心内科治疗前需交代药物心内科治疗前需交代药物主要内容主要内容1.病例提示2.医疗服务与药物警戒重要性医疗服务与药物警戒重要性3.了解重点监测人群、重点监测药物了解重点监测人群、重点监测药物、药物不、药物不良相互作用良相互作用4.心血管需要交代的药物心血管需要交代的药物血常规血常规血常规血常规(2008-11-12):(2008-11-12):白细胞白细胞白细胞白细胞5.7105.7109 9/l,/l,红细胞红细胞红细胞红细胞2.512.51x10x101212/l,/l,血红蛋白血红蛋白血红蛋白血红蛋白51g/l,51g/l,血小板血小板血小板血小板253x10253x109 9/l /l凝血三项（凝血三项（凝血三项（凝血三项（2008-11-122008-11-12）活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间 39.639.6秒（秒（秒（秒（29.5-4329.5-43）纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原3.91%3.91%（2.0-4.02.0-4.0）凝血三项凝血三项凝血三项凝血三项 （2008-11-132008-11-13）活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间 39.939.9秒（秒（秒（秒（29.5-4329.5-43）纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原4.18%4.18%（2.0-4.02.0-4.0）空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖5.425.42mmol/lmmol/l肿瘤系列正常肿瘤系列正常肿瘤系列正常肿瘤系列正常阿司匹林导致甲状腺结节出血阿司匹林导致甲状腺结节出血1 1例例辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查2008-11-182008-11-18凝血酶原活动度凝血酶原活动度凝血酶原活动度凝血酶原活动度94%94%（80-12080-120）凝血酶原时间凝血酶原时间凝血酶原时间凝血酶原时间13.613.6秒（秒（秒（秒（11-1411-14）PTPT国际标准化比值国际标准化比值国际标准化比值国际标准化比值1.041.04（0.8-1.20.8-1.2）活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间35.635.6秒（秒（秒（秒（29.5-4329.5-43）纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原2.79g/l2.79g/l（2.0-4.02.0-4.0）阿司匹林导致甲状腺结节出血阿司匹林导致甲状腺结节出血1 1例例复查凝血三项复查凝血三项阿司匹林停药三周后皮下淤血吸收阿司匹林停药三周后皮下淤血吸收冠心病冠心病冠心病冠心病 冠状动脉搭桥术后冠状动脉搭桥术后冠状动脉搭桥术后冠状动脉搭桥术后甲状腺结节出血（可能与阿司匹林有关甲状腺结节出血（可能与阿司匹林有关甲状腺结节出血（可能与阿司匹林有关甲状腺结节出血（可能与阿司匹林有关）高血压病高血压病高血压病高血压病3 3 3 3级级级级慢性胃炎慢性胃炎慢性胃炎慢性胃炎贫血贫血贫血贫血阿司匹林导致甲状腺结节出血阿司匹林导致甲状腺结节出血1 1例例出院诊断出院诊断出院诊断出院诊断心血管常用药案例提示心血管常用药案例提示:冠心病患者常规应用阿冠心病患者常规应用阿司匹林正确司匹林正确,但出现出血副作用但出现出血副作用主要内容主要内容1.病例提示2.医疗服务与药物警戒重要性医疗服务与药物警戒重要性3.了解重点监测人群、重点监测药物了解重点监测人群、重点监测药物4.心血管需要交代的药物心血管需要交代的药物药物警戒目的药物警戒目的党的路线方针党的路线方针党的路线方针党的路线方针: : : : 和谐社会和谐社会和谐社会和谐社会医院管理角度医院管理角度医院管理角度医院管理角度: : : : 严防医疗事故严防医疗事故严防医疗事故严防医疗事故, , , , 减少医患纠纷减少医患纠纷减少医患纠纷减少医患纠纷医务人员能力医务人员能力医务人员能力医务人员能力: : : : 提高医疗服务的安全性和有效性。提高医疗服务的安全性和有效性。提高医疗服务的安全性和有效性。提高医疗服务的安全性和有效性。己所不欲，勿施于人己所不欲，勿施于人。论语论语颜渊颜渊己欲立而立人，己欲达而达人己欲立而立人，己欲达而达人论语论语雍也雍也药物警戒历史药物警戒历史 1964 1964 1964 1964 美国美国美国美国Johns HopkinsJohns HopkinsJohns HopkinsJohns Hopkins大学建立强化住院病人药物监测大学建立强化住院病人药物监测大学建立强化住院病人药物监测大学建立强化住院病人药物监测项目项目项目项目 JAMA 1964;188;976-83JAMA 1964;188;976-83JAMA 1964;188;976-83JAMA 1964;188;976-831974197419741974年瑞士建立了伯尔尼医院药物监测年瑞士建立了伯尔尼医院药物监测年瑞士建立了伯尔尼医院药物监测年瑞士建立了伯尔尼医院药物监测 JAMA JAMA JAMA JAMA 1977;237:879-811977;237:879-811977;237:879-811977;237:879-811966196619661966年至年至年至年至1986198619861986年波士顿药物监测合作项目（年波士顿药物监测合作项目（年波士顿药物监测合作项目（年波士顿药物监测合作项目（BCDSPBCDSPBCDSPBCDSP）在将）在将）在将）在将近近近近20202020年中累积起了年中累积起了年中累积起了年中累积起了50000500005000050000余住院病人的医疗信息。余住院病人的医疗信息。余住院病人的医疗信息。余住院病人的医疗信息。 药物警戒重要性药物警戒重要性哈佛医学实践研究：医院致残事件哈佛医学实践研究：医院致残事件1/51/5用药所致，其中用药所致，其中4545为用药错误，为用药错误，死亡率达死亡率达3030。美国住院病人死于药物不良反应人数，仅次于中风、心梗、。美国住院病人死于药物不良反应人数，仅次于中风、心梗、癌症死亡人数，居人口死因第癌症死亡人数，居人口死因第4 4位。位。WHOWHO指出指出: : 欧洲所有住院病人欧洲所有住院病人, ,有有1515是因药物不良事件（选药不当、剂是因药物不良事件（选药不当、剂量错误、劣药）而入院；英国内科住院者约有量错误、劣药）而入院；英国内科住院者约有1111发生药物不良事件，使发生药物不良事件，使住院日平均延长住院日平均延长8.5d8.5d，总开支上升，总开支上升1111亿英镑。亿英镑。提高对药物不良反应的警戒性 医师重要职责药物警戒的局限性药物警戒的局限性医院管理方医院管理方医院管理方医院管理方药师药师药师药师护师护师护师护师医师医师医师医师: : : :药物不良反应监测的最主要的队伍。但难以进行药物不良反应监测的最主要的队伍。但难以进行药物不良反应监测的最主要的队伍。但难以进行药物不良反应监测的最主要的队伍。但难以进行: : : :1) 1) 1) 1) 业务能力问题，不清楚药物不良反应。业务能力问题，不清楚药物不良反应。业务能力问题，不清楚药物不良反应。业务能力问题，不清楚药物不良反应。2) 2) 2) 2) 责任心问题。责任心问题。责任心问题。责任心问题。 3) 3) 3) 3) 社会地位问题社会地位问题社会地位问题社会地位问题. . . . 目前医患矛盾尖锐，难以向病人解释医目前医患矛盾尖锐，难以向病人解释医目前医患矛盾尖锐，难以向病人解释医目前医患矛盾尖锐，难以向病人解释医疗的风险，疗的风险，疗的风险，疗的风险，主要内容主要内容1.病例提示2.医疗服务与药物警戒重要性医疗服务与药物警戒重要性3.了解重点监测人群、重点监测药物了解重点监测人群、重点监测药物、药物不良相互作用药物不良相互作用4.心血管需要交代的药物心血管需要交代的药物药物警戒药物警戒如何发现如何发现确定重点监测人群确定重点监测人群: : 老年人、老年人、药物不良药物不良反应危险反应危险人群人群( (肝、肾功能差肝、肾功能差) )；确定重点监测药物确定重点监测药物: : 治疗剂量范围狭、治疗剂量范围狭、容易引发药物不良反应；容易引发药物不良反应；从有不良药物相互作用着手从有不良药物相互作用着手. .药物警戒药物警戒如何发现如何发现-重点监测人群重点监测人群每年每年每年每年35%35%的老年人出现药物不良反应的老年人出现药物不良反应的老年人出现药物不良反应的老年人出现药物不良反应528%528%的老年人因药物不良反应住院治疗的老年人因药物不良反应住院治疗的老年人因药物不良反应住院治疗的老年人因药物不良反应住院治疗2040%2040%的老年人存在药物不良放应潜在危险的老年人存在药物不良放应潜在危险的老年人存在药物不良放应潜在危险的老年人存在药物不良放应潜在危险JAGS 1997;45:945-948JAGS 1996;44:194-197Am Pharm Assoc 2002;42:847-857-老年人老年人药物警戒药物警戒如何发现如何发现-重点监测人群重点监测人群代谢特点：代谢特点：代谢特点：代谢特点：总体液及非脂肪组织减少，某些药物分布容积减少总体液及非脂肪组织减少，某些药物分布容积减少总体液及非脂肪组织减少，某些药物分布容积减少总体液及非脂肪组织减少，某些药物分布容积减少肝酶合成减少，药物转化慢，半衰期延长肝酶合成减少，药物转化慢，半衰期延长肝酶合成减少，药物转化慢，半衰期延长肝酶合成减少，药物转化慢，半衰期延长肝脏细胞合成白蛋白能力降低，某些药物游离型浓肝脏细胞合成白蛋白能力降低，某些药物游离型浓肝脏细胞合成白蛋白能力降低，某些药物游离型浓肝脏细胞合成白蛋白能力降低，某些药物游离型浓度增加度增加度增加度增加老年人老年人老年人老年人图图3 3 各年龄分组的肌酐清除率各年龄分组的肌酐清除率X X轴代表年龄分组轴代表年龄分组, 1: 44, 1: 44岁组岁组; 2: 45-54; 2: 45-54岁组岁组; 3: 55-64; 3: 55-64岁组岁组; 4: 65-74; 4: 65-74岁组岁组; ; 5: 755: 75岁组岁组Y Y轴代表肌酐清除率轴代表肌酐清除率与与 44 44岁组相比岁组相比, , *P *P0.001, *0.001, *P P0.010.01与与45-5445-54岁组相比岁组相比, , P P0.001, 0.001, P P0.050.05与与55-6455-64岁组相比岁组相比, , P P0.001, 0.001, P P0.010.01与与65-7465-74岁组相比岁组相比, #, #P P0.001, #0.001, #P P0.050.05健康人群肌酐清除率随年龄增加而降低健康人群肌酐清除率随年龄增加而降低药物警戒药物警戒如何发现如何发现-重点监测人群重点监测人群刘静，白小涓，等。健康人群心血管危险因素与肾小球滤过率的相关性研究。中华医学杂志，刘静，白小涓，等。健康人群心血管危险因素与肾小球滤过率的相关性研究。中华医学杂志，2009肾功能的增龄性变化肾功能的增龄性变化药物警戒药物警戒如何发现如何发现-重点监测人群重点监测人群6 6个月慢性疾病个月慢性疾病个月慢性疾病个月慢性疾病, ,肝肾功能不全肝肾功能不全肝肾功能不全肝肾功能不全 9 9剂药物日剂药物日剂药物日剂药物日BMI 22kg/m2BMI 5.5mmol/L（mg/dl）。）。ACEACE抑制剂的绝对禁忌证抑制剂的绝对禁忌证抑制剂的绝对禁忌证抑制剂的绝对禁忌证小结小结-医疗服务与药物警戒医疗服务与药物警戒关键关键指导患者指导患者用药用药收集患者收集患者的信息的信息 建立良好建立良好医患关系医患关系 PartnerPhysicianPatient3P谢谢谢谢