（Heart Failure）心力衰竭心力衰竭. 心力衰竭教学目的教学目的与要求与要求 1.1.了解心力衰竭基本概念及分型了解心力衰竭基本概念及分型 2.2.掌握心力衰竭发病特点及急救要点掌握心力衰竭发病特点及急救要点 3.3.掌握急性心力衰竭诊断要点及抢救措施掌握急性心力衰竭诊断要点及抢救措施 重重 点点 难难 点点 1.1.急性心力衰竭的诊断急性心力衰竭的诊断 2.2.急性心力衰竭的鉴别诊断急性心力衰竭的鉴别诊断 3.3.急性心力衰竭的抢救要点急性心力衰竭的抢救要点 本课题本课题新进展新进展 1.1.主动脉内球囊反搏和经皮心肺支持治疗主动脉内球囊反搏和经皮心肺支持治疗 2.2.心力衰竭的干细胞移植心力衰竭的干细胞移植 复习思考题复习思考题 1.1.肺源性哮喘与心源性哮喘的特点肺源性哮喘与心源性哮喘的特点 2.2.急性心力衰竭的抢救要点急性心力衰竭的抢救要点 心力衰竭的基本概念心力衰竭的基本概念心力衰竭的病因和诱因心力衰竭的病因和诱因心力衰竭的临床类型心力衰竭的临床类型慢性心衰的流行病学、临床表现慢性心衰的流行病学、临床表现慢性心衰的诊断和治疗方法慢性心衰的诊断和治疗方法急性心衰的临床表现急性心衰的临床表现急性心衰的抢救措施急性心衰的抢救措施心力衰竭的最新治疗进展心力衰竭的最新治疗进展定义：定义：心心力力衰衰竭竭是是指指心心脏脏在在有有适适量量静静脉脉回回流流的的情情况况下下，不不能能维维持持足足够够的的心心排排血血量量以以满满足足组组织织代代谢谢需需要要的的一种综合征一种综合征。 Heart Failure is the pathophysiological state in which the heart is unable to pump blood at a rate commensurate with the requirements of the metabolizing tissues or can do so only from an elevated filling pressure. 又称为心功能不全又称为心功能不全（Cardiac dysfunction or Cardiac dysfunction or Cardiac insufficiency Cardiac insufficiency ）病因病因（CausesCauses） 基本病因基本病因（Underlying Causes and Underlying Causes and Fundamental CausesFundamental Causes）1. 原发性心肌损害2. 心室负荷过重20002000年我国住院心衰患者年我国住院心衰患者(2178(2178例例) )的病因分析的病因分析: :冠心病占55.7%;扩张性心肌病占7.5%高血压占13.9%;其他占14.0%风湿性瓣膜病占8.9%; 中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2003,30(1):24-27诱因诱因（Precipitating CausesPrecipitating Causes）心力衰竭的住院患者约有心力衰竭的住院患者约有93%93%有心力衰竭的诱因有心力衰竭的诱因L1. 感染（Infection）L2. 心律失常（Arrhythmia）L3. 水电解质紊乱，钠盐过多，输液过多过速（Fluid overload）L4. 体力过劳，精神压力过重，情绪激动（Physical and Emotional Excesses )L5. 环境、气候的急剧变化（Environmental Excesses )L6. 心脏负荷加重（High-output state）:如妊娠、分娩等，以及合并有甲状腺功能亢进、贫血、肺栓塞L7. 治疗不当（Inappropriate therapy）:如洋地黄过量,心脏抑制药物等心力衰竭发病率心力衰竭发病率心力衰竭的死亡率心力衰竭的死亡率Framingham的研究（的研究（1948年年1988年）：年）：有症状的心力有症状的心力衰竭患者衰竭患者，男男性性患者患者平平均均存活时间为存活时间为3.23.2年，女性为年，女性为5.45.4年。年。心力衰竭死亡率与恶性肿瘤相同心力衰竭死亡率与恶性肿瘤相同男性结肠癌男性结肠癌女性结肠癌女性结肠癌男性心力衰竭男性心力衰竭女性心力衰竭女性心力衰竭前列腺癌前列腺癌乳腺癌乳腺癌存活率存活率10090807060504030200 1 2 3 4 5 6诊断后存活年诊断后存活年临床类型临床类型（Forms of Heart Failure）1. 根根据发展据发展速速度度 分为急性（Acute）和慢性（Chronic）2. 根根据发生部位据发生部位 分为左心（Left-sided）、右心（Right-sided）和全心衰竭3. 根根据发生机制据发生机制 可分为收缩性（Systolic）和舒张性（Diastolic）4. 根根据心排血量据心排血量 可分为高排血量型（High-output）和低排血量型（Low-output）5. 根根据症状据症状 可分为无症状性（asymptomatic）和充血性（Congestive） 慢慢性心力性心力衰竭衰竭（Chronic Heart FailureChronic Heart Failure）又称为充血性心力衰竭（又称为充血性心力衰竭（Congestive Heart FailureCongestive Heart Failure）.左心衰竭左心衰竭主要表现为肺主要表现为肺循循环环淤淤血和心排血血和心排血量量降低降低的的综综合征合征。1. 1. 肺循环淤血为主的症状肺循环淤血为主的症状(1) 呼吸困难呼吸困难（Respiratory Distress, Breathlessness） 劳力性；夜间阵发性；端坐呼吸；劳力性；夜间阵发性；端坐呼吸；急性肺水肿急性肺水肿(2) 咳嗽咳嗽(Cough)、咯痰咯痰(Sputum)和咯血咯血(Hemoptysis)2.2.心排血量降低为主的症状心排血量降低为主的症状主要为疲乏无力(Fatigue and weakness)、发绀(Cyanosis)等。3. 3. 体征：体征：(1) 心脏增大（Cardiomegaly）(2) 奔马律（Gallop sounds） (3) 肺罗音（Pulmonary Rales）包括湿罗音（bubbling rales）、哮鸣音（wheezes）和 干罗音（rhonchi）(4) 部分病人有交替脉（Pulses Alternates）(5) 原有心脏病的体征右心衰竭右心衰竭主要表现为体主要表现为体循循环环淤淤血为主的血为主的综综合征合征症状症状 ：主要有：烦闷不适（discomfort）、食欲不振（Anorexia）、恶心（nausea）、呕吐（Vomiting）、 腹胀（Bloating）、便秘（Constipation）、少尿（Oliguria）、夜尿（Nocturia）等。体征：体征：(1) 颈静脉充盈或怒张，代表全身静脉压增高。半卧位， Hepatojugular Reflux 肝颈返流征(2) 充血性肝肿大（Congestive Hepatomegaly）和压痛(3) 水肿（Edema）(4) 胸水和腹水（Hydrothorax and Ascites）(5) 其它：心脏增大，奔马律、三尖瓣收缩期杂音全心衰竭全心衰竭 左、右心衰的临床表现同时存在。左、右心衰的临床表现同时存在。 当右心衰出现时反而使左心衰的症状减轻。当右心衰出现时反而使左心衰的症状减轻。实实验室验室检查检查( (Laboratory Findings)Laboratory Findings) 1. 1. X X线检查线检查（ Chest Roentgenogram Chest Roentgenogram ） 2.2.超超声声心心动动图图（EchocardiographyEchocardiography） 测测定定各各腔腔室室大大小小，并并可可测测定定左左室室收收缩缩和和舒舒张功能，尤其是张功能，尤其是LVEFLVEF。 3.3.化验血脑利钠肽化验血脑利钠肽 3.3.心电图心电图（ElectrocardiographElectrocardiograph） 4. 4. 放放射射性性核核素素（Nuclear Nuclear CardiologyCardiology）和和磁磁共共振振显显像像（Magnetic Resonance ImagingMagnetic Resonance Imaging） 5. 5. 运动试验运动试验（Exercise testingExercise testing） 6. 6. 创伤性血液动力学检查创伤性血液动力学检查(Interventional (Interventional CatheterizationCatheterization）实验检查实验检查 X X线检查线检查心影大小及外形心影大小及外形 肺淤血：直接反映心功能状况肺淤血：直接反映心功能状况急性肺泡性水肿：肺门呈蝴蝶状急性肺泡性水肿：肺门呈蝴蝶状D, Preferential right upper lobe distribution of pulmonary edema in a 65-year-old man with mitral regurgitation. E, Right pleural effusion and residual right upper and bilateral lower lobe edema in a patient with acute mitral regurgitation. 实验检查实验检查 超声检查超声检查心脏结构心脏结构心脏功能心脏功能血血浆浆脑脑钠钠肽肽BNPBNP，阴阴性性诊诊断断率率90%90%，主主要要反反映映心心力力衰竭衰竭的程度及的程度及左左心心衰竭衰竭与肺部疾病的与肺部疾病的鉴鉴别别实验检查实验检查诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断一、诊断一、诊断器质性心脏病是诊断的基础器质性心脏病是诊断的基础心衰的症状是诊断的依据心衰的症状是诊断的依据病因病因- -诱因诱因- -症状症状- -体征体征- -实验检查实验检查二、鉴别诊断二、鉴别诊断急性左心衰竭与支气管哮喘急性左心衰竭与支气管哮喘心包积液、缩窄性心包炎心包积液、缩窄性心包炎肝硬化腹水伴下肢浮肿肝硬化腹水伴下肢浮肿心功能分心功能分级级（Functional ClassificationFunctional Classification）NYHA分级（1964年修订）级级 体力活动不受限制。日常活动不引起体力活动不受限制。日常活动不引起乏力、心悸乏力、心悸或或呼吸困难呼吸困难等症状。等症状。II II 级级 体体力力活活动动轻轻度度受受限限制制。休休息息时时无无症症状状，日日常常活活动动即即可可引引起起乏乏力力、心心悸或呼吸困难。悸或呼吸困难。IIIIII级级 体体力力活活动动明明显显受受限限。休休息息时时无无症症状状，轻轻于于日日常常的的活活动动即即可可引引起起上上述症状。述症状。级级 不能从事任何体力活动。休息时亦有症状，体力活动后加重。不能从事任何体力活动。休息时亦有症状，体力活动后加重。（NYHA）心功能的分级和心衰的分度）心功能的分级和心衰的分度 心功能分为四级，心衰分为三度：心功能分为四级，心衰分为三度： I级、级、II级、级、III级、级、 IV级级 I度、度、 II度、度、 III度度美国美国ACC/AHAACC/AHA公布的慢性心衰诊断治疗指公布的慢性心衰诊断治疗指南提出心衰分期方法南提出心衰分期方法(2001) A A期期：心衰高危，但是没有器质性心脏病或心力衰竭症状(如有高血压、冠心病、使用心脏毒性药物、酗酒、风湿热史等）。 B B期期：有器质性心脏病，但是没有心衰症状(如左室肥厚或纤维化、左心室舒张或收缩力降低、无症状的心瓣膜病,有心肌梗死史等)。 CC期期：有器质性心脏病，并且既往或目前有心衰症状。 D D期期：需要特殊干预治疗的难治性心衰(因心衰频繁住院治疗且不能从医院安全出院者、等待心脏移植者、在家中接受静脉支持治疗者、正在使用机械循环辅助装置者、在重症病房接受心衰治疗者等)。治治疗疗（ManagementManagement） 治疗原则1. 去除充血性心衰发生发展的始动机制 原发病的治疗。2. 避免适应不良 拮抗神经内分泌激活，防止心肌细胞死亡和左室扩大。3. 缓解心功能异常 减轻心脏负荷，增加心排血量。 治疗目的1. 缓解症状。2. 提高运动耐量，改善生活质量。3. 防止心肌损害进一步加重。4. 降低死亡率。二、治疗方法二、治疗方法（一）病因治疗一）病因治疗 基本病因治疗和消除诱因基本病因治疗和消除诱因（二）减轻心脏负荷（二）减轻心脏负荷 休息休息控制钠盐摄入控制钠盐摄入 利尿剂的应用利尿剂的应用 噻嗪类利尿剂：双氢克尿塞；袢利尿剂：呋塞米（速尿）；保钾利尿剂：螺噻嗪类利尿剂：双氢克尿塞；袢利尿剂：呋塞米（速尿）；保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）内酯（安体舒通） 注意注意：水电解质紊乱水电解质紊乱 血管扩张剂的应用血管扩张剂的应用 制剂的选择制剂的选择：硝普钠、硝酸酯类、硝普钠、硝酸酯类、ACEIACEI、钙通道阻滞剂、血管紧张素受体钙通道阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂（拮抗剂（ATAT1 1）、哌唑嗪）、哌唑嗪 （三）正性肌力药物（三）正性肌力药物 洋地黄类药物洋地黄类药物 适应证与禁忌证：慢性充血性心衰效果好，如伴房颤则是的最佳适应证；高排血适应证与禁忌证：慢性充血性心衰效果好，如伴房颤则是的最佳适应证；高排血量心衰疗效欠佳；肺心病导致右心衰应慎用；肥厚型心肌病禁用。量心衰疗效欠佳；肺心病导致右心衰应慎用；肥厚型心肌病禁用。 制剂的选择：速效类（西地兰）、中效和慢效类（地高辛）制剂的选择：速效类（西地兰）、中效和慢效类（地高辛）洋地黄中毒及处理洋地黄中毒及处理 诱因：缺氧、低钾、肾功不全等诱因：缺氧、低钾、肾功不全等 中毒的临床表现：胃肠道症状、心脏表现（心律失常）、神经系统症状中毒的临床表现：胃肠道症状、心脏表现（心律失常）、神经系统症状 中毒的治疗：早期诊断、立即停用洋地黄及导致钾盐丢失的药物、补充钾盐及镁中毒的治疗：早期诊断、立即停用洋地黄及导致钾盐丢失的药物、补充钾盐及镁盐、心律失常处理盐、心律失常处理 非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药 肾上腺能受体兴奋剂、磷酸二酯酶抑制剂肾上腺能受体兴奋剂、磷酸二酯酶抑制剂 （四）（四）ACEIACEI 血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI），全部），全部心力衰竭患者，包括无症状性心力衰竭，除非心力衰竭患者，包括无症状性心力衰竭，除非有禁忌或不能耐受，均需应用有禁忌或不能耐受，均需应用ACEIACEI，且需无限，且需无限期的终生应用。期的终生应用。 1 1、扩血管作用；、扩血管作用；2 2、抑制醛固酮；、抑制醛固酮；3 3、抑制交感；、抑制交感；4 4、改善重构；、改善重构；目前目前, ARBs 被推荐为不能耐受被推荐为不能耐受 ACE inhibitor 的心率患者的心率患者Angiotensin II AT1 ReceptorBlocking Agents 可减轻儿茶酚胺对心肌的毒性作用，使可减轻儿茶酚胺对心肌的毒性作用，使受体上调，改善舒张功能；减少心肌细胞受体上调，改善舒张功能；减少心肌细胞CaCa内流，减少心肌耗氧量；减慢心率内流，减少心肌耗氧量；减慢心率和控制心律失常；防止、减缓和逆转心肌和控制心律失常；防止、减缓和逆转心肌重塑。重塑。 NYHA II-IIINYHA II-III级应给予级应给予受体阻滞剂受体阻滞剂（五）（五）受体阻滞剂受体阻滞剂 （六）（六）醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂安体舒通-螺内酯阻断醛固酮效应醛固酮拮醛固酮拮抗抗剂剂的使用的使用 严重心力衰竭患者，应考虑使用安体舒通严重心力衰竭患者，应考虑使用安体舒通（20mg/20mg/天）。天）。 但轻中度心力衰竭患者是否有效，尚无结但轻中度心力衰竭患者是否有效，尚无结论。论。在使用速尿药时常规连用安体舒通在使用速尿药时常规连用安体舒通7.7.其它其它血液超滤、血液超滤、双心室起搏除颤器、双心室起搏除颤器、心心室室辅辅助助装装置置：主主动动脉脉内内球球囊囊反反搏搏，经皮心肺支持系统经皮心肺支持系统心脏移植心脏移植。双心室起搏除颤器治疗心衰双心室起搏除颤器治疗心衰器官移植技术和替代技术器官移植技术和替代技术人工心脏辅助装置人工心脏辅助装置人工心脏辅助装置人工心脏辅助装置心脏移植（异体心脏，异种心脏，人工心脏）心脏移植（异体心脏，异种心脏，人工心脏）心脏移植（异体心脏，异种心脏，人工心脏）心脏移植（异体心脏，异种心脏，人工心脏）细胞移植（心肌干细胞，骨髓间充质干细胞，骨骼肌细胞）细胞移植（心肌干细胞，骨髓间充质干细胞，骨骼肌细胞）细胞移植（心肌干细胞，骨髓间充质干细胞，骨骼肌细胞）细胞移植（心肌干细胞，骨髓间充质干细胞，骨骼肌细胞） 已列为标准治疗或常规治疗的药物已列为标准治疗或常规治疗的药物 1.1.利尿剂利尿剂 2.ACE2.ACE抑制剂抑制剂 3.3. 受体阻滞剂受体阻滞剂 4.4.地高辛地高辛 1 1 3 3联合应用，或联合应用，或1 1 4 4联合应用联合应用中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2002, 30:7-232002, 30:7-235. 5. 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂（八）（八）难难治性心力衰竭治性心力衰竭 经合理的强心剂、利尿剂及血管扩张剂等药物治经合理的强心剂、利尿剂及血管扩张剂等药物治疗均无效而持续恶化，称难治性心衰。疗均无效而持续恶化，称难治性心衰。难治性心衰的判断：病因诊断是否正确；心衰诊难治性心衰的判断：病因诊断是否正确；心衰诊断是否正确；诱因是否去除；治疗措施是否合理断是否正确；诱因是否去除；治疗措施是否合理难治性心衰的处理：纠正原因和诱因；合理联合难治性心衰的处理：纠正原因和诱因；合理联合用药；经常规强化治疗无效时，按病情可选用特殊用药；经常规强化治疗无效时，按病情可选用特殊疗法：如采用人工呼吸机呼气末正压通气、心脏电疗法：如采用人工呼吸机呼气末正压通气、心脏电复律与人工心脏起搏器、透析疗法、机械辅助循环复律与人工心脏起搏器、透析疗法、机械辅助循环及心脏移植等方法及心脏移植等方法 急急性心力性心力衰竭衰竭（Acute Heart FailureAcute Heart Failure）主要讨论急性左心衰竭主要讨论急性左心衰竭.定义定义 是指急性心脏病变引起心排血量显是指急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。临床上急性左心衰较急性淤血综合征。临床上急性左心衰较为常见，是严重的急危重症为常见，是严重的急危重症 。临床临床表现表现（Clinical ManifestationsClinical Manifestations）主要表现为急性肺水肿主要表现为急性肺水肿1. 症状：患者突发重度呼吸困难、呼吸急促、烦燥不安、大汗淋漓、皮肤湿冷、面色灰白、紫绀、咯粉红色泡沫痰。2. 体征：两肺满布湿罗音和哮鸣音，心脏听诊可有奔马律、心率增快，早期动脉血压常升高。治治疗疗（ManagementManagement）急性肺水肿是危重急症应积极迅速地抢救急性肺水肿是危重急症应积极迅速地抢救 （一）抢救措施 （二）确定并治疗诱因 （三）基本病因的诊断和治疗 抢救措施抢救措施 1. 病人取病人取坐坐位位，两腿下垂2. 高高流流量量氧氧气气吸吸入入（1020L/min），可应用酒精或有机硅消泡剂。可给予正压呼吸（positive endexpiratory pressure PEEP）3. 建立静脉建立静脉通道通道，有条件时行心电血压监护。4. 吗吗啡啡 静脉注射，无静脉通道时可皮下或肌肉注射（510mg）。 5. 快速快速利利尿尿 速尿（呋塞米，静注2040mg）。 6. 血管血管扩扩张张剂剂 硝普钠或硝酸甘油静滴。抢救措施抢救措施7. 强强心心甙甙 静注，适用于房颤伴快速心室率和已知有左心室收缩功能不全者，禁用于重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者以往用过洋地黄者慎用。8. 氨氨茶茶碱碱 静注或静滴，对心源性哮喘与支气管哮喘不易鉴别时亦有效。9. 四肢四肢轮轮流结流结扎扎。10.其其他他 紧急血液透析或血液超滤；糖皮质激素；人工呼吸机的应用 复习思考题复习思考题急性左心衰竭与支气管哮喘的鉴别诊急性左心衰竭与支气管哮喘的鉴别诊断断