心脏检查心脏检查( (概要概要) )心脏解剖心脏解剖：位于胸腔内, 纵膈前下方两侧两侧：胸膜腔、肺后方后方：食管,迷走N,胸主A下方下方：膈肌上方上方：出入心脏的血管2 2（二二）震颤震颤（thrill)（猫喘）（猫喘）手触诊时手触诊时手触诊时手触诊时 感到的一种细小振动感到的一种细小振动感到的一种细小振动感到的一种细小振动方法：手掌尺侧方法：手掌尺侧产生机理产生机理：（与杂音机理相同）（与杂音机理相同） 血液流经狭窄瓣膜口或关闭不全或沿异常通道流至较宽广的部位产生漩涡，使瓣膜、心壁或血管壁振动传至胸壁所致。9 91010震颤特点：心脏上部多在收缩期 心脏下部多在舒张期 震颤与杂音的关系 震颤肯定为器质性病变1111 部位及意义：部位及意义：时时时时 期期期期 部部部部 位位位位 疾疾疾疾 病病病病收缩期收缩期 胸骨右缘第胸骨右缘第2 2肋间肋间 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第胸骨左缘第2 2肋间肋间 肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘第胸骨左缘第3-43-4肋间肋间 室间隔缺损室间隔缺损舒张期舒张期 心尖部心尖部 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄连续性连续性 胸骨左缘第胸骨左缘第2 2肋间肋间 动脉导管未闭动脉导管未闭 1212（三）心包摩擦感方法：手掌尺侧机理：心包膜炎症纤维素渗出表面 粗糙，壁层、脏层心包摩擦产生 的振动传至胸壁特点：胸骨左缘第4肋间 双相，粗糙 收缩期、前倾位、呼气末明显 1313 心界心界： 绝对浊音界： 相对浊音界：反映心 脏实际大小和形状三叩诊三叩诊1414（一）（一）方法 叩诊顺序： 先左后右 由外向内 自下而上 左界、右界适当手法：坐位、卧位力度适中、均匀1515叩诊手法1616（二）正常心浊音界（二）正常心浊音界（三线法）（三线法） 右右(cm) (cm) 肋间肋间 左左(cm)(cm) 2-3 2-3 2-3 2-3 2-3 3.5-4.5 2-3 3.5-4.5 3-4 5-6 3-4 5-6 7-9 7-9 （左锁骨中线距胸骨中线为（左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm8-10cm）1717心浊音界各部的组成：心浊音界各部的组成：心浊音界各部的组成：心浊音界各部的组成：左缘左缘左缘左缘 第第第第2 2 2 2肋间：肺动脉段肋间：肺动脉段肋间：肺动脉段肋间：肺动脉段 第第第第3 3 3 3肋间：左房耳肋间：左房耳肋间：左房耳肋间：左房耳 第第第第4 4 4 4、5 5 5 5肋间：左心室肋间：左心室肋间：左心室肋间：左心室右缘右缘右缘右缘 第第第第2 2 2 2肋间：升主动脉和上腔肋间：升主动脉和上腔肋间：升主动脉和上腔肋间：升主动脉和上腔 静脉静脉静脉静脉 第第第第3 3 3 3肋间以下：右心房肋间以下：右心房肋间以下：右心房肋间以下：右心房心上界心上界心上界心上界第第第第3 3 3 3肋骨前端下缘水平肋骨前端下缘水平肋骨前端下缘水平肋骨前端下缘水平心下界心下界心下界心下界右室和左室心尖部组成右室和左室心尖部组成右室和左室心尖部组成右室和左室心尖部组成心腰心腰心腰心腰主动脉与左室交接处向内主动脉与左室交接处向内主动脉与左室交接处向内主动脉与左室交接处向内 凹陷凹陷凹陷凹陷1818（三）心浊音界的改变（三）心浊音界的改变1 1心脏因素心脏因素1 1）左室大）左室大 左下，靴形心、主动脉型左下，靴形心、主动脉型（主动脉瓣病变，高心病）（主动脉瓣病变，高心病） 19192 2）右室大）右室大 两侧，向左显著两侧，向左显著(肺心病、肺心病、 单纯二窄）单纯二窄）3 3）双心室大）双心室大两侧两侧+左下左下“普大型心普大型心” （扩张型心肌病、克山病、（扩张型心肌病、克山病、 重症心肌炎、全心衰）重症心肌炎、全心衰）20204 4）左房与肺）左房与肺A段扩大：段扩大： 胸骨左缘第胸骨左缘第2、3肋间心浊音界肋间心浊音界向外扩大，心腰饱满或膨出梨形向外扩大，心腰饱满或膨出梨形心（二尖瓣狭窄）心（二尖瓣狭窄）21215 5）心包积液：双侧大，坐位时心浊音）心包积液：双侧大，坐位时心浊音 界呈三角形（烧瓶形），随体位改变界呈三角形（烧瓶形），随体位改变 是心包积液的特征是心包积液的特征 6 6）主）主A扩张、升主扩张、升主A瘤：第瘤：第1、2 肋间肋间浊音区增宽浊音区增宽 22222 2心外因素心外因素pp大量胸腔积液、积气大量胸腔积液、积气pp肺实变、肺肿瘤肺实变、肺肿瘤pp肺气肿肺气肿pp大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤 2323（一）瓣膜听诊区 四听诊四听诊1二尖瓣听诊区：通常选择心尖博动最强 点听诊2肺动脉瓣听诊区3主动脉瓣听诊区4主动脉瓣第二听诊区5三尖瓣听诊区2424 听诊顺序：二尖瓣区听诊顺序：二尖瓣区 肺动脉瓣区肺动脉瓣区 主动脉瓣区主动脉瓣区 主动脉瓣第主动脉瓣第 二听诊区二听诊区 三尖瓣区三尖瓣区2525 （二）听诊内容（二）听诊内容 心率、心律、心音、额外心音、 杂音、心包摩擦音。2626 1 1心率：心率： 正常：正常： 60-100 60-100次次/ /分分 心动过速心动过速( (成人成人100100，婴幼儿，婴幼儿150)150)，心动过缓，心动过缓2 2心律：心律： 正常：正常： 窦性心律窦性心律 窦性心律不齐：吸快呼慢窦性心律不齐：吸快呼慢 早搏：房性，交界性，室性，早搏：房性，交界性，室性， 二联律，三联律二联律，三联律 2727 房颤：心房内异位节律点发出异位冲房颤：心房内异位节律点发出异位冲 动产生的多个折返所致动产生的多个折返所致病因：常见于二窄、冠心病、甲亢病因：常见于二窄、冠心病、甲亢房颤听诊特点： 心律绝对不规则 第一心音强弱不等 心率快于脉率（脉搏短绌）2828 3 3心音心音 心音心音4 4个：个：S S1 1,S,S2 2,S,S3 3,S,S4 4 产生机理及特点产生机理及特点（音调、强度、时间、部位）（音调、强度、时间、部位）： S1 1：二尖瓣、三尖瓣关闭， 标志心室收缩开始。 S2 2：主动脉瓣、肺动脉瓣关闭， 标志心室舒张开始。 S3 3：心室快速充盈，血流冲击室壁 S4 4：心房肌收缩。2929 第一、二心音的区别要点： S1 1 S2 2 音调低（55-58Hz） 音调高（62Hz） 时间长（0.1s） 时间短（0.08s） 心尖部最响 心底部最响 与S2 2 间隔短 与下一S1 1 间隔长 与心尖搏动同时 心尖搏动之后3030心音的改变心音的改变（1）强度的改变 S1 1改变： 增强：1.二尖瓣狭窄（拍击性S1 1） 2.心动过速 3.心室收缩力增强 4.完全性房室传导阻滞 “大炮音”（cannon sound）3131 减弱：1.二尖瓣关闭不全 2.心肌炎（病）、心梗、心衰 强弱不等：房颤、频发室早、室速、 三度房室传导阻滞3232S2 2改变：S2 2：体、肺循环阻力或血流量 （高血压、二窄、肺心、左心衰、 左向右分流先心）S2 2：体、肺循环阻力或血流量 （主、肺动脉瓣狭窄或关闭不全）3333(2) 性质改变： 单音律，胎心律(钟摆律)， 心肌严重病变(AMI，重症心肌炎) (3) 心音分裂： S1 1分裂：0.03秒 电延迟： 完全性右束支传导阻滞 机械延迟：肺动脉高压、右心衰、 Ebstein畸形 3434 S2 2分裂：0.035秒 生理性分裂：青少年多见 通 常 分 裂：CRBB、二窄、肺窄、二漏、室缺 固定性分裂：房间隔缺损 反 常 分 裂：CLBB 、主窄、重度高血压35354额外心音（1）舒张期额外心音： 奔马律 开瓣音（二尖瓣开放拍击音） 心包叩击音3636 （2）收缩期额外心音（喀喇音） （3 3）医源性额外心音）医源性额外心音 人工瓣膜音 人工起搏音3737 5心脏杂音 机理：层流 湍流 1）血流加速 2）瓣膜口或大血管通道狭窄 3）瓣膜关闭不全 4）异常血流通道 5）心腔异物或异常结构 6）大血管瘤样扩张3838杂音听诊要点：1）最响的部位： 心尖部二尖瓣 主A瓣区或肺A瓣区主A瓣或肺A瓣 胸骨左缘第3、4肋间室间隔缺损2）时期： 收缩期、舒张期、双期、连续性 早期、中期、晚期、全期 3939 3）性质：音调：柔和,粗糙 音色：吹风样,隆隆样,叹气 样, 机器声样,乐音样，鸟鸣样 4）传导：二漏左腋下 主窄颈部 二窄心尖区 40405）强度 收缩期杂音：强度采用Levine 6级分法： 级别级别 响度响度 听诊特点听诊特点 震颤震颤 1 最轻 很弱 无 2 轻度 较易听到，不太响亮 无 3 中度 明显，较响亮 无或可 4 响亮 杂音响亮 能有 5 很响 很响，传导 有 明显 6 最响 震耳，离开胸壁闻及 强烈 记录方法：如2/6级杂音，读2级杂音 舒张期杂音：一般不分级41416）体位、呼吸、运动对杂音的影响体位 增强:左侧卧位-二窄; 前倾坐位-主漏 仰卧位-二漏、三漏、肺漏 呼吸 深吸气右心相关的杂音增强 运动杂音增强 4242杂音的临床意义有杂音不一定有心脏病,有心脏病也可无杂音 生理性杂音功能性杂音 血流加速 相对性狭窄或关闭不全病理性杂音 器质性杂音4343 功能性与器质性杂音的鉴别功能性与器质性杂音的鉴别 功能性功能性 器质性器质性 年龄年龄 儿童、青少年多见 不定 部位部位 肺A瓣区、心尖区 不定 性质性质 柔和 ，吹风样 粗糙，高调 持续时间持续时间 短，不遮盖S1 1 长，常为全收缩期 强度强度 3/6级 常3/6级 震颤震颤 无 3/6级以上常伴有 传导传导 局限 较远而广 4444 杂音的临床意义 收缩期杂音及特点 二尖瓣区： 功能性：发热、贫血、甲亢等 器质性、相对性：二尖瓣关闭不全 三尖瓣区： 相对性：三尖瓣关闭不全 器质性：罕见4545主动脉瓣区：主动脉瓣狭窄 器质性（多见）、相对性肺动脉瓣区： 生理性：多见 器质性、相对性：肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第3、4肋间：室缺 4646 舒张期杂音及特点： 二尖瓣区：二尖瓣狭窄 器质性器质性 相对性（相对性（Austin flint)Austin flint) 杂音特点杂音特点 粗糙，呈递增型， 柔和，呈递减型 为舒张中晚期杂音 为舒张中晚期杂音 常伴震颤 无震颤 拍击性拍击性S1S1 常有 无 开瓣音开瓣音 可有 无 心房颤动心房颤动 常有 无 X X线心影线心影 二尖瓣型 主动脉型 右室、左房增大 左室增大 4747三尖瓣区：三尖瓣狭窄，罕见三尖瓣区：三尖瓣狭窄，罕见主动脉瓣区：风湿性主动脉瓣关闭不全主动脉瓣区：风湿性主动脉瓣关闭不全肺动脉瓣区：相对性肺动脉瓣关闭不全肺动脉瓣区：相对性肺动脉瓣关闭不全 （Graham-Steell杂音）杂音） 连续性杂音：连续性杂音：动脉导管未闭48486 6心包摩擦音心包摩擦音 机理：心包纤维蛋白渗出 部位：胸骨左缘3-4肋间 特点：粗糙、高调、双期 病变：心包炎、心梗、尿毒症、SLE4949n n（一）脉搏（一）脉搏n n 脉率、脉律、紧张度、强弱、动脉壁状态脉率、脉律、紧张度、强弱、动脉壁状态n n 水冲脉水冲脉 n n 机理：脉压差机理：脉压差n n 病变：甲亢、主动脉瓣关闭不全、贫血病变：甲亢、主动脉瓣关闭不全、贫血n n 交替脉交替脉n n 节律规则而强弱交替。节律规则而强弱交替。n n 左室收缩力强弱交替，见于左室衰竭左室收缩力强弱交替，见于左室衰竭n n 病变：高心病、急性心梗、主漏等病变：高心病、急性心梗、主漏等5050迟脉迟脉 主主A A狭窄狭窄重搏脉重搏脉 伤寒伤寒 长期发热长期发热5 5）奇脉（吸停脉）：奇脉（吸停脉）： 吸气时脉搏明显减弱或消失。吸气时脉搏明显减弱或消失。 病变：心包积液、心包缩窄病变：心包积液、心包缩窄5151（二）周围血管征（二）周围血管征1枪击音2Duroziez（杜氏）双重音3毛细血管搏动征 5252毛细血管搏动征，水冲脉，枪击音，Duroziez双重杂音周围血管征 机理：脉压差 常见：主动脉瓣关闭不全、甲亢、严重贫血5353问题：n n1.1.震颤的产生机理是什么震颤的产生机理是什么？n n2.2.心前区震颤的常见部位及意义是什么心前区震颤的常见部位及意义是什么？n n3.3.心脏叩诊按什么顺序进行心脏叩诊按什么顺序进行？n n4.4.心脏听诊包括哪些内容心脏听诊包括哪些内容? ?n n5.5.房颤听诊的特点是什么房颤听诊的特点是什么? ?5454 谢谢 谢！谢！5555