肾上腺功能异常肾上腺功能异常与不孕不育与不孕不育 目目 录录肾上腺激素生理生化肾上腺激素生理生化肾上腺横截面肾上腺横截面醛固酮糖皮质激素雄激素 E NE DA肾肾上腺相关激素上腺相关激素vACTHv血浆皮质醇（plasma total cortisol）v血浆游离皮质醇(plasma free cortisol，PFC)v24h尿皮质醇v肾上腺雄激素肾肾上腺相关激素上腺相关激素vACTH测定 1判断下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能状态。 2诊断异位ACTH综合征。【原理】ACTH是由39个氨基酸组成，ACTH的主要生理功能在于刺激肾上腺皮质糖皮质激素的分泌，促进束状带和网状细胞的生长发育。ACTH在血循环中的半衰期大约10-15min，ACTH的分泌呈现昼夜节律波动，一般于凌晨34时逐渐增高，于早晨68时达高峰，以后逐渐下降，午夜最低。这种分泌的节律波动决定了糖皮质激素分泌的相应波动。肾肾上腺相关激素上腺相关激素v【临床意义】(一)ACTH增高v1原发性肾上腺皮质功能减退症v2异位ACTH综合征v3库欣病v4Nelson综合征：系因库欣病行双侧肾上腺切除后，血皮质醇浓度显著下降，失去对垂体的反馈调节而发生垂体瘤；v5先天性肾上腺皮质增生症：由于肾上腺皮质激素合成过程中酶的缺陷，皮质激素合成障碍，对垂体ACTH分泌的反馈抑制减弱，使ACTH分泌增多。肾肾上腺相关激素上腺相关激素(二)ACTH降低v1垂体前叶功能减退症：各种原因所致垂体前叶功能减低均可使患者血中ACTH明显降低或缺乏v2肾上腺皮质腺瘤或癌v3医源性ACTH减少：由于大量或长期应用肾上腺糖皮质激素治疗，反馈抑制了下丘脑CRH及垂体ACTH分泌。肾肾上腺相关激素上腺相关激素v(一)血浆总皮质醇(plasma total cortisol；PTC)测定v【原理】v皮质醇(cortisol)是人体血浆中主要的糖皮质激素，由肾上腺皮质束状带细胞分泌，此过程受垂体ACTH的调控。由于ACTH分泌的昼夜节律变化，使皮质醇分泌也呈现相应的节律改变。一般白天工作夜间睡眠的正常人，上午8时左右皮质醇分泌最高，以后逐渐下降，至午夜零点时最低。皮质醇进入血液后7580与血中皮质类固醇结合球蛋白(corticosteroid-binding globulin，CBG)相结合，15与血浆蛋白结合，510为游离皮质醇。肾肾上腺相关激素上腺相关激素v1皮质醇增高v(1)皮质醇增多症v (2)高CBG血症：各种引起CBG水平升高的原因，如妊娠、肥胖、甲亢、应用雌激素治疗等均可使PTC测值增高，但游离皮质醇正常。v(3)垂体ACTH瘤和异位ACTH综合征：由于ACTH分泌增多，使肾上腺皮质分泌皮质醇增加。v(4)应激状态v(5)其他：皮质醇增多还见于抑郁症、精神性厌食症、糖尿病、酒精中毒、慢性肝肾功能衰竭患者。肾肾上腺相关激素上腺相关激素v2皮质醇降低：v(1)原发或继发肾上腺皮质功能减退症：患者肾上腺皮质病变或继发于垂体病变所致的ACTH减少，使皮质醇分泌减少或缺乏，轻症患者上午8时测定值可能属正常低限，但重症患者则血浆皮质醇明显降低甚至不能测出。v(2)低CBG血症：先天性CBG缺乏症、甲减、MM等，使血浆总皮质醇降低，但游离皮质醇正常。v(3)其它：严重肝病、肾病综合征、低蛋白血症或应用苯妥英钠、水杨酸钠等均可使血浆皮质醇降低。v【注意】采血时间：注意休息。8am，4pm，0am肾肾上腺相关激素上腺相关激素v(二)血浆游离皮质醇(plasma free cortisol，PFC)测定 血液循环中皮质醇约510是游离的，而9095是与血浆蛋白结合的形式存在。结合型与游离型可相互转化，维持动态平衡。只有游离的皮质醇才能进入靶细胞发挥生理作用，而且游离皮质醇不受CBG浓度变化的影响。【临床意义】v基本与血浆皮质醇一致，但不受CBG影响，对CBG异常者，此法测定值更为准确。肾肾上腺相关激素上腺相关激素24h尿游离皮尿游离皮质醇醇 血游离皮质醇从肾小球滤过而从尿中排出，故尿游离皮质醇是内源性高皮质醇血症十分敏感的指标，在肾上腺皮质功能亢进的诊断中有重要价值。v尿游离皮质醇的正常范围100g24h或70gm2体表面积24小时。v24h尿游离皮质醇的测定是区别血皮质醇增多或正常的最佳筛选方法。尿游离皮质醇在肥胖病人正常，而在库欣综合征的病人增高。尿游离皮质醇不受药物和CBG变化的影响，但应激、急性疾病、严重的抑郁症、酒精中毒、戒毒者可能升高。肾肾上腺相关激素上腺相关激素v肾上腺雄激素测定v(一)DHEA及DHEAS DHEA及DHEAS并非活性雄激素，但可在周围组织中转换为睾酮和双氢睾酮。DHEA半衰期短，血浆浓度有昼夜节律性，与ACTH节律一致。DHEAS浓度无昼夜节律波动，半衰期长达数小时，故血浓度稳定，是反映肾上腺雄激素分泌的可靠指标。血循环中DHEA及DHEAS不与SHBG结合，故其测值水平不受SHBG变化的影响。v【目的】 1多毛症及女性雄性化的病因鉴别。 2雄性激素抑制疗法疗效的评判。肾肾上腺相关激素上腺相关激素【临床意义】 增高：多见于库欣综合征，肾上腺皮质腺瘤，多毛症(在某些多毛症早期阶段DHEAS可能是血中唯一升高的激素)，肾上腺皮质增生症中P450C11缺乏、P450C21缺乏，3-羟类固醇脱氢酶缺乏，女性男性化、1 7-羟孕烯醇酮和17-羟孕酮水平增高。在女性，DHEAS显著升高提示分泌性肾上腺肿瘤的存在，而在卵巢肿瘤时DHEAS通常是正常的。1DHEAS及DHEA测定在女性多毛症、脱发以及女性男性化的诊断和鉴别诊断中有重要价值，对于估计肾上腺皮质功能初显及青春延迟亦有一定意义。2由于DHEAS几乎全部来源于肾上腺，因此，它是鉴别肾上腺源性与卵巢源性雄激素很有用的指标。糖皮质激素血浆蛋白无活性COR 活性COR24h尿尿COR皮质醇增多症？皮质激素的分泌调节皮质激素的分泌调节皮质激素的调节皮质激素的调节5-HTAch肾上腺皮质功能异常肾上腺皮质功能异常皮质醇增多症皮质醇增多症(Hypercortisolism)(Hypercortisolism)病因分类病因分类HypercortisolismHypercortisolism医源性医源性医源性医源性ACTHACTH依赖性依赖性依赖性依赖性非非非非ACTHACTH依赖性依赖性依赖性依赖性皮质醇增多症病因及分类皮质醇增多症病因及分类临床表现临床表现向心性肥胖：少数皮质醇症表现为均匀性肥胖高血压和低血钾糖耐量下降：20%表现为糖尿病精神神经异常：失眠，记忆力减退，忧郁，躁狂临床表现临床表现生长停滞，青春期延迟造血与血液系统改变蛋白质代谢紊乱（皮肤菲薄、紫纹、肌肉萎缩等）性腺功能紊乱高皮质高皮质醇血症醇血症抑制CRH分泌性腺功能紊乱阳痿或性功能低下高皮质高皮质醇血症醇血症抑制CRH分泌性腺功能紊乱阳痿或性功能低下高皮质高皮质醇血症醇血症抑制CRH分泌性腺功能紊乱阳痿或性功能低下高皮质高皮质醇血症醇血症抑制CRH分泌性腺功能紊乱阳痿或性功能低下皮质醇增多症皮质醇增多症(Hypercortisolism)(Hypercortisolism)诊诊 断断8am昼夜分泌节律消失4pm0am皮质醇增多症的治疗皮质醇增多症的治疗v基本内容和目标：1 12 23 3皮质醇增多症的治疗皮质醇增多症的治疗v ACTHACTH依赖性依赖性CSCS治疗治疗：药物治疗药物治疗v 皮质醇合成抑制剂 酮康唑(ketoconazole)：是咪唑类似物，对碳链酶及17-羟化酶均有抑制作用。0.3g po tid。皮质醇水平降至正常后适当减量。副作用为肾上腺皮质功能不足、肝功能异常和肝脏毒性反应。 美替拉酮(metyrapone)：即甲吡酮，为11-羟化酶的抑制剂。价格昂贵，国内很少应用。12g po Qid。药物治疗药物治疗（3）米托坦(mitotane, O,P-DDD，邻、对二氯苯二氯乙烷)：是DDD的异构体，除了具有和氨基导眠能相似的对皮质醇合成的抑制作用外，还可直接作用于肾上腺皮质的正常或肿瘤细胞。23g /次，每日3 次，口服，约70%患者减低皮质醇分泌，35%患者肿瘤体积缩小。80%患者发生副作用，包括恶心、呕吐、腹泻、抑郁和嗜睡。由于本药对肿瘤组织有一定的破坏作用，更适合于不能手术的肾上腺皮质癌。ACTH 抑制剂 v赛庚啶(cyproheptadine)，5-羟色胺受体拮抗剂。垂体性皮质醇增多症患者ACTH分泌增加可能与5-羟色胺的紊乱有关。Krieger等首先提出赛庚啶治疗库欣病，每天服用24mg，3-6个月后可见血浆ACTH及皮质醇下降，临床症状部分缓解。v不良反应有嗜睡、口干、恶心、眩晕等，大剂量时可出现精神错乱和共济失调，在体外已证实该药对肿瘤或分泌ACTH的异位肿瘤有直接效应。v甲磺酸溴隐亭(bromocriptine mesylate)：多巴胺受体激动剂，大剂量能抑制CRH-ACTH分泌。一项研究中，口服2.5mg溴隐亭之后，13例病人中有6例血浆ACTH和皮质醇明显下降。1例异位ACTH分泌的支气管类癌病人，ACTH亦被抑制。用法：5-10mg，每日分3-4次口服。不良反应有口干、恶心、呕吐、便秘、头晕、体位性低血压、失眠、小血管痉挛等。皮质醇增多症的治疗皮质醇增多症的治疗vACTH非依赖性CS治疗：皮质醇增多症的治疗皮质醇增多症的治疗v术后激素替代疗法：各大医院具体治疗方案不统一。术中：氢化可的松100mg iv.drip st术后当天、第1天：均予以氢化可的松静脉滴注100mgQ12h第2天 ：氢化可的松 100mg iv.drip st,强的松 10mg Tid 每7天:减量5mg至维持剂量，直至停用激素。 v1、CS患者临床使用DXM依据？效果评价？v2、单纯性肥胖患者如何导致体内Cor升高？v3、高睾酮患者不能使用来曲唑？谢谢！