弱视诊断标准和规范治疗 1前言弱弱视是是较为常常见的儿童眼病，患病率的儿童眼病，患病率约为1%1%5%5%弱弱视仅发生在生在视觉尚未尚未发育成熟的幼儿期育成熟的幼儿期弱弱视的治的治疗与年与年龄密切相关，年密切相关，年龄越小治越小治愈率越高愈率越高弱弱视影响立体影响立体视觉2前言弱弱视是危害儿童是危害儿童视觉健康的重要眼病，是造成健康的重要眼病，是造成单眼和眼和/ /或双眼或双眼视功能减退的主要原因功能减退的主要原因远视力多少可以力多少可以诊断断为弱弱视，目前仍困，目前仍困扰着小儿眼病着小儿眼病的医生。我的医生。我们习惯于将于将1.01.0作作为正常正常视力的力的标准准6 68 8岁的儿童的儿童视力力还在在发育中（育中（Wright KWWright KW），按），按1.01.0的的标准衡量幼儿，当成弱准衡量幼儿，当成弱视去去诊治，治，对弱弱视的的诊断有断有扩大化的大化的趋势国内国内标准高于国外准高于国外标准；准；虽考考虑年年龄因素，无具体数因素，无具体数值；缺乏指；缺乏指导性和可操作性性和可操作性3什么是弱视？视力不好？力不好？就是近就是近视？就是就是远视？不是病不是病4患病率根据以人群根据以人群为基基础的研究和的研究和应用目前的疾用目前的疾病定病定义，估，估计弱弱视的患病率在的患病率在1%5%左右左右目前尚无目前尚无发病率的数据，根据美国和其他病率的数据，根据美国和其他国家的学国家的学龄儿童和儿童和选择性成人（新兵征募）性成人（新兵征募）的的调查，保守的估，保守的估计发病率在病率在2%2.5%近年来，与年近年来，与年龄相关的相关的发育育迟滞性因素越滞性因素越来越多的被考来越多的被考虑进儿童弱儿童弱视的的诊断与断与筛查中中5患病率瑞典从瑞典从4岁开始开始筛查儿童儿童视力（参与率达力（参与率达99%）。）。92年前弱年前弱视转诊标准是准是0.80，97年改年改为4岁低于低于0.50，5岁低于低于0.65，5.5岁低于低于0.80，或双眼，或双眼视力相差力相差2行行以上。以上。这样一来，弱一来，弱视患病率从患病率从2%降到降到0.2%（Hard，2002）。）。天津眼科医院以人群天津眼科医院以人群为基基础的政群随机抽的政群随机抽样315岁儿童儿童9248名的普名的普查结果，通果，通过计算正算正态分布法分布法矫正正视力力5%参考参考值下下线：36岁视力下力下线均低于均低于0.70，78岁低于低于0.80。百分位数法：。百分位数法：37岁视力下限均低力下限均低于于0.70。由此可。由此可见，低，低龄儿童儿童矫正正视力力5%的下限与的下限与国内国内现行弱行弱视视力力诊断断标准（准（0.90）相差甚）相差甚远。6儿童视力发育儿童的儿童的视力力发育不是由异常到正常，而是由低常到正常。育不是由异常到正常，而是由低常到正常。2-32-3个月：个月：0.01-0.020.01-0.024-54-5个月：个月：0.02-0.050.02-0.056-86-8个月：个月：0.06-0.10.06-0.19-129-12个月：个月：0.1-0.150.1-0.151 1岁：0.2-0.250.2-0.252 2岁：0.50.53 3岁：0.70.74 4岁：0.80.85 5岁以上：以上：1.01.07儿童视力发育视觉发育关育关键期：期：2 2岁以前以前视觉发育敏感期：育敏感期：8 8岁以前以前 在在这个个阶段，段，视觉环境影响境影响视觉系系统的的发育，育，视觉系系统对异常刺激表异常刺激表现出超常出超常的敏感。的敏感。恶劣的劣的视环境易境易导致弱致弱视，特，特别是是视觉发育关育关键期内，同期内，同时这也是治也是治疗弱弱视的最佳年的最佳年龄。8儿童视觉发育标志年龄年龄 视觉发育标志视觉发育标志02月月瞳孔对光反射瞳孔对光反射简单注视及跟随简单注视及跟随急动性扫视运动急动性扫视运动眼位：外斜较常见，内斜相对少见眼位：外斜较常见，内斜相对少见26月月中心注视及追随运动（母亲的面孔）中心注视及追随运动（母亲的面孔）精确的双眼平稳追随运动精确的双眼平稳追随运动单眼平稳追随运动不对称：颞侧方向缓慢；单眼平稳追随运动不对称：颞侧方向缓慢；精细的视动性眼球震颤（精细的视动性眼球震颤（OKN）存在）存在眼位：正位或伴有轻度外斜，不伴内斜眼位：正位或伴有轻度外斜，不伴内斜出现内斜即视为异常出现内斜即视为异常6月月2岁岁中心注视，能触及玩具、食物等中心注视，能触及玩具、食物等准确而平稳的追随运动准确而平稳的追随运动眼位：正位眼位：正位35岁岁视力：视力：20/40 双眼相差不超过双眼相差不超过2行（行（Snellen视力表）视力表）5岁岁 视力：视力：20/30 双眼相差不超过双眼相差不超过2行（行（Snellen视力表）视力表） 9定义1 Von Noorden MD (1985)1 Von Noorden MD (1985)： 由于形由于形觉剥剥夺或双眼相互作或双眼相互作用异常用异常导致致单眼或双眼眼或双眼视力下降，力下降，眼科眼科检查无器无器质性病性病变，经恰当恰当治治疗后后视力提高者。力提高者。10定义2 2 美国眼科学会美国眼科学会PPPPPP（20032003）：）： 由于由于视觉中枢异常中枢异常导致最好致最好矫正正视力下降力下降, ,儿童早期由于光儿童早期由于光学性、物理性或眼位异常引起学性、物理性或眼位异常引起视觉发育异常。育异常。11定义3 3 美国美国视光学会光学会临床指南床指南（CPGCPG）：）： 单眼或双眼最佳眼或双眼最佳矫正正视力力低于低于1.01.0，眼部无明，眼部无明显器器质性病性病变；发病年病年龄上限是上限是6 68 8 岁（20042004）。）。12定义4 4 美国眼科学会眼科基美国眼科学会眼科基础与与临床教程斜床教程斜视与与小儿眼科分册：小儿眼科分册： 不能直接不能直接归因于眼部或因于眼部或视路的任何路的任何结构异常所引起的构异常所引起的单眼或双眼最佳眼或双眼最佳矫正正视力力下降，是由生命早期异常的下降，是由生命早期异常的视觉经验引起引起的，常的，常发生于眼位偏斜、未生于眼位偏斜、未矫正的屈光不正的屈光不正和各种造成正和各种造成视觉图像像质量下降的疾病。量下降的疾病。13定义5 5 赵家良和何明光教授家良和何明光教授 参照多国儿童屈光不正流参照多国儿童屈光不正流调弱弱视标准：准：视力低于力低于0.630.63，眼部无器，眼部无器质性性病病变，同，同时伴有斜伴有斜视、屈光参差、屈光参差（2.00D2.00D）、或双眼屈光不正）、或双眼屈光不正（+6.00D+6.00D）。）。14定义6 中中华眼科学会斜眼科学会斜视弱弱视学学组： 眼部无明眼部无明显器器质性病性病变，以功能因素，以功能因素为主引起主引起远矫正正视力低于力低于0.90.9，且不能，且不能矫正正者。者。诊断断时注意患者年注意患者年龄因素。因素。20052005年的年的中中华眼科学眼科学及国内及国内眼科学眼科学教材均教材均使用以上定使用以上定义。 (2010,2011(2010,2011专家共家共识) )视觉发育期由于育期由于单眼斜眼斜视、未、未矫正的屈光参差和高度屈光正的屈光参差和高度屈光不正以及形不正以及形觉剥剥夺引起的引起的单眼或双眼最佳眼或双眼最佳矫正正视力低于相力低于相应年年龄的的视力，或双眼力，或双眼视力相差力相差2 2行以上。行以上。 15病因 弱弱视的根本原因是的根本原因是视觉发育育的敏感期：的敏感期：视觉剥剥夺和双眼相互和双眼相互作用异常。作用异常。16病因视觉剥夺由于先天性或在由于先天性或在视觉发育的关键视觉发育的关键期进入眼内的光期进入眼内的光刺激不够充分，刺激不够充分，剥夺了黄斑形成剥夺了黄斑形成清晰物像的机会。清晰物像的机会。17病因双眼相互作用两眼视觉输入不等两眼视觉输入不等引起清晰物像与模引起清晰物像与模糊物像之间发生竞糊物像之间发生竞争（两眼相互作用争（两眼相互作用异常）所造成的单异常）所造成的单眼或双眼视力减退眼或双眼视力减退18分类按病因1 1、斜、斜视性弱性弱视2 2、屈光参差性弱、屈光参差性弱视3 3、屈光不正性弱、屈光不正性弱视4 4、形、形觉剥剥夺性弱性弱视191、斜视性弱视 由于斜视引起的由于斜视引起的复视和视混淆，使复视和视混淆，使病人感到极度不适，病人感到极度不适，大脑视皮质中枢主大脑视皮质中枢主动抑制由斜视眼传动抑制由斜视眼传入的视觉冲动，使入的视觉冲动，使黄斑功能长期被抑黄斑功能长期被抑制而形成弱视。制而形成弱视。 单眼性斜视形单眼性斜视形成弱视。成弱视。202、屈光不正性弱视 多发生于未戴过屈光矫多发生于未戴过屈光矫正眼镜的高度屈光不正患者。正眼镜的高度屈光不正患者。主要见于双眼高度远视或散主要见于双眼高度远视或散光，双眼的最佳矫正视力相光，双眼的最佳矫正视力相等或相近。等或相近。 一般认为远视一般认为远视5.00DS5.00DS，散光，散光 2.00DC,(2.00DC,(近视近视- -10.00D10.00D）会增加产生弱视的）会增加产生弱视的危险性。危险性。 未经配镜矫正，虽经调未经配镜矫正，虽经调节，仍无法获得清晰的视网节，仍无法获得清晰的视网膜影像，引起双侧弱视，佩膜影像，引起双侧弱视，佩戴合适的矫正眼镜后，视力戴合适的矫正眼镜后，视力可以逐渐提高。可以逐渐提高。213、屈光参差性弱视 两眼远视球镜相差两眼远视球镜相差1.5DS1.5DS，柱镜相差，柱镜相差 1.0DC,1.0DC, （近视（近视6.0D6.0D）致使两眼视网膜致使两眼视网膜成像大小不等，融合成像大小不等，融合困难，视皮质中枢只能困难，视皮质中枢只能抑制屈光不正度数较高抑制屈光不正度数较高的一眼，日久形成弱视。的一眼，日久形成弱视。 224、形觉剥夺性弱视 在婴幼儿期，尤其在婴幼儿期，尤其在生后头在生后头3 3个月，由于角个月，由于角膜混浊、先天性或外伤膜混浊、先天性或外伤性白内障、完全性上睑性白内障、完全性上睑下垂或遮盖一眼过久，下垂或遮盖一眼过久，妨碍外界物体对视觉的妨碍外界物体对视觉的刺激，视功能发育受到刺激，视功能发育受到抑制，形觉剥夺可形成抑制，形觉剥夺可形成严重弱视，其视力预后严重弱视，其视力预后较斜视性或屈光参差性较斜视性或屈光参差性弱视更为严重。弱视更为严重。23诊断标准儿童视力筛查中异常视力转诊标准视力力检查、屈光、屈光检查屈光不正性弱屈光不正性弱视屈光参差性弱屈光参差性弱视眼位眼位检查斜斜视性弱性弱视外眼、屈光外眼、屈光间质检查形形觉剥剥夺性弱性弱视24诊断标准儿童视力筛查中异常视力转诊标准转诊标准不一，准不一，0.31.0标准高，准高，0.81.0，假阳性率高，假阳性率高标准准过低，低，0.30.4，漏掉部分弱，漏掉部分弱视儿童儿童25诊断标准儿童视力筛查中异常视力转诊标准美国美国儿科学会、眼科学会、小儿眼科与斜儿科学会、眼科学会、小儿眼科与斜视学学会推荐会推荐35岁儿童儿童视力力0.50或双眼或双眼视力相差力相差2行以上；行以上；6岁以上儿童以上儿童为0.67明尼明尼苏达州：达州： 34岁儿童儿童视力力0.50或双眼或双眼视力相差力相差2行以上；行以上；5岁以上儿童以上儿童为0.67俄亥俄州俄亥俄州转诊视力力较高均高均为0.6726诊断标准儿童视力筛查中异常视力转诊标准我国我国1 1 弱弱视筛查年年龄： 建建议筛查开始年开始年龄为1岁。13岁儿童儿童采用眼底瞳孔反射照相法采用眼底瞳孔反射照相法检查，发现高度高度屈光不正、屈光参差、斜屈光不正、屈光参差、斜视或屈光或屈光间质混混浊等弱等弱视危危险因素。大于因素。大于3岁儿童开始儿童开始视力力筛查。27诊断标准儿童视力筛查中异常视力转诊标准2 2 弱弱视诊断断标准：准： (2010) (2010)对不同年不同年龄儿童采用不同儿童采用不同视力参考力参考值的下限：的下限： 3 3岁为0.50.5，4-54-5岁为0.60.6，6-76-7岁为0.70.7（20112011）3-53-5岁为0.50.5，6 6岁及以上及以上为0.70.7 如果幼儿如果幼儿视力低于同力低于同龄儿童正常儿童正常视力下限，双眼力下限，双眼视力相差不足两行，但力相差不足两行，但临床床未未发现形成弱形成弱视相关的危相关的危险因素，因素，诸如：如：单眼斜眼斜视、屈光参差、上、屈光参差、上睑下垂、屈光下垂、屈光间质混混浊，以及双眼高度屈光不正等因素，以及双眼高度屈光不正等因素，不宜不宜诊断断为弱弱视，可随，可随访观察。察。28规范治疗1 1、矫正屈光不正、矫正屈光不正l早期治早期治疗先天性白内障和先天性完全性上先天性白内障和先天性完全性上睑下下垂等垂等视觉剥剥夺因素因素l正确的屈光正确的屈光检查及合理地配戴眼及合理地配戴眼镜29规范治疗以往的以往的临床工作中，基本的配床工作中，基本的配镜原原则：远视眼佩戴眼佩戴视力最好的最高度数；近力最好的最高度数；近视眼佩眼佩戴戴视力最好的最低度数力最好的最低度数对于不会于不会查视力的力的婴幼儿幼儿应该如何如何处方配方配镜呢？呢？30规范治疗 婴幼儿屈光状态发育曲线婴幼儿屈光状态发育曲线31规范治疗儿童眼镜处方儿童眼镜处方 以专业经验和临床印象为依据以专业经验和临床印象为依据状态状态屈光度屈光度01岁岁12岁岁23岁岁近视近视-4.00 -4.00 -3.00 远视（无斜视）远视（无斜视） +6.00 +5.00 +4.50远视伴内斜视远视伴内斜视+2.00 +2.00 +1.50 散光散光3.00 2.50 2.00 32规范治疗先天性白内障术后先天性白内障术后年年龄 Pediatric Ophtal 适用方案适用方案 6月月龄 加加3.00DS 加加1.50DS 12月月龄 加加2.00DS 加加1.00DS 12-48月月龄 加加1.00DS-+1.50DS 加加0.50DS 5岁 3-4岁双光双光镜 双光双光镜 33规范治疗2 2、遮盖法、遮盖法l改变视环境，促进弱视改变视环境，促进弱视眼使用、发育眼使用、发育l单眼弱视，遮盖健眼单眼弱视，遮盖健眼l双眼弱视，双眼视力相双眼弱视，双眼视力相差差2 2行以上，交替遮盖行以上，交替遮盖34规范治疗压抑法l压抑健眼看近：健眼上压抑健眼看近：健眼上阿托品并全部矫正，弱阿托品并全部矫正，弱视眼过矫以利看近视眼过矫以利看近l压抑健眼看远：健眼上压抑健眼看远：健眼上阿托品并过矫以便看近，阿托品并过矫以便看近，弱视眼戴矫正镜片以便弱视眼戴矫正镜片以便看远看远35规范治疗矫正屈光不正和遮盖是矫正屈光不正和遮盖是弱视治疗的两大支柱弱视治疗的两大支柱在此基础上可以辅助其在此基础上可以辅助其他方法，但是绝不能仅他方法，但是绝不能仅仅进行辅助治疗，忽视仅进行辅助治疗，忽视主要治疗方法主要治疗方法屈屈光光矫矫正正遮遮盖盖36影响弱视疗效的因素在在过去几年，小儿眼病去几年，小儿眼病协作小作小组（PEDIG）和其他研究小）和其他研究小组一些具有里程一些具有里程碑式的研究碑式的研究结果有助于解除人果有助于解除人们治治疗弱弱视的困惑的困惑37影响弱视疗效的因素药物和遮盖治物和遮盖治疗：阿托品滴眼和遮盖同阿托品滴眼和遮盖同样有效，有效，日一次或周一次日一次或周一次1%阿托品同阿托品同样效果，效果，较大患儿大患儿7-12岁联合治合治疗优于于单一治一治疗家庭相家庭相对更接受阿托品更接受阿托品压抑治抑治疗儿童遮盖健眼近距离儿童遮盖健眼近距离训练：在早期：在早期试验中，中，遮盖后遮盖后联合近距离合近距离训练较遮盖后不做任何遮盖后不做任何训练的好的好38影响弱视疗效的因素弱弱视的的药物治物治疗：左旋多巴：左旋多巴/卡比多巴卡比多巴对弱弱视的改善的改善优于安慰于安慰剂对健眼行阿托品健眼行阿托品联合光学合光学压抑抑较单用阿托用阿托品更有效品更有效中度弱中度弱视儿童遮盖儿童遮盖2小小时和遮盖和遮盖6小小时的比的比较：4月后的月后的结果果显示两示两组无差异；无差异；对于重度弱于重度弱视，6小小时遮盖与全遮盖遮盖与全遮盖结果果类似似39影响弱视疗效的因素低于低于4岁患儿治患儿治疗效果效果优于于6岁以上患儿以上患儿治治疗终止后弱止后弱视复复发约为25%无无论年年龄大小，所有弱大小，所有弱视儿童均儿童均应试行弱行弱视治治疗。对7-12岁患儿，患儿，2-6小小时遮盖遮盖联合合近距离精近距离精细作作业训练可以提高可以提高视力，甚至力，甚至对曾曾经进行弱行弱视治治疗过的患儿同的患儿同样有效。有效。在在较大患儿（大患儿（13-18岁），以前未曾治），以前未曾治疗的的效果效果较好好40结束语弱弱视是儿童是儿童发育期的常育期的常见病病早期、准确的早期、准确的对儿童儿童进行弱行弱视的的筛查；正；正确理解弱确理解弱视的界定的界定标准，不要无意准，不要无意间扩大大弱弱视群体群体充分考充分考虑儿童儿童发育的因素，合理的育的因素，合理的处方配方配镜，个性化的，个性化的规范治范治疗在在视觉发育的可塑育的可塑阶段，早期段，早期发现、早期、早期治治疗，绝大多数可以治愈；弱大多数可以治愈；弱视诊断延断延误、治治疗不当，将不当，将导致致终生生视力低下力低下41谢 谢42