慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病Chronic Pulmonary Heart DiseaseChronic Pulmonary Heart Disease教教 学学 目目 标标【掌握掌握】1.1.慢性肺源性心脏病病人的护理护理评估、慢性肺源性心脏病病人的护理护理评估、2.2.慢性肺源性心脏病病人的临床表现与并发症慢性肺源性心脏病病人的临床表现与并发症3.3.慢性肺源性心脏病病人的护理措施。慢性肺源性心脏病病人的护理措施。【熟悉熟悉】慢性肺源性心脏病的主要护理诊断及治疗要点；慢性肺源性心脏病的主要护理诊断及治疗要点；【了解了解】慢性肺源性心脏病的病因及发病机理。慢性肺源性心脏病的病因及发病机理。案例案例 男性，男性，6363岁。慢性咳嗽、咳痰岁。慢性咳嗽、咳痰2020余年，余年，逐渐加重的呼吸困难逐渐加重的呼吸困难5 5年。有吸烟史年。有吸烟史4040年左年左右。右。T 36.2T 36.2，BP 130/80mmHgBP 130/80mmHg，神志清，神志清，胸廓呈桶状，双肺叩诊过清音，触觉语颤减胸廓呈桶状，双肺叩诊过清音，触觉语颤减弱，肺泡呼吸音减弱，肺动脉瓣区第弱，肺泡呼吸音减弱，肺动脉瓣区第2 2心音心音亢进，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。血白细亢进，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。血白细胞胞101010109 9/L/L，中性粒细胞，中性粒细胞70%70%。X X线胸片：双线胸片：双肺透亮度增高，肺动脉扩张。肺透亮度增高，肺动脉扩张。问题：问题：临床诊断？临床诊断？ 主要护理问题？主要护理问题？ 健康指导？健康指导？ 定义定义（Definition)Definition)支气管肺组织、支气管肺组织、肺血管肺血管胸廓慢性病变胸廓慢性病变 肺血管阻力升高肺血管阻力升高 肺动脉压力升高肺动脉压力升高 右心肥厚，扩张右心肥厚，扩张（排除其他原因）排除其他原因）右心衰竭右心衰竭肺组织结构和（或）功能异常肺组织结构和（或）功能异常流行病学流行病学患病率：患病率：44住院率：占住院心脏病的住院率：占住院心脏病的38.538.546%46%地区：北方地区：北方 南方，农村南方，农村 城市城市年龄：年龄：4040岁，随年龄增高而增加岁，随年龄增高而增加性别：男女无明显差异性别：男女无明显差异季节：冬、春季节季节：冬、春季节治疗效果差，严重危害人民身体健康治疗效果差，严重危害人民身体健康 气候骤变是肺心病急性发作的重要因素气候骤变是肺心病急性发作的重要因素 急性呼吸道感染是急性发作的主要诱因急性呼吸道感染是急性发作的主要诱因支气管、肺疾病：支气管、肺疾病：COPD胸廓运动障碍性疾病胸廓运动障碍性疾病肺血管疾病肺血管疾病其他：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征其他：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)病因病因支气管、肺疾病：支气管、肺疾病：COPD胸廓运动障碍性疾病胸廓运动障碍性疾病肺血管疾病肺血管疾病其他：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征其他：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)病因病因缺氧是肺动脉高压形成最重要的因素，缺氧是肺动脉高压形成最重要的因素，肺动脉高压形成是肺心病发生的先决条件。肺动脉高压形成是肺心病发生的先决条件。发病机制与病理发病机制与病理肺动脉高压形成肺动脉高压形成功能性功能性: :缺氧缺氧发病机制与病理发病机制与病理肺动脉高压形成肺动脉高压形成功能性功能性解剖因素解剖因素发病机制与病理发病机制与病理肺动脉高压形成肺动脉高压形成功能性功能性解剖因素解剖因素血液因素血液因素发病机制与病理发病机制与病理肺动脉高压形成肺动脉高压形成心脏病变和心衰心脏病变和心衰右心后负荷加重右心后负荷加重右心肥大右心衰右心肥大右心衰左心衰左心衰发病机制与病理发病机制与病理肺动脉高压形成肺动脉高压形成心脏病变和心衰心脏病变和心衰其他重要脏器的损害其他重要脏器的损害循环、呼吸系统循环、呼吸系统消化系统消化系统血液系统血液系统中枢神经系统中枢神经系统临床表现临床表现 肺、心功能代偿期（缓解期）肺、心功能代偿期（缓解期） C CPODPOD主要表现主要表现 肺、心功能失代偿期（急性加重期）肺、心功能失代偿期（急性加重期） 呼吸衰竭呼吸衰竭 心力衰竭心力衰竭症状：症状：慢阻肺的表现慢阻肺的表现( (咳嗽、咳嗽、 咳痰、气促、咳痰、气促、 活动后心悸、呼吸困难、乏力、劳动耐力下降活动后心悸、呼吸困难、乏力、劳动耐力下降) )体征体征：肺气肿征肺气肿征 + 肺动脉高压肺动脉高压 + 右室肥大右室肥大 P2亢进分裂亢进分裂剑下心音剑下心音 心尖部心尖部 剑下心脏搏动剑下心脏搏动三尖瓣吹风样三尖瓣吹风样SM 临床表现临床表现-代偿期代偿期肺、心功能代偿期肺、心功能代偿期呼衰呼衰心衰心衰肺、心功能失代偿期肺、心功能失代偿期临床表现临床表现+缺氧：缺氧：气短、胸闷、心悸、头痛等，气短、胸闷、心悸、头痛等，当当Pa02Pa025.33kPa5.33kPa（40mmHg40mmHg）时，可出）时，可出现明显紫绀。现明显紫绀。严重缺氧可引起脑的损伤，表现为谵严重缺氧可引起脑的损伤，表现为谵妄、抽搐、甚至昏迷。妄、抽搐、甚至昏迷。CO2CO2潴留：潴留：早期可无症状，当早期可无症状，当PaCO2PaCO2超超过过8kPa8kPa（60mmHg60mmHg）或急剧上升时）或急剧上升时: :最初最初出现头痛、头胀、多汗、失眠等。重出现头痛、头胀、多汗、失眠等。重者发生肺性脑病。者发生肺性脑病。症状症状: :心悸、气急；上腹胀痛、食欲心悸、气急；上腹胀痛、食欲不振，少尿；呼吸困难和紫绀进一步不振，少尿；呼吸困难和紫绀进一步加重。加重。体征：体征：颈静脉怒张颈静脉怒张 肝颈静脉回流征阳性肝颈静脉回流征阳性 肝大伴压痛，胸腹水肝大伴压痛，胸腹水 下肢水肿下肢水肿 静脉压静脉压 右心室扩大和三尖瓣区右心室扩大和三尖瓣区SM 临床表现临床表现失代偿期失代偿期代代偿偿期期症症状状体体征征呼呼吸吸衰衰竭竭心心力力衰衰竭竭肺、心功能代偿期肺、心功能代偿期肺、心功能失代偿期肺、心功能失代偿期并发症并发症肺性脑病肺性脑病酸碱失衡及电解质紊乱酸碱失衡及电解质紊乱心律失常心律失常休克休克 消化道出血、消化道出血、DIC等等 失代偿期失代偿期并发症并发症 肺性脑病肺性脑病 由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起的精神障碍、神经系统症状的综合征。而引起的精神障碍、神经系统症状的综合征。 主要临床表现有嗜睡或躁动，精神错乱，意主要临床表现有嗜睡或躁动，精神错乱，意识混浊，昏迷或抽搐等精神神经症状。识混浊，昏迷或抽搐等精神神经症状。是肺心病死亡的首要原因是肺心病死亡的首要原因实验室及其他检查实验室及其他检查实验室检查实验室检查血常规：血常规：RBCRBC、HgBHgB电解质：钾电解质：钾 ，钾、钠、氯、钙、镁，钾、钠、氯、钙、镁肝、肾功能改变肝、肾功能改变动脉血气分析动脉血气分析影像学影像学: : X X线胸片检查、超声检查线胸片检查、超声检查 辅助检查 X线胸片检查 心电图 超声检查v具有肺胸疾病及急性肺部感染的特征具有肺胸疾病及急性肺部感染的特征v有肺心病的有肺心病的X X线证据线证据肺动脉高压肺动脉高压右肺下动脉扩张，横径右肺下动脉扩张，横径15mm15mm其横径其横径/ /气管横径气管横径1.071.07肺动脉段突出或其高度肺动脉段突出或其高度3mm3mm右心室肥大征右心室肥大征：心尖圆钝、上翘：心尖圆钝、上翘 辅助检查辅助检查X X线检查线检查 心电图检查：心电图检查：右心房肥大右心房肥大 肺型肺型 P P 波波 ：P P波高尖波高尖实验室及其他检查实验室及其他检查 心电图检查 电轴右偏 心电图检查 RV1+SV51.05mV右束支传导阻滞 V5 R/S1 超声检查 右肺动脉内径18mm,或肺动脉干20mm 右室内径20mm 右室流出道30mm 实验室检查动脉血气：可出现PaO2 、PaC O2 、 PH血常规：RBC和Hb电解质：常出现低钠、低氯和低钾肝功能、肾功能：可出现异常痰细菌学检查：有利于抗菌药物的选择诊断诊断病史病史症状、体征症状、体征实验室检查实验室检查心电图、心电图、X X线胸片、超声心动图线胸片、超声心动图排除其他引起右心室增大的心脏病排除其他引起右心室增大的心脏病治疗要点治疗要点治疗原则治疗原则积极控制感染，是治疗的关键积极控制感染，是治疗的关键通畅呼吸道，改善呼吸功能通畅呼吸道，改善呼吸功能纠正缺纠正缺O2O2和和CO2CO2潴留潴留控制呼吸衰竭和心衰控制呼吸衰竭和心衰防治并发症防治并发症治肺为主、治心为辅治肺为主、治心为辅治疗要点治疗要点治疗原则治疗原则措施措施急性加重期急性加重期缓解期缓解期控制感染：控制感染：改善通气、纠正缺氧：改善通气、纠正缺氧：治疗呼衰：治疗呼衰：治疗心衰：治疗心衰： 敏感抗生素敏感抗生素/经验用药经验用药用药原则用药原则 1014天天利尿、强心、扩血管、镇利尿、强心、扩血管、镇静（慎）静（慎）控制心律失常控制心律失常治疗肺性脑病治疗肺性脑病加强护理加强护理畅通呼吸道畅通呼吸道纠正缺氧和纠正缺氧和二氧化碳潴留二氧化碳潴留吸氧吸氧治疗要点治疗要点治疗原则治疗原则措施措施急性加重期急性加重期缓解期缓解期控制原发病控制原发病避免诱因避免诱因积极控制感染积极控制感染良好的生活方式良好的生活方式增强免疫增强免疫护理诊断护理诊断护理问题护理问题气体交换受损气体交换受损清理呼吸道无效清理呼吸道无效活动无耐力活动无耐力体液过多体液过多潜在并发症：肺性脑病潜在并发症：肺性脑病营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量（一）一般护理（一）一般护理1 1休息与体位休息与体位肺、心功能失代偿期应卧床休息，肺、心功能失代偿期应卧床休息，促进心肺功能的恢复。呼吸困难严重者，取半促进心肺功能的恢复。呼吸困难严重者，取半卧位或坐位。肺、心功能代偿期活动应量力而卧位或坐位。肺、心功能代偿期活动应量力而行，以不引起疲劳、不加重症状为度。行，以不引起疲劳、不加重症状为度。2 2改善睡眠改善睡眠 保证病人充分睡眠，限制夜间液体保证病人充分睡眠，限制夜间液体摄入量。摄入量。3 3皮肤护理皮肤护理 防止褥疮防止褥疮4 4饮食护理饮食护理低盐、低低盐、低热量、高蛋白、高维生素、热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食。水肿、少尿病人应限制水与清淡易消化饮食。水肿、少尿病人应限制水与钠的摄入，盐钠的摄入，盐3g/d 3g/d ，水分，水分1500ml1500ml。护理措施护理措施（二）病情观察（二）病情观察监测病人生命体征的变化，尤其是呼吸频监测病人生命体征的变化，尤其是呼吸频率、节律、幅度变化。率、节律、幅度变化。观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的性质、观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的性质、颜色、量。颜色、量。有无心悸、胸闷、水肿及少尿。有无心悸、胸闷、水肿及少尿。定期监测动脉血气分析变化。定期监测动脉血气分析变化。密切观察病人有无头痛、烦躁、昼睡夜醒、密切观察病人有无头痛、烦躁、昼睡夜醒、意识状态改变等肺性脑病表现。意识状态改变等肺性脑病表现。护理措施护理措施（三）配合治疗护理（三）配合治疗护理1.1.促进有效排痰促进有效排痰2.2.氧疗护理：氧疗护理：最直接、最有效。最直接、最有效。 缺缺O2O2伴伴CO2CO2潴留者，应持续低流量潴留者，应持续低流量（1 12L/min2L/min）、低浓度（）、低浓度（25%25%29%29%）吸氧。）吸氧。通通常要求氧疗后常要求氧疗后 PaO2维持在维持在60mmHg或或SaO2在在90%以上。以上。 防止高浓度氧抑制呼吸，观察治疗效果。防止高浓度氧抑制呼吸，观察治疗效果。FiO2=21+4吸入氧流量吸入氧流量（L/min） 护理措施护理措施低流量给氧的依据低流量给氧的依据缺氧缺氧颈动脉窦颈动脉窦主动脉体主动脉体化学感受器化学感受器传入神经传入神经兴奋呼吸兴奋呼吸中枢中枢传出神经传出神经效应器效应器呼吸加深、加快呼吸加深、加快护理措施护理措施护理措施护理措施氧疗疗效的观察氧疗疗效的观察 若呼吸困难缓解、发绀减轻、心若呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢、尿量增多、神志清醒及皮肤率减慢、尿量增多、神志清醒及皮肤转暖，转暖，Pa02Pa02PaC02PaC02,提示氧疗有效。提示氧疗有效。3.3.用药护理用药护理镇静麻醉剂镇静麻醉剂( (慎慎) )：重症呼吸衰竭病人应避：重症呼吸衰竭病人应避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。免使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。呼吸兴奋剂：观察有无恶心呕吐、烦躁、呼吸兴奋剂：观察有无恶心呕吐、烦躁、面红、肌肉震颤等不良反应。面红、肌肉震颤等不良反应。排钾利尿剂：监测电解质变化。排钾利尿剂：监测电解质变化。护理措施护理措施3.3.用药护理用药护理洋地黄类药物：肺心病右心衰竭时使用洋洋地黄类药物：肺心病右心衰竭时使用洋地黄应持慎重态度，注意纠正缺氧和低钾地黄应持慎重态度，注意纠正缺氧和低钾血症。血症。血管扩张药物：应注意观察血压、心率变血管扩张药物：应注意观察血压、心率变化。化。抗生素：注意观察感染控制的效果及不良抗生素：注意观察感染控制的效果及不良反应。反应。护理措施护理措施4 4肺性脑病肺性脑病 绝对卧床休息，呼吸困难严重者取绝对卧床休息，呼吸困难严重者取半卧位，有意识障碍者，使用床档及约束半卧位，有意识障碍者，使用床档及约束带防止坠床，必要时专人护理。密切观察带防止坠床，必要时专人护理。密切观察病情变化，定期监测动脉血气分析，遵医病情变化，定期监测动脉血气分析，遵医嘱持续低流量、低浓度吸氧并应用呼吸兴嘱持续低流量、低浓度吸氧并应用呼吸兴奋剂。奋剂。护理措施护理措施（四）心理护理（四）心理护理 肺心病是一种反复发作性疾病，护士要肺心病是一种反复发作性疾病，护士要多与病人沟通，安慰病人，帮助病人了解疾多与病人沟通，安慰病人，帮助病人了解疾病的过程，提高应对能力，增强自信心。培病的过程，提高应对能力，增强自信心。培养病人的生活情趣，分散病人的注意力，以养病人的生活情趣，分散病人的注意力，以消除焦虑，缓解压力。积极协助病人取得家消除焦虑，缓解压力。积极协助病人取得家庭和社会的支持，增强病人战胜疾病的信心庭和社会的支持，增强病人战胜疾病的信心，缓解其焦虑急躁情绪。，缓解其焦虑急躁情绪。 护理措施护理措施（五）健康指导（五）健康指导1.1.疾病知识的介绍：向病人及家属解释本疾病知识的介绍：向病人及家属解释本病的发生、发展过程及导致疾病加重的因病的发生、发展过程及导致疾病加重的因素。尽量减少发作次数。素。尽量减少发作次数。2.2.提高防范意识和应对能力。戒烟是防治提高防范意识和应对能力。戒烟是防治本病的重要措施；嘱病人注意防寒、保暖，本病的重要措施；嘱病人注意防寒、保暖，防治各种呼吸道感染；改善环境卫生，加防治各种呼吸道感染；改善环境卫生，加强劳动保护，避免烟雾、粉尘和刺激性气强劳动保护，避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响；在呼吸道传染病流行体对呼吸道的影响；在呼吸道传染病流行期间，尽量少去公共场所。期间，尽量少去公共场所。护理措施护理措施（五）健康指导（五）健康指导3 3加强饮食营养加强饮食营养4 4适当体育锻炼适当体育锻炼5 5采取有利于体体交换又节能的姿势。采取有利于体体交换又节能的姿势。6 6定期随访定期随访护理措施护理措施预后预后 反复发作预后不良，病死率反复发作预后不良，病死率1015%1015%左右。左右。 肺心病患者一旦出现水肿（右心衰），约肺心病患者一旦出现水肿（右心衰），约2/32/3于于5 5年内死亡。年内死亡。预防预防 1 1、戒烟、戒烟 2 2、预防感冒、有害气体、粉尘吸入、预防感冒、有害气体、粉尘吸入 3 3、加强群众性的体育锻炼，提高抗病能力、加强群众性的体育锻炼，提高抗病能力