胸部及肺胸部及肺检查 第一第一节 胸部的体表胸部的体表标志志Chest指颈部以下和腹部以上的区域。胸骨 肋骨 骨性支架 脊柱胸膜肌肉 胸廓皮肤胸部体表标志骨骼标志自然陷窝人工划线或分区一、骨性标志skeletal landmarks胸骨sternum 柄 manubrium sternum 体body 剑突xiphoid process 胸胸 骨骨 角角 （louis 角）角）标志：志：肋骨和肋肋骨和肋间隙隙顺序（第序（第2肋骨）肋骨） 气管分叉气管分叉 心房上心房上缘 上下上下纵膈交界膈交界 第第4 4或第或第5 5胸椎水平胸椎水平肋骨肋间隙肩胛骨 肩胛下角棘突 第7颈椎棘突第第7 7颈椎椎1212对肋骨肋骨 肩胛骨肩胛骨肋脊角肋脊角后后 胸胸 廓廓 二、垂直二、垂直线标志志1 前正中前正中线(anterior midline) 2 胸骨胸骨线（sternal line）3胸骨旁胸骨旁线(parasternal line)4锁骨中骨中线(midclavicular line)5 腋前腋前线(anterior axillary line) 6 腋后腋后线(posterior axillary line) 7 腋中腋中线(midaxillary line) 8 后正中后正中线(posterior midline) 9 肩胛肩胛线(scapular line) 三、自然陷三、自然陷窝和解剖区域和解剖区域1 胸骨上胸骨上窝（suprasternal fossa)2 锁骨上骨上窝(supraclavicular fossa)3 锁骨下骨下窝(infraclavicular fossa)4 腋腋窝(anxillary fossa)5 肩胛上区肩胛上区(suprascapular region)6 肩胛下区肩胛下区(infrascapular region)7 肩胛肩胛间区区(interscapular region)第二第二节胸壁、胸廓胸壁、胸廓 一、胸壁一、胸壁(一一) 静脉静脉 当当上上下下腔腔静静脉脉阻阻塞塞时可可见胸胸壁壁静静脉脉充充盈盈或曲或曲张。(二二) 皮下气皮下气肿 气体存气体存积于皮下于皮下时，称，称为皮下气皮下气肿。 见于：肺、气管、胸膜受于：肺、气管、胸膜受伤时(三三) 胸壁胸壁压痛痛(四四) 肋肋间隙隙 二、胸廓二、胸廓前后径小于左右径前后径小于左右径 比率比率1 1：1.51.5 正正 常常 胸胸 廓廓 胸廓前后径明胸廓前后径明显 小于左右径小于左右径 瘦瘦长体型者体型者 慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病 （一）（一）扁平胸扁平胸 Flat chest( B a r r e l C h e s t )胸廓前后径加大胸廓前后径加大 与左右径比与左右径比为1:1 1:1 COPD COPD 老年人老年人 矮胖体型矮胖体型 （二）桶（二）桶 状状 胸胸(三三)佝佝偻病胸病胸(rachitic chest)1 漏斗胸漏斗胸(funnel chest) 2 佝佝偻病串珠病串珠(rachitic rosary) 3 鸡胸胸(pigeon chest) 4 肋膈沟肋膈沟(Harrisons groove) （四）胸廓一（四）胸廓一侧变形形膨隆：大量胸腔膨隆：大量胸腔积液液 气胸气胸 严重代重代偿性肺气性肺气肿平坦或下陷：肺不平坦或下陷：肺不张 肺肺纤维化化 广广泛泛性性胸胸膜膜增增厚粘厚粘连 肺和胸膜肺和胸膜 一、一、视诊 内容：内容： 呼吸运呼吸运动 呼吸呼吸频率率 呼吸呼吸节律律(一一)呼吸运呼吸运动 呼吸运呼吸运动有两种有两种类型：型： 胸式呼吸胸式呼吸以肋以肋间肌运肌运动为主的呼吸主的呼吸 腹式呼吸腹式呼吸以膈肌运以膈肌运动为主的呼吸主的呼吸 男性及儿童：以腹式呼吸男性及儿童：以腹式呼吸为主主 女性：胸式呼吸女性：胸式呼吸为主主胸式呼吸减弱、腹式呼吸增胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强 腹式呼吸减弱、胸式呼吸增腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强吸气性呼吸困吸气性呼吸困难呼气性呼吸困呼气性呼吸困难(二二)呼吸呼吸频率和深度率和深度 正正常常成成人人静静息息状状态下下，呼呼吸吸频率率1220次次/分分呼吸与脉搏的比例呼吸与脉搏的比例为 1：4呼吸呼吸过缓：呼吸：呼吸频率率12 20次次/分分见于于发热、疼痛、甲亢及心衰等、疼痛、甲亢及心衰等体温升高体温升高1，呼吸，呼吸约增加增加4 4次次/分分。（1）呼吸浅快：呼吸肌麻痹、）呼吸浅快：呼吸肌麻痹、严重鼓重鼓肠、腹水和肥胖，以及肺部疾病、腹水和肥胖，以及肺部疾病，（肺，（肺炎、胸膜炎、胸腔炎、胸膜炎、胸腔积液及气胸）液及气胸）（2）呼吸深快：）呼吸深快：Kussmaul呼吸呼吸（三）（三）节律律潮式呼吸潮式呼吸(Cheyne-Stokess respiration)间停呼吸停呼吸(Biots respiration) 机理：呼吸中枢的机理：呼吸中枢的兴奋性降低性降低 见于：中枢神于：中枢神经疾病疾病某些中毒某些中毒1.1.特点：呼吸运特点：呼吸运动呈波呈波浪状增大或减小，并浪状增大或减小，并与呼吸与呼吸暂停交替出停交替出现 2.2.浅慢浅慢深快深快浅慢浅慢停停 潮式呼吸潮式呼吸 特点：呼吸与呼吸特点：呼吸与呼吸暂停交替出停交替出现，比，比较有有规则，呼，呼 吸每次深度相等吸每次深度相等 间停呼吸停呼吸 二、触二、触诊 胸廓胸廓扩张度度 语音震音震颤 胸膜摩擦感胸膜摩擦感1.两手置胸廓下份前侧胸壁两手置胸廓下份前侧胸壁 2.拇指指向剑突拇指指向剑突胸廓扩张度胸廓扩张度()、胸廓、胸廓扩张度度(thoracic expansion)即呼吸即呼吸动度度一一侧呼吸呼吸动度减弱：度减弱： 见于于大大量量胸胸腔腔积液液、气气胸胸、胸胸膜膜增增厚厚、大叶性肺炎等大叶性肺炎等 双双侧呼吸呼吸动度减弱：度减弱： 见于于肺肺气气肿、 双双侧胸胸膜膜炎炎及及支支气气管管肺肺 炎等炎等(二二)语音震音震颤(vocal fremitus) 让受受检查者者发出声音，声波沿支气管，出声音，声波沿支气管，支气管，肺泡支气管，肺泡传到胸壁所引起振到胸壁所引起振动，可，可以用手掌触及，又称以用手掌触及，又称为触触觉语颤(tactile fremitus)，简称称语颤。 语颤增增强： (1)肺肺部部炎炎性性浸浸润：肺肺实变、肺肺梗梗塞塞 (2) 肺肺组织内内有有大大空空腔腔接接近近胸胸壁壁，且且 与支气管相通与支气管相通时语颤减弱：减弱： (1)肺肺泡泡内内含含气气过多多：慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺疾疾病；病； (2)支气管阻塞：阻塞性肺不支气管阻塞：阻塞性肺不张 (3)胸腔胸腔积液、液、积气气 (4)胸膜胸膜显著增厚著增厚 (5)胸壁皮下气胸壁皮下气肿(三三)胸膜摩擦感胸膜摩擦感(pleural friction fremitus) 原理：原理： 胸胸膜膜上上有有炎炎症症、纤维蛋蛋白白沉沉着着或或其其它它原原因因使使胸胸膜膜变得得粗粗糙糙，呼呼吸吸时壁壁层和和脏层胸胸膜膜就就会会产生生摩摩擦擦，触触诊时就会感受到。就会感受到。 特点：特点：以吸气末最以吸气末最为明明显，屏住呼吸，屏住呼吸则消失消失最常最常见部位：胸廓下前部位：胸廓下前侧部部 见于：于：纤维素性胸膜炎素性胸膜炎肺梗塞肺梗塞 胸膜胸膜肿瘤瘤尿毒症尿毒症严重脱水重脱水三、叩诊三、叩诊 (一一)叩叩诊音的种音的种类 (二二)正常肺部的叩正常肺部的叩诊音音 (三三)肺下界叩肺下界叩诊 (四四) 肺下界移肺下界移动范范围 清音清音 实音音 浊音音 鼓音鼓音正常叩正常叩诊音分布音分布(二二)肺部的异常叩肺部的异常叩诊音音 正正常常肺肺脏叩叩诊为清清音音，如如在在清清音音区区出出现浊音音、实音音、过清清音音或或鼓鼓音音时，则为异异常常，提提示示肺肺、胸胸膜膜或或胸胸壁壁有有病病理理改改变浊音或音或实音：音：肺肺组织含气量减少含气量减少 肺肺内内不不含含气的病气的病变 胸胸腔腔积液液、胸膜增厚胸膜增厚 胸胸壁壁疾疾病病：如水如水肿、肿瘤瘤鼓鼓音音：肺肺内内有有空空洞洞形形成成（腔腔径径大大于于34cm，且且靠靠近胸壁）近胸壁） 气胸气胸 过清音：清音：见于肺气于肺气肿 (三三)肺下界叩肺下界叩诊两两侧肺下界大致相同，平静呼吸肺下界大致相同，平静呼吸时位于：位于： 锁骨中骨中线第第6肋肋间隙隙 腋中腋中线第第8肋肋间隙隙 肩胛下角肩胛下角线第第10肋肋间隙隙 可有生理差异可有生理差异临床意床意义： (1)肺下界降低：肺气肺下界降低：肺气肿 腹腹腔腔内内脏 下垂下垂 (2)肺下界上升：肺萎肺下界上升：肺萎缩 膈膈肌肌上上升升(四四) 肺下界移肺下界移动范范围又称肺下界移又称肺下界移动度，代表膈肌移度，代表膈肌移动范范围。 1 检查方法方法 2 正常正常值： 68cm 表示胸膜光滑表示胸膜光滑 肺肺组织弹性良好性良好3临床意床意义：移：移动范范围低于低于4cm，为动度减弱度减弱肺肺组织弹性减弱性减弱肺肺组织萎萎缩肺肺组织炎症水炎症水肿局部胸膜粘局部胸膜粘连 胸胸腔腔大大量量积液液、积气气及及胸胸膜膜广广泛泛粘粘连时，患患侧肺肺下下界界及及移移动范范围不不能能叩叩出出。膈膈神神经麻麻痹痹时肺肺下界移下界移动度亦消失度亦消失 四、听四、听 诊 (Auscultation of lungs)听诊内容听诊内容 正常呼吸音（正常呼吸音（normal breath soundnormal breath sound） 异常呼吸音（异常呼吸音（abnormal breath soundabnormal breath sound） 附加音附加音 （adventitious soundsadventitious sounds） 语音共振音共振 （vocal resonance )vocal resonance ) 胸膜摩擦音（胸膜摩擦音（pleural friction rubpleural friction rub）(一一)正常呼吸音正常呼吸音1支气管呼吸音支气管呼吸音 (bronchial breath sound)2支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音 (bronchovesicular breath sound) 3肺泡呼吸音肺泡呼吸音 (Vesicular breath sound)4)气管呼吸音气管呼吸音 (Tracheal breath sound） 支气管呼吸音：支气管呼吸音： 气管气管处 支气管肺泡呼吸音：支气管肺泡呼吸音： 主支气管主支气管处 肺泡呼吸音：肺泡呼吸音： 小支气管小支气管细支气管及支气管及肺叶肺叶处正常呼吸音的分布正常呼吸音的分布支气管呼吸音支气管呼吸音(bronchial breath sound)产生机理生机理:支气管湍流支气管湍流特点：特点：“ha-ha”音音 呼气呼气强、高、高、长 insp. exp. 部部位位：喉喉部部、胸胸骨骨上上窝、背背部部第第67颈椎和椎和1、2胸椎附近胸椎附近 肺泡呼吸音肺泡呼吸音 (Vesicular breath sound)产生机理生机理:气流的气流的变化，肺泡化，肺泡弹性性变化化特点：特点： “ “fu-fu” 吸气吸气强、高、高、长 insp. exp.部位：大部分肺野部位：大部分肺野支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音(bronchovesicular breath sound) 特点：特点：是是支支气气管管呼呼吸吸音音和和肺肺泡泡呼呼吸吸音音的的混混合合音音，兼有二者的性兼有二者的性质 insp. exp.部部位位：肩肩胛胛间区区第第3、4胸胸椎椎和和胸胸骨骨角角处（胸骨两（胸骨两侧第第1、2肋肋间隙）隙） (二二)异常呼吸音异常呼吸音 1异常肺泡呼吸音异常肺泡呼吸音 2异常支气管呼吸音异常支气管呼吸音 3异常支气管肺泡呼吸异常支气管肺泡呼吸音音1异常肺泡呼吸音异常肺泡呼吸音 (1)肺泡呼吸音减弱或消失肺泡呼吸音减弱或消失 胸廓活胸廓活动受限受限呼吸肌疾病呼吸肌疾病 呼吸运呼吸运动支气管阻塞支气管阻塞 通气量通气量压迫性肺膨迫性肺膨胀不全不全 肺泡肺泡弹性性腹部疾病腹部疾病 (2) 肺泡呼吸音增肺泡呼吸音增强运运动代代谢亢亢进 呼吸运呼吸运动严重重贫血血 通气量通气量酸中毒酸中毒 肺泡肺泡弹性性部分肺疾病部分肺疾病(3) 呼气音延呼气音延长机制：肺泡机制：肺泡弹性降低，小气道狭窄。性降低，小气道狭窄。支气管哮喘支气管哮喘肺气肺气肿(4) 断断续性呼吸音性呼吸音(齿轮呼吸音呼吸音 )机制：小支气管狭窄，机制：小支气管狭窄，进入肺泡气体不均入肺泡气体不均匀或小的炎症灶匀或小的炎症灶吸气音不吸气音不连续，短促不，短促不规则间歇歇肺肺结核核肺炎肺炎注意与断注意与断续性肌肉收性肌肉收缩附加音附加音鉴别(5)粗糙性呼吸音粗糙性呼吸音机制：支气管狭窄或不光滑机制：支气管狭窄或不光滑气流气流进出不出不畅呼吸音呼吸音杂乱或不清晰乱或不清晰支气管炎支气管炎肺炎早期肺炎早期2异常支气管呼吸音异常支气管呼吸音 在在正正常常肺肺泡泡呼呼吸吸音音的的部部位位听听到到了了支支气气管管呼呼吸音（管吸音（管样呼吸音呼吸音) 支气管与病支气管与病变部位相通部位相通见于：肺于：肺组织实变 肺内大空腔肺内大空腔 压迫性肺不迫性肺不张3异常支气管肺泡呼吸音异常支气管肺泡呼吸音 在在正正常常肺肺泡泡呼呼吸吸音音的的范范围内内听听到到支支气气管管肺肺泡泡呼呼吸音，称之。吸音，称之。发生机理生机理:范范围较小小实变部分部分较深深见于：支气管肺炎于：支气管肺炎 肺肺结核核 大大叶叶性性肺肺炎炎初初期期或或在在胸胸腔腔积液液上上方肺膨方肺膨 胀不全不全(三三)啰啰音音(rale) 正正常常胸胸部部听听不不到到，但但随随呼呼吸吸音音同同时出出现的附加音的附加音(adventitious sound)。干干啰音音湿湿啰音音1干干啰音音dry rales（rhonchi） 乐性性啰音音 发生机理：生机理：空空气气通通过狭狭窄窄的的支支气气管管腔腔发生生湍湍流流所所产生生的的声响声响气气流流通通过支支气气管管时使使管管内内的的粘粘稠稠分分泌泌物物震震动或移或移动而而产生的声音生的声音分分类：鼾音鼾音 哨笛音哨笛音干干啰音音特点：特点：持持续时间长音音调较高高吸、呼均可听吸、呼均可听见易易变临床意床意义： 满布布全全肺肺野野： 弥弥漫漫性性支支气气管管炎炎、支支气气管哮喘、支气管肺炎、心源性哮喘。管哮喘、支气管肺炎、心源性哮喘。 局局部部而而较固固定定存存在在：是是局局限限性性支支气气管管狭狭窄的特征，可窄的特征，可见于支气管于支气管结核或核或肿瘤。瘤。2 湿湿啰啰音音(moist rale)发生机理生机理气体通气体通过带有稀薄分泌物有稀薄分泌物(如渗出物、粘如渗出物、粘液、液、脓液、血液液、血液)的支气管或空洞的支气管或空洞时，引，引起液体震起液体震动或水泡破裂或水泡破裂产生的声音生的声音吸气吸气时气流冲开粘着陷气流冲开粘着陷闭的小支气管或的小支气管或肺泡壁所肺泡壁所产生的爆裂音生的爆裂音分分类：粗湿粗湿啰啰音音(coarse rales)：大水泡音：大水泡音 形成于大气管、主支气管内或空洞内形成于大气管、主支气管内或空洞内 “ “气管性肺泡性气管性肺泡性罗音音”或或“痰痰鸣音音”中湿中湿啰啰音音(medium rales)：中水泡音：中水泡音 发生于中等口径的支气管生于中等口径的支气管细湿湿啰啰音音(fine rales)：小水泡音：小水泡音 发生于小支气管生于小支气管 捻捻发音音(crepitus) 发生于肺泡生于肺泡特点：特点：持持续时间较短，且断短，且断续一次一次连续出出现多个多个多在吸气相出多在吸气相出现不易不易变中小可同中小可同时咳嗽后可出咳嗽后可出现或消失或消失临床意床意义：局限性湿局限性湿啰音音发生于局限性病灶生于局限性病灶靠近肺的靠近肺的边缘或肺尖听到响亮粗大的湿或肺尖听到响亮粗大的湿啰音是空洞的可靠体征音是空洞的可靠体征两两侧肺下野的湿肺下野的湿啰音可音可见于肺淤血、支于肺淤血、支气管肺炎气管肺炎 湿湿啰音音满布肺野表示病布肺野表示病变广泛广泛(四四)语音共振音共振 (vocal resonance)又称听又称听觉语音音检查方方法法：与与触触觉语颤相相似似，只只不不过是以听是以听诊器器检查临床意床意义： 同触同触觉语颤 增增强: :肺肺组织实变 肺内巨大空腔肺内巨大空腔 压迫性肺不迫性肺不张 减弱：支气管阻塞减弱：支气管阻塞 胸腔胸腔积液液 胸膜增厚胸膜增厚 肺气肺气肿 语音共振增音共振增强可分可分为：支气管支气管语音音(bronchophony)耳耳语音音(whispered) 胸胸语音音(pectoriloquy) 羊羊鸣音音(egophony) 四四种种语音音均均可可见于于肺肺实变，羊羊语音音多多见于于胸胸腔腔积液液上上方方受受压肺肺区区，耳耳语音音对诊断肺断肺实变及其范及其范围价价值更具重要意更具重要意义。 (五五)胸膜摩擦音胸膜摩擦音 (pleural friction rub)发生原理：与胸膜摩擦感相似生原理：与胸膜摩擦感相似临床意床意义：同胸膜摩擦感，但：同胸膜摩擦感，但较胸膜摩胸膜摩 擦感更灵敏擦感更灵敏