AHAASA急性缺血性脑卒中指南溶栓与取栓部分 神经内一科AHA/ASA 20181 2 018 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南于2018年1月24日重磅发布，它是自2015年发布指南后的首次更新，全部指南包括344页内容，选择依据包含400多项研究成果。为相关医疗人员提供了全新的指导。本文是从这篇著作中，提取重点进行解读。 前言FOREWORD2本文中出现推荐强度和证据等级释义本文中出现推荐强度和证据等级释义推荐强度I I类推荐类推荐( (强烈推荐强烈推荐) ) 获益获益风险风险IIaIIa类推荐类推荐( (中等推荐中等推荐) ) 获益获益风险风险IIbIIb类推荐类推荐( (弱推荐弱推荐) ) 获益获益风险风险IIIIII类推荐类推荐: :无获益无获益( (中等不推荐中等不推荐) ) 获益获益= =风险风险IIIIII类推荐类推荐: :有害有害( (强烈不推荐强烈不推荐) ) 获益获益 1.8且最大梗死核心70ml的患者，随机接受取栓（任何FDA批准的取栓装置）或标准药物治疗，主要终点是90天mRS的位移分析（ordinal analysis）。 33DEFUSE 3研究中有38%的患者不符合2017年的DAWN研究的入组标准 ，但研究结果证实：无论是符合DAWN入组标准还是DAWN入组标准以外的患者均从取栓治疗中获益 ，因此DEFUSE 3不仅再次验证了DAWN研究结果，更是DAWN研究的扩展。此外，无论是醒后卒中还是发病时间明确（发病至随机的中位时间9.5小时）的患者均从取栓治疗中获益。 34 对于特定的急性缺血性脑卒中患者，若患者最后已知正常时间在624小时以内，在前循环中有大血管闭塞，并且符合其他DAWN研究的资格标准，则进行机械取栓术是合理的。（IIa，B-R）机械取栓术机械取栓术 35 对于最后已知正常时间在624小时以内的前循环大血管闭塞患者，建议进行CT灌注、MRI DWI扫描或MRI灌注成像，以协助选择可以进行机械取栓术治疗的患者，但需要严格符合显示出治疗获益的随机对照研究的影像学和其他标准。（I，A）机械取栓术机械取栓术 36血栓清除术的目标是再灌注达到mTICI 2b/3级，从而达到一个好的临床预后。（推荐等级：I，证据水平：A） 37和阿替普酶一样，从发病到血管内治疗再灌注的时间越短，临床预后越好。为了确保疗效，在治疗时间窗内应尽早使再灌注至TICI 2b/3级。（推荐等级：I，证据水平：B-R） 38使用补救技术进行辅助（包括动脉溶栓）以达到再灌注至mTICI 2b/3级可能是合理的。（推荐等级：IIb，证据水平：C-LD） 39 TICI分级分级血管造影表现0级(无灌注)血管闭塞远端无顺向血流级(弥散无灌注)对比剂部分通过闭塞部位，但不能充盈远端血管 40 TICI分级分级血管造影表现级(部分灌注)对比剂完全充盈动脉远端，但充盈及清除的速度较正常动脉延缓a级（对比剂充盈2/3受累血管的供血区）b级（造影剂完全充盈，但排空延迟）。级(完全灌注)对比剂完全、迅速充盈远端血管，并迅速清除 41可回收支架取栓优于MERCI取栓装置。（推荐等级：I，证据水平：A） 42在某些情况下，可回收支架取栓之外的装置也可作为机械取栓术的一线装置，但是可回收支架取栓依然是首选。（推荐等级：II，证据水平：B-R） 43在血栓清除术时，对多发闭塞(颅外和颅内闭塞)进行血管内治疗可能是合理的。（推荐等级：IIb，证据水平：B-R） 44 在一些情况下，使用除支架回收装置以外的机械取栓装置，作为机械取栓术的一线装置可能是合理的，但是支架回收装置仍然是首选。（IIb，B-R）机械取栓术机械取栓术 45进行机械血栓清除术的患者，术中和术后24小时维持血压180/105mmHg是合理的。（推荐等级：IIa，证据水平：B-NR） 46进行机械血栓清除术、成功再灌注的患者，维持血压180/105mmHg可能是合理的。（推荐等级：IIb，证据水平：B-NR） 47指南更新总结指南更新总结3Overview48 血管再通治疗时间窗明显延长。对急性缺血性脑卒中的及血管再通治疗时间窗明显延长。对急性缺血性脑卒中的及时有效治疗包括：阿替普酶静脉溶栓治疗时间窗可扩展到时有效治疗包括：阿替普酶静脉溶栓治疗时间窗可扩展到发病后发病后4.54.5小时，血管内机械取栓治疗的时间窗可扩展到小时，血管内机械取栓治疗的时间窗可扩展到发病后发病后6-246-24小时。小时。ECASS-IIIECASS-III、DAWNDAWN及及DIFFUSE 3DIFFUSE 3的研究的研究结果写入指南。结果写入指南。指南更新总结指南更新总结49 时间就是大脑！时间的丢失就是大脑的丢失！许多情况时间就是大脑！时间的丢失就是大脑的丢失！许多情况下，如果治疗速度足够快，有效的治疗可以减少或消除急下，如果治疗速度足够快，有效的治疗可以减少或消除急性缺血性卒中（性缺血性卒中（AISAIS）引起的脑损伤。尽最大可能减少时）引起的脑损伤。尽最大可能减少时间延误，是临床工作的守则。比如：急诊脑部影像学检查间延误，是临床工作的守则。比如：急诊脑部影像学检查应在应在2020分钟内完成，如果不是必需灌注扫描可以省略，分钟内完成，如果不是必需灌注扫描可以省略，DNTDNT第一目标在第一目标在6060分钟以内，附加目标是分钟以内，附加目标是4545分钟以内。即分钟以内。即使考虑血管内治疗，静脉溶栓仍需第一时间给予，桥接治使考虑血管内治疗，静脉溶栓仍需第一时间给予，桥接治疗仍是重要的推荐，再次强调时间的重要性。疗仍是重要的推荐，再次强调时间的重要性。指南更新总结指南更新总结50 图像引导的卒中精准治疗时代来临，也可以说是组织窗取图像引导的卒中精准治疗时代来临，也可以说是组织窗取代时间窗的时代来临，其背后是神经影像学的快速发展。代时间窗的时代来临，其背后是神经影像学的快速发展。DAWNDAWN及及DIFFUSE 3DIFFUSE 3的研究中关键之处就是如何用简洁的影的研究中关键之处就是如何用简洁的影像学语言来描述可挽救半暗带组织。像学语言来描述可挽救半暗带组织。RAPIDRAPID是突出代表。是突出代表。指南更新总结指南更新总结51谢谢聆听！52