毒蛇咬伤的诊断与治疗 （广州中医药大学第一附院蛇伤中心 李信平）4什么是毒蛇？它有哪些特征？什么是毒蛇？它有哪些特征？4 牙齿有毒，咬了人或动物，会使人或动物中毒甚至死亡的蛇，叫毒蛇。它的特征是，其口内具有毒囊和毒器，毒器包括导管和毒牙。4毒囊是唾液腺演化而来，内装毒液，位于上颌咬肌的下方，在捕食过程中，咬肌的收缩，毒液顺导管经毒牙注入食物，致使被咬的猎物中毒。毒液又能帮助对蛋白质的分解消化。毒牙可分为前沟牙，后沟牙和管牙。不同类型的毒蛇，毒牙亦不一样，因而在 分类学上，毒蛇分为前沟牙类，如眼镜蛇科和海蛇科蛇，其牙属前沟牙；如蝰科（包括蝰亚科和蝮亚科）其牙属管牙类；游蛇科的毒蛇其牙属后沟牙类。毒牙种类 我国常见有哪些毒蛇？它们分布情况我国常见有哪些毒蛇？它们分布情况怎样？怎样？4现已发现，我国现有蛇类200多种，有毒的占48种，其中常见的主要毒蛇有11种。大部分蛇种集中于长江以南、西南各省，现将常见的主要10种毒蛇的形态及其分布介绍如下。4按所含毒素分类可分为三类：一类为神经毒蛇：银环蛇、金环蛇、海蛇；二类为血循毒蛇：尖吻蝮蛇（五步蛇）、蝰蛇、烙铁头蛇、竹叶青蛇；第三类为混合毒蛇：眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇。41）银环蛇：俗称过基峡、白节黑、金钱白花蛇、银甲带、银包铁等。4主要含有神经毒素（损害人的外周神经系统）。头椭圆形，全身体背有白环和黑环相间排列，白环较窄，尾细长，体长米左右。分布在安徽、淅江、福建、台湾、湖北、 湖南、广东、广西、海南、贵州、云南。栖息於平原、 丘陵的多水地带或山坡、田野、路旁。42）金环蛇：俗称金甲带、铁包金、国公棍、佛蛇等。4其毒素为神经毒素。头椭圆形，全身体背有黄环和黑环相间排列， 两环宽窄大致相等，尾短圆钝，体长1.2-1.5米。分布在福建、江西、广东、广西、海南和云南。 活动于平原、丘陵、山地丛林、塘边、溪沟边和住宅附近。43）海蛇：本科蛇终生栖于海中，尾扁似桨，与眼镜蛇科同属前沟牙类毒蛇，系神经毒类。4我国海域有种，分布较广、数量较多的有如下几种：（1）青环海蛇；（2）环纹海蛇；（3）平颏海蛇；（4）小头海蛇；（5）长吻海蛇；（6）海蝰。44）眼镜蛇：俗称饭铲头、吹风蛇、饭匙头等。含有混合性毒素（即有神经毒素又有血循毒素）。4头椭圆形，颈部背面有白色眼镜架状斑纹，激怒时其前身1/3竖起，颈部膨扁，发呼呼之声，体背黑褐色，间有十多个黄白色横斑，体长可达米。4分布於安徽、淅江、江西、福建、台湾、湖北、湖南、广东、海南、广西、贵州、云南、四川。生活于平原、丘陵、山区的山野、田边和住宅附近。45）眼镜蛇孟加拉亚种（Naja naja kaouthia）：该蛇颈背的眼镜斑只有单个圆圈，体长在米以上，其排毒量大，蛇毒毒性较强，主要含有混合毒，但以神经毒为主。4分布於云南、四川、 和广西，近年来，该蛇从泰国等地流入广西、广东， 广东地区称该蛇为泰国眼镜蛇或“泰猛”。4泰国眼镜蛇46）眼镜王蛇：俗称过山峰、大眼镜蛇等，主要含有混合毒，但以神经毒为主。4外形似眼镜蛇，体更长，可达米，颈部膨扁时有白色的倒写V字形斑，体背有窄白色带斑纹40-50个，激怒时其前身1/2竖起，性凶猛，会主动攻击人畜。4 分布於淅江、江南、福建、广东、海南、广西、四川、贵州、云南和西藏。 生活于平原至海拔1000米的山区。47）蝮蛇：是剧毒蛇，分泌的毒液为混合毒，其中以血循毒表现为主。4全国除广东、海南、广西外、均有分布。在江浙一带较多见。4俗称：麻七寸、小五步、土公蛇、狗屎扒等。头略呈三角形，体粗短，尾短，全背呈暗褐色， 体侧各有深褐色圆形斑纹一行。有较强耐寒性。多栖息于平原、丘陵地带、荒野、田边和路旁。4蝮蛇48）蝰蛇：为管牙类毒蛇，分泌的毒液以血循毒为主，因颊窝的有无而分为蝮亚科和蝰亚科。蝰亚科还有白头蝰、北极蝰、草原蝰等，最常见者是蝰蛇。4 蝰蛇俗称圆斑蝰、金钱斑、百步金钱豹等。头呈三角形，体粗尾短，头背有三块圆斑，体背有三纵行大圆斑，背脊一行圆斑与两侧交错排列，圆斑中央紫褐色，四周黑色， 镶以黄白色边，性凶猛。4分布於福建、广东、广西，生活在平原、丘陵和山区，多栖息于田野中。台湾产台湾亚种。东南亚也有蝰蛇分布。近年来，大量的蝰蛇从缅甸、泰国流入我国。4白头蝰4草原蝰4极北蝰4蝰蛇4缅甸蝰蛇49）尖吻蝮：俗称五步蛇、蕲蛇、棋盘蛇、百步蛇、翘鼻蛇等。头呈三角形，吻端突出且向上翘起，体背灰褐色， 布有灰白色菱形方斑，腹面白色，有多个明显黑色圆斑，体长可达1.5米。4分布于安徽、淅江、江西、福建、台湾、湖北、湖南、广东、广西、。生活在海拔100-1300 米的山区、丘陵地带。4是剧毒蛇，分泌的毒液以血循毒为主。4五步蛇410）烙铁头蛇：俗称烙铁头（因形似旧式烙铁）、龟壳花蛇、金钱斑等，头部三角形，颈细，吻较窄， 体长米余，体背棕褐色，有镶浅黄色边的紫棕色斑块，体长约米。4分布於安徽、 淅江、江西、福建、台湾、河南、湖北、湖南、广东、海南、广西、 陕西、甘肃、四川、贵州。生活在海拔100米以上的丘陵、山区的灌木丛、溪边或山区住宅附近草堆或石缝中。4分泌的毒液以血循毒为主。4菜花烙铁头蛇4烙铁头蛇4莽山烙铁头蛇4山烙铁头411）竹叶青：俗称青竹蛇、刁竹青、青竹标。分泌的毒液以血循毒为主，头呈三角形，颈细，眼红色，体背呈草绿色， 自颈部以后形成左右各一条白色纵线，或为红白色侧线，或为黄色侧线，尾焦黄色，体长60-90厘米。4广泛分布於安徽、淅江、江西、福建、台湾、河南、湖北、湖南、 广东、海南、广西、甘肃、四川、贵州、云南。生活于山区树丛或竹林， 常栖息於溪涧边灌木杂草或山区稻田田埂杂草，或宅旁柴堆、瓜棚。4白唇竹叶青蛇4竹叶青蛇毒是怎样造成人体损害或死亡的？蛇毒是怎样造成人体损害或死亡的？蛇毒随被咬者的伤口进入其血液系统或淋巴系统后，迅速地扩散至全身，并按其毒性的不同而损害人的心血管系统或神经系统或两个以上的系统组织，甚至引起多器官功能衰竭而死亡。4这11种毒蛇按其毒性可分为三大类，一类是含神经毒素，另一类是含血循毒素，第三类是含混合毒素（即有神经毒素又有血循毒素）。病因病机4神经毒素（中医认为属风毒）主要作用于人体外周神经系统，如银环蛇毒素，是包含突触后神经毒素（-毒素）和突触前神经毒素（-毒素）两种。具有对神经-肌肉接头有双重抑制作用，阻断横纹肌上的神经肌肉接头的神经传导，主要引起呼吸肌的弛缓性麻痹，最后引起呼吸麻痹，甚至发展为缺氧性脑病，窒息死亡。常见含有神经毒素的有银环蛇、金环蛇、海蛇、眼镜王蛇、泰国眼镜蛇、蝮蛇。4眼镜蛇毒是另一种作用，对乙酰胆碱受体的功能无影响，但有抑制运动神经未梢释放递质的作用，对这种呼吸麻痹病人，用新斯的明有一定作用。4血循毒素（中医认为属火毒）：包含心脏毒素、出血毒素、溶血毒素、各种酶（蛋白水解酶、磷脂酶A、透明质酸酶、三磷酸腺苷酶等）。4血循毒素主要损害人的血液循环系统，可损害心肌细胞、血管内皮细胞、血细胞、而引起内脏出血、溶血、凝血、中毒性休克、心肌损害和肾脏损害，可因心衰或肾衰或全身广泛血管内凝血而致死。主要含有血循毒素的蛇有尖吻蝮蛇、蝰蛇、烙铁头蛇、竹叶青蛇。4血循毒，对心血管和血液系统产生多方面的毒性作用，分述如下：41.心脏毒：毒性极强，可损害心肌细胞结构及功能。42.出血毒素：是一种血管毒，作用于细胞的粘合物质，使其通透性增加，而形态仍然完整，没有损害细胞作用，如尖吻蝮蛇、蝰蛇等含有出血毒素，可以引起广泛血液外渗，导致显著的全身出血，甚至多发内脏出血而死亡。43.溶血毒素：有直接和间接溶血因子。间接溶血因子为磷脂酶A，把卵磷脂水解分出脂肪酸而成溶血卵磷脂。直接溶血因子在眼镜蛇、蝰蛇的蛇毒中，能直接溶解红细胞。直接溶血因子与间接溶血因子有协同作用。4 4细胞毒素（膜毒素）：能对多种细胞引起变性及溶解，其作用可能是由于它对膜受体起作用，导致膜结构释放出细胞内容物。45酶 蛇毒含有丰富的酶，现将与毒性关系较大的介绍如下：4 1）蛋白水解酶：多种蛇毒都有水解蛋白作用，随蛇种而异。可溶解肌肉组织和损害血管壁，引起蛇伤局部肌肉坏死、出血、水肿，甚至深部组织溃烂。4 2）磷脂酶A：其毒作用是间接溶血作用，它使毛细血管通透性增加而引起出血。释放组织胺、5-羟色胺、肾上腺素、缓动素等，间接干扰心血管系统功能，对于神经系统功能也受影响。4 4 3）透明质酸酶：可以破坏结缔组织的完整性，促使蛇毒从咬伤局部向其周围迅速扩散、吸收。4 4）三磷酸腺苷酶：可以破坏三磷酸腺苷而减少体内能量供给，影响体内神经递质、蛋白质的合成，导致各系统的生理功能障碍。4 5）类凝血酶：当进入血液后直接作用于纤维蛋白原，促其变为纤维蛋白而加速血液凝固，造成弥散性血管内凝血（DIC），并引起消耗性凝血障碍和继发纤维蛋白溶解症，以致血液失凝及广泛性出血，而且此作用不受肝素对抗。4混合毒素（中医认为属风火毒）：具有以上两种蛇毒的作用。这类蛇包括有蝮蛇、眼镜蛇、眼镜王蛇、泰国眼镜蛇。而临床表现上蝮蛇、眼镜王蛇、泰国眼镜蛇是以神经毒素损害为主，眼镜王蛇和泰国眼镜蛇含有剧烈的心脏毒素，可引起心脏损害或骤停。眼镜蛇则表现以血循毒为主要表现，常见有伤口组织溃疡坏死。4中医辨证4神经毒属风毒，认为风性主动，善行数变，形容银环蛇咬伤变化多端。素问至真要大论指出“诸暴强直，皆属于风”，“诸风掉眩，皆属于肝”，风毒入肝，上扰清窍，则头晕，目眩，视物不清。肺与皮肤相表里，肺主咽喉，风毒阻肺，则肺气失宣，气机不利则水湿停留，痰湿内生，上壅于咽喉，则喉中痰鸣，吞咽困难、呼吸急促、甚至呼吸困难。气行则血行，气滞则血瘀，故见口唇发绀。肝风内动，则四肢抽搐。风痰蒙闭清窍则神志昏迷。4血循毒为火毒。火毒系阳热之邪，其性炎上，伤阴耗津，蛇之毒入侵肌肤，灼伤血络，迫血妄行，则见伤口流血不止，甚则七窍出血和内脏出血。邪热滞留，气血受阻，故见伤口灼热，局部迅速红肿痛疼，并起水疱、血疱、瘀斑。邪热郁而化热，热盛肉腐，故见伤口溃烂。若火毒内陷于心则脉结代、四肢厥冷，脉微欲绝；损于脾则便血、衄血；损于肺则呼吸促、咳血。损于肝则面目发黄，胸胁胀满；损于肾则血尿、尿少或尿闭、全身浮肿；重者可因心阳暴脱而昏厥，肾阳虚衰阴阳离绝。4混合毒属风火毒，其火毒内侵肌肤，留于肉中，入于营血，内传五脏而发病。其风毒入肝，上扰清窍，则头晕，目眩，视物不清、复视。风毒在肝郁而化热，热极生风，肝风内动，则四肢抽搐。风痰蒙清窍则神志昏迷。风毒阻肺则水湿停留，痰湿内生，上壅于咽喉，则喉中痰鸣，吞咽困难、呼吸急促、甚至呼吸困难。气行则血行，肺气阻滞则血瘀，故见口唇发绀。4其火毒入侵肌肤，灼伤血络，迫血妄行，则见伤口流血不止，甚则七窍出血或内脏出血。邪热滞留，气血受阻不通，故见伤口灼热，局部迅速红肿疼痛，并起水疱、血疱、瘀斑。邪热郁而化热，热盛肉腐，故见伤口溃烂。若火毒内陷脏腑，损于心则脉结代、四肢厥冷，脉微欲绝；内陷心包，则神昏谵语；损于脾则便血、衄血；损于肺则呼吸促、咳血；损于肝则面目发黄，胸胁胀满；损于肾则血尿、尿少或尿闭、全身浮肿；重者可因心阳暴脱而昏厥，肾阳虚衰阴阳离绝。 临床表现临床表现 4一、局部体征41、神经毒蛇咬伤者，局部症状较轻，伤口一般不红不肿，无渗液，微痛，甚至麻木，常被病人忽视而不及时处理，所导向的淋巴结肿大和触痛。42、血循毒蛇咬伤者，局部症状明显，患者一般都有较粗大而深的毒牙痕，伤口剧痛、肿胀、起水疱，瘀斑、或出血不止，所属淋巴结红肿压痛，伤口常形成溃疡。4五步蛇咬伤局部肿胀，水泡，血泡。4蝰蛇咬伤局部肢体瘀黑、肿胀。4蝰蛇咬伤肢体瘀斑，全身DIC：4混合毒蛇咬伤者，局部症状明显，咬伤后即感疼痛，逐渐加重，有麻木感，伤口周围皮肤迅速红肿。可扩展到整个肢体，常有水疱；严重者，伤口迅速变黑坏死，形成溃疡，所导向淋巴结肿大和触痛。4眼镜蛇咬伤患处溃疡：4二、全身症状：41、神经毒症状：一般咬后无明显不适，在14h后可出现全身中毒症状，开始有头晕，头重，眼花，四肢乏力，肌肉酸痛，继而出现眼睑下垂，咽痛、吞咽困难、流涎、舌僵难言、四肢瘫软，肌张力下降，反射减弱，胸闷、呼吸急促由快变慢浅。呼吸无力、呼吸道有大量分泌物，伴痰鸣音。由于呼吸困难而出现全身缺氧，表现为紫绀，血压短暂升高，心跳加快，四肢变凉，自汗等。4因呼吸肌麻痹很快出现呼吸衰竭，继而呼吸停止。呼吸停止后，如能立即给予人工辅助呼吸时，病人神志可保持清醒，但全身瘫痪，各种反射消失，无肠鸣音。一般经人工维持呼吸314天可恢复自主呼吸和肌张力。4呼吸肌麻痹气管插管：4呼吸肌麻痹气管插管：4 2、血循毒症状：全身症状可在h出现。主要表现为血液系统受损害，有寒战发热、全身肌肉痠痛、呕吐，皮下或内脏出血（尿血、血红蛋白尿、便血、衄血和吐血），继而发生贫血、黄疸；严重者可出现休克、血小板严重下降或DIC、急性肾功能衰竭、心衰、心脏骤停等。43、混合毒症状：全身症状主要表现为神经和血循环系统的损害，有头晕头痛、寒战发热、四肢无力、恶心呕吐、全身肌肉痠痛、肝大、黄疸、严重者可出现心功能衰竭、呼吸停止。 实验室和其他辅助检查实验室和其他辅助检查 4一、血常规检查：白细胞总数可呈反应性增高。早期无明显贫血表现，如被血循毒蛇咬伤，伴全身出血者，可有贫血表现，或出血时间和凝血时间延长。4二、血生化检查：血循毒蛇咬伤者，血清SGPT、SGOT、LDH、CPK可增高，心五酶异常。如有急性肾功能衰竭者，BUN、Cr异常升高。4三、心电图检查：血循毒蛇或混合毒蛇咬伤者，心电图可有心律失常，出现窦性心动过速、传导阻滞、早搏等。4三、血气分析：在出现呼吸衰竭时或严重缺氧时，表现为呼吸性酸中毒；如PaO28kPa，PaCO2则提示有呼吸衰竭。 4四、尿分析：血循毒或混合毒蛇咬伤者，可见血尿，血红蛋白尿。 诊断要点诊断要点 4一、被咬时看见毒蛇或将毒蛇打死。4二、局部有2个牙痕的伤口，但局部症状因不同的致伤毒蛇种类，而有不同的局部症状。详见临床表现中的局部症状。4 三、出现全身的中毒症状，因致伤毒蛇种类不同，其全身症状亦不同，详见临床症状。 鉴别诊断鉴别诊断 4一、有毒蛇与无毒蛇咬伤症状的鉴别表1：4 毒蛇咬伤 无毒蛇咬伤4疼痛 剧烈、灼热、 疼痛不明显4 疼痛明显加剧4 （神经毒蛇除外）4出血 伤口常出血不止，出血少或不出血4 周围皮肤有瘀斑 无瘀斑或血泡4 或血泡4 （神经毒蛇除外）4 毒蛇咬伤 无毒蛇咬伤4肿胀 肿胀严重， 无肿胀或稍肿4 迅速扩展 无扩大4 （神经毒蛇除外）4淋巴 附近淋巴结肿 不肿大无触痛4结 触痛4组织 局部皮肤发紫、 伤口有时感染4坏死 坏死甚至溃疡 无坏死4 （神经毒蛇除外）4 毒蛇咬伤 无毒蛇咬伤4全身 头晕，视力模糊 除精神紧张，4症状 复视，疲倦，胸闷 出现虚脱外4 广泛内外出血， 其它无症状4 休克，昏迷，4 甚至“三衰”，毒蛇咬伤与蜂螫伤如何鉴别？毒蛇咬伤与蜂螫伤如何鉴别？4蜂毒毒液主要成分为蚁酸、神经毒素、组织胺。有些蜂毒可致溶血和出血。4主要表现为螫伤后伤口局部红、肿、痛。有时可有发热、头痛等。对蜂毒过敏时可出现全身荨麻疹，过敏休克、喉头痉挛等，但局部无牙痕可见。结合受伤环境或病史可与毒蛇咬伤鉴别。毒蛇咬伤与蜈蚣咬伤如何鉴别毒蛇咬伤与蜈蚣咬伤如何鉴别？4蜈蚣毒液含有类似蜂毒的有毒成分，如组织胺样物质、溶血蛋白质等，临床表现有局部红、肿、痛，或局部淋巴管炎和组织坏死，全身可有发热、头痛、恶心、呕吐等，或有过敏休克等发生。无局部牙痕，可与毒蛇咬伤相区别。毒蛇咬伤与蝎子螫伤如何鉴别毒蛇咬伤与蝎子螫伤如何鉴别？4我国东北毒蝎其毒力近于眼镜蛇毒，可致命。有毒成分主要为神经毒素、溶血毒素、出血毒素等。螫伤后局部疼痛，无红肿，被大蝎螫伤后，表现为呼吸加快、流涎、出汗。全身疼痛，口及舌肌强直， 累及心肌则发生低血压、肺水肿等，主要根据局部无牙痕和受伤环境，不难和毒蛇咬伤相鉴别。 治疗治疗 4毒蛇咬伤是一种起病急、变化快的外伤急症，由于致伤毒蛇引起的中毒机理不同，其临床表现各有不同，错综复杂，所以治疗应按不同的毒蛇种类、不同的临床表现、不同的病情阶段进行。4发病早期应先局部伤口排毒，及早应用抗蛇毒血清。对轻、重症可单纯用中医药进行治疗，但对病情危重，有并发症出现或多脏器功能衰竭等应强调以中西医结合治疗，待病情缓解之后再用中药进行调理以巩固疗效。一、外治法4局部处理：早期局部有效的去毒处理非常重要。原则是尽快对伤口作排毒，破坏蛇毒和阻止蛇毒吸收。4cm，深达皮下，或作“十字形”切口，并用手由近心端向远心端伤口的周围挤压，使毒血排出，并用1/5000的高锰酸钾溶液反复多次冲洗，使蛇毒在伤口破坏，减少播散及全身中毒。注意：五步蛇、蝰蛇、蝮蛇因含有出血毒素，禁用切排法。4烧灼法：如当时在野外被毒蛇咬伤，可用火柴头57个放在伤口上点燃烧灼12次，局部高温可使蛇毒蛋白凝固丧失毒性。吮吸法：用口吮、拔火罐或抽吸器等方法，将伤口毒血吸出，也可加用扩创法。如吮吸者口腔粘膜有炎症或破损时，不宜作吮吸法，以免引起中毒。具体采取何种措施，应根据当时环境及条件决定。42破坏蛇毒：4胰蛋白酶注射法：因胰蛋白酶能直接破坏蛇毒，方法是，胰蛋白酶2000u加0.5%普鲁卡因520ml，在牙痕中心周围注射达肌肉层或结扎上端进行套式封闭；根据病情，12h后仍可重复注射。早期局部用药，可获较高的疗效，注射时需注意，勿注入血管内，为预防胰蛋白酶的过敏反应，在用药前可肌注地塞米松5mg。此法对各种毒蛇咬伤均有效。如无胰蛋白酶可用糜蛋白酶替代。4依地酸二钠注射液：2依地酸二钠25ml加入1普鲁卡因25ml作局部封闭和环状封闭。4局部注射高锰酸钾溶液：1高锰酸钾溶液12 ml沿牙痕伤口局部注射。高锰酸钾是很强的氧化剂，对各种蛇毒有直接破坏作用。溶液必须现配现用，早期应用可收到较好效果。高锰酸钾对伤口有刺激性疼痛，但对局部组织损害轻微。它不能与普鲁卡因混合使用，因混合后高锰酸钾已起了反应，如再用于注射，则它就失去破坏蛇毒作用。43结扎法：减缓蛇毒吸收和扩散。在毒蛇咬伤早期有效，在咬伤后应就地取材，于伤口的近心端缚扎，以阻断静脉回血而不妨碍动脉血流为原则。被咬伤后不宜奔跑，以免加速血流和蛇毒吸收。缚扎时间不要太长，应每隔1530min稍放松1次。每次12min，一般在伤口排毒或服药后1h可解除缚扎。咬伤已超过12h则不宜缚扎。4 4伤口处理：如患肢肿胀疼痛，可根据肢体肿胀范围选用双柏散，按适当的量，用热水调为糊状，外敷患处，能活血化瘀，清热消肿。如患溃烂，早期渗液多，可选用1/5000的呋喃西林溶液湿敷。如坏死组织多，则可清创，剪除坏死组织。伤口后期，肉芽新鲜，则用生肌膏外敷。4 如出现患肢肿胀有波动感，可切开减压。当伤口创面巨大，难以自行修复，或肌腱外露、断损，肢体末端坏死，需行植皮术或截肢（指）术。 二、综合治疗41、抗蛇毒血清：42、激素：肾上腺皮质激素的应用：43、莨菪类药：44、呼吸兴奋剂的应用：45、抗生素和清热解毒中药：46、破伤风抗毒素：47、支持疗法48、乌司他丁（天普洛安，Ulinastatin For Injection）:是一种蛋白酶抑制剂4一）抗蛇毒血清：抗蛇毒血清特异性较高，效果确切，应用越早，疗效越好，但对脑、心、肾、等实质器官已发生器质性改变时，则效果较差。我国现已研制成功6种抗蛇毒血清，它们是抗眼镜蛇毒血清、抗银环蛇毒血清、抗金环蛇毒血清、抗蝮蛇毒血清、抗蝰蛇毒血清、抗五步蛇毒血清。它们都是单价精制抗蛇毒血清，可迅速中和进入体内游离的蛇毒，使其失去毒性，越早用，效果越好。4使用注意：1）皮试问题：按精制抗蛇毒血清的使用说明书是要在用前做皮试。42）若皮试阳性或阳性可疑者，需行脱敏注射法。43) 分段稀释静滴法：具体操作如下：把一个剂量的抗蛇毒血清混合于5%葡萄糖溶液250ml内，并另入地塞米松1020mg，静滴前肌注扑尔敏10 mg，用输液泵控制滴速，开始以1015滴/分速度滴入，病人无不良反应可加快滴速于2h内滴完全剂量。注射前应备好抗休克、抗过敏及升压药物，以备抢救之用。44）如皮试阳性，但病情危重，需用抗蛇毒血清者，需告知病人有过敏反应的意外情况，在征得病人同意并签名后，并在注射前应备好抗休克、抗过敏及升压药物，吸氧等措施抢救下给予治疗。45）如已明确致伤蛇种，可选择其相应的抗蛇毒血清。46）对已经明确致伤蛇种，但无相应抗蛇毒血清的选择：如对竹叶青蛇或烙铁头蛇咬伤者，可选择抗蝮蛇毒血清，抗五步蛇毒血清或两者联合使用。对眼镜王蛇咬伤者，可选择抗眼镜蛇毒血清和抗银环蛇毒血清联合使用，用量应大，各用58支剂量。47）对外国的毒蛇如泰国眼镜蛇，可按我国的眼镜王蛇伤选择抗银环蛇毒血清+抗眼镜蛇血清。48）对致伤蛇种不明者，应根据其局部症状和全身症状判断出其含何种毒素成份，选择相应的抗蛇毒血清：如以神经毒症状为主者，可用抗银环蛇毒血清。以血循毒症状为主者，可用抗五步蛇毒血清或抗蝮蛇毒血清。以混合毒症状为主者，可用抗眼镜蛇毒血清与抗银环蛇毒血清联合使用。49）使用剂量及时限。使用剂量可参照常用剂量列表，但在临床上，其剂量应取决于毒蛇咬伤时注入人体的蛇毒量，而一般来说，中毒越重，症状也越重。当临床上观察的病情属严重者，剂量可超出使用说明的26倍。4时限：许多临床报导毒蛇咬伤后24h才出现较明显的全身症状，而用了抗蛇毒血清后，临床症状即有所好转，提示抗蛇毒血清使用时限可超过24h。4二）激素：肾上腺皮质激素虽不是蛇毒特效解毒药，但它具有显著的抗炎、抗过敏反应、抗毒血症、抗休克和稳定溶酶体膜的作用，因而对蛇毒中毒有一定的疗效，可以减轻病人对蛇毒的过敏反应，增加机体对蛇毒的耐受力，从而减轻中毒症状，减轻炎症反应。有助于预防和治疗休克及脑水肿。应早期大量应用。一般成人用地塞米松2060mg，静注，连续应用23天，病情稳定后渐减量至停药。静滴地塞米松2040mg/天，一般用3天后停用。4三）莨菪类药：山茛菪碱（654-2）每天可用3060mg，静脉点滴或肌注，有减少呼吸道分泌物，改善微循环作用。4四）呼吸兴奋剂的应用：在应和抗蛇毒血清的同时，若病人出现呼吸困难，尽早应用呼吸兴奋剂是有帮助的，而对呼吸肌麻痹已停止自主呼吸的病人，则无效，不应使用，否则弊在于利。4被神经毒素蛇咬伤者常规给予吸氧，一般可给予鼻导管，取好用面罩给氧，氧流量34升/min。4五）抗生素和清热解毒中药：可选用广谱的抗菌素，口服或静滴，中药制剂如清开灵、醒脑净等静滴，治疗或预防感染。4六）破伤风抗毒素：对所有毒蛇咬伤病人有条件都可常规肌注1500u。4七）支持疗法：重病人由于肠麻痹，不能进食，可适当地补充水、电解质、能量和维生素。纠正酸中毒。4八）乌司他丁（天普洛安，Ulinastatin For Injection）:是一种蛋白酶抑制剂，能抑制胰蛋白酶等多种水解酶的作用，还有稳定溶酶体膜和抑制溶酶体酶的释放、抑制心肌抑制因子产生和炎症介质的释放等作用。此药在治疗血循毒素和混合毒素引起的机体严重炎症反应时疗效较明显。（用法：520万单位溶于5%葡萄糖注射液静滴。）对神经毒素类无明显作用。4（一）辨证治疗4对毒蛇咬伤的治疗，根据不同类型毒蛇咬伤后出现不同症状，进行辨证立法，处方用药。凡风毒（神经毒）者，宜活血祛风为主；火毒（血循毒）者，宜清热解毒、凉血止血为主；风火毒（混合毒）者，则活血祛风、清热解毒和凉血止血合用。41风毒（以银环蛇为例）：4主证：早期见头晕，头重，视物昏花，四肢乏力，肌肉酸痛，心悸，继而出现眼睑下垂，咽痛、张口伸舌及吞咽困难、喉间痰鸣、流涎、舌僵难言、胸闷、烦躁，呼吸促而无力、紫绀。局部伤口不红不肿，无渗液，微痛或麻木。舌淡，脉略数。4治则：祛风解毒，活血化痰解痉4方药：活血祛风解毒汤4川芎10g，白芷10g，细辛3g，吴茱萸6g，威灵仙12g，桂枝10g，半边莲30g，七星剑15g，两面针15g，寮刁竹15g，青木香12g，竹沥10g，每日12剂，水煎4服。42火毒（以五步蛇咬伤为例）4（1）火热滞留肌肤 4证候：伤肢红赤、肿胀、疼痛，并出现水泡、血泡、瘀斑，伤口出血不止，甚至溃烂、坏死。常伴有畏冷发热，头痛头晕等。脉数、舌质红、苔薄黄， 4治法：清热解毒、清营凉血止血。 4方药：清热解毒汤：半边莲30g，蒲公英30g，鬼针草15g，黄芩10g，栀子12g，鲜茅根30g，生大黄10g（后下）。4（2）经脉气血阻滞4证候：患肢硬肿不退，疼痛剧烈；或出现患肢组织坏死，局部皮肤黑紫不温，甚至化脓生蛆。4治法：清热解毒、理气活血化瘀。4方药：桃红四物汤加减：桃仁10g，红花6g，当归15g，川芎10g、生地15g，赤芍15g，丹参15g，蒲公英30g，半边莲30g。4（3）血热妄行4症候：伤口出血不止，患肢见血泡、全身皮肤瘀斑，口、鼻、眼、二阴等七窍出血。脉弦数或细数，舌质绛而少苔，后期脉细弱，舌质淡。4治法：凉血止血，解毒益阴。4方药：加味犀角（水牛角）地黄汤：水牛角粉30g（冲服），生地30g，赤芍15g，丹皮12g，旱莲草30g，白茅根30g，半边莲30g，绿豆衣10g。有高热者或神昏者用安宫牛黄丸或至宝丹服用。43风火毒（以蝮蛇为例）4兼见风火毒症状。具体症状见临床表现。4治则：（1）偏于风毒者，宜清热解毒，活血化瘀，行气止痛，镇惊熄风，芳香开窍。 4方药：半边莲30g、黄芩12g、蒲公英30g、虎杖15g、赤芍12g、甘草6g，全蝎5g、蜈蚣3条、蝉衣6g、僵蚕12g、白芷10g、木香6g、川芎、石菖蒲9g。必要时加服安宫牛黄丸，紫雪丹、羚羊角粉。4代表方为羚羊钩藤汤、牵正散加减。4（2）偏于火毒者，宜清热解毒，凉血止血。方用犀角（水牛角）地黄汤、黄连解毒汤加减。4（二）中成药4 1广州蛇药流浸膏 每次10ml，首次20 ml，每2h口服一次。对眼镜蛇、银环蛇、竹叶青蛇等咬伤有效。42南通蛇药（季德胜蛇药片） 首次量20片，先将药片捣碎，用酒50 ml加等量温开水调匀内服，（不会饮酒的人或小孩用酒量可酌减）以后每隔6h服一次，每次10片。对各种毒蛇咬伤及蜈蚣、蝎子咬伤有效。 4三、常见严重并发症处理4（一）神经毒类毒蛇咬伤致呼吸停止的抢救4被神经毒素的毒蛇咬伤，易致外周性呼吸麻痹，这种神经阻断是可逆的，只要有效的维持与恢复呼吸功能，大多数能恢复自主呼吸。凡被神经毒素的毒蛇咬伤者，都应做好气管插管及用机械通气的准备。41）气管插管的指征：病人呼吸乏力，胸闷而烦躁，口唇及指甲发绀，见呼吸三凹征，呼吸频率12次/min。血氧分压60mmHg（8.0kPa），Pa，气道痰液难吸出，或病人需要较长时间才能恢复的，可改为气管切开。注意气管切开的护理。（二）昏迷的抢救41一般措施：4（1）高浓度给氧：使血氧饱和度在98%。（2）应用糖皮质激素：常用地塞米松2060mg/天，静滴。42脑降温疗法：43脱水治疗：常用20%甘露醇125ml 每46h一次静滴。44高压氧疗法：近年来证明心脏骤停复苏后脑的缺氧性损害用高压氧治疗有良效，有条件单位可以使用。（三）心跳骤停的抢救：4对心脏骤停抢救的：4（四）循环衰竭（心力衰竭）的抢救4（五）急性肾功能衰竭处理41、碱化尿液：42、肾上腺皮质激素的使用：43、血透指征：44、严格控制补液量：45、利尿剂的使用：46、654-2的使用。7、中医药应用：（四）严重贫血、血小板减少的处理（四）严重贫血、血小板减少的处理4治疗上加强输新鲜血、血小板、凝血因子或成份输血。4这类病人常出现急性肾衰，故输血尽可能安排在血透时进行。配合使用抗生素。选用广谱的、对肾、肝功能损害小者。当度过急性肾衰的少尿期后，可内服中药。治则是活血化瘀，利尿解毒。用八正散加减（参上述的急性肾衰中治疗）。在肾衰多尿期及恢复期多存在贫血，可用六味地黄汤与八珍汤加减治疗。（五）毒蛇咬伤致DIC的处理4目前已知我国的蝰蛇、五步蛇、蝮蛇、竹叶青蛇等毒蛇可引起DIC，而以五步蛇、蝰蛇的发生率最高。主要临床表现是出血、微循环障碍、溶液血和休克。出血是最突出的表现 ，伤口切开后常渗血不止，全身皮肤、粘膜出现紫癜、瘀斑，消化道、呼吸道出血，便血、血尿，甚至出血性休克，颅内出血等。4治疗方法如下：当在高凝期可考虑静脉给予低剂量肝素，在消耗性低凝期可使用新鲜血、血浆以补充凝血因子，或用血小板成份给予补充。(六)胃肠功能衰竭的处理4主要表现为麻痹性梗阻、胃肠道出血、应激性溃疡、穿孔等。胃肠道粘膜在机体应激状态下，处于缺血状态，可产生大量氧自由基，氧化生物膜，致粘膜受损，且胃肠道运动障碍，胃酸分泌减少，肠道内菌群失调，细菌及内毒素大量产生并转移进入血循环，出现菌血症及内毒素血症。4处理原则是治疗原发病，合理应用抗生素，应用H2受体拮抗剂如法莫替丁、高舒达、洛赛克等减少胃酸分泌，中药大黄有活血化瘀疏通微循环，清除氧自由基的作用，可适当应用。如不能口服者，可经鼻饲管灌注。