支气管肺癌的护理支气管肺癌的护理概念 肺癌是原发性支气管肺癌的简称。我国肺癌占男性常见恶性肿瘤的第四位，女性第五位。但在许多大城市如上海、北京、天津和工矿区如鞍山，已占常见恶性肿瘤的首位。肺癌多发生于中年以后,以60-69岁年龄组最高，男与女之比约为4：1。按肺癌发病部位可分为： 1、中心型肺癌：发生在肺叶及支气管以上位于肺门附近； 2、周围型肺癌：发生在肺段与段支气管以下位于肺野周围。分型（1）鳞癌：占肺癌的45%。可分为高分化、中分化与低分化鳞癌。鳞癌为中心型肺癌，瘤内常见大块坏死及空洞形成。（2）小细胞癌：占肺癌的30%。为未分化小细胞肺癌，燕麦细胞癌为其中一个亚型。小细胞肺癌多为中心型，局部病变不大，即可有转移。（3）腺癌：占肺癌的10%以上。女性多于男性。3/4的腺癌为周围性。易发生转移及血性胸水。（4）腺鳞癌：为一种具有鳞癌、腺癌两种成分的癌，其生物学行为与腺癌相似。（5）类癌：是一种内分泌系统肿瘤，常为中心型。嗜银细胞染色呈阳性。肿瘤可多发，属低度恶性，瘤体小，较少向外转移。临床表现 肺癌症状的有无和轻重取决于肿瘤发生的部位和发展程度。周围型肺癌常无症状，仅在体检时偶然发现。肿瘤位于大支气管内阻塞管腔时，症状出现较早。临床表现（1）咳嗽：是肺癌常见的首发症状，多为较长时间经治不愈的阵发性咳嗽，不易用药物控制。早期为干咳，病情发展可有咯痰。（2）血痰或咯血：间断性反复小量血痰，色泽较鲜，偶见大咯血。（3）胸痛：常表现为间歇性隐痛或胸闷。癌侵及胸膜，疼痛加重，已属晚期。（4）发热：早期即可出现持续不退的低热，后期“癌性热”对消炎治疗无效。（5）气急：癌肿阻塞或压迫较大支气管，可出现胸闷气急甚至窒息。（6）肺匀症状：小细胞癌分泌一种激素样物质，可引起一系列肺外症状如杵状指、趾端肥大、多发性神经炎、关节痛、神经精神改变、柯兴氏综合征、男性乳腺发育等。（7）晚期症状：随着病程发展，肿瘤直接浸润至胸膜、纵隔、心包、 血管、气管、食管，以及转移至骨、脑、肝等，会出现一系列症状和体征，如胸腔积液、声带麻痹、心包积液、肝肿大、黄疸、情绪改变、呕吐以至昏迷。右上纵隔淋巴结转移可引起头、面、颈、上胸部水肿，颈静脉怒张。到了晚期呈恶病质，极度消瘦、衰弱、精神不振等。诊断 肺癌的诊断主要依据症状，体征，X线表现以及痰细胞学检查。（1）X线检查：包括胸透，胸片（正、侧位）和局部体层摄影。CT检查可显示纵隔旁肿块所在部位，肺门淋巴结，有无心脏侵犯及胸腔积液等。（2）痰脱落细胞学检查：留痰查找癌细胞是肺癌早期诊断的有效方法，阳性率可达80%以上。（3）支气管镜检查：可观察局部粘膜改变，进行活检、刷检、抽吸、冲洗等，取得标本，进行组织学分型。（4）经胸壁穿刺活检：是一种简便的检查方法，用于其他方法未能确诊者。适用于周围型病变。（5）其他：有颈淋巴结活检、胸腔穿刺、B超检查等。治疗与护理 肺癌的治疗原则以手术或争取手术为主，彻底切除肿瘤和胸腔内有可能转移的淋巴结，尽可能保留有功能的正常组织，并且依据肺癌的不同期别，组织类型采用术前或术后放射治疗，化学药物治疗和免疫治疗的综合治疗，以期达到根治的目的。治疗与护理 例如：小细胞癌应先行化学治疗或放疗，再行手术切除； 非小细胞肺癌则应先行手术，术后辅以放射治疗或化学治疗。肺癌的手术方式1、局部切除：肺段或楔形切除2、肺叶切除和支气管成形术：袖状 切除3、全肺切除术4、姑息性切除病案介绍 姓名:周阿弟 性别：男 年龄： 67岁，患者因受凉后出现轻度鼻塞、流涕，伴有咳嗽、咳痰，门诊查胸部CT见右肺中叶占位。为进一步治疗收入我科。入院后完善各项检查，并行胸部增强CT见:右肺中叶外侧段少许增白模糊影,边缘见长毛刺；纵隔内见明显增大淋巴结；左下肺膈顶上结节影。考虑右肺中叶占位。支气管镜检查，见右上叶 前段管口粘膜凹凸不平，呈颗粒状隆 起，突入管腔，触之易出血。管腔稍有狭窄，气管镜可通过，远端粘膜正常。活检及刷检报告为中分化腺癌。有明确的手术适应症拟2008-04-17全麻下行右肺癌根治术。术前准备 1、加强心理护理,完善健康教育严格戒烟,因吸烟增加气管的分泌物及血液中的碳氧血红蛋白,对手术及术后影响极大,对于高龄并伴有长期吸烟的患者,解释戒烟的重要性,耐心说服患者于术前两周戒烟。针对癌症患者均伴有不同程度心理障碍的情况,护理人员应根据其病情、性格、文化及家庭背景加强肿瘤防治知识的宣传和心理疏导,使患者以积极的心态配合治疗。 2、创造良好、整洁的病房环境 根据患者的舒适度调节病房的温、湿度,保持室内空气流通,定期进行空气消毒,预防因感冒而加重呼吸道的通气换气功能。 3、全身营养支持 鼓励患者进食,对于术前营养状况较差者,保证充足的水分摄入并进行营养支持疗法,增加对手术的耐受性。 4、指导术前锻炼,改善患者肺功能 向患者及家属讲解术前准备及术后早期功能锻炼的目的和意义。示范、指导患者进行深呼吸及腹式呼吸的练习,鼓励患者进行有效的呼吸训练;帮助患者掌握咳痰技巧,并强调咳嗽、排痰的重要意义,清除因咳嗽引起疼痛的顾虑。术后护理 1、严密监测心电监护指征与肺功能的变化患者术后在ICU期间,密切观察心率、血压、呼吸、经皮血氧饱和度(SpO2)的变化。肺癌开胸患者术后病理生理的变化及各种因素的改变降低了患者通气功能,通气/血流比值降低,进而可引起低氧血症表现,这些变化在术前原有通气功能减退的患者中更 易发生。根据患者呼吸的幅度、频率及SpO2的变化及时给予充足的供氧治疗,必要时行呼吸机无创通气,甚至予气管插管进行有创机械通气治疗,以纠正低氧血症;每日检查血气及电解质项目,结合监测患者的心率变化及术前心电图报告,掌握患者24h出入量的情况,观察有无心功能不全的表现,对于心律失常者应加强护心、抗心衰治疗和护理。积极的对症处理可减少呼吸衰竭及心衰的出现。 2、呼吸道的管理 肺癌开胸术后,因疼痛、麻醉药等原因使患者咳痰功能减弱,气道纤毛活动度减低,分泌物易潴留;以及胸部绷带固定,长时间卧床等也限制了呼吸运动,从而影响肺的复张,导致肺部感染,在原有通气障碍的患者中表现更为明显。因此术后在患者意识清醒及生命体征稳定的情况下采取半卧体位,利于通气并保持胸腔闭式引流通畅;常规进行气道雾化,卧床期间嘱患者用膈肌进 行深而慢的呼吸,深吸气时屏住呼吸,然后用力从胸部咳出进行短而有力的咳嗽;协助其定期更换体位,鼓励、指导患者在餐后1h及餐前23h进行有效咳嗽,通过有节律地、适度叩击患者背部,间接地使附着在肺泡周围及支气管壁的痰液松动脱落,使患者可有效地咳出痰液,从而锻炼肺功能,促进肺的扩张。对于年老体弱及咳嗽无效者,必要时行纤维支气管镜吸痰。 3、早期功能锻炼 术后应鼓励患者进行早期活动。未拔除胸管前指导患者在床上适当地活动,可有效预防肺不张及下肢静脉血栓的形成,改善通气功能和循环功能。患者在生命体征稳定的情况下及拔除胸管后可在床旁活动,并循序渐进地离床活动。 4、心理护理 开胸术后患者常规入ICU后,由于相对隔离的环境条件限制、手术引起的疼痛及担心术后恢复、预后,患者常呈现焦虑、孤独的精神状态。护理人员应创造安静、祥和、有序的氛围,在进行任何治疗时,应耐心解释,取得患者的配合,执行各项操作做到熟练、准确、迅速;对于伤口疼痛而惧怕咳嗽者,必要时给予镇痛药物,有助于患者精神上的松弛,保证治疗的顺利进行。 5、饮食护理根据病情需要,详细了解患者的饮食习惯,解释术后营养支持的重要性,指出饮食疗法中的误区,鼓励列出患者可进食的高热量、高蛋白、高纤维食物。 胸腔闭式引流的护理 肺切除术后常在肺上部和肺下部各置一引流管，上管以排气为主，下管以排液为主，以加速肺的复张，消灭残腔。术后连接下引流管于胸腔闭式引流瓶的长玻璃管，上管手术后第二天由医师接负压吸引，其压力调节管应保持在水面下12-16厘米。胸腔闭式引流插入水面2-3厘米。注意事项：引流橡皮不宜过长下垂成角，影响液体排出。引流瓶不可抬高超过胸腔水平，使瓶内液体倒吸入胸腔内。避免引流管受压或曲折，经常挤压，防止引流管被血块堵塞。随时观察水柱波动情况，一般幅度为4-6厘米;如无水柱,检查引流装置是否 漏气或引流管脱出胸壁;如水柱不波动 可能是引流管堵塞或扭曲;如水柱波动范围过大,可能上呼吸道有堵塞;如水柱波动不大,过度升高,可能为肺不张,均应及时纠正.观察引流液的性质及量,术后第一天不超过500ml,术后第2、3天逐渐减少，如短时间内每小时超过100ml,且血色过深或伴有血块,检查引流液血色素超过5克时,表明有内出血,需再次开胸止血。一般术后36-48小时，肺张开，渗液停止，即可拔除引流管。术后并发症的观察 常见并发症有肺不张及肺炎、张力性气胸、支气管胸膜瘘、肺水肿等。术后密切观察病人有无呼吸困难、发热等情况。较大范围肺不张时，气管及心脏向患侧移位，支气管胸膜瘘常发生于术后7天以后，病人有发热、刺激性咳嗽、浓性痰。全肺切除术后静脉输液速度不宜过快，以每分钟2ml为宜，以免引起肺水肿。 发热是肺癌的常见症状，应按发热病人护理，及时更换汗湿的衣服，并注意保暖，预防感冒。晚期“癌性热”需对症处理。康复指导1、鼓励患者调整心态，保持乐观开朗的 情绪，积极配合治疗，对康复是非 常有利的。2、给予患者高蛋白、高热量，含有丰富 维生素的饮食，少量多餐。 3、肺叶切除术者，供氧时间不宜过长， 保持湿化，避免呼吸道干燥，引起排 痰不畅。4、因手术创伤大，应注意劳逸结合，逐渐增加活动量不宜太累。5、坚持长期定期随访 ，术后2年内每3个月复查一次，之后每半年复查一次，至第5年后可延长至每年复查一次。