脂肪液化的预防与治疗措施脂肪液化的预防与治疗措施大冶市妇幼保健院院感办大冶市妇幼保健院院感办2012-12-04 什么是脂肪液化 目前尚无统一诊断标准： 1、多发生于术后37天，大部分病人诉切口有较多渗液，无其他自觉症状。 2、部分病人于常规检查切口时发现敷料上有黄色渗液，按压切口皮下有较多渗液。 3、切口边缘无红、肿、热、痛及皮下组织坏死征象。 4、切口愈合不良，皮下组织游离，渗液中可见漂浮的脂肪滴。 5、渗出液涂片镜检可见大量脂肪滴，连续3次培养无细菌生长。 发生脂肪液化的原因是什么？ 1、切口脂肪液化发生的原因推测与体形肥胖、术中使用高频电刀切开皮肤及皮下组织的浅表性烧伤及部分脂肪细胞因热损伤发生变性，同时，脂肪组织内毛细血管由于热凝固作用而栓塞，使本身血运较差的肥厚脂肪组织血液供应进一步发生障碍，术后脂肪组织发生无菌性坏死，形成较多渗液，影响切口愈合。 2、切口暴露时间较长，缝合不当形成死腔，在机械作用如挤压、钳夹、渗液等刺激下，很易发生氧化分解反应，引起无菌性炎症，使脂肪组织发生液化。 3、脂肪液化与脂肪缝合过密，缝合脂肪时留有死腔，脂肪锐性损伤以及酒精接触脂肪有关系。 如何避免术后脂肪液化？ 1、加强手术前后处理，严格遵守无菌操作； 2、加强营养提高抵抗力； 3、手术操作轻柔精细； 4、严格止血避免切口渗血、血肿； 5、皮下脂肪缝线不宜过密，亦不可留有死腔； 6、肥胖皮下脂肪厚者不用美容缝合，术后可适量用些白蛋白。 手术切口脂肪液化主要原因是脂肪坏死，防止脂肪液化注意： 1、手术中尽量锐性切开脂肪，少使用电刀的电凝功能。 2、操作尽量轻柔，避免脂肪挫伤。 3、肥胖病人使用橡皮引流条置于脂肪层，2天后拔除能减少脂肪液化的发生率。 4、脂肪层不要缝合太密，避免血循环差，脂肪坏死脂肪液化在手术中不能完全避免，一旦发生应该尽早引流，保持引流通畅，一般1周左右可以痊愈，腹部手术脂肪液化处理，首先明确脂肪液化不是切口感染。 脂肪液化处理方法： 每日检查切口，由切口两侧向中央挤压，观察有无渗液，如有淡黄色油性液体渗出，应注意有无红肿、压痛、硬结，结合体温、血象，并常规作渗出液细菌培养，排除切口感染后，每日挤压切口12次，每次尽量将液化脂肪挤净，然后于切口表面覆盖聚维酮碘（PVP）纱布,并予切口频谱仪照射30分钟,一日二次,渗液较多或持续时间较长者,酌情口服或静脉使用抗生素预防感染,一般手术后89天先拆除未渗液处切口缝线，渗液处缝线于渗液完全停止23天后拆除。 脂肪液化预防方法： 1、作腹壁切口时尽量一次性切开皮下脂肪全层，避免反复多次切割脂肪层。 2、脂肪层止血时避免过度电凝。 3、手术时注意用盐水纱布保护好脂肪层。 4、缝合脂肪层时应对合良好，避免错位。 5、腹壁切口脂肪液化多发生于肥胖病人。 切口液化的预防、高频电刀致切口愈合不良原因分析： 利用高频电流在患者机体组织产生热效应，高频电切和电凝产生的局部温度可达2001000，高频电刀与皮下脂肪接触时间长、反复大功率灼烧可造成皮下脂肪浅表性灼伤及部分脂肪细胞因热损伤发生变性，同时脂肪组织内毛细血管因热凝固作用，而发生栓塞使本身血运较差的脂肪组织，血供进一步障碍，术后脂肪组织发生无菌性坏死，形成较多渗液，影响切口愈合，由于术后患者体质弱，切口液化进一步发展可继发切口感染及其他感染。切口愈合不良的预防，除精细操作，仔细止血，缝合时不留死腔外，可以认为以下处理措施有利于减少术后切口愈合不良的发生。1、严格控制使用电刀，需用电刀时，应将电刀的强度调到以恰好能切割组织为佳，切口勿以高强度电流切割组织，同时应尽量缩短电刀与脂肪组织接触的时间，并避免反复切割组织，以免造成大量脂肪组织破坏，如同本文做法，在皮下组织层仅使用普通手术刀及结扎止血。2、关腹时，生理盐水冲洗切口及干纱布擦除游离失活的脂肪组织。3、尽量缩短切口暴露时间。4、术前30min使用抗生素。注： 糜蛋白酶是从牛胰脏提取的生化制剂，为蛋白分解酶，能迅速分解坏死组织，使其变得稀薄，利于引流排除，加速创面净化，从而有利于肉芽组织形成，因此现用于创伤或手术后创口愈合、抗炎及防止局部水肿、积血等，先用生理盐水冲洗裂口两遍，再用无菌纱布行裂口清创，吸净渗液，若表皮未裂开，可不打开，而是将创口内渗液挤出，然后将糜蛋白酶2mg均匀洒于创面，最后用无菌蝶形胶布固定创口，消灭死腔，35天后换药，此方法治疗腹部切口脂肪液化，方法简单，疗效满意，值得推广。 应用高渗糖治疗脂肪液化效果也不错 首先明确伤口脂肪液化无感染。拆除液化处缝线，给予清创换药数次，待渗出减少后生理盐水冲洗伤口，干纱布拭干，将适量50%高渗糖倒入伤口蝶形胶布拉合对拢。其原理是利用高糖使周围细胞处于高渗状态，减少创面渗出，并有粘合作用，配蝶形胶布拉拢消灭残腔更利于组织愈合。手术部位感染预防与控制大冶市妇幼保健院院 感 办手术部位感染（SSI）概述 概念： 手术部位感染是指发生于手术切口，涉及皮肤和皮下组织，以及手术有关的器官或腔隙的感染。 SSI占到了医院感染的14%16%，位居院内感染的第三位。SSI后果： 更长的住院天数 更高的医疗费用 医护人员的压力 病人满意度下降外科手术切口的分类类 清洁切口 手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、 消化道、泌尿生殖道及口咽部位 类 清洁污 手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道 染切口 及口咽部位，但不伴有明显污染。类 污染切口 手术进入急性炎症但未化脓区域；开放 性创伤手术；胃肠道、尿路、胆道内容 物及体液有大量溢出污染；术中有明显 污染（如开胸心脏按压）。类 感染切口 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床 感染或脏器穿孔的手术。SSI的分类SkinHypodermisDeep soft tissues (fascias and muscle)Organ/spaceSuperficial incisional woundDeep incisional woundOrgan/space一、切口浅部组织感染 手术后30天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一： 1、切口浅部组织有化脓性液体； 2、从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体； 3、具有感染的症状或者体征：局部红、肿、热、痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织。 下列情形不属于切口浅部组织感染： 1、针眼处脓点（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物）。 2、外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染。 3、感染的烧伤创面，及溶痂的、度烧伤创面。二、切口深部组织感染 无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染，并符合下列条件之一： 1、从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分； 2、切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时，患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热、肿胀及疼痛； 3、经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。 同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为深部组织感染 经切口引流所致器官/腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染三、器官/腔隙感染 无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列条件之一： 1、器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液； 2、从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌； 3、经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据。SSI发病机制SSI发生的过程细菌（内源性、外源性）污染： 早期容易清除。定植： 细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除。机制： G-菌菌毛、G+菌胞壁上的磷壁酸、细菌表面的糖蛋白和多糖 复合物与组织细胞表面的多糖丝状体结合。 感染： 定植后的细菌大量繁殖引起炎症。SSI发病机制的新观点 伤口被细菌感染需要每克组织上有10万个细菌 但在异物或坏死组织存在的情况下，每克组织只需200个细菌即可造成感染。200个细菌 + 异物或坏死组织 = 伤口感染异物或坏死组织远比细菌危险SSI的病原学SSI常见的病原菌 最常见的病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌）。 其次是肠道杆菌科细菌（大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等）。SSI的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的，即来自患者本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和阴道还有厌氧菌（主要是脆弱类杆菌），它们是这些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。 在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。清洁伤口 由于无菌技术导致的外源性污染金黄色葡萄球菌最常见清洁污染 污染伤口 内源性污染是主要原因大肠杆菌最常见SSI危险因素病人情况：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下、其他 部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症等。 术前处理：术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生 状况差（如术前未很好沐浴）、对 有用药指征者用抗菌药 物预防等。 手术情况：手术时间长（3h）、术中发生明显污染、置入人工材料、 组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或 失活组织、 留置引流、术中低血压、大量输血、手卫生不 彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底等。 SSI危险指数（美国） 患者术前已有3种危险因素 污染或严重污染的手术切口 手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）（或一般手术2h）手术特定时间：一种手术的“特定时间”，是指在大量同种手术中处于 第75百分位的手术持续时间。即75%的手术持续时间 短于T，而25%的手术时间长于T。 T越长，SSI机会越大。SSI预防要点一、管理要求1、制定并完善规章制度和工作规范，并严格落实。2、加强培训，掌握外科手术部位感染预防工作要点。3、正确、合理使用抗菌药物4、评估患者感染的危险因素，做好各项防控工作。5、开展目标性监测，采取有效措施逐步降低感染率。二、手术前感染预防要点缩短患者术前住院时间：建议手术当天入院;择期的待手术部位以外感染治愈后再行手术;围术期血糖控制正常水平（10.08mmol/L）； 9重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。 皮肤准备：彻底清除污染手术部位和周围皮肤备皮时间：手术当日正确脱毛：禁止禁止使用刀片刮除毛发 避免不必要的备皮 确需去除手术部位毛发时 应当使用不损伤皮肤的方法 综上所述，术前备皮的关键是术前必须清洁、洗澡，减少暂居细菌，清除常驻细菌以降低SSI率。在彻底清洁皮肤的基础上以及不影响手术操作的情况下，尽量不剔除毛发；当手术野涉及头发、腋毛、阴毛等时，为避免影响手术操作或进入伤口形成异物，最好选择剪毛法或药物脱毛法，在采用剪毛法备皮时，剪毛时间离手术时间近可降低SSI率；使用化学脱毛剂前应做皮肤过敏试验，不去毛备皮法不损伤皮肤，还能避免发生交叉感染，有省时、省事、省物和深受患者欢迎等许多优点，结合国人体毛较少，汗毛又短于1cm的特点，很适合此法。手术区域备皮问题备皮方法 剃毛备皮 5.6% 脱毛或不去毛 0.6%备皮时间 术前24小时前 20% 术前24小时内 7.1% 术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8% 前1晚剪/剃毛 4.0%预防用抗菌药物时机 患者皮肤切开前30分钟2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物 需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。2847例选择性清洁或清洁污染切口 给药时间 定义与描述 SSI发生率早 期 手术前224小时 3.8%术 前 手术前2小时内 0.6%术 中 手术开始后03小时内 1.4%术 后 手术开始3小时后到24小时 3.3%结论：抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时抗菌药物使用时间越长越好？ 手术抗菌药物预防使用是指在手术开始前一个非常短暂的抗菌药物使用过程。其目的不是消毒组织，而是将术中污染到的细菌负荷减少到不能破坏宿主防御机制的水平。 预防性全身用药可使SSI率降低1/2，但这并不意味着每一个患者都需预防用药，因为广泛用药产生客观的费用、产生严重副作用，有耐药菌株或艰难梭菌结肠炎发生的危险。 对于清洁手术不主张预防性使用抗生素。 预防性抗菌药物使用应在切皮前30分钟到2小时内使用（根据不同药物的代谢特点），静脉制剂快速给药保证皮下组织中药物浓度在切皮时达到有效抗菌浓度，并维持到术后4小时。刷手时间越长越好？ 外科手消毒是最古老的预防SSI的策略，在世界卫生组织的最新医疗机构手卫生指南中，不主张用刷子刷手，传统的外科刷手是外科医生确保手、指甲和前臂用皂液擦洗干净的标准操作，但刷洗过程采用的经过反复高温灭菌后的刷子材质易变硬，刷洗时刷毛常刺痛刺伤皮肤，尤其在冬春季节对手部皮肤造成的损伤更为明显，频繁用刷子刷洗皮肤时，可因去除了外层表皮导致了皮肤干燥并暴露皮肤深层菌群，反而促进了微生物在此大量繁殖。手术室的环境控制 手术室空气中细菌数量主要与人员数量和活动有关，人员活动是导致空气污染的主要原因，手术室门频繁开闭会增加微生物污染。手术室空气中细菌含量在手术准备和手术临近结束阶段由于手术人员来往频繁、开门次数增多、布类敷料的抖动出现两个明显的高峰。手术人员的大量交谈，会使飞沫等沿着口罩的下缘坠落。同时，手术室频繁开启以及手术室内工作人员的频繁走动会造成净化空气的局部乱流、涡流，所产生的扬尘及微生物粒子可能会对SSI的发生有一定的关系。因此，应限制进入手术室的人数、关闭手术室门避免人员流动，减少不必要的手术间房门的开闭，一旦进入手术室，限制不必要的活动和谈话。在手术室穿鞋套可以替代换鞋吗？ 引起SSI的细菌既有内源性细菌，又有外源性细菌，外源性细菌污染主要来自手术器械、手术人员的手以及空气。无论是国内还是国外，曾有穿鞋套预防SSI的实践。现在的SSI预防指南均指出不要通过穿鞋套来预防SSI。进入手术室应更换手术室专用的能盖住脚面，防止足部受到利器损伤以及血液、体液污染，并且不产尘、防水、舒适的鞋子。手术室内不宜穿鞋套以及普通露脚趾的拖鞋。手术室内不宜穿鞋套以及普通露脚趾的拖鞋。预防预防SSI，病人的术前教育，病人的术前教育1、戒烟 大量研究表明，吸烟可导致术后SSI发生危险性增高、切口愈合延迟以及切口裂开。 吸烟对切口愈合的影响主要与两方面因素有关；一方面为吸入烟雾的急性毒性作用，另一方面为烟草暴露的慢性蓄积效果。2、心理教育 手术对于患者来说无论在身体上还是心理上都是一次打击，每个患者术前都会出现情感反应和生理变化，儿童尤其明显。围手术期常见的心理反应有焦虑、恐惧、睡眠障碍等。患者围手术期出现的生理心理反应，还处于对手术环境的不了解、担忧，对于麻醉预期后果的担心。手术当日由于患者紧张、焦虑而导致心理生理应激性反应，使肾上腺素水平应激性升高、血压升高、血糖升高，这些均可能增加手术本身及手术后感染的风险。因此，应做好术前心理疏导。手术中感染预防要点1、手术室着装手术室着装指在手术室穿戴的手术衣、帽子、鞋、口罩、手套等。在进行可能会产生含血液或其他潜在感染性物质的飞溅、喷雾、喷溅、液滴的操作，可能会导致眼睛、鼻子和口腔污染的操作时，要佩戴口罩和眼睛保护装置，因为口罩可以避免患者暴露于医务人员口鼻携带的病原菌，避免医务人员鼻子和口部暴露于血液、其他体液，以及呼吸道分泌物，降低血液、体液等喷溅到医务人员口腔和鼻腔的危险性。帽子应该覆盖全部头发。2、外科洗手法 用水湿润双手，取3ml抗菌洗手液或天然皂液按洗手六步法搓擦双手1分钟，流水冲净。 清除或杀灭暂住菌，减少常驻菌。选择无毒、无刺激、广谱、快速、具有持久抗菌活性和含有大量的护肤成分皮肤消毒剂。吸收后取外科手消液5ml，按规定的洗手方法均匀搓擦双手及前臂3分钟，干燥后即可戴无菌手套。3、手套 外科手术为侵入性操作，那么手套具有双重屏障作用，一方面可防止术者手上的细菌进入手术切口，降低患者SSI危险，另一方面，手套可以保护术者双手、防止术者在手术中感染患者血液、体液中的血源性病原体，如肝炎病毒或HIV等。 手术人员术中应该戴无菌手套，术中一旦发现手套破损，应立即更换手套。术中有手套破损高度危险性以及污染会造成严重后果时，应考虑戴两幅手套。手术时间超过4小时应更换手套。4、手术衣及铺单 无菌手术衣以及无菌铺单的主要目的是形成无菌屏障，防止工作人员以及患者非无菌区的细菌播散至切口或空气中，保护手术人员免受血液及体液污染。 目前临床上使用的手术衣和铺单主要分为一次性使用和重复使用两大类型。 目前常用的手术衣和铺单主要由传统棉布制成，这种棉布有一个缺点就是毛絮会散布在环境中会成为细菌的载体，携带细菌的毛絮落在切口上，可能会发生SSI。由于棉布的使用寿命有限，应在限定次数内使用，此外，在进行高危手术（如乙肝患者，HIV患者）时应尽量使用一次性手术衣和铺单。5、吸氧 SSI的减低与伤口局部持续供氧及白细胞氧化杀菌作用增强有关，组织中足够的氧分压对组织抗感染、胶原产生和切口愈合上皮化非常重要。 目前的数据建议手术过程中保持最佳供氧状态，特别是患者手术过程中和复苏期间，血氧饱和度应维持在95%以上。高浓度吸氧应持续到切口关闭后2小时，保证血氧饱和度在95%以上。6、手术技巧 手术切口的位置和路径选择是成功手术的第一步，也是手术水平的首次表现。 开放性腹部创伤，不能通过扩大腹部已经污染的创口进行探查和手术，而应另作切口，原创口在手术结束前清创缝合，也不宜用做引流物的出口，否则极易感染且难以愈合。 进入皮下组织后，应逐层切开，基层钝性分离，切口的划刀应一次成形，做切口时避免反复切割和潜行分离。反复切割，造成组织受损严重。此外，拉钩长时间或过度牵拉均加重了切口局部组织缺血、缺氧和损伤，降低了局部组织的抗感染能力。 对于污染或感染手术，局部有较多脓液存在的，如化脓性阑尾炎，在切开应备好吸引器，先切一小口进行吸引，对脓液较少者可用纱布吸除脓液，然后延长切口，以防脓液溢出污染切口。 目前，我国的手术常规准备一套手术器械，同一患者需再次使用同一器械时，就用乙醇纱布擦拭消毒，而国外手术则准备大量的器械，供外科医生使用足够的无菌器械。因此，洗手护士对器械的提供很重要，决不能将接触过感染组织的器械再次使用，最佳的办法是准备足够的器械，每次只使用一次。为预防SSI,在最后缝皮时的器械最好是未被污染的器械。7、保温 围手术期低温是指患者的中心温度低于36度。主要原因是麻醉药物干扰了机体的热调节，其他如患者体表大量暴露在手术室湿冷的环境中、使用未加温的静脉液体、手术部位的蒸发、以及皮肤准备造成的蒸发散热都是造成围手术期低温的影响因素。 围手术期低温对患者是一种不利的刺激，包括增加失血和输血需求、延长麻醉后复苏时间、延长住院时间、增加伤口感染。 那么如何能给围手术期患者保温？ 强力空气加热、循环温水床垫、电热毯、加热冲洗液、以及在麻醉诱导前可以事先主动加热，以保持患者围手术期正常体温。术中保持患者体温正常防止低体温局部降温的特殊手术执行专业要求冲洗手术部位 应当使用37的无菌生理盐水等液体。温度控制200名结肠直肠手术患者对照组 常规术中加温护理 保持34.7的平均温度 SSI：19%处理组 积极加温 （平均温度36.6） SSI：6%8、输血与感染的关系 输血可使术后感染率增高，输血是发生术后感染的高危因素，手术中应严格掌握输血指针，避免不必要的输血。术中患者出现失血的首要处理应是通过输注晶体液和胶体液以维持正常血容量，而不是立即恢复血红蛋白浓度。只有在低血容量被纠正后为提高血红蛋白浓度和血细胞比容才考虑输注红细胞。9、引流 引流通常用于清除伤口或体腔多余的体液和血液，但是引流也可引起组织激惹、细菌逆行迁移；引流过程中，引流管可能会被堵塞，导致引流不畅、使引流物聚集，利于细菌繁殖，从而导致感染；引流量过大还可导致体液和电解质的大量丢失而出现生理功能异常。 因此，不应常规使用引流来预防SSI，只有在必须使用时才放置引流。如放置引流，应尽量采用密闭负压引流而非开放引流。引流放置时间过长可导致SSI发生率增高，因此应尽量拔除引流。必须进行引流时，应在远离手术切口、位置合适的部位置放引流。手术切口引流首选密闭负压引流置管引流： 尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行确保引流充分手术中 接触组织尽量轻柔 保持有效止血 最大限度减少组织损伤 彻底去除坏死组织 避免形成死腔手术中娴熟的手术操作 有利于减少组织损伤 有利于减少异物残留 缝线缝线 焦化组织焦化组织 坏死碎屑坏死碎屑 有利于缩短手术时间 有利于减少术中输血手术后感染预防要点更换敷料 外科医生在对伤口进行更换敷料时应严格遵守无菌技术操作原则进行，即在对伤口进行初步消毒后，使用无菌器械进行操作，去除原有敷料，冲洗伤口，更换新敷料，这些都是保证操作人员手上或器械上的微生物不进入伤口。这种无菌技术的不接触原则成为处理伤口的“金标准”。手术后 接触患者手术部位、更换手术切口敷料前后应当手卫生。手术后换药严格遵守： 无菌技术操作 换药流程手术后引流管：保持引流通常 根据病情尽早拔除引流管手术后 外科医师、护士定时观察手术部位切口情况出现分泌物微生物培养 结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染进行及时诊断、治疗和监测预防SSI的要点根据指南预防性使用抗菌药物 术前0.51小时使用抗生素 24小时内停用抗生素正确选择抗生素品种正确脱毛方法：避免不必要备皮，术前即刻，减少损伤手术期间给患者保暖围手术期血糖控制正常水平缩短术前住院时间：手术当天入院比例高对SSI进行目标性监测欢迎各位给予指正欢迎各位给予指正谢谢 谢！谢！