臂丛神经阻滞麻醉臂丛神经阻滞麻醉&踝关节阻滞踝关节阻滞踝关节阻滞踝关节阻滞2011-11n n臂丛是由C5-8及T1脊神经前枝组成，C4和T2前支的小分支也有参与。n n臂丛神经自椎间孔发出后直到腋窝远端一直被椎前筋膜及延续的筋膜环绕，臂丛N就处于筋膜的间隙中，并与血管伴行，形成血管神经鞘，在腋窝的部分称为腋鞘。如果从腋鞘注入局部麻醉药即可以扩散到臂丛的神经根，这就证明它是一个相互连通的潜在的腔隙，也就是说无论在哪个部位，只要把局部麻醉药注射进入这个潜在的腔隙中麻醉就会成功。这就演生出临床上的6种臂丛阻滞入路，经颈路、肌间沟、锁骨上、锁骨下、喙突下和腋路阻滞。n n我们只讲肌间沟和腋路阻滞肌间沟和腋路阻滞肌间沟是由前斜角肌、中斜角肌与肩胛舌骨肌组成的一个上窄下宽的三角，沿肩胛舌骨肌向下摸可触及锁骨下动脉，颈外静脉从肌间沟经过，与C6横突、环状软骨处于同一水平。腋 路臂丛神经三个束随腋动脉行于腋窝，组成腋鞘复习臂丛神经的组成复习臂丛神经的组成臂丛神经皮肤分布臂丛神经皮肤分布臂丛神经皮肤分布臂丛神经皮肤分布臂丛神经皮肤分布临床上，我们根据病人的伤口所在部位，并结合臂丛神经支配区域选择入路。一般来说，肘关节以上用肌间沟，以下用腋路阻滞。肘关节两者都用。适应证：上肢的各种手术，及肩关节闭合性复位禁忌证：肩关节开放性手术（效果差）穿刺点有感染、血肿、肿瘤等肌间沟臂丛神经阻滞1 1 . . 要准确定位肌间沟要准确定位肌间沟要准确定位肌间沟要准确定位肌间沟a)a)病人仰卧，头偏向对侧，手臂贴于身旁，显露胸锁乳突肌的锁骨头，用手病人仰卧，头偏向对侧，手臂贴于身旁，显露胸锁乳突肌的锁骨头，用手病人仰卧，头偏向对侧，手臂贴于身旁，显露胸锁乳突肌的锁骨头，用手病人仰卧，头偏向对侧，手臂贴于身旁，显露胸锁乳突肌的锁骨头，用手指在其后缘向外滑动，可摸到一条小肌肉指在其后缘向外滑动，可摸到一条小肌肉指在其后缘向外滑动，可摸到一条小肌肉指在其后缘向外滑动，可摸到一条小肌肉即即即即前斜角肌前斜角肌前斜角肌前斜角肌（起于（起于（起于（起于C3-7C3-7横突止于横突止于横突止于横突止于第一肋）第一肋）第一肋）第一肋）b)b)再向前斜角肌外再向前斜角肌外再向前斜角肌外再向前斜角肌外缘滑动，可摸到一条缘滑动，可摸到一条缘滑动，可摸到一条缘滑动，可摸到一条相同大小的相同大小的相同大小的相同大小的小肌肉小肌肉小肌肉小肌肉即中即中即中即中斜角肌斜角肌斜角肌斜角肌（起于（起于（起于（起于C2-T1C2-T1横突止于第一肋），两肌横突止于第一肋），两肌横突止于第一肋），两肌横突止于第一肋），两肌间的凹陷间的凹陷间的凹陷间的凹陷称为前、中斜角肌肌间隙称为前、中斜角肌肌间隙称为前、中斜角肌肌间隙称为前、中斜角肌肌间隙即肌间沟。即肌间沟。即肌间沟。即肌间沟。c)c)用手指沿沟下用手指沿沟下用手指沿沟下用手指沿沟下摸摸摸摸，可触及，可触及，可触及，可触及一条横向的小肌肉，即肩胛舌骨肌，为肌间沟的一条横向的小肌肉，即肩胛舌骨肌，为肌间沟的一条横向的小肌肉，即肩胛舌骨肌，为肌间沟的一条横向的小肌肉，即肩胛舌骨肌，为肌间沟的底，底，底，底，肌间沟上小下大，呈倒三角形肌间沟上小下大，呈倒三角形肌间沟上小下大，呈倒三角形肌间沟上小下大，呈倒三角形d)d)肌间沟与颈外静脉的走向常一致，可见颈外静脉经此通过，沿肩胛舌骨肌肌间沟与颈外静脉的走向常一致，可见颈外静脉经此通过，沿肩胛舌骨肌肌间沟与颈外静脉的走向常一致，可见颈外静脉经此通过，沿肩胛舌骨肌肌间沟与颈外静脉的走向常一致，可见颈外静脉经此通过，沿肩胛舌骨肌往下触摸到锁骨上窝可摸到锁骨下动脉搏动。手指向沟内重压患者有麻木往下触摸到锁骨上窝可摸到锁骨下动脉搏动。手指向沟内重压患者有麻木往下触摸到锁骨上窝可摸到锁骨下动脉搏动。手指向沟内重压患者有麻木往下触摸到锁骨上窝可摸到锁骨下动脉搏动。手指向沟内重压患者有麻木或异感。或异感。或异感。或异感。e)e)一一一一般在般在般在般在第第第第6 6颈椎颈椎颈椎颈椎横突与环状软骨处于同一横突与环状软骨处于同一横突与环状软骨处于同一横突与环状软骨处于同一水平水平水平水平，从此处作一水平线与肌间交，从此处作一水平线与肌间交，从此处作一水平线与肌间交，从此处作一水平线与肌间交通的交点即为穿刺点通的交点即为穿刺点通的交点即为穿刺点通的交点即为穿刺点肌间沟臂丛神经阻滞2 2 . . 操作操作操作操作 5 5号注射器针头垂直皮肤进针，向后朝对侧脚跟，有异感后号注射器针头垂直皮肤进针，向后朝对侧脚跟，有异感后号注射器针头垂直皮肤进针，向后朝对侧脚跟，有异感后号注射器针头垂直皮肤进针，向后朝对侧脚跟，有异感后注药。如无异感，但有落空感（突破鞘膜感）或触到注药。如无异感，但有落空感（突破鞘膜感）或触到注药。如无异感，但有落空感（突破鞘膜感）或触到注药。如无异感，但有落空感（突破鞘膜感）或触到C6C6横突后退横突后退横突后退横突后退少许注药。少许注药。少许注药。少许注药。注意点：注意点：注意点：注意点：1. 1. 用于上臂手术，因尺侧阻滞不全用于上臂手术，因尺侧阻滞不全用于上臂手术，因尺侧阻滞不全用于上臂手术，因尺侧阻滞不全2. 2. 并发症与颈丛阻滞一样并发症与颈丛阻滞一样并发症与颈丛阻滞一样并发症与颈丛阻滞一样（入血，全脊麻，隔神经阻滞，喉神经阻滞，霍纳氏综合症）（入血，全脊麻，隔神经阻滞，喉神经阻滞，霍纳氏综合症）（入血，全脊麻，隔神经阻滞，喉神经阻滞，霍纳氏综合症）（入血，全脊麻，隔神经阻滞，喉神经阻滞，霍纳氏综合症）优点：上止血带无反应优点：上止血带无反应优点：上止血带无反应优点：上止血带无反应腋路臂丛神经阻滞 病人仰卧，头偏向对侧，病人仰卧，头偏向对侧，病人仰卧，头偏向对侧，病人仰卧，头偏向对侧，上肢外展上肢外展上肢外展上肢外展9090，手手手手背贴床，靠近头部，呈行背贴床，靠近头部，呈行背贴床，靠近头部，呈行背贴床，靠近头部，呈行军礼状。在腋窝触摸腋动脉搏动，沿胸大肌下缘向腋窝触摸，动脉搏动最军礼状。在腋窝触摸腋动脉搏动，沿胸大肌下缘向腋窝触摸，动脉搏动最军礼状。在腋窝触摸腋动脉搏动，沿胸大肌下缘向腋窝触摸，动脉搏动最军礼状。在腋窝触摸腋动脉搏动，沿胸大肌下缘向腋窝触摸，动脉搏动最高点，即为穿刺点，与动脉呈高点，即为穿刺点，与动脉呈高点，即为穿刺点，与动脉呈高点，即为穿刺点，与动脉呈10-2010-20夹角刺入皮肤，缓慢进针，有落夹角刺入皮肤，缓慢进针，有落夹角刺入皮肤，缓慢进针，有落夹角刺入皮肤，缓慢进针，有落空感，松开手指，见针随动脉搏动而摆动，如有异感更确实，即可注药。空感，松开手指，见针随动脉搏动而摆动，如有异感更确实，即可注药。空感，松开手指，见针随动脉搏动而摆动，如有异感更确实，即可注药。空感，松开手指，见针随动脉搏动而摆动，如有异感更确实，即可注药。若针入动脉可继续进针穿过动脉后壁回吸无血后注药。若针入动脉可继续进针穿过动脉后壁回吸无血后注药。若针入动脉可继续进针穿过动脉后壁回吸无血后注药。若针入动脉可继续进针穿过动脉后壁回吸无血后注药。注意点：注意点：注意点：注意点：1. 1. 可用于前臂手术（上臂不能外展者不能用）可用于前臂手术（上臂不能外展者不能用）可用于前臂手术（上臂不能外展者不能用）可用于前臂手术（上臂不能外展者不能用） 肌皮神经和肋间神经阻滞不全（止血带反应重）肌皮神经和肋间神经阻滞不全（止血带反应重）肌皮神经和肋间神经阻滞不全（止血带反应重）肌皮神经和肋间神经阻滞不全（止血带反应重）2. 2. 最安全的臂丛阻滞法最安全的臂丛阻滞法最安全的臂丛阻滞法最安全的臂丛阻滞法 除引起血肿或药液入血后产生局部麻醉药中毒外无其它并发症除引起血肿或药液入血后产生局部麻醉药中毒外无其它并发症除引起血肿或药液入血后产生局部麻醉药中毒外无其它并发症除引起血肿或药液入血后产生局部麻醉药中毒外无其它并发症肌间沟臂丛神经阻滞因为因为臂丛神经也是处在筋膜的间隙中，因此颈丛、臂臂丛神经也是处在筋膜的间隙中，因此颈丛、臂丛的各种入路都可以联合应用，如在做肩部手术可联合丛的各种入路都可以联合应用，如在做肩部手术可联合颈丛、臂丛肌间沟入路，做肘部手术时可联合肌沟和腋颈丛、臂丛肌间沟入路，做肘部手术时可联合肌沟和腋路阻滞。这样使麻醉更加完善，但要注意麻醉药的用量，路阻滞。这样使麻醉更加完善，但要注意麻醉药的用量，防止局部麻醉药中毒。防止局部麻醉药中毒。手术时间较长的手术，因病人是清醒状态，体位可造成手术时间较长的手术，因病人是清醒状态，体位可造成感觉不适，或精神高度紧张，应加用小量镇静、镇痛药。感觉不适，或精神高度紧张，应加用小量镇静、镇痛药。踝关节阻滞踝关节阻滞1. 1. 1. 1. 胫后神经阻滞胫后神经阻滞胫后神经阻滞胫后神经阻滞内踝与跟腱中点内踝与跟腱中点处进针，做扇形处进针，做扇形封闭，触内踝，封闭，触内踝，胫后动脉附近有胫后动脉附近有异感异感注药注药5-7ml5-7ml2. 2. 2. 2. 腓肠神经阻滞腓肠神经阻滞腓肠神经阻滞腓肠神经阻滞外踝与跟腱中点外踝与跟腱中点处进针，触外踝处进针，触外踝或异感或异感注药注药5-7ml5-7ml3. 3. 3. 3. 腓深神经、腓浅腓深神经、腓浅腓深神经、腓浅腓深神经、腓浅神经、隐神经阻滞神经、隐神经阻滞神经、隐神经阻滞神经、隐神经阻滞踇指背屈，凹处是穿踇指背屈，凹处是穿刺点刺点胫前肌腱和拇长伸肌胫前肌腱和拇长伸肌腱之间、胫前动脉外腱之间、胫前动脉外侧侧，注药注药5-7ml5-7ml，针，针退至皮下，分别向内退至皮下，分别向内踝、外踝方向，进行踝、外踝方向，进行半圆形封闭，注药半圆形封闭，注药5ml5ml