STEMI患者急患者急救流程救流程1急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗7/27/20242再灌注治疗再灌注治疗溶栓治疗溶栓治疗n不论何种溶栓剂，也不论性别、糖尿病、血压、心率不论何种溶栓剂，也不论性别、糖尿病、血压、心率或既往心肌梗死病史，获益大小主要取决于治疗时间或既往心肌梗死病史，获益大小主要取决于治疗时间和达到的和达到的TIMI血流血流分级；分级；n0.1 mV的患者，若无急诊的患者，若无急诊PCI条件，经选择条件，经选择部分部分患者也可患者也可溶栓治疗溶栓治疗 (II a，C)3）计划直接）计划直接PCI前不推荐溶栓治疗（前不推荐溶栓治疗（III，A）4）ST段压低的患者不应采取溶栓治疗（段压低的患者不应采取溶栓治疗（III，B）5）STEMI发病发病超过超过12h，症状已缓解，不应采取溶栓治疗，症状已缓解，不应采取溶栓治疗 (，C)急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗7/27/20244溶栓绝对禁忌症溶栓绝对禁忌症1）大脑：大脑：既往任何时间既往任何时间脑出血脑出血病史病史、脑血管结构异常脑血管结构异常(如动静如动静脉畸形脉畸形)、颅内颅内恶性肿瘤恶性肿瘤(原发或转移原发或转移)、 3个月内个月内缺血性卒中缺血性卒中或或TIA史史(不包括不包括4.5 h内缺血性卒中内缺血性卒中) 、3个月内个月内严重头部闭合严重头部闭合性创伤或面部创伤性创伤或面部创伤、2个月内个月内颅内颅内/脊柱内外科手术脊柱内外科手术2）心脏血管：心脏血管：可疑主动脉夹层可疑主动脉夹层、严重高、严重高血压血压未控制（未控制（SBP180 mmHg或者或者DBP110 mm Hg) ；3）血液系统：血液系统：活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗7/27/20245溶栓相对禁忌症溶栓相对禁忌症1）特殊人群：特殊人群：年龄年龄 75岁者岁者、妊娠。妊娠。2）出血人群：出血人群：4周内周内内脏出血内脏出血、活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡、近近期期(2周内周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺不能压迫止血部位的大血管穿刺、正在应用正在应用抗凝剂。抗凝剂。3）创伤人群：创伤人群：创伤创伤(3周内周内)或者持续或者持续10min的心肺复苏，的心肺复苏，或或3周内周内进行过大手术。进行过大手术。4）缺血人群：缺血人群：3月前月前有缺血性卒中有缺血性卒中5）其他：不符合绝对禁忌的已知其他颅内病变）其他：不符合绝对禁忌的已知其他颅内病变急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗7/27/20246溶栓剂选择溶栓剂选择1.特异性纤溶酶原激活剂首选，因其对全身纤溶系统影响小，无抗原性2.最常用：阿替普酶（重组组织型纤溶酶原激活剂），但因其半衰期短，为防止再梗，需联合应用肝素（24-48H）特异性纤溶酶原激活剂特异性纤溶酶原激活剂急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗7/27/2024阿替普酶阿替普酶n全量全量90min加速给药法加速给药法:首先首先15mg iv. 随后随后0.75mg/kg在在30min内持续静脉滴注内持续静脉滴注(最大剂量不超过最大剂量不超过50mg)，继之，继之0.5mg/kg于于60min持续静脉滴注持续静脉滴注(最大剂量不超过最大剂量不超过35mg)n半量给药法半量给药法:首先首先8 mg iv. 之后之后42mg于于90min内滴完。内滴完。n近来研究表明，半量给药法血管开通率偏低，因此，近来研究表明，半量给药法血管开通率偏低，因此，建议使用按体重计算的加速给药法建议使用按体重计算的加速给药法7急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗7/27/2024瑞替普酶瑞替普酶 替奈普酶替奈普酶n瑞替普酶：瑞替普酶：10U溶于溶于5-10ml注射用水，注射用水，iv. 2min，30min后重复上述剂量。后重复上述剂量。n替奈普酶：一般为替奈普酶：一般为3050mg溶于溶于10ml生理盐水，生理盐水，iv. 根根据体重调整剂量据体重调整剂量:如体重如体重60 kg，剂量为，剂量为30mg;体重每体重每增加增加10kg，剂量增加，剂量增加5mg，最大剂量为，最大剂量为50mg(尚缺乏国尚缺乏国人的研究资料人的研究资料)。8急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗7/27/2024链激酶链激酶 尿激酶尿激酶n链激酶：链激酶：150万万U，60min内静脉滴注。内静脉滴注。n尿激酶：尿激酶：150万万U溶于溶于100ml生理盐水，生理盐水，30min内静脉滴入内静脉滴入12H后皮下注射普通肝素后皮下注射普通肝素7500u或低分子肝素或低分子肝素1支（支（3-5d）9急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗7/27/202410溶栓后血管再通溶栓后血管再通评估评估n间接指标间接指标： 1）60-90 min内抬高的内抬高的ST段至少回落段至少回落50； 2）TnT(I)峰值提前至发病峰值提前至发病12 h内，内，CK-MB酶峰提前到酶峰提前到14 h内内； 3）2 h内胸痛症状明显缓解内胸痛症状明显缓解； 4）治疗后治疗后23 h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、AVB或束支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出现或束支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。n冠脉造影冠脉造影（3-24h3-24h内内）标准：标准：TIMI 2或或3级血流表示再通，级血流表示再通，TIMI 3级级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞(TIMI 0-l级级)。急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗7/27/202411溶栓失败或开通后再闭塞处理溶栓失败或开通后再闭塞处理n 补救补救PCIn再次溶栓治疗，并选择无免疫原性的溶栓药物。再次溶栓治疗，并选择无免疫原性的溶栓药物。急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗7/27/202412抗栓治疗抗栓治疗-抗血小板抗血小板1）阿司匹林：阿司匹林：口服或嚼服阿司匹林口服或嚼服阿司匹林300 mg(I，B)；100 mg/d长期维持长期维持(I，A)；2）P2Y12受体拮抗剂：受体拮抗剂：肾功不全无需调整剂量肾功不全无需调整剂量 氯吡格雷（前体药物，需肝脏细胞色素氯吡格雷（前体药物，需肝脏细胞色素P450酶代谢后起效）酶代谢后起效） -溶栓溶栓前应前应给予氯吡格雷负荷量给予氯吡格雷负荷量300 mg。如大于如大于75岁，仅岁，仅75mg。 - 拟拟支架置入者，氯吡格雷负荷量支架置入者，氯吡格雷负荷量600 mg。 - 住院期间，所有患者继续服用氯吡格雷住院期间，所有患者继续服用氯吡格雷75 mg/d（I，A）。）。 - 出院后，氯吡格雷出院后，氯吡格雷75 mg/d（I，A）至少至少12个月个月，肾功能不全者无需调整肾功能不全者无需调整。 - 对阿司匹林禁忌者，可长期服用氯吡格雷（对阿司匹林禁忌者，可长期服用氯吡格雷（I，B）。）。 -如需如需CABG，术前需停药：择期手术停，术前需停药：择期手术停5天天，急诊停，急诊停24h（I，B）急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗7/27/202413抗栓治疗抗栓治疗-抗血小板抗血小板 P2Y12受体拮抗剂：受体拮抗剂： 替格瑞洛：替格瑞洛：直接作用，更快更强，不受基因多态性影响直接作用，更快更强，不受基因多态性影响 - 支架置入者，支架置入者，替格瑞洛替格瑞洛负荷量负荷量180 mg。 - 维持剂量维持剂量90mg bid，至少至少12个月个月（I，A） -如需如需CABG，术前需停药：择期手术停，术前需停药：择期手术停5天天，急诊停，急诊停24h（I，B）急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗7/27/202414nGPII b/a受体拮抗剂受体拮抗剂:替罗非班替罗非班 - 有效双联抗血小板有效双联抗血小板+抗凝时，抗凝时，不推荐常规不推荐常规使用（使用（IIb，B） - 可用可用：高危患者、血栓负荷重、未负荷：高危患者、血栓负荷重、未负荷P2Y12受体拮抗剂受体拮抗剂（IIa，B） - 直接直接PCI时冠脉内注射，可减少无复流，改善微循环（时冠脉内注射，可减少无复流，改善微循环（IIb，B）抗栓治疗抗栓治疗-抗血小板抗血小板急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗7/27/202415抗栓治疗抗栓治疗-抗凝抗凝n普通肝素普通肝素：溶栓前给药（溶栓前给药（rt-PA溶栓时）；术中用药。溶栓时）；术中用药。n低分子肝素低分子肝素: :替代普通肝素。替代普通肝素。n磺达肝癸钠磺达肝癸钠：间接间接Xa因子抑制剂因子抑制剂,增加导管内血栓形成风险增加导管内血栓形成风险n比伐卢定比伐卢定：直接直接PCI时可考虑时可考虑应用应用，不论之前是否用肝素治疗（，不论之前是否用肝素治疗（I，B）。）。用法：先静脉推注用法：先静脉推注0.75 mg/kg，再静脉滴注，再静脉滴注1.75 mg/kg/h，不需监测，不需监测ACT，维持至维持至PCI术后术后3-4h。n口服抗凝剂口服抗凝剂：一般不用：一般不用华法林。华法林。 PCI后应用华法林指征后应用华法林指征：a. 超声见心脏内活动性血栓；超声见心脏内活动性血栓；b. 合并房颤（合并房颤（C-V评分大于评分大于2分）；分）；c.机械瓣膜置换术后；机械瓣膜置换术后；d.静脉血栓栓塞。静脉血栓栓塞。（I，C） 如双抗如双抗+华法林，华法林，INR:2.0-2.5 （IIb，C） 如出血风险高，可氯吡格雷如出血风险高，可氯吡格雷+华法林华法林 （IIa，B）急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗7/27/2024普通肝素普通肝素n直接直接PCI患者：患者：1.70-100U/kg,iv；维持；维持ACT 250-300 s（I,B）2.联用联用GPII b/a受体拮抗剂受体拮抗剂时时：50-70U/kg,iv；维持；维持ACT 200-250 s （I,B） n静脉溶栓患者：静脉溶栓患者：先先4000U, iv；继而；继而1000U/h, ivgtt，维持，维持APTT 1.5-2.0倍倍（50-70 s） （I,C）n使用肝素时需监测血小板计数使用肝素时需监测血小板计数16急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗7/27/2024低分子量肝素低分子量肝素n应用方便、不需监测凝血时间、肝素诱导的血小板减少症发生率，建议应用方便、不需监测凝血时间、肝素诱导的血小板减少症发生率，建议可用低分子量肝素代替普通肝素。可用低分子量肝素代替普通肝素。n低分子量肝素由于制作工艺不同，其抗凝疗效亦有差异，因此应强调按低分子量肝素由于制作工艺不同，其抗凝疗效亦有差异，因此应强调按各自说明书使用，并避免交叉应用。各自说明书使用，并避免交叉应用。n溶栓时依诺肝素用法溶栓时依诺肝素用法: 48h-8d （I, A）1）年龄）年龄75岁，先静脉推注岁，先静脉推注30mg , 15min后开始后开始1mg/kg皮下注射，皮下注射，q12h（前（前2次最大剂量次最大剂量100mg） （I, A）2）大于等于）大于等于75岁者，不用静脉负荷量，直接岁者，不用静脉负荷量，直接0.75mg/kg皮下注射，皮下注射，q12h3）肌酐清除率）肌酐清除率30ml/min者，给予者，给予1mg/kg皮下注射，皮下注射，1次次/24h.。17急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗7/27/2024磺达肝癸钠磺达肝癸钠n是间接是间接Xa因子抑制剂。接受溶栓或不行再灌注治疗的患者，磺达因子抑制剂。接受溶栓或不行再灌注治疗的患者，磺达肝癸钠有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并发症肝癸钠有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并发症(I，B)。n肌酐清除率肌酐清除率30ml/min者禁用者禁用n用法：用法：n1）无严重肾功能不全的患者（血肌醉）无严重肾功能不全的患者（血肌醉265umol/l(3mg/dl)，初始，初始静脉注射静脉注射2.5mg，随后每天皮下注射，随后每天皮下注射1次次(2.5mg)，最长，最长8d。n2）不主张磺达肝癸钠单独用于）不主张磺达肝癸钠单独用于STEMI直接直接PCI时时(III,C)，需联合，需联合普通肝素治疗，以减少导管内血栓形成发生。普通肝素治疗，以减少导管内血栓形成发生。18急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗7/27/2024出血并发症及其处理出血并发症及其处理n颅内出血颅内出血(0.9%-1%)。65-77%颅内出血发生在溶栓治疗颅内出血发生在溶栓治疗24h内内。n(1)立即停止溶栓、抗血小板和抗凝治疗。立即停止溶栓、抗血小板和抗凝治疗。 (2)影像学检查影像学检查(急诊急诊cT或磁或磁共振共振)排除颅内出血。排除颅内出血。 (3)测定红细胞比积、血红蛋白、凝血酶原、活测定红细胞比积、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间、血小板计数和纤维蛋白原、化部分凝血活酶时间、血小板计数和纤维蛋白原、D-二聚体，并化验血二聚体，并化验血型及交叉配血。型及交叉配血。 (4)降低颅内压，包括适当控制血压、抬高床头降低颅内压，包括适当控制血压、抬高床头30度、度、静脉滴注甘露醇，气管插管和辅助通气，必要时外科脑室造口术、颅骨静脉滴注甘露醇，气管插管和辅助通气，必要时外科脑室造口术、颅骨切除术以及抽吸血肿等。切除术以及抽吸血肿等。 (5)必要时使用逆转溶栓、抗血小板和抗凝的必要时使用逆转溶栓、抗血小板和抗凝的药物药物:24h内每内每6小时给予新鲜冰冻血浆小时给予新鲜冰冻血浆2u，4h内使用过普通肝素的患者，内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和推荐用鱼精蛋白中和(1mg鱼精蛋白中和鱼精蛋白中和100U普通肝素普通肝素);如果出血时间异如果出血时间异常，可输人常，可输人6-8U血小板。血小板。 (6)适当控制血压。适当控制血压。19急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗7/27/202420谢谢 谢！谢！急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗7/27/2024