肾脏替代治疗肾脏替代治疗1 1肾脏的生理功能包括排泄功能及内分泌功能。排泄功能及内分泌功能。 肾脏的排泄功能就是通过生成尿肾脏的排泄功能就是通过生成尿液达到排泄代谢废物及外源性毒物；调控液达到排泄代谢废物及外源性毒物；调控和保持内环境理化因素相对稳定。和保持内环境理化因素相对稳定。2 2肾脏替代治疗:（renal replacement therapy RRT） 肾透析 : 腹膜透析及血液透析 肾脏移植3 3腹膜透析中的几个相关问题腹膜透析中的几个相关问题腹膜透析腹膜透析（peritoneal dialysis PD） : 是利用腹膜的半透膜特性，通过是利用腹膜的半透膜特性，通过在腹腔内不断更换透析液，在腹膜血在腹腔内不断更换透析液，在腹膜血管内血浆与腹透液成分之间建立一定管内血浆与腹透液成分之间建立一定的浓度和渗透梯度的浓度和渗透梯度, ,依赖依赖透析弥散和超透析弥散和超滤滤的作用，达到血液净化的目的。的作用，达到血液净化的目的。4 4腹膜透析的腹膜透析的适应症适应症肾脏内科肾脏内科肾脏内科肾脏内科：ARFARF、CRFCRF内科内科内科内科：严重电解质紊乱（高钾、低钙），药物难严重电解质紊乱（高钾、低钙），药物难严重电解质紊乱（高钾、低钙），药物难严重电解质紊乱（高钾、低钙），药物难以纠正的代谢性酸中毒，充血性心力衰竭，体内以纠正的代谢性酸中毒，充血性心力衰竭，体内以纠正的代谢性酸中毒，充血性心力衰竭，体内以纠正的代谢性酸中毒，充血性心力衰竭，体内代谢紊乱代谢紊乱代谢紊乱代谢紊乱高尿酸、肝昏迷等。高尿酸、肝昏迷等。高尿酸、肝昏迷等。高尿酸、肝昏迷等。外科：外科：外科：外科：急性坏死性胰腺炎、急性弥漫性腹膜炎、急性坏死性胰腺炎、急性弥漫性腹膜炎、急性坏死性胰腺炎、急性弥漫性腹膜炎、急性坏死性胰腺炎、急性弥漫性腹膜炎、烧伤毒血症烧伤毒血症烧伤毒血症烧伤毒血症其他：其他：其他：其他：肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤局部化疗、腹腔内化疗，精神科局部化疗、腹腔内化疗，精神科局部化疗、腹腔内化疗，精神科局部化疗、腹腔内化疗，精神科精神分裂症，皮肤科精神分裂症，皮肤科精神分裂症，皮肤科精神分裂症，皮肤科牛皮癣。牛皮癣。牛皮癣。牛皮癣。5 5腹膜透析的腹膜透析的相对禁忌症相对禁忌症腹壁广泛性感染及腹腔内广泛粘连；腹壁广泛性感染及腹腔内广泛粘连；腹部手术后腹部手术后2-32-3天；天；腹腹腔腔内内巨巨大大肿肿瘤瘤、妊妊娠娠、疝疝气气、子子宫宫脱垂、膈疝；脱垂、膈疝；严重肺部感染，腹压增加，呼吸困难；严重肺部感染，腹压增加，呼吸困难；严重休克。严重休克。6 6透析管及其插植方法透透透透析析析析管管管管：TenckhoffTenckhoffTenckhoffTenckhoff管管管管至至至至今今今今仍仍仍仍被被被被认认认认为为为为是是是是最最最最佳佳佳佳的的的的透透透透析析析析管管管管。双双双双涤涤涤涤纶纶纶纶套套套套可可可可避避避避免免免免漏漏漏漏液液液液，防防防防止止止止感感感感染染染染，保保保保持持持持透透透透析析析析管管管管通通通通畅畅畅畅。灭灭灭灭菌菌菌菌装装装装置置置置、O O O O型型型型管管管管组组组组、双双双双袋袋袋袋透透透透析析析析的的的的发发发发展展展展，使使使使感感感感染染染染的的的的发发发发生生生生率率率率进进进进一一一一步步步步降降降降低低低低。透透透透析析析析管管管管相相相相容容容容性性性性改改改改善善善善，减少和避免了植管后透析管移位。减少和避免了植管后透析管移位。减少和避免了植管后透析管移位。减少和避免了植管后透析管移位。插插插插植植植植方方方方法法法法：脐脐脐脐下下下下3cm3cm3cm3cm腹腹腹腹正正正正中中中中、正正正正中中中中线线线线旁旁旁旁、麦麦麦麦氏氏氏氏切切切切口口口口。荷荷荷荷包包包包缝缝缝缝合合合合腹腹腹腹膜膜膜膜，将将将将透透透透析析析析管管管管放放放放入入入入膀膀膀膀胱胱胱胱（子子子子宫宫宫宫）直直直直肠肠肠肠窝。皮下隧道引出透析管。窝。皮下隧道引出透析管。窝。皮下隧道引出透析管。窝。皮下隧道引出透析管。7 78 8Tungsten Self Locating Catheter9 9Tunnel - Obliquely upward1010透 析 液 电解质的成分和浓度要与正常血浆相似。目前的透析液多为无钾透析液，以葡萄糖的浓度调整渗透压。 透析液的研究进展注重于易调整的透析液浓度，增加透析液的营养，减少对腹膜的刺激及减少葡萄糖引起的高血糖、高血脂、心血管并发症等。如：多聚糖、白蛋白等。如：多聚糖、白蛋白等。如：多聚糖、白蛋白等。如：多聚糖、白蛋白等。 1111透 析 方 式间歇性腹膜透析（间歇性腹膜透析（IPDIPD）持续性非卧床的腹膜透析（持续性非卧床的腹膜透析（CAPDCAPD）持续性循环式腹膜透析（持续性循环式腹膜透析（CCPDCCPD）其他：夜间间歇性腹膜透析（其他：夜间间歇性腹膜透析（NIPDNIPD）、潮）、潮式腹膜透析（式腹膜透析（TPDTPD）、夜间潮式腹膜透析）、夜间潮式腹膜透析（NTPDNTPD）、间歇型全日腹膜透析（）、间歇型全日腹膜透析（IWPDIWPD）等。等。1212间歇性腹膜透析间歇性腹膜透析（intermittent peritoneal dialysis IPD）适应症：植管后适应症：植管后1-141-14天；急性肾功能天；急性肾功能衰竭；高钾、高钠、水过多等需要迅衰竭；高钾、高钠、水过多等需要迅速清除小分子物质的情况下；肺、脑速清除小分子物质的情况下；肺、脑水肿；中毒。水肿；中毒。方方法法：每每天天8-108-10次次，1 1小小时时/ /次次，即即：入入液液1515分分钟钟留留腹腹3030分分钟钟出出液液1515分分钟，注入钟，注入500ml500ml透析液封管。透析液封管。1313持续性非卧床的腹膜透析持续性非卧床的腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis CAPDcontinuous ambulatory peritoneal dialysis CAPD） 适应症：无高分解状态下的尿毒症替适应症：无高分解状态下的尿毒症替代治疗。代治疗。方法：方法：4-64-6次次/ /天，天，2000ml/2000ml/次，留腹次，留腹4-4-6 6小时。每天透析液总量小时。每天透析液总量8000ml-8000ml-10000ml10000ml。1414充分透析的指标一般状态、营养良好，体力恢复，无不适一般状态、营养良好，体力恢复，无不适感觉，有生活和工作能力。感觉，有生活和工作能力。无水、电解质和酸硷平衡的明显改变。无水、电解质和酸硷平衡的明显改变。血压正常（使用或不使用降压药）。血压正常（使用或不使用降压药）。无尿毒症的周围及中枢神经系统紊乱。无尿毒症的周围及中枢神经系统紊乱。尿素清除指数（尿素清除指数（KT/V1.7KT/V1.7）增高，提高生存）增高，提高生存率率1515停透的指标ARFARF：1 1、原发病灶祛除或控制。、原发病灶祛除或控制。2 2、多尿期、多尿期开始开始3 3天以上。天以上。3 3、病人无高分解代谢。试、病人无高分解代谢。试停透停透3 3天尿素氮、肌酐、钾离子不升高。天尿素氮、肌酐、钾离子不升高。CRFCRF：1 1、祛除了可逆因素或控制了原发病、祛除了可逆因素或控制了原发病的活动。的活动。2 2、尿量、尿量1000ml/1000ml/天。天。3 3、试停透、试停透1 1周，非透析治疗血钾、钠、血压、尿素氮、周，非透析治疗血钾、钠、血压、尿素氮、肌酐、体重稳定，无尿毒症症状（留管观肌酐、体重稳定，无尿毒症症状（留管观察察3636个月）。个月）。Ccr5ml/minCcr5ml/min。1616腹膜透析的常见并发症腹膜炎：感染性、化学性、硬化性腹膜炎：感染性、化学性、硬化性与透析管有关的并发症与透析管有关的并发症与透析液有关的并发症与透析液有关的并发症心血管并发症心血管并发症肺部并发症肺部并发症超滤失败超滤失败1717细菌性腹膜炎诊断标准：诊断标准：腹膜炎的症状和体征。透析液混浊，WBC100个/mm3,N75%.细菌培养阳性； 2项即可确诊，WBC500个/mm3，可以无培养。1818细菌性腹膜炎处理：处理：立即留取标本送细菌培养：留取标本送常规和培养。立即留取标本送细菌培养：留取标本送常规和培养。立即留取标本送细菌培养：留取标本送常规和培养。立即留取标本送细菌培养：留取标本送常规和培养。CAPDCAPDCAPDCAPD改为改为改为改为IPDIPDIPDIPD。不提倡透析液冲洗腹腔。不提倡透析液冲洗腹腔。不提倡透析液冲洗腹腔。不提倡透析液冲洗腹腔。减少高渗透析液使用。减少高渗透析液使用。减少高渗透析液使用。减少高渗透析液使用。局部使用抗生素，中毒明显时要全身用药。局部使用抗生素，中毒明显时要全身用药。局部使用抗生素，中毒明显时要全身用药。局部使用抗生素，中毒明显时要全身用药。加肝素加肝素加肝素加肝素4mg/L4mg/L4mg/L4mg/L，防堵管及粘连。，防堵管及粘连。，防堵管及粘连。，防堵管及粘连。对对对对症症症症：腹腹腹腹痛痛痛痛可可可可用用用用阿阿阿阿托托托托品品品品、颅颅颅颅痛痛痛痛定定定定，也也也也可可可可以以以以腹腹腹腹腔腔腔腔内内内内留留留留200300 200300 200300 200300 mlmlmlml透透透透析析析析液液液液，然然然然后后后后再再再再注注注注入入入入利利利利多多多多卡卡卡卡因因因因0.20.30.20.30.20.30.20.3，转动体位，半小时后再开始透析。转动体位，半小时后再开始透析。转动体位，半小时后再开始透析。转动体位，半小时后再开始透析。1919血液透析的几个相关问题HD的适应症与相对禁忌症HD中的并发症及其防治其他血液净化疗法2020血液透析（hemodialysis HD）根根根根据据据据多多多多南南南南氏氏氏氏平平平平衡衡衡衡原原原原理理理理：溶溶溶溶质质质质在在在在半半半半透透透透膜膜膜膜的的的的两两两两侧侧侧侧浓浓浓浓度度度度不不不不等等等等时时时时，高高高高浓浓浓浓度度度度一一一一侧侧侧侧的的的的溶溶溶溶质质质质，如如如如果果果果分分分分子子子子量量量量较较较较小小小小，可可可可通通通通过过过过半半半半透透透透膜膜膜膜向向向向低低低低浓浓浓浓度度度度一一一一侧侧侧侧移移移移动动动动。透透透透析析析析器器器器中中中中拥拥拥拥有有有有半半半半透透透透膜膜膜膜，当当当当血血血血液液液液与与与与透透透透析析析析液液液液在在在在两两两两侧侧侧侧对对对对流流流流时时时时，可可可可排排排排除除除除体体体体内内内内的的的的毒毒毒毒素素素素和和和和过过过过高高高高的的的的钾钾钾钾，补补补补充充充充硷硷硷硷基基基基和和和和钙钙钙钙等等等等，血血血血液液液液中中中中的的的的蛋蛋蛋蛋白白白白质质质质和和和和细细细细胞胞胞胞为为为为大大大大分分分分子子子子，不不不不通通通通过过过过透透透透析析析析膜膜膜膜而而而而丢丢丢丢失。失。失。失。通通通通过过过过增增增增加加加加透透透透析析析析液液液液侧侧侧侧的的的的负负负负压压压压和和和和血血血血液液液液侧侧侧侧的的的的正正正正压压压压，液液液液体体体体在在在在压压压压力力力力梯梯梯梯度度度度作作作作用用用用下下下下通通通通过过过过半半半半透透透透膜膜膜膜，从从从从血血血血浆浆浆浆到到到到透透透透析析析析液液液液中，达到排除体内多余水分的目的中，达到排除体内多余水分的目的中，达到排除体内多余水分的目的中，达到排除体内多余水分的目的21212222232324242525适应症与禁忌症适应症：同适应症：同PDPD。相对禁忌症：休克或低血压；严重感染；相对禁忌症：休克或低血压；严重感染；严重贫血、出血；严重心脏并发症如：心严重贫血、出血；严重心脏并发症如：心肌病有明显心脏扩大、心功能不全以及严肌病有明显心脏扩大、心功能不全以及严重心律失常；脑血管意外如：脑出血；未重心律失常；脑血管意外如：脑出血；未控制的严重糖尿病；大手术控制的严重糖尿病；大手术3 3天以内；精神天以内；精神病或不合作者；晚期癌肿；极度恶液质。病或不合作者；晚期癌肿；极度恶液质。2626透析方式1212小时小时/ /周周（4 4小时小时/ /次，次，3 3次次/ /周）周）2727并发症及其防治透析疗法的医学并发症：透析疗法的医学并发症：血压改变、心律血压改变、心律失常、失衡综合征、急性溶血、意识障碍、失常、失衡综合征、急性溶血、意识障碍、首次使用综合征、透析性骨营养不良症等首次使用综合征、透析性骨营养不良症等透析液方面的合并症：透析液方面的合并症：硬水综合征、透析硬水综合征、透析液浓度、温度及负压异常。液浓度、温度及负压异常。技术合并症：技术合并症：血路离断、漏血、电导度报血路离断、漏血、电导度报警、空气栓塞、动、静脉压报警等。警、空气栓塞、动、静脉压报警等。2828其他血液净化疗法血液滤过（血液滤过（hemofiltration,HFhemofiltration,HF）血液灌流（血液灌流（hemoperfusion,HPhemoperfusion,HP）血浆置换（血浆置换（plasma exchange,PEplasma exchange,PE）免疫吸附（免疫吸附（immunoadsorption ,IAimmunoadsorption ,IA）高效透析（高效透析（high-efficiency high-efficiency dialysis,HEDdialysis,HED）连续性肾脏替代治疗（连续性肾脏替代治疗（continuous renal continuous renal replacement therapy,CRRTreplacement therapy,CRRT）2929血液滤过（hemofiltration， HF） 以血液滤过机驱动，将患者的血液引以血液滤过机驱动，将患者的血液引入具有良好相容性的半透膜的滤器中，当入具有良好相容性的半透膜的滤器中，当血液通过滤器时，血浆内除大部分蛋白质、血液通过滤器时，血浆内除大部分蛋白质、细胞以外的溶质及大量的水分被滤出，再细胞以外的溶质及大量的水分被滤出，再用置换液补充。从而以对流的方式清除了用置换液补充。从而以对流的方式清除了血中代谢废物及过多的水分。有利于中分血中代谢废物及过多的水分。有利于中分子的清除，对心血管功能不稳定的病人更子的清除，对心血管功能不稳定的病人更佳。佳。3030血液灌流（hemoperfusion ，HP） 血液借助体外循环，引入装有固体吸血液借助体外循环，引入装有固体吸附剂的容器中，以吸附清除某些内源性和附剂的容器中，以吸附清除某些内源性和外源性的毒物，达到血液净化的目的。如外源性的毒物，达到血液净化的目的。如抢救急性毒、药物中毒。抢救急性毒、药物中毒。3131血浆置换（plasma exchange ，PE） 将患者的血液经血泵引出，经血浆分离器，分离血浆和细胞成分，弃去血浆，把细胞成分及所需补充的白蛋白、新鲜血浆及平衡液等输入体内，达到清除致病物质的目的。3232免疫吸附（immunoadsorption IA） 是指联结抗原（或抗体）基质从溶液中吸附并祛除内源性或外源性致病因子，净化血液从而达到治病的目的。用于重症免疫性疾病如急进性肾炎、重症狼疮、肾移植超急性排异及神经系统疾病等。3333肾移植中几个内科问题肾移植中几个内科问题 肾脏移植（肾脏移植（renal transplantationrenal transplantation，RTRT）可替代肾脏的排泄及内分泌功能，是最理可替代肾脏的排泄及内分泌功能，是最理想的肾脏替代治疗。想的肾脏替代治疗。 认真选择病人，做好移植前准备，及时认真选择病人，做好移植前准备，及时诊断、处理肾移植排斥反应和一些内科常诊断、处理肾移植排斥反应和一些内科常见并发症是提高移植病人和移植肾长期存见并发症是提高移植病人和移植肾长期存活率的关键。活率的关键。3434肾移植受者的选择原原发发病病种种类类：原原发发性性肾肾小小球球肾肾炎炎、慢慢性性肾肾盂盂肾肾炎炎、慢慢性性间间质质性性肾肾炎炎、遗遗传传性性肾肾炎炎、多多囊囊肾肾、糖糖尿尿病病肾肾病病、痛痛风风肾肾、狼疮性肾炎、紫癜肾等。狼疮性肾炎、紫癜肾等。年龄：年龄：青、壮年为宜。青、壮年为宜。受受者者健健康康状状况况：心心血血管管病病；消消化化系系溃溃疡疡；感染。感染。3535RT禁忌症 恶恶性性肿肿瘤瘤、顽顽固固性性心心衰衰、慢慢性性呼呼吸吸衰衰竭竭、泌泌尿尿系系先先天天性性畸畸形形、神神经经源源性性膀膀胱胱、凝凝血血机机制制紊紊乱乱、慢慢性性难难治治性性感感染染、活活动动性性结结核核、严严重重肥肥胖胖、精精神神病病等患者都不宜做等患者都不宜做RTRT。3636供者选择2050岁无肾脏病及可累及肾脏的疾病无恶性肿瘤无传染病与受者ABO血型相容、T淋巴细胞毒交叉试验阴性、抗淋巴细胞群体反应（PRA）阴性、HLA配型3737移植前受者的准备透析：透析：从透析患者中选择，提供好的术前从透析患者中选择，提供好的术前准备，当移植肾失功时回到透析。准备，当移植肾失功时回到透析。组织配型：组织配型：亲属供肾、尸体供肾亲属供肾、尸体供肾免疫因素：免疫因素：ABOABO、淋巴细胞毒性试验、淋巴细胞毒性试验10%100WBC100WBC100WBC100个个个个/mm/mm/mm/mm3 3 3 3,N75%.,N75%.,N75%.,N75%. C C C C、细菌培养阳性；、细菌培养阳性；、细菌培养阳性；、细菌培养阳性； 2 2 2 2项即可确诊，项即可确诊，项即可确诊，项即可确诊，WBC500WBC500WBC500WBC500个个个个/mm/mm/mm/mm3 3 3 3，可以无培养。，可以无培养。，可以无培养。，可以无培养。3 3 3 3、肾脏移植的排异反应有哪几种类型？、肾脏移植的排异反应有哪几种类型？、肾脏移植的排异反应有哪几种类型？、肾脏移植的排异反应有哪几种类型？ 超急性排斥反应超急性排斥反应超急性排斥反应超急性排斥反应 急性加速性排斥反应急性加速性排斥反应急性加速性排斥反应急性加速性排斥反应 急性排斥反应急性排斥反应急性排斥反应急性排斥反应 慢性排斥反应慢性排斥反应慢性排斥反应慢性排斥反应5252 谢 谢 2008年5月5353