住院肿瘤患者VTE的预防林钰欣2017-03-20一些需要明确的定义l深静脉血栓（deep venous thrombosis,DVTDVT)l肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTEPTE）l静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTEVTE)：由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为VTE。震惊全国的北大一院熊卓为案震惊全国的北大一院熊卓为案l熊卓为教授因脊柱移位于2006年1月23日中午入住北大医院，第2天早晨8点多即进行手术，术后第2天开始患者即感小腿胀痛及各种深静脉血栓形成深静脉血栓形成症状，医生没有做任何检测、监控和采取治疗手段，到术后第6天突发肺栓塞肺栓塞，经抢救无效于术后第7天死亡。震惊全国的北大一院熊卓为案l术后没有向病人交待要尽早下床活动。l术后没有复查凝血情况，即使术前正常也并不代表术后也还是正常，不知是否术后已高凝，也无任何预防措施。l术后第2天，病人叫脚疼（下肢静脉血栓的症状），没有作任何凝血及血管超声等有关静脉血栓的检查，只给病人服止痛药（奇曼丁），主观判断是“术后神经痛”延误了病情的诊断。l术后第3天，主治医师离开医院，再也没有看病人。l术后第4天，病人足痛蔓延到小腿，疼痛加重，已表现出下肢静脉血栓的症状，医生仍视而不见，仍未作任何检查，又加了一种止痛药（泰勒宁），又一次延误诊断，耽误病情。l术后第5天，病人头晕，仍然未作任何检查，又一次延误病情（未作血管超声及肺CT等，始终未查凝血相）英国内科医生收治病人后首先首先要做的工作住院和接受积极治疗的肿瘤患者 是VTE 发生的高危人群高危人群 国外循证医学研究发现：l肿瘤患者血栓形成风险升高4.1 倍，而化疗则升高6.5 倍。l在所有VTE 患者中，肿瘤患者占20%，其中接受化疗的患者约占所有VTE 患者的13%肿瘤患者VTE高发机制 1856年德国病理学家Virehow曾指出： 血栓形成的危险因素，包括高凝状态、静脉淤滞和血管损伤l血管损伤：触发内源性、外源性凝血系统及血小板粘聚 恶性肿瘤患者如应用化疗可引起血管内皮细胞的毒性反应及损伤l静脉瘀滞：肿瘤压迫血管腔、患者长期卧床l高凝状态：血液中血小板和凝血因子增多，或纤维蛋白溶解系统的活性降低 恶性肿瘤释放凝血因子，化疗药物如环磷酰胺、甲氨蝶呤、丝裂霉素等可使 PC 、AT3减少l原因不明确：抗血管生成抑制治疗( 如贝伐单抗、沙利度胺、来那度胺、恩度)肿瘤患者VTE预防 应该应该对所有住院肿瘤患者进行对所有住院肿瘤患者进行VTE 风险评估！风险评估！VTE风险评估 Caprini评分评分 评分及相应的预防措施l2-3分：物理预防l3-4分：药物抗凝+物理预防l5-8分：药物抗凝 7-10d +物理预防l8分：药物抗凝 30d +物理预防 Khorana评分评分在中位时间为2.5 个月的时间内，静脉血栓发生率 l 低风险 0 分：0.3%l 中风险12 分：2%l 高风险 3分：6.7%VTE风险评估VTE风险评估实际操作时遇到实际操作时遇到问题问题l D- 二聚体二聚体(D-Dimer，DDi)在在VTE风险评估中的意义？风险评估中的意义？ 当机体发生凝血时，纤溶系统被激活，降解交联纤维蛋白形成各种纤维蛋白降解产物(FDP) 碎片。由于 链的交联，便产生了由 链相连的2 个D 片段，即D-Dimer。血浆D-Dimer水平正常可以排除DVT 或PE 的存在，具有很高的阴性阴性预测价值。但住院后，高龄、近期手术、感染、癌症和妊娠等因素都可使血浆D-Dimer 的水平升高，限制了阳性结果的意义。 上海胸科医院陆舜教授观察了1001 例肺癌VTE 的发生情况，D-Dimer 增高的患者与正常的患者相比，发生VTE 的风险比为7.520 (95%CI3.96814.250，P48 hl血小板减少症(血小板血小板36 月; PE 612 月; 活动性肿瘤或持续高危的患者,应考虑无限期抗凝治疗思考的问题 1.预防性抗凝能疗程？预防性抗凝能疗程？ Caprini评分评分l5-8分：药物抗凝 7-10d +物理预防l8分：药物抗凝 30d +物理预防l排除禁忌的前提下，贯穿整个住院期间lVTE风险非常的患者应考虑门诊进行VTE预防l使用高凝风险的化疗方案的患者也考虑予预防性抗凝（沙利度胺、雷那度胺）l定期评估禁忌症 2.能不能长期使用低分子肝素？能不能长期使用低分子肝素？l肝素诱导的血小板减少症（肝素诱导的血小板减少症（ HIT ） ：应用肝素类制剂期间（5-7d）出现血小板下降50%以上，或降至100*109/L以下，并常合并血栓、栓塞性疾病 (深静脉最常见；肝素注射部位出现皮肤损害或坏死) 。机体产生抗肝素-血小板4复合物抗体所致。多停用肝素5-7天内血小板计数可恢复正常。 处理：停用所有肝素制剂；加用抗血小板药物，更换抗凝方法（抗凝可选用阿加曲班、达比加群等，不推荐用华法林，可加重血栓事件）；监测血小板计数，监测血栓事件；避免预防性输注血小板。 预防：低分子肝素优于普通肝素；不要长期使用；监测血小板计数思考的问题思考的问题 3.PT和和APTT延长：延长：实测PT超过PT正常对照值3s以上； 实测APTT超过APTT正常对照值10s以上 4.导管相关血栓（颈静脉置管） 5.新型口服抗凝药物 。Thank you for your attention！ 中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗专家指南(2015版) 中国实用内科杂志2015（35）11：907-919