乳腺癌乳腺癌(breast cancer ) 十病区 简要病史患者*女性*岁入院诊断：双乳肿块、右前臂脂肪瘤、剖宫产术后既往史：15年前曾行“剖腹产术”2017-6-25 10:00患者因“发现右乳肿块2月”入院，神志清，精神可，双侧腋窝等全身淋巴结未及明显肿大，胸廓形态正常，双乳对称，表面皮肤无明显红肿破溃，皮温不高，未及橘皮样外观，乳头无溢液，右乳十二点处可及22cm大小肿块，质中，边界清，活动度良好，无明显压痛；左乳未及明显异常。6.25 10:00医嘱予二级护理，普食。6.27 15:45在全麻下行右侧乳腺改良根治术+左侧乳腺肿物切除术+左前臂肿块切除术，术中快速病理切片示（右乳）乳腺粘液癌。术后诊断：右乳粘液癌，左乳腺腺病伴纤维腺瘤，右前臂脂肪瘤，剖宫产术后。无恶心呕吐，呼吸平稳，带回由胸骨旁及右腋窝负压引流各一条，引出少量淡血性液体，留置导尿通畅，记24小时尿量。予一级护理、半流质饮食、吸氧3升/分、心电血压氧饱和度监护、止吐、止血、补液治疗，右上肢功能位制动，持续PCA应用。6.298:03停吸氧、心电血压氧饱和度监护，停PCA，指导活动肘部。6.2912:00诉胸闷不适，予吸氧3升/分。6.2913:00胸闷不适较前好转。7.018:00改二级护理。7.0314:00右上肢无麻木肿胀，肢端血运好，鼓励患者用患侧手洗脸、刷牙、进食等动作，并做以患侧手触摸对侧肩部及同侧耳朵的锻炼。7.0714:00鼓励患者进行手爬墙、手臂摇摆的锻炼。7.108:00停右腋下引流管。7.118:30停右胸骨旁引流管7.1310:00出院讨论学习内容乳癌的发生原因乳癌的临床表现乳癌的治疗方式乳癌术后护理出院健康宣教前前 言言乳腺癌是女性常乳腺癌是女性常见的的恶性性肿瘤瘤 全世界每年有全世界每年有全世界每年有全世界每年有120120120120万万万万妇妇女女女女发发生乳腺癌，生乳腺癌，生乳腺癌，生乳腺癌，50505050万死万死万死万死于乳腺癌。于乳腺癌。于乳腺癌。于乳腺癌。北美、北欧高北美、北欧高北美、北欧高北美、北欧高发发，4 4 4 4倍于倍于倍于倍于亚亚、非、拉美、非、拉美、非、拉美、非、拉美 我国上海我国上海我国上海我国上海发发病率最高病率最高病率最高病率最高 流行病学流行病学乳腺癌多乳腺癌多乳腺癌多乳腺癌多发发女性，男性少女性，男性少女性，男性少女性，男性少见见。 20202020岁岁以前少以前少以前少以前少见见、20202020岁岁以后以后以后以后发发病率迅速上升，多病率迅速上升，多病率迅速上升，多病率迅速上升，多发发4040404060606060岁岁，尤其以更年期和尤其以更年期和尤其以更年期和尤其以更年期和绝经绝经期前后的期前后的期前后的期前后的妇妇女多女多女多女多见见。我我 国国 乳乳 腺腺 癌癌 的的 发发 病病 状状 况况五个最：五个最：发病率增长发病率增长最最快：每年以快：每年以3-4%的速度增长；的速度增长；死亡率增长速度死亡率增长速度最最快：已占妇女癌症死亡第一位；快：已占妇女癌症死亡第一位；治疗水平治疗水平最最低：低：I期乳腺癌不超过期乳腺癌不超过20%，美国达，美国达80%；对普查的认识对普查的认识最最差：大部分为有症状后才去医院求治；差：大部分为有症状后才去医院求治；医药费用占比例医药费用占比例最最高：微小乳腺癌平均高：微小乳腺癌平均2万元万元/人，中人，中 晚晚 期乳腺癌平均期乳腺癌平均20万元万元/人。人。发病的高危险因素：发病的高危险因素： 1 1 1 1、月、月、月、月经经初潮年初潮年初潮年初潮年龄龄：初潮年：初潮年：初潮年：初潮年龄龄早于早于早于早于13131313岁岁、绝经绝经年年年年龄龄大于大于大于大于55555555岁岁 2 2 2 2、生育年、生育年、生育年、生育年龄龄：不孕及初次足月：不孕及初次足月：不孕及初次足月：不孕及初次足月产产年年年年龄较龄较大者大者大者大者发发病机会增加病机会增加病机会增加病机会增加3 3 3 3、哺乳可降低、哺乳可降低、哺乳可降低、哺乳可降低发发病率，哺乳病率，哺乳病率，哺乳病率，哺乳时间长时间长短和短和短和短和发发病病病病率呈率呈率呈率呈负负相关相关相关相关 4 4 4 4、产产次：次：次：次：产产次和次和次和次和发发病率呈病率呈病率呈病率呈负负相关相关相关相关 5 5 5 5、家族史：、家族史：、家族史：、家族史：3 3 3 38 8 8 8倍于正常人群倍于正常人群倍于正常人群倍于正常人群 6 6 6 6、其他：肥胖与、其他：肥胖与、其他：肥胖与、其他：肥胖与饮饮食，食，食，食，电电离离离离辐辐射，射，射，射，药药物等物等物等物等病病 理理目前多采用的病理分型目前多采用的病理分型 1 1 1 1、非浸、非浸、非浸、非浸润润性癌性癌性癌性癌 也叫原位癌也叫原位癌( (导导管内癌、小叶原位癌）。管内癌、小叶原位癌）。指癌指癌细细胞局限在基底膜以上。此型属早期，胞局限在基底膜以上。此型属早期，预预后后较较好。好。2 2 2 2、早期浸、早期浸、早期浸、早期浸润润性癌性癌性癌性癌 早期浸早期浸润润性性导导管癌、早期浸管癌、早期浸润润性原位癌。性原位癌。癌癌细细胞侵及基底膜向胞侵及基底膜向间质间质浸浸润润，仍是早期，仍是早期 ，预预后后较较好。好。3 3 3 3、浸、浸、浸、浸润润性特殊癌性特殊癌性特殊癌性特殊癌 ：包括乳：包括乳：包括乳：包括乳头样头样癌、髓癌、髓癌、髓癌、髓样样癌（有大量淋巴癌（有大量淋巴癌（有大量淋巴癌（有大量淋巴细细胞浸胞浸胞浸胞浸润润）、）、）、）、小管癌、腺小管癌、腺小管癌、腺小管癌、腺样样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺囊性癌、粘液腺癌、大汗腺囊性癌、粘液腺癌、大汗腺囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样样癌、癌、癌、癌、鳞鳞状状状状细细胞癌、乳胞癌、乳胞癌、乳胞癌、乳头头湿疹湿疹湿疹湿疹样样癌。分化一般癌。分化一般癌。分化一般癌。分化一般较较高，高，高，高，预预后后后后较较好好好好 。4 4 4 4、浸、浸、浸、浸润润性非特殊癌性非特殊癌性非特殊癌性非特殊癌 ：包括浸：包括浸：包括浸：包括浸润润性小叶癌、浸性小叶癌、浸性小叶癌、浸性小叶癌、浸润润性性性性导导管癌、硬癌、管癌、硬癌、管癌、硬癌、管癌、硬癌、单纯单纯癌、髓癌、髓癌、髓癌、髓样样癌（无大量淋巴癌（无大量淋巴癌（无大量淋巴癌（无大量淋巴细细胞浸胞浸胞浸胞浸润润）、腺癌。此型分化低，）、腺癌。此型分化低，）、腺癌。此型分化低，）、腺癌。此型分化低，预预后后后后较较上述上述上述上述类类型差。其中硬癌最多型差。其中硬癌最多型差。其中硬癌最多型差。其中硬癌最多见见，占，占，占，占60%60%60%60%。转移途径1 1、直接浸润、直接浸润：可浸：可浸润润皮肤、胸大肌。胸筋膜等皮肤、胸大肌。胸筋膜等组织组织 2 2、淋巴转移、淋巴转移：乳：乳头头、乳、乳晕晕、乳房外、乳房外侧约侧约60%-70%60%-70%向同向同侧侧腋腋窝转窝转移。乳腺内移。乳腺内侧侧病灶病灶约约有有30%30%左右左右发发生内乳淋巴生内乳淋巴结转结转移。移。3 3、血运转移、血运转移：可：可经经淋巴途径淋巴途径进进入血液循入血液循环环，最常，最常见见的的转转移移部位在肺、骨、肝部位在肺、骨、肝临床表现 1 1 1 1 、肿块、肿块、肿块、肿块 首发症状多为无意发首发症状多为无意发首发症状多为无意发首发症状多为无意发现的无痛性肿块现的无痛性肿块现的无痛性肿块现的无痛性肿块 常常常常位于外上象限，其次位于外上象限，其次位于外上象限，其次位于外上象限，其次在乳头、乳晕和内上在乳头、乳晕和内上在乳头、乳晕和内上在乳头、乳晕和内上象限。多单发、硬、象限。多单发、硬、象限。多单发、硬、象限。多单发、硬、不光滑、活动欠佳、不光滑、活动欠佳、不光滑、活动欠佳、不光滑、活动欠佳、分界不清。分界不清。分界不清。分界不清。2 2 2 2、晚期局部表现、晚期局部表现、晚期局部表现、晚期局部表现 肿块固定形成所谓肿块固定形成所谓肿块固定形成所谓肿块固定形成所谓“ “铠甲胸铠甲胸铠甲胸铠甲胸” ” 卫星结节卫星结节卫星结节卫星结节 癌细胞浸润表面大片皮肤，癌细胞浸润表面大片皮肤，癌细胞浸润表面大片皮肤，癌细胞浸润表面大片皮肤，表现为局部多数坚硬的结节。表现为局部多数坚硬的结节。表现为局部多数坚硬的结节。表现为局部多数坚硬的结节。 皮肤破溃皮肤破溃皮肤破溃皮肤破溃 肿瘤向外生长突破皮肤，形肿瘤向外生长突破皮肤，形肿瘤向外生长突破皮肤，形肿瘤向外生长突破皮肤，形成坏死溃疡，易出血感染，有恶臭。成坏死溃疡，易出血感染，有恶臭。成坏死溃疡，易出血感染，有恶臭。成坏死溃疡，易出血感染，有恶臭。 3 3 3 3、乳房外型改变、乳房外型改变、乳房外型改变、乳房外型改变 酒酒酒酒窝窝征：征：征：征：肿肿瘤侵及瘤侵及瘤侵及瘤侵及COOPERCOOPERCOOPERCOOPER韧带韧带，使其收，使其收，使其收，使其收缩缩而失而失而失而失去去去去弹弹性，性，性，性，牵牵拉皮肤所致。拉皮肤所致。拉皮肤所致。拉皮肤所致。 乳乳乳乳头头偏移或回偏移或回偏移或回偏移或回缩缩：肿肿瘤侵及入乳管收瘤侵及入乳管收瘤侵及入乳管收瘤侵及入乳管收缩缩所致。所致。所致。所致。 桔皮症桔皮症桔皮症桔皮症: : : :肿肿瘤瘤瘤瘤细细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮肤水肤水肤水肤水肿肿，毛囊，毛囊，毛囊，毛囊处处出出出出现现点状凹陷，形似桔皮点状凹陷，形似桔皮点状凹陷，形似桔皮点状凹陷，形似桔皮样样. . . . 局部突起。局部突起。局部突起。局部突起。4 4 4 4 转移转移转移转移征象征象征象征象 ：1 1 1 1、淋巴淋巴淋巴淋巴转转移。淋巴移。淋巴移。淋巴移。淋巴转转移多移多移多移多为为同同同同侧侧腋下淋巴腋下淋巴腋下淋巴腋下淋巴结转结转移，少有移，少有移，少有移，少有对转对转移移移移侧侧。早期淋巴。早期淋巴。早期淋巴。早期淋巴结结先是散在、活先是散在、活先是散在、活先是散在、活动动好，以后数目增多、融合；甚至好，以后数目增多、融合；甚至好，以后数目增多、融合；甚至好，以后数目增多、融合；甚至可和皮肤及深部可和皮肤及深部可和皮肤及深部可和皮肤及深部组织组织粘粘粘粘联联。晚期可出。晚期可出。晚期可出。晚期可出现现上肢淋巴水上肢淋巴水上肢淋巴水上肢淋巴水肿肿、锁锁骨上淋巴骨上淋巴骨上淋巴骨上淋巴结肿结肿大。大。大。大。2 2 2 2、血行血行血行血行转转移：移：移：移：远处远处常常常常见见肺、骨、肝肺、骨、肝肺、骨、肝肺、骨、肝转转移。移。移。移。诊断与断与鉴别诊断断诊断诊断诊断诊断 1 1、根据、根据临临床体床体检检： 无痛性孤立的无痛性孤立的肿块肿块，硬、不光正、，硬、不光正、边边界界不清，有的伴有不清，有的伴有“橘皮征橘皮征”、“酒酒窝窝征征”。晚期可有破。晚期可有破溃溃、卫卫星星结节结节。 2 2、乳腺透照、乳腺透照、钼钼靶拍片、靶拍片、B B超、核磁共振等有利于超、核磁共振等有利于诊诊断。断。 3 3、病理学、病理学证实证实。TNM分期分期T T 指原指原发发灶灶 N N 区域淋巴区域淋巴结结M M 远处转远处转移移治治疗原原则尽早尽早实实施手施手术术，辅辅以化以化疗疗、放、放疗疗、激素、免疫等措施的、激素、免疫等措施的综综合治合治疗疗。手术手术手术手术- -首选首选首选首选化学药物治疗化学药物治疗化学药物治疗化学药物治疗(chemotherapy)(chemotherapy)内分泌治疗内分泌治疗内分泌治疗内分泌治疗(endocrinotherapy)(endocrinotherapy)放射治疗放射治疗放射治疗放射治疗(radiotherapy(radiotherapy) )乳腺癌的手术治疗乳腺癌根治乳腺癌根治术( Halsted)( Halsted)乳腺癌的乳腺癌的扩大根治大根治术(Margottini)(Margottini)乳腺癌的改良根治乳腺癌的改良根治术(Fisher)(Fisher)单纯乳房切除乳房切除术乳房部分切除乳房部分切除术保乳手保乳手术护理理诊断断焦虑:与环境陌生及对疾病预后担心有关缺乏相关知识:与对自身疾病不了解,对手术知识不了解有关自我形象改变：与乳房切除有关疼痛：与不适当的体位活动及切口感染有关 有组织完整性受损的危险：与留置引流管、患侧肢体淋巴引流不畅有关潜在并发症:皮下积液、皮瓣坏死、上肢水肿护理措施焦虑 1. 1.建立良好的护患关系，多了解和关心患者，倾 听患者的想法和要求。 2.向病人及家属介绍病区环境、主管医生、主管 护士。 3.帮患者树立战胜疾病的信心，并积极配合治疗 4.鼓励患者和家属共同面对疾病的痛苦，互相支 持，增强其战胜疾病的信心。 1）指导病人保持良好的心理状态2）遵医嘱向病人发放检查单并告知检查的注意事项。3）向患者介绍疾病的相关知识，手术前后的注意事项 及配合方法。24护理措施知识缺乏1 1、观察切口敷料情况观察切口敷料情况2 2、严格无菌操作，保持伤口敷料清洁干燥、严格无菌操作，保持伤口敷料清洁干燥3 3、切口有感染征象时及时抗感染处理、切口有感染征象时及时抗感染处理4 4、改善病人营养状况、改善病人营养状况5 5、伤口弹力包扎松紧适宜、伤口弹力包扎松紧适宜25护理措施切口护理a a. .疼痛的疼痛的评评估估1）疼痛评分5分，每4小时评估记录直至4分；2）疼痛评分4分通知医生处理并记录；3）疼痛评分7分，通知医生按急诊处理；4）根据镇痛方式不同，消化道给药小时在评估记录；非消化道给药30分钟再评估记录。(除晚期患者)b.b.疼痛的疼痛的护护理理11）转移对疼痛的注意力，如听收音机，讲开心的事情2）必要时予止痛剂3）血压平稳后，病情允许下，取舒适体位，减轻疼痛4）保持各引流管通畅，减少分泌物对伤口的刺激5）及时更换敷料及不适当的包扎6）保持病室安静7）做好止痛剂的药物知识宣教，观察疗效及副作用26护理措施疼痛27护理措施引流管的护理负压引流管的护理（1）乳腺癌根治术后需持续低负压吸引，因腋窝淋巴结的清扫，使大量淋巴管断离，淋巴液积聚在皮下，皮瓣剥离时的渗血亦可同时积聚于皮下，因此必须予以及时引流。经常挤压引流管，保持引流管通畅。引流管妥善固定，留出一定的长度，利于患者翻身。（2）24小时内应严密观察引流液的色、质、量，每小时观察一次，正确予以记录，通常手术后1-2天内血性引流量约为50-200ml左右，以后颜色逐渐变淡、减少。如果每小时血性引流液大于100ml或呈鲜红，则提示有活动性出血，应立即通知医生，并做好手术止血的准备。28护理措施引流管的护理 负压引流管的护理（3）拔管指征：术后10-15天，引流液转为淡黄色，量少于5-10ml、创面与皮肤紧贴，手指按压伤口周围皮肤无空虚感，即可考虑拔管。若拔管后仍有皮下积液，可在严格无菌消毒后抽液并局部加压包扎。乳腺癌根治乳腺癌根治术术后胸后胸带的加的加压包包扎扎对皮瓣的愈合皮瓣的愈合至关重要，手至关重要，手术后不可随意解开后不可随意解开胸胸带，防止皮瓣，防止皮瓣移移动（1 1）皮下积液：）皮下积液： 术后注意保持引流通畅，胸带包扎的松紧度适宜，避免过早外展术侧上肢。术后注意保持引流通畅，胸带包扎的松紧度适宜，避免过早外展术侧上肢。要早发现，及时穿刺或引流排出。要早发现，及时穿刺或引流排出。（2 2）皮瓣坏死：）皮瓣坏死：主要原因是皮瓣缝合张力大、皮瓣血运障碍、术后加压过紧、皮下积液。主要原因是皮瓣缝合张力大、皮瓣血运障碍、术后加压过紧、皮下积液。术后注意观察胸带勿加压包扎过紧，及时处理皮瓣下积液。术后注意观察胸带勿加压包扎过紧，及时处理皮瓣下积液。 （3）上肢水肿：上肢水肿：原因：淋巴回流不畅、皮瓣坏死后感染、腋部死腔积液等所致。原因：淋巴回流不畅、皮瓣坏死后感染、腋部死腔积液等所致。故术后忌经患侧上肢测血压、抽血、静脉或皮下注射等。平卧时用两垫枕抬高术侧上肢；及时处理皮下积液；故术后忌经患侧上肢测血压、抽血、静脉或皮下注射等。平卧时用两垫枕抬高术侧上肢；及时处理皮下积液；可按摩术侧上肢、进行适当的手臂运动、腋区和上肢热敷等措施。可按摩术侧上肢、进行适当的手臂运动、腋区和上肢热敷等措施。29护理措施潜在并发症的护理患肢功能锻炼术后后24H：活：活动手指及腕部，可做伸指，握拳，屈腕等手指及腕部，可做伸指，握拳，屈腕等锻炼。术后后48H：可下床活：可下床活动，注意扶持健肢，肩关，注意扶持健肢，肩关节应处于内于内收位。收位。术后后1-3天：可用健天：可用健侧上肢或他人上肢或他人协助患助患侧上肢上肢进行屈肘、行屈肘、伸臂伸臂锻炼。术后后4-7天：鼓励病人用患天：鼓励病人用患侧手洗手洗脸、刷牙、刷牙、进食等，并食等，并作以患作以患侧手触摸手触摸对侧肩部及同肩部及同侧耳耳朵的的锻炼术后后1-2周：根据患者的体力及周：根据患者的体力及伤口的愈合情况开始肩关口的愈合情况开始肩关节的活的活动，术后后10日左右皮瓣与胸壁粘附已日左右皮瓣与胸壁粘附已较牢固，牢固，循序循序渐进的做抬高患的做抬高患侧肢体，手指爬肢体，手指爬墙，梳，梳头，扪对侧耳耳朵等。指等。指导患者做患肢功能患者做患肢功能锻炼时应注意注意锻炼的的内容和活内容和活动量量应根据病人情况而定。每日根据病人情况而定。每日3-4次，每次次，每次20-30分分钟。术后后7-10日内不外展肩关日内不外展肩关节，以免皮瓣，以免皮瓣移移动而影响而影响创面愈合。面愈合。健康宣教健康宣教 (1)活活动：术后近期避免用患后近期避免用患侧上肢搬上肢搬动、提取重、提取重物，物，继续功能功能锻炼 (2)避孕：避孕：术后后5年内避免妊娠，以免促使乳房癌年内避免妊娠，以免促使乳房癌复复发。 (3)坚持放持放疗、化、化疗：放：放疗期期间应注意保注意保护皮肤，皮肤，出出现放射性皮炎放射性皮炎时及及时就就诊。化。化疗期期间要定期要定期检查肝、肝、肾功能，每次化功能，每次化疗前一日或当日前一日或当日查白白细胞胞计数，化数，化疗后后5-7日复日复查，如果白，如果白细胞胞计数数小于小于3000，需及，需及时就就诊。放。放疗化化疗期期间抵抗力抵抗力下降，下降，应少到公共少到公共场所，以减少感染的机会：所，以减少感染的机会：加加强营养，多食高蛋白、高养，多食高蛋白、高维生素、高生素、高热量、量、低脂肪的食物，以增低脂肪的食物，以增强机体的抵抗力。机体的抵抗力。 (4)避免衣着避免衣着过度度紧身，指身，指导患者佩戴无重量的患者佩戴无重量的义乳。乳。(5)乳房的自我乳房的自我检查：每月自：每月自查健健侧乳房一次，乳房一次，宜在月宜在月经干干净后后5-7日日进行，行，绝经后宜在每月固后宜在每月固定定时间定期到医院体定期到医院体检。以便早期。以便早期发现乳房癌或乳房癌或乳房癌复乳房癌复发征象。由于乳腺癌有一定的家族征象。由于乳腺癌有一定的家族遗传史，史，应教会其子女学会自我教会其子女学会自我检查的方法，并注意的方法，并注意定期到医院体定期到医院体检乳腺自我监测方法视诊：触诊