高血压与肾脏损伤高血压与肾脏损伤本文医学百事通志愿者医师提供本文医学百事通志愿者医师提供医学百事通移动医疗网址：医学百事通移动医疗网址：http:/www.12320bst.comhttp:/www.12320bst.com移动医疗之高血压与肾脏损伤内内 容容高血压概述高血压概述慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKD）概述）概述CKD与高血压与高血压CKD患者的高血压监测与治疗患者的高血压监测与治疗移动医疗之高血压与肾脏损伤高血压概述高血压概述常见病、多发病常见病、多发病中国人每中国人每5个成人中有个成人中有1人患高血压人患高血压全球超过全球超过10亿亿，中国超过，中国超过2亿亿！(患病率患病率18.8%）发病率急剧上升，每年新增发病率急剧上升，每年新增1000万万心、脑血管疾病和慢性肾衰的主要危险因素心、脑血管疾病和慢性肾衰的主要危险因素2010年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南移动医疗之高血压与肾脏损伤高血压流行病学调查高血压流行病学调查-发病率发病率移动医疗之高血压与肾脏损伤2010年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南高血高血压调查（ChinaChina）移动医疗之高血压与肾脏损伤血压分级血压分级-JNCVIINormal120and160or100BPClassificationSBPmmHgDBPmmHgU.S.DepartmentofU.S.DepartmentofHealthandHumanServicesHealthandHumanServicesNationalInstitutesNationalInstitutesofHealthofHealthNationalHeart,Lung,andNationalHeart,Lung,andBloodInstituteBloodInstituteStage3HT180or110移动医疗之高血压与肾脏损伤动脉硬化动脉硬化冠心病冠心病心肌梗死心肌梗死左心室肥厚左心室肥厚心力衰竭心力衰竭高血压高血压肾肾 病病中风中风视网膜出血视网膜出血失明失明高血压靶器官损害高血压靶器官损害主动脉瘤破裂主动脉瘤破裂移动医疗之高血压与肾脏损伤高血压为渐进性高血压为渐进性心血管综合征心血管综合征，多种相关因素所致，多种相关因素所致不能仅据血压值的变化界定高血压不能仅据血压值的变化界定高血压早期标志可以出现在血压持续升高以前早期标志可以出现在血压持续升高以前疾病发展过程与心脏和血管功能疾病发展过程与心脏和血管功能/结构异常密切相关，进而导致结构异常密切相关，进而导致心心/肾肾/脑脑/血管和其他器官损害，这些患者发病和死亡都较早血管和其他器官损害，这些患者发病和死亡都较早ASH , 2005高血压新定义高血压新定义移动医疗之高血压与肾脏损伤内内 容容高血压概述高血压概述慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKD）概述）概述CKD与高血压与高血压CKD患者的高血压监测与治疗患者的高血压监测与治疗移动医疗之高血压与肾脏损伤慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKD）定义）定义1.肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常） 3个月，可有或无个月，可有或无GFR下降，可下降，可表现为下面任意一条：表现为下面任意一条：病理学检查异常病理学检查异常肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常2.GFR60ml/min/1.73m2 3个月，有或无肾脏损伤证据个月，有或无肾脏损伤证据K/DOQI ，2002 肾脏病领域扩大，强调肾损伤证据和肾脏病领域扩大，强调肾损伤证据和GFRGFR评估评估 提示早期发现、诊断和干预的重要性提示早期发现、诊断和干预的重要性移动医疗之高血压与肾脏损伤1.在分期的基在分期的基础上上强调根据病因（如已知）根据病因（如已知）进行分行分类2.在在GFRGFR分期的基分期的基础上增加白蛋白尿分期（上增加白蛋白尿分期（ACR300mg/gACR300mg/g）3. 3.CKD3CKD3期分期分为2 2个个亚期（期（GFR30-44GFR30-44及及45-59ml/min/1.73m45-59ml/min/1.73m2 2）http:/www.kdigo.org/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php白蛋白尿白蛋白尿(mg/g)300GFR分期分期(mL/min/1.73m2)1正常或增加正常或增加902轻度轻度60-893a轻轻-中度中度45-593b中中-重度重度30-444重度重度15-295肾衰肾衰152009KDIGO2009KDIGO关于关于CKDCKD定义分期系统的定义分期系统的重要变化重要变化之一：之一：在在GRFGRF分期基础上增加分期基础上增加白蛋白尿分期白蛋白尿分期移动医疗之高血压与肾脏损伤国家国家调查人数调查人数结果结果美国美国16800肾脏病肾脏病11%澳大利亚澳大利亚11247肾脏病肾脏病16%挪威挪威65181肾脏病肾脏病10.2%新加坡新加坡450000肾脏病肾脏病11.1%荷兰荷兰40856微量白蛋白尿微量白蛋白尿7%日本日本6980肾脏病肾脏病13.7%印度印度25000肾衰肾衰1.39%肾衰的危险因素肾衰的危险因素7.5%中国北京中国北京2353肾脏病肾脏病9.4%中国上海中国上海2554肾脏病肾脏病11.8%CKDCKD的的发病率病率移动医疗之高血压与肾脏损伤NDT（2009）24：2117-2123 瑞金医院肾脏内科瑞金医院肾脏内科本流调特点：本流调特点：有肾脏有肾脏B B超检查超检查3 3个月后随访资料个月后随访资料CKDCKD知晓率知晓率8.3%8.3%上海上海长宁区江宁区江苏街道街道CKDCKD流行病学研究流行病学研究（瑞金医院（瑞金医院20072007年）年）移动医疗之高血压与肾脏损伤上海上海长宁区江宁区江苏街道街道CKDCKD流行病学研究流行病学研究（瑞金医院（瑞金医院20072007年）年）CKD1-2.4%CKD23.6%CKD3-5.5%CKD4-0.3%CKD5-0.04% CKDCKD患病率患病率11.8%11.8%移动医疗之高血压与肾脏损伤高血压合并肾功能下降高血压合并肾功能下降8.8%8.8%（119119例）例） - -血压控制血压控制140/90mmHg 45140/90mmHg 45例例 130/80mmHg 17130/80mmHg 17例例 -ACEI/ARB -ACEI/ARB应用仅应用仅1616例例高血压合并白蛋白尿高血压合并白蛋白尿9.7%9.7%（129129例）例） - -血压控制血压控制140/90mmHg 41140/90mmHg 41例例 130/80mmHg 17130/80mmHg 17例例 -ACEI/ARB -ACEI/ARB应用仅应用仅1414例例上海上海长宁区江宁区江苏街道街道CKDCKD流行病学研究流行病学研究（瑞金医院（瑞金医院20072007年）年）移动医疗之高血压与肾脏损伤IncidenceofESRD2007IncidenceofESRD2007prevalenceofESRD2007prevalenceofESRD2007全球全球ESRDESRD发病率持续增长发病率持续增长移动医疗之高血压与肾脏损伤19902010全球维持性透析患者人数全球维持性透析患者人数199019902000200020102010 ( (预计预计) )426,000426,0001,490,0001,490,0002,500,0002,500,000Lysaght MJ. J Am Soc Nephrol, 2002 13: S37-40移动医疗之高血压与肾脏损伤透析费用迅速增长，透析费用迅速增长，给社会、家庭带来沉重负担！给社会、家庭带来沉重负担！十年累积患者透析费用十年累积患者透析费用$(billions)120060001981-19901991-20002001-20108001000$ $ $ $400200十年十年累积累积患者患者透析透析医疗医疗费用费用（十亿）（十亿）预计预计2001201020012010年间全球透析费用将达年间全球透析费用将达1.11.1万亿美元万亿美元移动医疗之高血压与肾脏损伤Age-RelatedIncidenceofAge-RelatedIncidenceofHypertension-AssociatedESRDHypertension-AssociatedESRD40403535303025252020151510105 50 015-2415-2425-3425-3435-4435-4445-5445-5455-6455-6465-7465-747575Whelton PK, KlF MJ, Hypertension 1989; 13 (suppl 1): 19-27GlomerulonephritisGlomerulonephritisHypertensionHypertensionAge(years)Age(years)IncidenceofESRD(%)IncidenceofESRD(%)移动医疗之高血压与肾脏损伤CKD相关因素相关因素易患因素易患因素进展因素展因素并并发症症n糖尿病糖尿病n高血高血压n老年老年nCKD家族史家族史n种族种族n其它：其它：肾体体积减少，减少，药物，物，自身免疫性疾病，等自身免疫性疾病，等n大量蛋白尿大量蛋白尿n高血高血压n血糖控制不良血糖控制不良n吸烟吸烟n血脂异常血脂异常n药物使用物使用nCVDn贫血血n骨病骨病Leveyetal.Leveyetal.AnnInternMedAnnInternMed.2003;139:137-147.2003;139:137-147.USRDS.1999AnnualDataReport.Availableat:www.usrds.org.USRDS.1999AnnualDataReport.Availableat:www.usrds.org.移动医疗之高血压与肾脏损伤不同病因不同病因导致致ESRDESRD的的发病数及病数及发病率病率美国肾脏数据库，美国肾脏数据库，20092009年度报告年度报告移动医疗之高血压与肾脏损伤CKD诊治治现状状发病率逐年增长发病率逐年增长医疗水平提高，人均寿命延长医疗水平提高，人均寿命延长高血压高血压、糖尿病发病迅速增长、糖尿病发病迅速增长早期起病隐匿，就诊及治疗率低早期起病隐匿，就诊及治疗率低终末期肾衰费用高昂终末期肾衰费用高昂早发现，早诊断，早治疗早发现，早诊断，早治疗移动医疗之高血压与肾脏损伤内内 容容高血压概述高血压概述慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKD）概述）概述CKD与高血压与高血压CKD患者的高血压监测与治疗患者的高血压监测与治疗移动医疗之高血压与肾脏损伤高血压和肾脏病互为因果高血压和肾脏病互为因果互互互互为为因果因果因果因果相互反相互反相互反相互反馈馈高血高血压 肾脏病病 高血高血压并并发症症移动医疗之高血压与肾脏损伤上海上海长宁区江宁区江苏街道街道CKDCKD流行病学研究流行病学研究（瑞金医院（瑞金医院20072007年）年）移动医疗之高血压与肾脏损伤上海上海CKDCKD住院患者中高血压发生率（多中心）住院患者中高血压发生率（多中心）高血压比例：高血压比例：51.8%(936/1806例例)随随CKD进展发生率逐渐进展发生率逐渐 瑞金医院肾脏科瑞金医院肾脏科移动医疗之高血压与肾脏损伤瑞金医院心内科住院瑞金医院心内科住院CKD患者患者 624例例2007年年6月月2008年年2月月心内科住院心内科住院CKDCKD患者中高血患者中高血压发生率生率瑞金医院肾脏科瑞金医院肾脏科伴随疾病伴随疾病CKD患者患者非非CKD患者患者例数例数百分比百分比（%）例数例数百分比百分比（%）P值值高血压高血压46073.7239161.000.001高血脂高血脂24338.9449176.60高血糖高血糖34154.6532550.70高尿酸高尿酸16326.1212519.500.001贫血贫血34755.6126441.190.001移动医疗之高血压与肾脏损伤高高 血血 压压肾单位进一步减少肾单位进一步减少激活肾局部激活肾局部早早中中后后小小小小A A结构改变结构改变结构改变结构改变肾血管阻力肾血管阻力(RVR) 自身调节自身调节 自身代偿自身代偿肾血流量不变肾血流量不变(RBF)RBF 自身调节自身调节 减退、障碍减退、障碍RVR进一步进一步肾单位肾单位缺血性变化缺血性变化RASPGs 活化细胞生长因子活化细胞生长因子(TGF-b, PDGF, IL-1等等) 肾脏细胞成份改变肾脏细胞成份改变剩存肾单位剩存肾单位扩大扩大过度过度修复修复高血压肾损害高血压肾损害- -发病机理发病机理小小A收缩收缩ESRD移动医疗之高血压与肾脏损伤良性肾小动脉硬化良性肾小动脉硬化benignarteriolarnephrosclerosis,BANS恶性肾小动脉硬化恶性肾小动脉硬化Malignantarteriolarnephrosclerosis,MANS肾实质性高血压肾实质性高血压缺血性肾脏病缺血性肾脏病肾动脉狭窄肾动脉狭窄高血压肾损害高血压肾损害移动医疗之高血压与肾脏损伤良性肾小动脉硬化良性肾小动脉硬化-BANS概概念念由良性高血压所致肾血管及肾实质疾病由良性高血压所致肾血管及肾实质疾病组织学诊断组织学诊断临床表现为高血压肾脏损害临床表现为高血压肾脏损害发病率病率欧美欧美ESRD约约25为为BANS（仅次于（仅次于DN）我国逐年增加我国逐年增加移动医疗之高血压与肾脏损伤 临床表现临床表现高血压史高血压史10101515年年肾小管浓缩功能改变肾小管浓缩功能改变出现早，夜尿出现早，夜尿高血压靶器官损害高血压靶器官损害高血压视网膜动脉硬化高血压视网膜动脉硬化 心、脑血管病变心、脑血管病变移动医疗之高血压与肾脏损伤肾脏小动脉病变肾脏小动脉病变 高血高血压510年年入球小动脉壁入球小动脉壁 玻璃样变玻璃样变小叶间动脉及弓状动脉壁小叶间动脉及弓状动脉壁 肌内膜肥厚肌内膜肥厚肾实质病变肾实质病变肾小球缺血皱缩、硬化代偿肥大肾小球缺血皱缩、硬化代偿肥大肾小管变性、萎缩代偿肥大肾小管变性、萎缩代偿肥大肾间质纤维化肾间质纤维化病理表现病理表现移动医疗之高血压与肾脏损伤入球小动脉玻璃样变入球小动脉玻璃样变 200 移动医疗之高血压与肾脏损伤小叶间动脉壁增厚，肾小球缺血性萎缩小叶间动脉壁增厚，肾小球缺血性萎缩（PASM，200）移动医疗之高血压与肾脏损伤辅助检查辅助检查尿检异常尿检异常尿渗透压及比重尿渗透压及比重微量白蛋白尿微量白蛋白尿轻度蛋白尿轻度蛋白尿1g/24hGFR、BUN、Scr移动医疗之高血压与肾脏损伤正常正常微量白蛋白尿微量白蛋白尿显性蛋白尿性蛋白尿24h尿尿ALBmg/d300UAEug/min200尿尿ALB/Crmg/mmol2.5男男25微量白蛋白尿（微量白蛋白尿（MAUMAU）的定义）的定义MAU：尿白蛋白的排泄率超过正常范围，但低于常规方法可检：尿白蛋白的排泄率超过正常范围，但低于常规方法可检测到的尿蛋白水平测到的尿蛋白水平 K/DOQI，2002移动医疗之高血压与肾脏损伤微量白蛋白尿人群的潜在危险微量白蛋白尿人群的潜在危险心血管疾病心血管疾病总死亡率总死亡率中风中风肾脏疾病进展肾脏疾病进展其它其它危险性危险性MAU在在DM、HT标志全身血管标志全身血管内皮细胞内皮细胞损伤损伤移动医疗之高血压与肾脏损伤MAU在在HT中的发病率中的发病率原发性高血压调查，原发性高血压调查，MAU发生率发生率20-30%最大组最大组11343例高血压非例高血压非DM患者患者MAU发生率发生率:男性男性32%，女性，女性28%J Hypertens, 1996;14:180-4移动医疗之高血压与肾脏损伤AJKD，2004;44(1)：25-34 美国，美国，1989-1997年年 n5201例例心血管健康研究（心血管健康研究（CHS）移动医疗之高血压与肾脏损伤良性肾小动脉硬化良性肾小动脉硬化benignarteriolarnephrosclerosis,BANS恶性肾小动脉硬化恶性肾小动脉硬化Malignantarteriolarnephrosclerosis,MANS肾实质性高血压肾实质性高血压缺血性肾脏病缺血性肾脏病肾动脉狭窄肾动脉狭窄高血压肾损害高血压肾损害移动医疗之高血压与肾脏损伤恶性肾小动脉硬化恶性肾小动脉硬化-MANS概概念念恶性高血压恶性高血压血压急剧升高，舒张压血压急剧升高，舒张压130mmHg眼底呈眼底呈级级(出血、渗出出血、渗出)或或级级(视神经乳头水肿视神经乳头水肿)伴一个或多个脏器衰竭伴一个或多个脏器衰竭恶性肾小动脉性硬化恶性肾小动脉性硬化由恶性高血压导致肾血管及肾实质疾病由恶性高血压导致肾血管及肾实质疾病移动医疗之高血压与肾脏损伤恶性高血压恶性高血压约约1%- 4%多数发生于中、重度良性高血压基础多数发生于中、重度良性高血压基础少数发生于正常血压者少数发生于正常血压者MANS约约63%-90% 恶性高血压为恶性高血压为MANSMANSMANS发病率发病率移动医疗之高血压与肾脏损伤恶性恶性IgA肾炎肾炎肾动脉狭窄肾动脉狭窄溶血尿毒症综合征溶血尿毒症综合征狼疮性肾炎狼疮性肾炎结节性多动脉炎结节性多动脉炎硬皮病硬皮病急性胆固醇栓塞急性胆固醇栓塞膜增生性肾小球肾炎膜增生性肾小球肾炎与内分泌疾病有关高血压与内分泌疾病有关高血压MANSMANS病因病因移动医疗之高血压与肾脏损伤肾脏小动脉病变肾脏小动脉病变入球入球A至弓状至弓状A血管壁血管壁纤维素样坏死纤维素样坏死小叶间小叶间A、弓状、弓状A肌内膜增厚（肌内膜增厚（洋葱皮样洋葱皮样断面）断面）肾实质病变肾实质病变肾小球节段性肾小球节段性纤维素样纤维素样坏死、小血栓及新月体形成坏死、小血栓及新月体形成缺血性皱缩缺血性皱缩肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化MANSMANS病理表现病理表现移动医疗之高血压与肾脏损伤 恶性高血压病，小叶间和入球小动脉，肾小球纤维素样坏死恶性高血压病，小叶间和入球小动脉，肾小球纤维素样坏死 （Masson100）移动医疗之高血压与肾脏损伤恶性高血压病，入球小动脉纤维素样坏死（恶性高血压病，入球小动脉纤维素样坏死（Masson400）移动医疗之高血压与肾脏损伤恶性高血压病，小叶间动脉内膜葱皮样增厚（恶性高血压病，小叶间动脉内膜葱皮样增厚（PASM100）移动医疗之高血压与肾脏损伤全身表现全身表现BP急剧升高，舒张压急剧升高，舒张压130mmHg眼底出血、渗出（眼底出血、渗出（期）期）视神经乳头水肿（视神经乳头水肿（期）期）严重心、脑、肾损害严重心、脑、肾损害肾脏表现肾脏表现蛋白尿（约蛋白尿（约1/3大量蛋白尿），肾病综合征大量蛋白尿），肾病综合征血尿（约血尿（约1/5肉眼血尿）肉眼血尿）肾功能进行性恶化、少尿性急性肾衰肾功能进行性恶化、少尿性急性肾衰MANSMANS临床表现临床表现移动医疗之高血压与肾脏损伤良性肾小动脉硬化良性肾小动脉硬化benignarteriolarnephrosclerosis,BANS恶性肾小动脉硬化恶性肾小动脉硬化Malignantarteriolarnephrosclerosis,MANS肾实质性高血压肾实质性高血压缺血性肾脏病缺血性肾脏病肾动脉狭窄肾动脉狭窄高血压肾损害高血压肾损害移动医疗之高血压与肾脏损伤肾实质性高血压肾实质性高血压发病率发病率5%10%继发性高血压继发性高血压占首位占首位并发高血压并发高血压70%80%增生性增生性GN、DN80%90%CRF移动医疗之高血压与肾脏损伤临床特点临床特点轻、中度高血压；少数为重度轻、中度高血压；少数为重度易发展成恶性高血压（约为易发展成恶性高血压（约为2倍）倍）眼底病变重眼底病变重心血管并发症更易发生心血管并发症更易发生心、脑并发症，对肾脏有严重危害心、脑并发症，对肾脏有严重危害 移动医疗之高血压与肾脏损伤良性肾小动脉硬化良性肾小动脉硬化benignarteriolarnephrosclerosis,BANS恶性肾小动脉硬化恶性肾小动脉硬化Malignantarteriolarnephrosclerosis,MANS肾实质性高血压肾实质性高血压缺血性肾脏病缺血性肾脏病肾动脉狭窄肾动脉狭窄高血压肾损害高血压肾损害移动医疗之高血压与肾脏损伤缺血性肾脏病缺血性肾脏病定定义义 广义广义 肾动脉及各级分支病变、以肾实质组肾动脉及各级分支病变、以肾实质组织缺血为主肾脏疾病织缺血为主肾脏疾病 狭义狭义 肾动脉梗阻引起肾脏灌流肾动脉梗阻引起肾脏灌流GFR“血管性肾脏疾病血管性肾脏疾病”发病率发病率占继发性高血压病占继发性高血压病3%60岁以上人群岁以上人群ESRD首要病因，约占首要病因，约占37%移动医疗之高血压与肾脏损伤病病因因大血管：肾动脉狭窄大血管：肾动脉狭窄中动脉：结节性多动脉炎中动脉：结节性多动脉炎小动脉：良、恶性肾小动脉硬化小动脉：良、恶性肾小动脉硬化微血管：溶血尿毒症综合征微血管：溶血尿毒症综合征血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜急性胆固醇栓塞急性胆固醇栓塞硬皮病硬皮病系统性小血管炎系统性小血管炎移动医疗之高血压与肾脏损伤肾动脉狭窄肾动脉狭窄肾动脉及其各级分支病变所致高血压肾动脉及其各级分支病变所致高血压占高血压总数占高血压总数10%病理生理改变病理生理改变动脉纤维肌层病变动脉纤维肌层病变青年人青年人35%动脉壁粥样硬化动脉壁粥样硬化老年人老年人 60%大动脉炎大动脉炎先天性肾动脉异常先天性肾动脉异常共同病变共同病变肾动脉狭窄和肾脏缺血肾动脉狭窄和肾脏缺血移动医疗之高血压与肾脏损伤临床表现临床表现（提示线索）（提示线索）AKI：尤在：尤在ACEI和利尿剂治疗后和利尿剂治疗后高血压：低血钾高血压：低血钾+ACEI治疗加重治疗加重+单侧小肾脏单侧小肾脏原高血压内科治疗基础上肾功能进行性恶化原高血压内科治疗基础上肾功能进行性恶化50岁不明原因肾功能恶化，伴难治性高血压岁不明原因肾功能恶化，伴难治性高血压靶器官损害靶器官损害(眼底、心、肾、脑等眼底、心、肾、脑等)部分有外伤病史部分有外伤病史移动医疗之高血压与肾脏损伤重要体征重要体征肾动脉杂音肾动脉杂音血压血压舒张压增高型舒张压增高型收缩压增高型收缩压增高型恶性高血压型恶性高血压型检查提示单侧肾脏缩小检查提示单侧肾脏缩小移动医疗之高血压与肾脏损伤筛选筛选1、常规快速法、常规快速法IVP（单侧肾动脉狭窄）（单侧肾动脉狭窄）两侧肾脏大小不等，相差两侧肾脏大小不等，相差2.0cm，提示患肾缺血，提示患肾缺血缩小肾脏造影剂延迟显影缩小肾脏造影剂延迟显影1分钟分钟肾脏浓缩的造影剂阴影在肾脏浓缩的造影剂阴影在1520分钟后分钟后患肾造影剂延迟排泄患肾造影剂延迟排泄诊诊断断主要依靠辅助检查主要依靠辅助检查移动医疗之高血压与肾脏损伤2、选择性、选择性Doppler超声超声血管血管MRI腹主动脉及肾动脉造影腹主动脉及肾动脉造影PRA外周静脉及分侧肾静脉比值测定外周静脉及分侧肾静脉比值测定确诊确诊：腹主动脉腹主动脉-肾动脉减数造影（肾动脉减数造影（DSA）金标准金标准移动医疗之高血压与肾脏损伤DSA冠脉造影冠脉造影+双侧肾动脉造影双侧肾动脉造影847例例确诊冠状动脉狭窄确诊冠状动脉狭窄523例例（术前高血压（术前高血压2530%）合并肾动脉狭窄（合并肾动脉狭窄（30%）18.5%(97/523)双侧狭窄双侧狭窄33例例单侧狭窄单侧狭窄41例例平均肾动脉狭窄平均肾动脉狭窄78%我科与心血管科我科与心血管科2001.42002.32001.42002.3移动医疗之高血压与肾脏损伤冠状动脉造影冠状动脉造影肾动脉造影肾动脉造影移动医疗之高血压与肾脏损伤肾动脉狭窄肾动脉狭窄支架支架术后再通术后再通移动医疗之高血压与肾脏损伤移动医疗之高血压与肾脏损伤移动医疗之高血压与肾脏损伤移动医疗之高血压与肾脏损伤动脉粥样硬化已成为动脉粥样硬化已成为肾动脉狭窄的主要病因肾动脉狭窄的主要病因!移动医疗之高血压与肾脏损伤内内 容容高血压概述高血压概述慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKD）概述）概述CKD与高血压与高血压CKD患者的高血压监测与治疗患者的高血压监测与治疗移动医疗之高血压与肾脏损伤血压测量方式诊所血压（诊所血压（OBP）目前临床诊断高血压和分级的常用方法目前临床诊断高血压和分级的常用方法动态血压（动态血压（ABPM）评估血压升高程度、短时变异、昼夜节律评估血压升高程度、短时变异、昼夜节律与靶器官损害、预后关系密切与靶器官损害、预后关系密切家庭自测血压（家庭自测血压（HBP）生活常态下血压情况，评价长时血压变异，生活常态下血压情况，评价长时血压变异，诊所血压重要补充诊所血压重要补充中国高血压指南中国高血压指南 2010移动医疗之高血压与肾脏损伤动态血压（动态血压（ABP）诊断诊断“白大衣白大衣”高血压和隐蔽性高血压高血压和隐蔽性高血压了解血压昼夜节律，识别严重高血压了解血压昼夜节律，识别严重高血压预报靶器官损害预报靶器官损害 中风、左心室肥厚、颈动脉内中膜增厚、肾损害中风、左心室肥厚、颈动脉内中膜增厚、肾损害选择及评价抗高血压药物疗效选择及评价抗高血压药物疗效移动医疗之高血压与肾脏损伤CKD患者血压特点睡眠相关性高血压睡眠相关性高血压非勺型血压发生率高（非勺型血压发生率高（67%）GFR较较低低者者非非勺勺型型血血压压发发生率更高生率更高肾移植患者，可见反勺型血压肾移植患者，可见反勺型血压夜间血压升高型(riser/non-dipper)MorninghypertensionSurgetype135/85120/75Normal patternTimeSleep(mmHg)BloodpressureBloodpressureGoinggobedGoinggobedwakeupKarioKetal.AmJHypertensKarioKetal.AmJHypertens，2005;18:149-1512005;18:149-151移动医疗之高血压与肾脏损伤 最新指南最新指南趋势：重：重视血血压变异性（异性（BPVBPV）NICENICE指南指出：指南指出：血压波动的患者血压波动的患者比持续性高血压患者比持续性高血压患者卒中风险更高卒中风险更高临床指南都应考虑高血压治疗中的阵发性高血压、血压残余临床指南都应考虑高血压治疗中的阵发性高血压、血压残余变异性以及不同类降压药物在血压变异性方面的作用差别变异性以及不同类降压药物在血压变异性方面的作用差别移动医疗之高血压与肾脏损伤血压变异血压变异(BPV)定义定义JCardiovasePharmacolJCardiovasePharmacol，19901990，16(Suppl6)16(Suppl6)：sl.sl.CardiovascPharmacolCardiovascPharmacol，20002000，35(suppl4):15-19.35(suppl4):15-19.血血压变异性异性(bloodpressurevariability(bloodpressurevariability，BPV)BPV)指一定指一定时间内血内血压波波动的程度的程度血血压变异性通常用特定异性通常用特定时间段段测量的血量的血压读数的数的标准差准差SDSD或或变异系数异系数CV(CV(标准差准差/ /平均平均值) )来表示来表示移动医疗之高血压与肾脏损伤血压变异的分类血压变异的分类热议血血压变异异, ,王王继光，中国医学光，中国医学论坛报 2010.2010.短短时变异：分异：分钟：同次随：同次随诊间变异（异（WithinVisitWithinVisit）小小时：24HABPM24HABPM长时变异：天：家庭自异：天：家庭自测血血压周：随周：随诊间变异（异（Visit-to-Visit)Visit-to-Visit)移动医疗之高血压与肾脏损伤短程短程BPVBPV是心血管事件危是心血管事件危险因素因素1.Hisashi Kai,.et al.1.Hisashi Kai,.et al.Circ J 2009; 73: 2198 2203Circ J 2009; 73: 2198 2203老年高血压患者中，短时血压变异性参数老年高血压患者中，短时血压变异性参数CV(CV(变异系数变异系数) )高者高者心梗或卒中发生率显著高于心梗或卒中发生率显著高于CVCV低者低者2 22.Eto M, et al.Hypertens Res 2005; 28: 1 7.2.Eto M, et al.Hypertens Res 2005; 28: 1 7.0 020204040606080801001000 0101020203030404050506060P P0.050.05Low CVLow CVHigh CVHigh CV时间时间(月月)未发生心血管事件比率未发生心血管事件比率 (%)移动医疗之高血压与肾脏损伤黑人黑人LVHLVH与与长时BPVBPV密切相关独立于血密切相关独立于血压水平水平长期期 BPBP变异是成年后左心室异是成年后左心室质量量 (LVM(LVM） 的的预测因素因素Wei Chen, Litao Ruan, Sathanur R. Srinivasan et al. J. Am. Coll. Cardiol. Wei Chen, Litao Ruan, Sathanur R. Srinivasan et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2010;55;A49.E4672010;55;A49.E467多变量回归分析相关系数P值SBP变异性0.660.001DBP变异性0.810.001标准化回归系数血压变异性长时血压水平SBP0.230.11DBP0.220.06移动医疗之高血压与肾脏损伤UK-TIAUK-TIA研究研究显示示: :卒中事件卒中事件风险随随BPVBPV增大而增大增大而增大PeterMRothwell,etal.Lancet2010;375:895905PeterMRothwell,etal.Lancet2010;375:89590524352435例近期例近期TIATIA或缺血性卒中的患者或缺血性卒中的患者1 12卒中事件卒中事件风险比比(95%CI)(95%CI)12345678910034567血压变异性十分位血压变异性十分位移动医疗之高血压与肾脏损伤瑞金医院肾脏科资料CKDCKD中，非勺型血压比例随肾功能下降明显升高中，非勺型血压比例随肾功能下降明显升高移动医疗之高血压与肾脏损伤肾功能与血压肾功能与血压eGFReGFR（ml/minml/min）mmHgmmHg*瑞金医院肾脏科资料移动医疗之高血压与肾脏损伤v24hSSD24hDSDdSSDdDSDnSSDnDSDCKD1133.510.42.312.23.59.92.49.938.22.2CKD213.33.810.11.912.64.19.62.210.84.18.52.7CKD313.73.310.12.512.93.59.52.711.23.5*8.82.6CKD414.65.1*9.42.713.94.5*9.2311.43.9*7.72.6CKD513.84.7*9.42.513.64.9*9.22.811.24.1*8.12.8单元格单位：单元格单位：mmHgmmHg* *表示与表示与CKD1CKD1期的差异有统计学意义（期的差异有统计学意义（P0.05P0.05）CKD4CKD4、5 5期患者的期患者的BPVBPV参数（参数（24hSSD,dSSD,nSSD24hSSD,dSSD,nSSD）相比早）相比早期患者明显升高期患者明显升高瑞金医院肾脏科资料移动医疗之高血压与肾脏损伤CKDCKD中左室肥厚者中左室肥厚者BPVBPV参数（参数（24hSSD24hSSD、dSSDdSSD）明显升高）明显升高瑞金医院肾脏科资料移动医疗之高血压与肾脏损伤生活方式干预：如低盐低脂饮食，适当的运动生活方式干预：如低盐低脂饮食，适当的运动使用长效降压药使用长效降压药能能稳定血压稳定血压的降压药物是降压、纠正血压异常变异的推荐方法的降压药物是降压、纠正血压异常变异的推荐方法不同个体理应根据其独特的不同个体理应根据其独特的BPV模式和模式和BPV曲线，选择个体化的曲线，选择个体化的降压治疗策略降压治疗策略血压变异的研究进展血压变异的研究进展专家观点：降低血压变异的治疗移动医疗之高血压与肾脏损伤使用能使用能够有效控制血有效控制血压的的药物，物，实现降降压达达标使用能使用能够有效控制有效控制2424小小时血血压的的药物，平物，平稳控制患者血控制患者血压( (包括晨峰血包括晨峰血压) )使用能使用能够长期期坚持服用的持服用的药物，物，实现长期、平期、平稳控制血控制血压使用作用于血管的降使用作用于血管的降压药物，在降低血物，在降低血压的同的同时，改善，改善动脉功能脉功能热议血血压变异异血血压在在变化化专家观点：降低血压变异的治疗移动医疗之高血压与肾脏损伤CKD治疗目标治疗目标降低血压降低血压减少蛋白尿减少蛋白尿延缓肾功能进展延缓肾功能进展减少心血管并发症减少心血管并发症蛋白尿、高血压是肾脏病患者重要的预后指标蛋白尿、高血压是肾脏病患者重要的预后指标移动医疗之高血压与肾脏损伤降压对血压和肾功能影响降压对血压和肾功能影响 Parving et al, Lancet 1983 肾小球滤过率肾小球滤过率ml/min/1.73m2-24-18-12-60612182430 1250 750 250 平均动脉压平均动脉压mm Hg100 95 85 75 65125115105 95 蛋白尿蛋白尿m mg/min 月治疗开始治疗开始 移动医疗之高血压与肾脏损伤血血压控制程度与控制程度与GFRGFR下降程度的关系下降程度的关系移动医疗之高血压与肾脏损伤130/80mmHg130/80mmHgBPBP控制控制CKD降压治疗靶目标降压治疗靶目标JNCVIIJNCVII、K/DOQIK/DOQI推荐推荐移动医疗之高血压与肾脏损伤2009年年ESH指南指南目标血压值目标血压值130-139/80-85mmHg心血管风险评估是制定降压策略的基础心血管风险评估是制定降压策略的基础无无DM或或CVD者正常者正常BP高值高值130-139/85-89mmHg，不建议药物治疗，不建议药物治疗无充分证据支持将心脑血管风险极高危或无充分证据支持将心脑血管风险极高危或DM者者SBP降至降至130以下，以下，依具体情况适度降压依具体情况适度降压联合用药：联合用药：ACEI/ARB+CCB，利尿剂利尿剂+ACEI/ARB/CCB移动医疗之高血压与肾脏损伤重视重视夜间高血压的监测与治疗夜间高血压的监测与治疗夜间夜间BP及及BP节律紊乱是节律紊乱是MAU的重要危险因素的重要危险因素BP正常正常CKD患者，应进行动态患者，应进行动态BP评估，早期发现夜间高评估，早期发现夜间高血压及血压节律的紊乱血压及血压节律的紊乱BP控制情况的评估应包括动态控制情况的评估应包括动态BP夜间高血压患者，通过夜间给药更好地控制夜间高血压患者，通过夜间给药更好地控制BP移动医疗之高血压与肾脏损伤CKD患者高血压治疗策略患者高血压治疗策略CKD患者药物治疗并发症较普通人群高，应加强监测患者药物治疗并发症较普通人群高，应加强监测对对DN和伴蛋白尿的非和伴蛋白尿的非DN患者，患者，ACEI/ARB为首选药物为首选药物除血压外，还应除血压外，还应监测尿蛋白监测尿蛋白来评估降压药的疗效来评估降压药的疗效GFR患者应加强监测并进行评估患者应加强监测并进行评估NKF K/DOQIK/DOQI ，2004移动医疗之高血压与肾脏损伤药物治疗药物治疗血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARB）钙通道阻滞剂（钙通道阻滞剂（CCB）或或-受体阻滞剂受体阻滞剂其它：利尿剂、中枢性降压药其它：利尿剂、中枢性降压药移动医疗之高血压与肾脏损伤ACEI/ARB有效控制蛋白尿有效控制蛋白尿降蛋白尿治疗的靶目标降蛋白尿治疗的靶目标使尿蛋白排泄量减少基础值的使尿蛋白排泄量减少基础值的50%以上以上或或24h尿蛋白定量尿蛋白定量0.3gARB类药物用于降蛋白尿的使用剂量类药物用于降蛋白尿的使用剂量通常可用到其常规降压剂量的通常可用到其常规降压剂量的2倍倍降蛋白尿治疗时需严格监测血压，避免出现低血压降蛋白尿治疗时需严格监测血压，避免出现低血压可从小剂量开始逐渐增加到患者可耐受的剂量可从小剂量开始逐渐增加到患者可耐受的剂量移动医疗之高血压与肾脏损伤ACEI/ARB有效延缓肾脏病进展有效延缓肾脏病进展可通过降压和减少蛋白尿作用延缓肾病进展可通过降压和减少蛋白尿作用延缓肾病进展能阻断肾脏局部能阻断肾脏局部RAS活化引起的炎症和纤维化过程，活化引起的炎症和纤维化过程，减少细胞外基质的沉积，改善预后减少细胞外基质的沉积，改善预后在在CKD的不同阶段都能发挥其肾保护作用的不同阶段都能发挥其肾保护作用适宜剂量应遵循个体化评估、逐渐加量适宜剂量应遵循个体化评估、逐渐加量严密监测血压、肾功能和血钾的原则严密监测血压、肾功能和血钾的原则移动医疗之高血压与肾脏损伤ACEI/ARB使用注意事项使用注意事项移动医疗之高血压与肾脏损伤 脱水患者禁用脱水患者禁用孕妇禁用孕妇禁用与促红细胞生成素合用，可影响其疗效与促红细胞生成素合用，可影响其疗效与与NSAIDsNSAIDs合用时，可影响合用时，可影响ACEIACEI降压疗效，降压疗效，并致并致SCrSCr异常升高异常升高使用中注意测量立卧位血压使用中注意测量立卧位血压移动医疗之高血压与肾脏损伤ACEI/ARB使用后使用后GFR急剧下降急剧下降时需考虑的可能原因时需考虑的可能原因 药物性损害：药物性损害： 血液动力学效应（血液动力学效应（ACEIACEI，ARBARB等）等） 过敏反应过敏反应 肾毒性作用肾毒性作用 快速进展的肾脏病：快速进展的肾脏病： 肾小球肾炎肾小球肾炎 系统性血管炎系统性血管炎 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 肾灌注减少（肾前性）肾灌注减少（肾前性）： 低血压低血压 细胞外液减少细胞外液减少 心衰心衰 肝脏疾病肝脏疾病泌尿道梗阻：泌尿道梗阻： 尿路结石尿路结石 盆腔肿瘤盆腔肿瘤 前列腺增生前列腺增生 后腹膜纤维化后腹膜纤维化 肾动脉疾病肾动脉疾病 高血压危象高血压危象 K/DOQI，2004移动医疗之高血压与肾脏损伤收缩期高血压患者联合治疗防止心血管事件收缩期高血压患者联合治疗防止心血管事件AvoidingCardiovascularEventsthroughCOMbinationTherapyinAvoidingCardiovascularEventsthroughCOMbinationTherapyinPatientsLIvingwithSystolicHypertensionPatientsLIvingwithSystolicHypertensionCCBCCB联合方案更多合方案更多获益益KennethJamerson,etal.NEnglJMed2008;359:2417-28.KennethJamerson,etal.NEnglJMed2008;359:2417-28.移动医疗之高血压与肾脏损伤主要主要终点：心血管点：心血管发病率与死亡率病率与死亡率时间时间( (月月) )累积事件发生率累积事件发生率HR(95%CI):0.80(0.72,0.90)HR(95%CI):0.80(0.72,0.90)ACEI/ACEI/氢氯噻嗪氢氯噻嗪(n=5762)(n=5762)ACEI/ACEI/氨氯地平氨氯地平(n=5744)(n=5744)679679552552P0.001P0.0010.000.000.020.020.040.040.060.060.080.080.100.100.120.120.140.140 06 6121218182424303036364242危险降低危险降低2020% %2008200820082008患者数患者数氨氯地平氨氯地平/ACEI5512531751414959473928261447/ACEI5512531751414959473928261447氢氯噻嗪氢氯噻嗪/ACEI5483527450824892465527491390/ACEI5483527450824892465527491390KennethJamerson,etal.NEnglJMed2008;359:2417-28.KennethJamerson,etal.NEnglJMed2008;359:2417-28.移动医疗之高血压与肾脏损伤众多证明众多证明ACEI/ARBACEI/ARB优于对照组的试验中，优于对照组的试验中，CCBCCB在其在其中起了重要作用中起了重要作用CCB+ACEI/ARBCCB+ACEI/ARB的联合方案为高血压患者减少心血管的联合方案为高血压患者减少心血管事件提供了联合治疗的更佳选择事件提供了联合治疗的更佳选择CCBCCB是是ACEIACEI和和ARBARB的常用配伍的常用配伍药物物JulianaCN,etal.DiabetesCare.2004;27:874-9.NEnglJMed.2000;342:145-53.JulianaCN,etal.DiabetesCare.2004;27:874-9.NEnglJMed.2000;342:145-53.移动医疗之高血压与肾脏损伤小小结结高血压发病率急剧上升，已成为高血压发病率急剧上升，已成为ESRD主要原因之一主要原因之一CKD发病率逐年增长，高血压为重要临床表现和预后指标发病率逐年增长，高血压为重要临床表现和预后指标高血压肾损害包括高血压肾损害包括BANS、MANS、肾实质性高血压及肾、肾实质性高血压及肾动脉狭窄等引起的缺血性肾脏病动脉狭窄等引起的缺血性肾脏病重视血压监测，重视血压变异性（重视血压监测，重视血压变异性（BPV）降压并非唯一治疗目标，还包括减少心血管并发症和肾脏降压并非唯一治疗目标，还包括减少心血管并发症和肾脏保护（减少蛋白尿，延缓肾衰）保护（减少蛋白尿，延缓肾衰）移动医疗之高血压与肾脏损伤上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属瑞金医院肾脏科瑞金医院肾脏科谢谢！谢谢！移动医疗之高血压与肾脏损伤移动医疗之高血压与肾脏损伤