低血糖诊治流程 案例一护士李某，体型肥胖，无疾病史，早晨7点进食甜面包2两，上午10点感无力、心悸、出汗、饥饿感明显，查血糖2.7mmol/l 案例二患者张某，糖尿病病史10余年，诺和灵30R治疗，下午3点外出活动返回后突然冲进护士站，手捂胸口，趴到桌子上口里叫着“难受死了”，护士立即查血糖3.4mm0/l，患者大汗淋漓案例三糖尿病患者赵某，三餐前注射速效胰岛素，护士查晚餐后2小时血糖为3.2mmol/l,患者无不适案例四护士夜间值班，凌晨2点突然听到“啊”的一声，立即赶到病房，发现糖尿病患者甲意识丧失、抽搐、大小便失禁。立即呼叫大夫、查血糖，血糖2.0mmol/l案例五案例五糖尿病患者王某，胰岛素治疗，下午3点突然感觉头晕、心慌，立即查血糖4.3mmol/l低血糖诊断标准非糖尿病患者2.8mmol/L接受药物治疗糖尿病患者3.9mmol/L低血糖分类严重低血糖需要旁人帮助，常有意识障碍症状性低血糖血糖3.9mmol/L，且有低血糖症状无症状性低血糖血糖3.9mmol/L，但无低血糖症状低血糖诊断标准和分类低血糖诊断标准和分类7可能引起低血糖的药物可能引起低血糖的药物胰岛素磺脲类非磺脲类胰岛素促泌剂GLP-1受体激动剂其他降糖药与上述药物合用也可增加低血糖的发生风险8低血糖的临床表现交感神经兴奋中枢神经症状心悸神志改变焦虑认知障碍出汗抽搐饥饿感昏迷低血糖的临床表现老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状夜间低血糖常因难以发现而得不到及时处理屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷9低血糖可能诱因和预防对策低血糖可能诱因和预防对策从小剂量开始，逐渐增加剂量谨慎调整剂量定时定量进餐如果进餐量减少应相应减少降糖药物剂量胰岛素或胰岛素促分泌剂运动前应增加额外的碳水化合物摄入未按时进食，或进食过少避免酗酒和空腹饮酒运动量增加调整糖尿病的治疗方案或适当调高血糖控制目标酒精摄入，尤其是空腹饮酒反复发生低血糖10低血糖诊治流程图11低血糖已纠正低血糖已纠正了解发生低血糖的原因,调整用药。伴意识障碍者，还可放松短期内的血糖控制目标注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病建议患者经常进行自我血糖监测，有条件者可动态监测血糖对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病急救卡，儿童或老年患者的家属要进行相关培训12低血糖未纠正低血糖未纠正静脉注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮质激素注意长效磺脲类药物或中、长效胰岛素所致低血糖不易纠正且持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注意识恢复后至少监测血糖2448 h13院内低血糖的护理要求院内低血糖的护理要求当血糖低于3.9 mmol/L应立即启动低血糖护理流程严防血糖进一步降低为严重低血糖(10mmol/L10mmol/L，需，需GIGI治疗治疗采用超过采用超过1 1种种OADOAD，需需GIGI治疗治疗当日停用所有当日停用所有OADOAD根据血糖情况调整胰岛素剂量根据血糖情况调整胰岛素剂量（若手术在（若手术在10am10am前完成，术后可按常规胰岛素前完成，术后可按常规胰岛素注射后进食）注射后进食）每小时监测血糖每小时监测血糖血糖血糖10mmol/L10mmol/L，应当予葡萄糖，应当予葡萄糖- -胰岛素（胰岛素（GIGI）治疗治疗每小时监测血糖每小时监测血糖持续持续GIGI注射至少注射至少24h24h患者正常进食后可重新开始常规治疗患者正常进食后可重新开始常规治疗若患者血流动力学稳定且肾功能水平正常，若患者血流动力学稳定且肾功能水平正常，术后术后24h24h可重新开始二甲双胍治疗可重新开始二甲双胍治疗每小时监测血糖每小时监测血糖在下一餐时重新开始原先的治疗方案在下一餐时重新开始原先的治疗方案日间手术日间手术：若：若血糖控制不佳，血糖控制不佳，留院调整方案留院调整方案大手术（Majorsurgery）小手术（Minorsurgery）术后（Post-operative）术后（Post-operative）Peri-operativediabetesmanagementguideline,2012July.Afternoon List Afternoon List 血糖管理血糖管理流程流程术前（前（Pre-operative）评估血糖控制情况（目标：5-10mmol/L）术前若干天按常规剂量给予胰岛素及口服药物手术当天暂停早晨所有OAD调整胰岛素用量提前早餐，6am后开始禁食每小时监测血糖，若血糖低于4mmol/L需静脉葡萄糖注射Insulin-RequiringInsulin-Requiring暂停早晨的暂停早晨的insulininsulin、OADOAD麻醉前予以麻醉前予以GIGI治疗治疗GIGI开始后暂停用胰岛素泵开始后暂停用胰岛素泵术中术中每小时每小时监测血糖水平监测血糖水平大手术（Major surgery）Non-insulin requiringNon-insulin requiring暂停当日暂停当日OADOAD手术期间每小时监测血糖手术期间每小时监测血糖血糖血糖10mmol/L10mmol/L，予，予GIGI治疗治疗小手术（Minor surgery）可按基础率继续采用胰岛素可按基础率继续采用胰岛素泵治疗泵治疗术中每小时监测血糖术中每小时监测血糖血糖血糖10mmol/L10mmol/L，予，予GIGI治疗治疗Peri-operative diabetes management guideline,2012 July.AfternoonList血糖管理流程（接上）术后每小时监测血糖术后每小时监测血糖患者正常进食后重新开始原先的治疗方案患者正常进食后重新开始原先的治疗方案存在肾功能异常的大手术患者，当血流动力学稳定且血存在肾功能异常的大手术患者，当血流动力学稳定且血肌酐水平正常，术后肌酐水平正常，术后24h24h以后应用二甲双胍治疗以后应用二甲双胍治疗日间手术患者：若血糖控制不佳，予留院治疗日间手术患者：若血糖控制不佳，予留院治疗日间手术患者，可在下一餐时重新开始二甲双胍治疗日间手术患者，可在下一餐时重新开始二甲双胍治疗术后（后（Post-operative）Peri-operative diabetes management guideline,2012 July.血糖监测血糖监测围手术期血糖监测是胰岛素良好使用的基础围手术期血糖监测是胰岛素良好使用的基础建议建议1 1小时监测不少于小时监测不少于1 1次次糖尿病术后低血糖糖尿病术后低血糖血糖控制不应强求控制到正常水平血糖控制不应强求控制到正常水平监测血糖监测血糖及时发现低血糖症状及时发现低血糖症状补充葡萄糖补充葡萄糖术后胰岛素使用术后胰岛素使用禁食：禁食： BG13mmol/LBG13mmol/L，生理盐水加胰岛素，生理盐水加胰岛素 BG13mmol/LBG13mmol/L，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵 BG4mmol/LBG4mmol/L，停用胰岛素，停用胰岛素进食（包括鼻饲）：进食（包括鼻饲）： “三短一长三短一长”胰岛素方案或胰岛素泵胰岛素方案或胰岛素泵 治疗治疗围手术期血糖管理流程围手术期血糖管理流程术后血糖管理术后血糖管理术后持续术后持续GIGI注射注射24h24h，至患者开始正常进食，至患者开始正常进食GIGI的停止注射：最好在早餐后停止，然后餐前给予皮下胰岛的停止注射：最好在早餐后停止，然后餐前给予皮下胰岛素或者口服药物素或者口服药物基础基础- -餐时胰岛素方案更适合术后血糖管理餐时胰岛素方案更适合术后血糖管理术后糖尿病降糖药物可能需要调整术后糖尿病降糖药物可能需要调整出院前评估胰岛素用量出院前评估胰岛素用量Peri-operative diabetes management guideline,2012 July.指南建议指南建议放宽放宽对对ICU患者血糖控制患者血糖控制指南建议的血糖控制目标ADA/AACE声明200917.8-10.0mmol/LACP指南201127.8-11.1mmol/L中国专家共识20133812mmol/L（特殊情况可至13.9mmol/L）1. Moghissl ES, et al. Diabetes care, 2009; 32(6):1119-11312. Ann Intern Med. 2011;154:260-2673. CSE 2013 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识鼻饲患者血糖管理鼻饲患者血糖管理讨论鼻饲方法胰岛素种类和用法血糖监测