感谢您的阅览感谢您的阅览呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征一、呼吸衰竭（RespiratoryFailure）2020-12-172（一）定义 呼吸衰竭：各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍， 以致在静息状态下不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）二氧化碳潴留，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。2020-12-173（二）病因与发病机制2020-12-174病因1.呼吸道阻塞性疾病2.肺组织病变3.肺血管疾病4.胸廓胸膜病变5.神经系统及呼吸肌肉疾病气管支气管炎症、痉挛、肿瘤、异物引起气道阻塞，或伴有通气/血流比例失调，发生缺氧和CO2潴留2020-12-175病因1.呼吸道阻塞性疾病2.肺组织病变3.肺血管疾病4.胸廓胸膜病变5.神经系统及呼吸肌肉疾病肺炎、肺结核、肺气肿、弥漫性肺纤维化、肺水肿、ARDS、矽肺等，引起肺泡减少、有效弥散面积减少、肺顺应性减低，通气/血流比例失调，导致缺氧或合并CO2潴留2020-12-176病因1.呼吸道阻塞性疾病2.肺组织病变3.肺血管疾病4.胸廓胸膜病变5.神经系统及呼吸肌肉疾病肺动脉栓塞，引起通气/血流比例失调或部分未经氧合的血直接流入肺静脉，发生低氧血症。2020-12-177病因1.呼吸道阻塞性疾病2.肺组织病变3.肺血管疾病4.胸廓胸膜病变5.神经系统及呼吸肌肉疾病胸廓外伤、畸形、手术创伤、气胸和胸腔积液，影响胸廓活动和肺脏扩张，导致通气减少及吸入气体分布不均，影响换气功能。2020-12-178病因1.呼吸道阻塞性疾病2.肺组织病变3.肺血管疾病4.胸廓胸膜病变5.神经系统及呼吸肌肉疾病脑血管病变、脑炎、脑外伤、电击、药物中毒直接或间接抑制呼吸中枢；脊髓灰质炎、多发神经炎、重症肌无力导致呼吸肌无力或疲劳，引起通气不足。2020-12-179发病机制1. 低氧和高碳酸血症的发生机制低氧和高碳酸血症的发生机制2. 低氧和高碳酸血症对机体的影响低氧和高碳酸血症对机体的影响2020-12-1710发病机制（1）肺通气功能不足（hypoventilation）（2）弥散障碍（diffusionabnormality）（3）通气/血流比例失调（mismatch）（4）肺内动-静脉解剖分流增加（increasedshunt）（5）氧耗量增加（increasedO2consumption）1.低氧和高碳酸血症的发生机制低氧和高碳酸血症的发生机制2020-12-1711（1）肺通气功能不足1）维持正常PaO2和PaCO2的最低肺通气量:4L/min2)单位时间内进入肺泡的新鲜气体量减少肺通气不足缺氧和CO2潴留2020-12-1712（2）弥散障碍肺内气体交换通过弥散过程实现气体弥散量的决定因素弥散面积肺泡膜的厚度和通透性气体和血液接触的时间气体分压差2020-12-1713（2）弥散障碍v肺气肿肺泡破坏肺气肿肺泡破坏弥散面积弥散面积v广泛肺组织破坏纤维化广泛肺组织破坏纤维化v间质肺水肿间质肺水肿肺泡膜厚度肺泡膜厚度v肺泡渗出物增多肺泡渗出物增多肺泡膜通透性肺泡膜通透性 气体弥散能力气体弥散能力低氧血症低氧血症常无常无CO2潴留潴留 COCO2 2弥散能力比弥散能力比弥散能力比弥散能力比OO2 2大大大大2020倍，且弥散时间仅需倍，且弥散时间仅需倍，且弥散时间仅需倍，且弥散时间仅需0.13s 0.13s 2020-12-1714（3）通气/血流比例失调1）部分肺泡通气不足功能性动-静脉分流2）部分肺泡血流不足无效腔样通气 0.8(c) 无效腔样通气 = 0.8(a) 正常 2020-12-1715（3）通气/血流比例失调通气/血流比例失调仅导致低氧血症，而PaCO2升高常不明显由氧解离曲线和CO2解离曲线的特性决定动、静脉血液之间氧分压差（59mmHg）比CO2分压差（5.9mmHg）大10倍2020-12-1716CO2解离曲线和氧解离曲线2020-12-1717（4）肺内动-静脉解剖分流增加功能性分流功能性分流解剖分流解剖分流支气管支气管扩张症扩张症肺实变肺实变肺不张肺不张支气管支气管血管扩张血管扩张动动-静脉静脉短路开放短路开放解剖分流解剖分流增加增加无通气无通气有血流有血流2020-12-1718（5）氧耗量增加在通气功能障碍时，氧耗增加可加重低氧血症增加耗氧的病理因素寒战：耗氧量达500mlmin发热严重呼吸困难，用于呼吸的氧耗量达到正常的十几倍抽搐2020-12-1719发病机制（1）对中枢神经系统的影响（2）对循环系统的影响（3）对呼吸中枢的影响（4）对消化系统和肾功能的影响（5）对酸碱平衡和电解质的影响2.低氧和高碳酸血症低氧和高碳酸血症对机体的影响对机体的影响 2020-12-1720（1）对中枢神经系统的影响缺氧程度对中枢神经系统的影响缺氧程度对中枢神经系统的影响 2020-12-1721（1）对中枢神经系统的影响1）对大脑皮层的影响轻度潴留间接兴奋皮质失眠、精神兴奋、烦躁不安、言语不清、精神错乱严重潴留脑脊液H+浓度增加抑制皮质肺性脑病/CO2麻醉：嗜睡、昏迷、抽搐和呼吸抑制2）对脑血管的影响脑血管扩张、通透性增加脑间质水肿、颅内压增高CO2潴留程度潴留程度对中枢神经系统的影响对中枢神经系统的影响 2020-12-1722（2）对循环系统的影响缺氧缺氧CO2潴留潴留（轻中度轻中度） 心率加快心率加快心肌收缩心肌收缩力增强力增强 缺氧缺氧CO2潴留潴留（严重严重） 反射性心输出心输出量量交感神交感神经兴奋经兴奋皮肤内脏皮肤内脏血管收缩血管收缩冠状血冠状血管扩张管扩张酸性代酸性代谢产物谢产物心脏受抑心脏受抑血管扩张血管扩张血压下降血压下降心律失常心律失常急性严急性严重缺氧重缺氧长期慢长期慢性缺氧性缺氧心室颤动心室颤动心脏骤停心脏骤停心肌纤维心肌纤维化、硬化化、硬化死亡死亡肺动脉高肺动脉高压肺心病压肺心病2020-12-1723（3）对呼吸中枢的影响特点：双向性缺氧对呼吸中枢的影响PaO260mmHg反射性兴奋呼吸中枢PaO230mmHg直接抑制呼吸中枢CO2对呼吸中枢的影响PaCO250mmHg兴奋呼吸中枢PaCO280mmHg呼吸中枢抑制和麻痹2020-12-1724（4）对消化系统和肾功能的影响1）对消化系统的影响胃壁血管收缩，胃黏膜屏障作用降低胃酸分泌增多溃疡等损害肝细胞丙氨酸氨基转移酶上升2）对肾功能的影响肾血管痉挛肾功能不全2020-12-1725（5）对酸碱平衡和电解质的影响1）严重缺氧代谢性酸中毒高钾血症2）慢性CO2潴留呼吸性酸中毒低氯血症2020-12-1726（三）分类1. 按血气分（1）型呼衰，缺氧:PaO260mmHg（2）型呼衰，缺O2伴CO2潴留：（PaO250mmHg ），单纯通气不足，缺O2和CO2潴留是平行的，若伴有换气功能损害，则缺氧更为严重2. 按病程分：急性/慢性3. 按病理生理分：泵衰竭（神经肌肉病变）/肺衰竭（呼吸器官病变引起）2020-12-1727（四）临床表现1.呼吸困难：频率、节律、幅度2.发绀：缺氧3.精神-神经症状4.循环系统症状5.消化和泌尿系统应激性溃疡、上消化道出血、肝肾功能损害2020-12-17283.精神-神经症状（1）急性呼衰精神紊乱、躁狂、昏迷、抽搐（2）慢性呼衰早期兴奋烦躁不安、昼夜颠倒、甚至谵妄后期，CO2潴留加重抑制表情淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷2020-12-17294.循环系统症状心动过速严重缺氧和酸中毒:周围循环衰竭、血压下降、心肌损害、心律失常甚至心脏骤停CO2潴留的症状：体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、血压升高并发肺心病时的症状：体循环淤血等右心衰竭表现脑血管扩张症状：搏动性头痛2020-12-1730（五）实验室及其他检查血气分析PaO250mmHg，pH正常或降低影像学检查分析呼衰的原因X线胸片、胸部CT和放射性核素肺通气/灌注扫描其他检查肺功能检查、纤维支气管镜检查2020-12-1731（六）诊断要点有导致呼吸衰竭的病因或诱因低氧血症或伴高碳酸血症的临床表现动脉血气分析条件：在海平面大气压下，静息状态呼吸空气时诊断标准：PaO250mmHg排除心内解剖分流和原发于心排除量降低等2020-12-1732（七）治疗要点1.保持呼吸道通畅2.氧疗3.增加通气量，减少CO2潴留4.控制感染，积极治疗原发病5.纠正酸碱平衡紊乱6.病因治疗7.重要脏器功能的监测与支持2020-12-17331.保持呼吸道通畅清除呼吸道分泌物及异物昏迷病人用仰头提颏法打开气道缓解支气管痉挛：支气管舒张药建立人工气道2020-12-17342.氧疗急性呼吸衰竭的氧疗原则在保证PaO2迅速提高到60mmHg或SpO2达90以上的前提下，尽量降低吸氧浓度I型呼吸衰竭高浓度吸氧，FiO235II型呼吸衰竭低浓度持续吸氧,FiO2352020-12-1735二、急性呼吸窘迫综合征（AcuteRespiratoryDistressSyndrome）2020-12-1736概念由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭临床特点：呼吸窘迫、难治性低氧血症病理特征：肺微血管高通透性、高蛋白质渗出性肺水肿、透明膜形成病理生理改变：肺容积减少、肺顺应性降低、严重通气/血流比例失调2020-12-1737（二）病因与发病机制1.病因及危险因素（1）肺内因素即对肺直接损伤的因素化学性因素：如吸入胃内容物、毒气等物理性因素：如肺挫伤、淹溺生物性因素：如重症肺炎（2）肺外因素休克、败血症、严重的非胸部创伤、大量输血、急性重症胰腺炎、药物或麻醉品中毒等2020-12-1738损伤因素损伤因素损伤因素损伤因素中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞聚集、激活聚集、激活聚集、激活聚集、激活氧自由基氧自由基氧自由基氧自由基蛋白酶蛋白酶蛋白酶蛋白酶 炎性介质炎性介质炎性介质炎性介质 抗炎介质抗炎介质抗炎介质抗炎介质抗炎性激素抗炎性激素抗炎性激素抗炎性激素 巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞内皮细胞内皮细胞内皮细胞内皮细胞炎症反应炎症反应炎症反应炎症反应抗炎反应抗炎反应抗炎反应抗炎反应SIRSSIRSCARSCARS2、发病机制、发病机制2020-12-1739ARDS发病机制N Engl J Med 2000;342:13341349Am J Respir Cell Mol Biol Vol, 2005, 33: 3193272020-12-1740Diffuse alveolar damage弥漫性肺泡损伤炎症、水肿、透明膜形成和出血Am J Respir Cell Mol Biol Vol 33. pp 319327, 20052020-12-17413.对机体的影响肺间质和肺泡水肿：肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤，肺泡膜通透性增加肺泡表面物质减少：小气管陷闭和肺泡萎陷弥散和通气功能障碍、通气/血流比例失调和肺顺应性下降病变不均重力依赖区：严重肺水肿和肺不张非重力依赖区：肺泡通气功能基本正常2020-12-1742（三）临床表现常在受到发病因素攻击后1248小时内发生1、原发病表现：败血症、误吸、创伤2、进行性呼吸窘迫、气促、发绀，伴烦躁、焦虑、出汗3、体征早期：无或少量细湿啰音后期：水泡音及管状呼吸音2020-12-1743（四）实验室及其他检查1.X X线胸片线胸片：斑片状浸润阴影，有时称斑片状浸润阴影，有时称“ “白肺白肺” ”2.动脉血气分析动脉血气分析 典型表现：低典型表现：低PaOPaO2 2、低、低PaCOPaCO2 2、高、高pHpH值值 呼吸空气时呼吸空气时（FiOFiO2 20.210.21） PaOPaO2 260mmHg60mmHg 氧合指数（氧合指数（ PaOPaO2 2 / FiO / FiO2 2）：）：ALI300ALI300，ARDS200ARDS200后期：PaCO2升高和pH降低3.血流动力学监测：肺毛细血管楔压（PCWP）18mmHg2020-12-1744ARDSARDS病人胸片显示病人胸片显示病人胸片显示病人胸片显示“ “白肺白肺白肺白肺” ”2020-12-1745（五）诊断要点1.有ALI和（或）ARDS的高危因素2.急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫3.低氧血症，氧合指数300时为ALI，200时为ARDS4.胸部X线检查显示两肺浸润阴影5.PCWP18mmHg或临床上能排除心源性肺水肿2020-12-1746ARDS定义的变迁1994年欧美会议共识（AECC）ARDS诊断标准1.病程：急性起病2.低氧血症：PaO2/FiO2 200 mmHg3.胸片：双肺弥漫性浸润4.没有左心房高压的证据，PAWP 18 mmHgALI诊断标准诊断标准: PaO2/FiO2 300 mmHg没有体现没有体现ARDS的本质（肺通透性增加、血管外肺水增多，肺炎症反应）的本质（肺通透性增加、血管外肺水增多，肺炎症反应） the basic tenets of ARDS, namely increased lung permeability, increased extravascular lung water and lung inflammation, are not specifically identified by this definition2020-12-1747The Berlin DefinitionARDS2020-12-1748The Berlin Definition of Acute Respiratory Distress Syndrome2020-12-1749（六）治疗要点1.治疗原发病2.氧疗3.机械通气4.液体管理5.营养支持与监护6.其他治疗原则：原则：原则：原则： 面罩给氧面罩给氧面罩给氧面罩给氧 高浓度：高浓度：高浓度：高浓度：FiOFiO2 250%50% 使使使使PaOPaO2 260mmHg60mmHg或或或或SaOSaO2 29090。 原则：原则：原则：原则： 早期：高浓度氧疗无效时早期：高浓度氧疗无效时早期：高浓度氧疗无效时早期：高浓度氧疗无效时 肺保护性通气肺保护性通气肺保护性通气肺保护性通气 小潮气量小潮气量小潮气量小潮气量 压力控制通气压力控制通气压力控制通气压力控制通气 加用加用加用加用PEEP PEEP 2020-12-1750（六）治疗要点1.治疗原发病2.氧疗3.机械通气4.液体管理5.营养支持与监护6.其他治疗原则：原则：原则：原则： 以较低循环容量维持有效循环以较低循环容量维持有效循环以较低循环容量维持有效循环以较低循环容量维持有效循环 早期不输胶体液早期不输胶体液早期不输胶体液早期不输胶体液 输血：新鲜血优先，库存血应输血：新鲜血优先，库存血应输血：新鲜血优先，库存血应输血：新鲜血优先，库存血应加用微过滤器加用微过滤器加用微过滤器加用微过滤器 原则：原则：原则：原则： 补充足够的营养，宜期开始胃补充足够的营养，宜期开始胃补充足够的营养，宜期开始胃补充足够的营养，宜期开始胃肠营养肠营养肠营养肠营养 严密监测呼吸、循环、水、电严密监测呼吸、循环、水、电严密监测呼吸、循环、水、电严密监测呼吸、循环、水、电解质、酸碱平衡等解质、酸碱平衡等解质、酸碱平衡等解质、酸碱平衡等 糖皮质激素、表面活性物质替糖皮质激素、表面活性物质替糖皮质激素、表面活性物质替糖皮质激素、表面活性物质替代治疗、吸入一氧化氮、膜肺代治疗、吸入一氧化氮、膜肺代治疗、吸入一氧化氮、膜肺代治疗、吸入一氧化氮、膜肺2020-12-1751ARDS六步法2020-12-1752（七）预后病死率：30%70%多数（49%）死于多器官功能障碍综合征存活者大多在1年内肺功能恢复到接近正常2020-12-1753Dr.Feng2020-12-1765