内管道的关系，对于进一步明确诊断，与其他良性肝脏占位相鉴别，同时明确肝癌的分期分级，对于指导治疗及判断预后有重要意义。通过影像分析软件还可以对肝脏内各管道进行重建，可以精确到各肝段血管的走行，肿瘤与血管的关系，模拟手术切除平面，测算预切除肿瘤的体积和剩余肝体积，极大的提高手术安全性。 3、肝脏特异性MRI能够提高小肝癌检出率，同时对肝癌与肝脏局灶性增生结节、肝腺瘤等的鉴别有较大帮助，可以作为CT检查的重要补充。 4、PET（正电子发射计算机断层扫描）-CT全身扫描可以了解整体状况和评估肿瘤转移情况，更能全面判断肿瘤分期及预后，但是价格较为昂贵，一般不作为首选检查。 最好的专业文档，免费在线浏览，下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。1 1、咳嗽的性质、咳嗽的性质n干性咳嗽：咽炎、喉癌、急性支气管炎初期、干性咳嗽：咽炎、喉癌、急性支气管炎初期、气管受压、支气管肿瘤等。气管受压、支气管肿瘤等。n湿性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓湿性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺结核等。肿、肺结核等。2 2、咳嗽的时间和规律、咳嗽的时间和规律n突发性咳嗽：吸入刺激物或异物、淋巴结或肿突发性咳嗽：吸入刺激物或异物、淋巴结或肿瘤压迫气管支气管分叉处。瘤压迫气管支气管分叉处。n发作性咳嗽：百日咳、支气管内膜结核、支气发作性咳嗽：百日咳、支气管内膜结核、支气管哮喘。管哮喘。n长期慢性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张、长期慢性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺结核。肺脓肿、肺结核。n夜间咳嗽：左心衰和肺结核。夜间咳嗽：左心衰和肺结核。 3 3、咳嗽的音色、咳嗽的音色n咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤压迫喉返神经。咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤压迫喉返神经。n鸡鸣样咳嗽：百日咳、会厌喉部疾病或气管受压。鸡鸣样咳嗽：百日咳、会厌喉部疾病或气管受压。n金属音咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、支气管癌。金属音咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、支气管癌。n咳嗽声音低微或无力：严重肺气肿、声带麻痹、咳嗽声音低微或无力：严重肺气肿、声带麻痹、极度衰竭。极度衰竭。4 4、痰的性质和量、痰的性质和量n黏液性痰：急性支气管炎、支气管哮喘黏液性痰：急性支气管炎、支气管哮喘n浆液性痰：肺水肿；浆液性痰：肺水肿；n脓性痰：化脓性细菌性下呼吸道感染；脓性痰：化脓性细菌性下呼吸道感染；n血性痰：呼吸道黏膜受损害、损伤毛细血管血性痰：呼吸道黏膜受损害、损伤毛细血管或血液渗入肺泡；或血液渗入肺泡；n铁锈色痰：典型肺炎球菌肺炎的特征。铁锈色痰：典型肺炎球菌肺炎的特征。 （四）（四）问诊要点问诊要点1 1、与咳嗽、咳痰相关的疾病及诱发因素；、与咳嗽、咳痰相关的疾病及诱发因素；2 2、咳嗽性质、持续时间、音色及与体位、咳嗽性质、持续时间、音色及与体位、睡眠的关系；睡眠的关系；3 3、咳痰的量、性质、颜色、气味、粘稠、咳痰的量、性质、颜色、气味、粘稠度及咳痰与体位的关系。度及咳痰与体位的关系。4 4、能否有效咳嗽与咳痰；、能否有效咳嗽与咳痰；5 5、咳嗽、咳痰对功能型态的影响；、咳嗽、咳痰对功能型态的影响；6 6、诊断、治疗、护理经过，是否用止咳、祛痰、诊断、治疗、护理经过，是否用止咳、祛痰药，种类、剂量、疗效、副作用及采用促进排药，种类、剂量、疗效、副作用及采用促进排痰的护理措施。痰的护理措施。1、营养与代谢功能型态：食欲减退、消瘦、营养与代谢功能型态：食欲减退、消瘦2、睡眠与休息功能型态：、睡眠与休息功能型态：3、压力与压力应对功能型态：疼痛、压力与压力应对功能型态：疼痛（五）相关护理诊断（五）相关护理诊断1 1、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关；与极度衰竭、与痰液粘稠有关；与极度衰竭、咳嗽无力有关。咳嗽无力有关。2 2、营养失调：低于机体需要量、营养失调：低于机体需要量 与长期频繁咳嗽营与长期频繁咳嗽营养摄入不足有关。养摄入不足有关。3 3、睡眠形态紊乱：与夜间频繁咳嗽影响睡眠有关。、睡眠形态紊乱：与夜间频繁咳嗽影响睡眠有关。4 4、潜在并发症：自发性气胸。、潜在并发症：自发性气胸。 三、三、 咯血咯血目的要求目的要求1 1、掌握咯血的临床表现及问诊要点。、掌握咯血的临床表现及问诊要点。 2 2、熟悉咯血的发生机制、熟悉咯血的发生机制3 3、了解咯血的病因。、了解咯血的病因。咯血（咯血（hemoptysishemoptysis） 是指喉及喉以下呼吸是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口道任何部位的出血，经口排出者排出者 。喉喉（一）定义一）定义1.1.口腔与鼻咽部口腔与鼻咽部2.2.呕血呕血 喉喉 咯血与其它部位出血的鉴别 （二）病因与发生机制二）病因与发生机制1 1、支气管疾病（支气管内膜结核）、支气管疾病（支气管内膜结核）2 2、肺部疾患（肿瘤、肺结核）、肺部疾患（肿瘤、肺结核）3 3、心血管疾病（二尖瓣狭窄、肺梗塞、左心、心血管疾病（二尖瓣狭窄、肺梗塞、左心衰、肺淤血等）衰、肺淤血等）4 4、全身性疾病：血液病、急性传染病及自身、全身性疾病：血液病、急性传染病及自身免疫性疾病等。免疫性疾病等。支气管疾病：支气管疾病： 支气管扩张症支气管扩张症 支支 气气 管管 肺肺 癌癌肺部疾病：肺部疾病：肺结核肺结核肺肺 炎炎 心血管疾病：心血管疾病： 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜白血病白血病血友病血友病再生障碍性贫血再生障碍性贫血 血液病：血液病：支支 气气 管管 疾疾 病病 1.1.损伤支气管黏膜损伤支气管黏膜2.2.病灶处毛细血管病灶处毛细血管通透性增高通透性增高3.3.黏膜下血管破裂黏膜下血管破裂 发发 病病 机机 制制：1.1.毛细血管通毛细血管通2.2. 透性增高透性增高2.2.小血管破裂小血管破裂3.3.小动脉瘤破裂小动脉瘤破裂 4.4.动静脉瘘破裂动静脉瘘破裂 肺肺 部部 疾疾 病病1.1.肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血2.2. 管破裂管破裂2.2.支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂 心心 血血 管管 疾疾 病病1 1、咯、咯 血血 量量 的的 估估 计计小量咯血：每日咯血量在小量咯血：每日咯血量在100ml100ml以内以内中量咯血：每日咯血量在中量咯血：每日咯血量在100100150ml 150ml 大量咯血：大量咯血：每日咯血量每日咯血量500ml500ml为大咯血为大咯血或一次咯血或一次咯血300300500ml500ml （三）临床表现（三）临床表现2、咯咯 血血 的的 颜颜 色色n鲜红色：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿鲜红色：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿 n暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞 n铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎 n砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎 n粉红色泡沫样血痰：左心衰竭粉红色泡沫样血痰：左心衰竭 n脓血痰：金黄色葡萄球菌脓血痰：金黄色葡萄球菌3 3、伴伴 随随 症症 状状发热发热胸痛胸痛呛咳呛咳脓痰脓痰皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血黄疸黄疸 （四）问诊要点（四）问诊要点1 1、与咯血相关的疾病史或诱发因素、与咯血相关的疾病史或诱发因素2 2、确认是否咯血：与鼻出血、口腔出血、呕血、确认是否咯血：与鼻出血、口腔出血、呕血鉴别鉴别3 3、咯血量、颜色、性状、持续时间，判断严重、咯血量、颜色、性状、持续时间，判断严重程度及原因；程度及原因；4 4、并发症；、并发症；5 5、对功能性健康型态的影响：压力与应对型态、对功能性健康型态的影响：压力与应对型态 咯血和呕血的鉴别咯血和呕血的鉴别 咯血咯血 呕血呕血n病因病因 肺结核、支气管扩张肺结核、支气管扩张 消化性溃疡、肝硬化消化性溃疡、肝硬化 肺癌、肺炎、心脏病肺癌、肺炎、心脏病 食管胃底静脉曲食管胃底静脉曲 症状症状 喉部痒感胸闷咳嗽喉部痒感胸闷咳嗽 上腹不适恶心呕吐上腹不适恶心呕吐n出血方式出血方式 咯出咯出 呕出可喷射状呕出可喷射状n混有物混有物 痰、泡沫痰、泡沫 食物残渣胃液食物残渣胃液nPH 减性减性 酸性酸性n黑便黑便 无，咽下可有无，咽下可有 有，呕吐停止后持续数日有，呕吐停止后持续数日n痰性状痰性状 痰中带血，持续数日痰中带血，持续数日 无痰无痰（五）相关护理诊断（五）相关护理诊断1 1、有窒息的危险：与大咯血所致呼吸道血液潴、有窒息的危险：与大咯血所致呼吸道血液潴留有关。留有关。2 2、有感染的危险：与支气管内血液储积有关。、有感染的危险：与支气管内血液储积有关。3 3、焦虑：与咯血不止有关。、焦虑：与咯血不止有关。4 4、恐惧：与咯血不止有关。、恐惧：与咯血不止有关。5 5、体液不足：与大量咯血所致循环血量不足有、体液不足：与大量咯血所致循环血量不足有关。关。思考题思考题1、怎样鉴别咯血与呕血？怎样鉴别咯血与呕血？2 2、咯血的问诊要点？、咯血的问诊要点？3 3、咯血的常见病因、咯血的常见病因? ? 四、四、 发绀发绀 目的要求目的要求1 1、掌握发绀的定义、临床表现以及护理评估要、掌握发绀的定义、临床表现以及护理评估要点。点。 2 2、熟悉发绀的病因。、熟悉发绀的病因。3 3、了解发绀的发生机制。、了解发绀的发生机制。 （一）概念一）概念 n发绀（发绀（cyanosiscyanosis） 指血液中脱氧血红蛋白指血液中脱氧血红蛋白增多或血液中含有异常血红蛋增多或血液中含有异常血红蛋白所致的皮肤和粘膜青紫，白所致的皮肤和粘膜青紫，也称为紫绀。也称为紫绀。（二）发生机制二）发生机制n发绀取决于血液中的脱氧血红蛋白的绝对量，发绀取决于血液中的脱氧血红蛋白的绝对量，而不是脱氧血红蛋白与氧合血红蛋白的比例。而不是脱氧血红蛋白与氧合血红蛋白的比例。n正常血液中脱氧血红蛋白为正常血液中脱氧血红蛋白为15g/L15g/L，当血液中，当血液中氧合血红蛋白超过氧合血红蛋白超过50g/L50g/L时皮肤粘膜可发绀。时皮肤粘膜可发绀。n血液中高铁血红蛋白超过血液中高铁血红蛋白超过30g/L30g/L、硫化血红蛋、硫化血红蛋白超过白超过5g/L5g/L，出现发绀。，出现发绀。（三）病因与临床表现（三）病因与临床表现1 1、血液中脱氧血红蛋白增多（真性发绀）、血液中脱氧血红蛋白增多（真性发绀）中心性发绀中心性发绀: :n表现为全身性，除四肢、颜面外，也累及粘膜表现为全身性，除四肢、颜面外，也累及粘膜和躯干皮肤。和躯干皮肤。n受累部位的皮肤是温暖、杵状指及红细胞增多。受累部位的皮肤是温暖、杵状指及红细胞增多。肺性发绀肺性发绀n肺性发绀见于呼吸道阻塞、肺淤血、肺水肿、肺性发绀见于呼吸道阻塞、肺淤血、肺水肿、肺炎、肺气肿、肺纤维化等。肺炎、肺气肿、肺纤维化等。n原因是由于呼吸道阻塞导致肺通气和换气功能原因是由于呼吸道阻塞导致肺通气和换气功能障碍，氧气不能进行交换，使血中还原血红蛋障碍，氧气不能进行交换，使血中还原血红蛋白增多。白增多。心性发绀：心性发绀：n见于发绀型先天性心脏病及心力衰竭。见于发绀型先天性心脏病及心力衰竭。n机制是各种左向右的分流引起肺动脉高压、致机制是各种左向右的分流引起肺动脉高压、致右到左的分流，使体循环静脉血与动脉血混合，右到左的分流，使体循环静脉血与动脉血混合，还原血红蛋白增多；气体交换障碍。还原血红蛋白增多；气体交换障碍。周围性发绀周围性发绀( (淤血、缺血性、周围毛细血管收淤血、缺血性、周围毛细血管收缩缩 ) )n发绀常出现于肢体的末端与下垂部位。发绀常出现于肢体的末端与下垂部位。n发绀部位皮肤是冷的，按摩或加温使皮肤变暖，发绀部位皮肤是冷的，按摩或加温使皮肤变暖，发绀可消失。发绀可消失。混合性发绀混合性发绀2 2、异常血红蛋白血症、异常血红蛋白血症n药物或化学中毒、先天性高铁血红蛋白血症、药物或化学中毒、先天性高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症：硫化血红蛋白血症：n特点：急骤出现、暂时性、病情危重、氧疗不特点：急骤出现、暂时性、病情危重、氧疗不减轻、注射亚甲蓝或大量维生素减轻、注射亚甲蓝或大量维生素C C减轻。减轻。 （四）问诊要点（四）问诊要点1 1、有无与发绀相关的疾病和药物、有无与发绀相关的疾病和药物2 2、发绀的特点、发绀的特点3 3、发绀对功能形态的影响、发绀对功能形态的影响n活动与运动型态活动与运动型态n压力与应对型态压力与应对型态（五）相关的护理诊断（五）相关的护理诊断1 1、活动无耐力：与心肺功能不全所致机体缺氧、活动无耐力：与心肺功能不全所致机体缺氧有关。有关。2 2、气体交换受损：与心肺功能不全所致肺淤血、气体交换受损：与心肺功能不全所致肺淤血有关。有关。3 3、低效性呼吸形态：与肺泡通气、换气、弥散、低效性呼吸形态：与肺泡通气、换气、弥散功能障碍有关。功能障碍有关。4 4、焦虑、焦虑/ /恐惧：与缺氧所致的呼吸费力有关。恐惧：与缺氧所致的呼吸费力有关。 （五）（五） 呼吸困难呼吸困难 目的要求目的要求1 1、掌握呼吸困难的定义、临床表现及问诊要点。、掌握呼吸困难的定义、临床表现及问诊要点。 2 2、熟悉呼吸困难的发生机制。、熟悉呼吸困难的发生机制。3 3、了解呼吸困难的病因。、了解呼吸困难的病因。 男性男性,68,68岁岁, ,因突发因突发气短气短1 1天入院。查体天入院。查体: :急性病容急性病容, ,呼吸急呼吸急促促, ,端坐位端坐位, ,张口呼张口呼吸吸, ,口唇紫绀，双肺口唇紫绀，双肺闻及广泛的哮鸣音闻及广泛的哮鸣音, ,心率心率152152次次/ /分分, ,未闻未闻及杂音。及杂音。病 案 （一）概念（一）概念 呼吸困难（呼吸困难（dyspnea)dyspnea)： 患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现呼吸运动用力，并伴有呼吸频率、深度、上表现呼吸运动用力，并伴有呼吸频率、深度、节律的改变，重者出现发绀、端坐呼吸及鼻翼节律的改变，重者出现发绀、端坐呼吸及鼻翼扇动。扇动。 端端坐坐呼呼吸吸 二、二、病因病因 气道阻塞气道阻塞 肺部疾病肺部疾病1 1、呼吸系统疾病、呼吸系统疾病 胸壁、胸廓、胸膜腔疾病胸壁、胸廓、胸膜腔疾病 神经肌肉疾病神经肌肉疾病 膈运动障碍膈运动障碍2 2、循环系统疾病、循环系统疾病3 3、中毒、中毒4 4、神经精神疾病、神经精神疾病5 5、血液病、血液病三、发生机制与临床表现三、发生机制与临床表现n通气功能障碍通气功能障碍n通气通气/ /血流比例失调血流比例失调n弥散功能障碍弥散功能障碍三因素相互影响，可同时存在三因素相互影响，可同时存在1 1、肺源性呼吸困难、肺源性呼吸困难2 2、心源性呼吸困难、心源性呼吸困难3 3、中毒性呼吸困难、中毒性呼吸困难4 4、神经精神性呼吸困难、神经精神性呼吸困难5 5、血液源性呼吸困难、血液源性呼吸困难 1 1、肺源性呼吸困难、肺源性呼吸困难吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难混合性呼吸困难 呼吸系统疾病引起通气、换气功能障碍导呼吸系统疾病引起通气、换气功能障碍导致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。 吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难n吸气显著费力吸气显著费力n三凹征（三凹征（three depression sign)three depression sign)n干咳、高调吸气性喉鸣干咳、高调吸气性喉鸣n见于喉部、气管、大支气管狭窄与阻塞见于喉部、气管、大支气管狭窄与阻塞原因：呼吸肌极度用力，胸内负压增加。原因：呼吸肌极度用力，胸内负压增加。 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难n主要特点：呼气费力、呼气缓慢、呼吸时间延主要特点：呼气费力、呼气缓慢、呼吸时间延长，伴有呼气期哮鸣音。长，伴有呼气期哮鸣音。n常见于下呼吸道阻塞：慢性支气管炎、慢性阻常见于下呼吸道阻塞：慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘等。塞性肺气肿、支气管哮喘等。原因原因: :肺泡弹性减弱、小支气管痉挛或炎症。肺泡弹性减弱、小支气管痉挛或炎症。 混合性呼吸困难混合性呼吸困难n主要特点：吸气、呼气均感呼吸费力、呼吸频主要特点：吸气、呼气均感呼吸费力、呼吸频率增快、深度变浅，可伴有呼吸音异常或病理率增快、深度变浅，可伴有呼吸音异常或病理性呼吸。性呼吸。n常见于重症肺炎、重症肺结核、大面积肺梗塞、常见于重症肺炎、重症肺结核、大面积肺梗塞、弥漫性肺间质疾病，大量胸腔积液、气胸、广弥漫性肺间质疾病，大量胸腔积液、气胸、广泛性胸膜增厚等。泛性胸膜增厚等。 2 2、心源性呼吸困难、心源性呼吸困难 主要由左心功能不全和（或）右心功能不主要由左心功能不全和（或）右心功能不全引起，左心功能不全呼吸困难更严重。全引起，左心功能不全呼吸困难更严重。 左心功能不全左心功能不全n左心衰的基础病因；左心衰的基础病因；n呈混合性呼吸困难，活动时加重，卧位明显，呈混合性呼吸困难，活动时加重，卧位明显，坐位或立位减轻，严重出现半坐位或端坐位呼坐位或立位减轻，严重出现半坐位或端坐位呼吸。吸。n肺底部出现湿性啰音，咳粉红色泡沫痰肺底部出现湿性啰音，咳粉红色泡沫痰n强心剂、利尿剂、血管扩张有效强心剂、利尿剂、血管扩张有效n心源性哮喘（心源性哮喘（cardiac asthmacardiac asthma）：急性左心衰急性左心衰时出现夜间阵发性呼吸困难，表现为突然胸闷、时出现夜间阵发性呼吸困难，表现为突然胸闷、气急，被迫坐起，惊恐不安。轻者数分钟或数气急，被迫坐起，惊恐不安。轻者数分钟或数十分钟缓解；重者可见端坐呼吸、面色发绀、十分钟缓解；重者可见端坐呼吸、面色发绀、大汗、有哮鸣音，咳浆液性粉红色泡沫痰，两大汗、有哮鸣音，咳浆液性粉红色泡沫痰，两肺底有湿性罗音，心率加快，有奔马律，这种肺底有湿性罗音，心率加快，有奔马律，这种呼吸困难叫心源性哮喘。呼吸困难叫心源性哮喘。 右心功能不全右心功能不全n由于体循环淤血所致。由于体循环淤血所致。n程度较左心衰轻，严重时出现呼吸困难。程度较左心衰轻，严重时出现呼吸困难。n见于慢性肺源性心脏病、某些先天性心见于慢性肺源性心脏病、某些先天性心脏病，或由左心衰发展而来。脏病，或由左心衰发展而来。右心衰出现呼吸困难的机制右心衰出现呼吸困难的机制n右心房和上腔静脉压力升高，刺激压力感受器右心房和上腔静脉压力升高，刺激压力感受器兴奋呼吸中枢。兴奋呼吸中枢。n血含氧量减少，酸性代谢产物增加刺激呼吸中血含氧量减少，酸性代谢产物增加刺激呼吸中枢。枢。n淤血性肝肿大、腹腔积液和胸腔积液使呼吸运淤血性肝肿大、腹腔积液和胸腔积液使呼吸运动减弱，肺交换面积减少。动减弱，肺交换面积减少。 3 3、中毒性呼吸困难、中毒性呼吸困难代谢性酸中毒代谢性酸中毒n尿毒症、糖尿病酮症等。尿毒症、糖尿病酮症等。n酸中毒大呼吸（酸中毒大呼吸（KussmaulKussmaul呼吸）呼吸）n产生机制：血中代谢产物增多，刺激颈动脉窦、产生机制：血中代谢产物增多，刺激颈动脉窦、主动脉体化学受体或直接刺激呼吸中枢。主动脉体化学受体或直接刺激呼吸中枢。 酸中毒大呼吸（酸中毒大呼吸（KussmaulKussmaul呼吸）：呼吸）： 尿毒症、糖尿病酮症酸中毒时，由尿毒症、糖尿病酮症酸中毒时，由于酸性代谢产物增多刺激呼吸中枢所致于酸性代谢产物增多刺激呼吸中枢所致的呼吸困难，特点表现为深长而规律的的呼吸困难，特点表现为深长而规律的呼吸，可伴有鼾声，称为酸中毒大呼吸。呼吸，可伴有鼾声，称为酸中毒大呼吸。药物中毒药物中毒n有用药史（吗啡类、巴比有用药史（吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药）；妥类、有机磷杀虫药）；n呼吸缓慢变浅伴有呼吸节呼吸缓慢变浅伴有呼吸节律异常，如律异常，如Cheyne-StokesCheyne-Stokes呼吸（潮式呼吸）呼吸（潮式呼吸） Biots Biots呼吸（间停呼吸）。呼吸（间停呼吸）。 4 4、神经精神性呼吸困难、神经精神性呼吸困难神经性呼吸困难神经性呼吸困难：由于呼吸中枢受增加的颅内由于呼吸中枢受增加的颅内压和供血减少的刺激，使呼吸变为压和供血减少的刺激，使呼吸变为慢而深慢而深，常，常伴有呼吸节律的改变（抽泣样呼吸、吸气突然伴有呼吸节律的改变（抽泣样呼吸、吸气突然停止等）。停止等）。精神性呼吸困难：主要表现为呼吸频率快而浅，精神性呼吸困难：主要表现为呼吸频率快而浅，伴有叹息样呼吸或出现手足搐搦。伴有叹息样呼吸或出现手足搐搦。5 5、血源性呼吸困难、血源性呼吸困难n由于红细胞携氧量减少，血氧含量降低所致。由于红细胞携氧量减少，血氧含量降低所致。n表现为呼吸浅、心率快。表现为呼吸浅、心率快。n临床常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症。临床常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症。n大出血或者休克因血压下降和缺氧刺激呼吸中大出血或者休克因血压下降和缺氧刺激呼吸中枢也可使呼吸加快。枢也可使呼吸加快。（五）问诊要点（五）问诊要点1 1、相关疾病史及诱因；、相关疾病史及诱因；2 2、呼吸困难的特点、程度及日常生活活动影响；、呼吸困难的特点、程度及日常生活活动影响；3 3、呼吸困难对功能性健康形态的影响；、呼吸困难对功能性健康形态的影响；4 4、诊断、治疗与护理经过。、诊断、治疗与护理经过。（六）可能的护理诊断（六）可能的护理诊断1 1、活动无耐力：与呼吸困难所致的能量消耗增、活动无耐力：与呼吸困难所致的能量消耗增加和缺氧有关。加和缺氧有关。2 2、气体交换受损：与心肺功能不全、肺部感染、气体交换受损：与心肺功能不全、肺部感染等引起的有效肺组织减少、肺弹性减退等有关。等引起的有效肺组织减少、肺弹性减退等有关。3 3、低效性呼吸形态：与上呼吸道阻塞有关；与、低效性呼吸形态：与上呼吸道阻塞有关；与心功能不全有关。心功能不全有关。4 4、语言沟通障碍：与严重喘息有关。、语言沟通障碍：与严重喘息有关。复习题1 1、名词解释、名词解释n呼吸困难（呼吸困难（dyspnea)dyspnea)n发绀（发绀（cyanosiscyanosis）nmucocutaneous hemorrhagemucocutaneous hemorrhagen中心性发绀中心性发绀n周围性发绀周围性发绀2 2、问答题、问答题n咯血和呕血如何鉴别？咯血和呕血如何鉴别？n中心性发绀和周围性发绀的临床表现是什么中心性发绀和周围性发绀的临床表现是什么？如何鉴别？如何鉴别？n吸气性与呼气性呼吸困难各有何特点？吸气性与呼气性呼吸困难各有何特点？n对呼吸困难的患者在健康评估时的要点包括对呼吸困难的患者在健康评估时的要点包括哪些？哪些？n以咳嗽与咳痰为主诉的患者，您在病史询问以咳嗽与咳痰为主诉的患者，您在病史询问时应包括哪内容（要点）？时应包括哪内容（要点）？ 肝癌是指发生于肝脏的恶性肿瘤，包括原发性肝癌和转移性肝癌两种，人们日常说的肝癌指的多是原发性肝癌。原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，根据最新统计，全世界每年新发肝癌患者约六十万，居恶性肿瘤的第五位。原发性肝癌按细胞分型可分为肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌及混合型肝癌。按肿瘤的形态可分为结节型、巨块型和弥漫型。原发性肝癌在我国属于高发病，一般男性多于女性。中国是乙肝大国，我国的肝癌多在乙肝肝硬化的基础上发展而来，丙肝病人也在逐渐增加，乙肝后也会发展为肝癌。目前我国发病人数约占全球的半数以上，占全球肝癌病人的55%，已经成为严重威胁我国人民健康和生命的一大杀手，其危险性不容小视。1 发病原因发病原因总的来说，原发性肝癌的病因至今未能完全阐明，但已证明与以下因素密切相关： 1、病毒性肝炎：流行病学统计表明，乙肝流行的地区也是肝癌的高发地区，患过乙肝的人比没有患过乙肝的人患肝癌的机会要高10倍之多。长期的临床观察中发现，肝炎、肝硬化、肝癌是不断迁移演变的三部曲。近来研究表明，与肝癌有关的病毒性肝炎主要包括乙型肝炎（HBV）、丙型肝炎（BCV），而其中又以乙型肝炎最为常见。 2、酒精：俗话说“饮酒伤肝”，饮酒并不是肝癌的直接病因，但它的作用类似于催化剂，能够促进肝癌的发生和进展。有长期酗酒嗜好者容易诱发肝癌。这是因为酒精进入人体后，主要在肝脏进行分解代谢，酒精对肝细胞的毒性使肝细胞对脂肪酸的分解和代谢发生障碍，引起肝内脂肪沉积而造成脂肪肝。饮酒越多，脂肪肝也就越严重，进而引起肝纤维化、肝硬化、肝癌的发生。 最好的专业文档，免费在线浏览，下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。