胸外科腔镜手术麻醉1胸外科腔镜手术l1910年，Jacobeus首先把膀胱镜技术应用到胸腔治疗空洞型肺结核。l1973年，Ben-Isaac成功地将纤维支气管镜应用于胸腔检查。l九十年代以来，产生了全新的影像监视胸腔镜外科手术(VATS)2胸部微创手术l创伤小、术后恢复快、并发症少、术后生活质量高且符合美容要求l特别适合年老体弱、心肺功能不佳的患者l用胸腔镜或辅助以小切口（68cm）能完成大部分与常规开胸手术同等质量的胸部手术 34胸外科腔镜手术的适应症肺与胸膜l气胸(血气胸)自发性或继发性l局限性/良性胸膜间皮瘤l胸膜粘连形成术或固定术l肺大疱型疾病l周围型肺良性肿瘤切除术l肺癌5胸外科腔镜手术的适应症食管l食管肌层切开术(Heller 术)l食管囊肿切除l食管平滑肌瘤切除l抗返流手术l食管切除术6胸外科腔镜手术的适应症l胸腺瘤切除l伴有重症肌无力的胸腺切除术l良性畸胎瘤切除术l支气管囊肿/肠源性囊肿切除l后纵隔神经源性肿瘤切除l心包开窗术7胸外科腔镜手术的适应症l心脏：PDA钳闭术、二尖瓣交界分离术、二尖瓣置换术、冠状动脉搭桥术l胸交感神经节切断术l椎旁脓肿引流术l膈神经游离术l胸椎融合术8胸腔镜手术的基本特点l肺功能要求比剖胸手术低l更强调术前定位诊断的必要性l气管内双腔插管9胸外科腔镜手术l小切口，手术方式较复杂，对外科医生技巧和熟练程度要求高l出现严重出血和并发症时需开胸手术l需要麻醉医生的配合：双腔管定位、肺复张10胸外科腔镜手术l支气管镜l内科胸腔镜检查l胸腔镜l纵隔镜l腹腔镜11支气管镜l局部麻醉12内科胸腔镜检查l局部麻醉l静脉麻醉13纵隔镜l用于肺癌的分期 、诊断纵隔肿块或对有淋巴瘤或肉芽肿病变患者行淋巴结取样 l并发症包括出血,喉返神经损伤造成的声带麻痹；胸导管损伤引起的乳糜胸 l在手术室中全麻条件下进行 14胸腔镜l全身麻醉/硬膜外复合全身麻醉l肺隔离技术l人工CO2气胸法15肺隔离技术l微创胸外科手术已经成为肺隔离术的主要适应症lDLT是主要的隔离手段l支气管阻塞导管和单腔支气管导管用于插管困难和小儿l插管困难、DLT定位、气道损伤16单肺通气低氧血症l双腔管准确定位l尽可能增加双肺通气时间l增加吸氧浓度l联合使用非通气侧CPAPl间断双肺通气17人工气胸法l单腔气管插管l术侧低速充气（ CO2 23 L/min）、维持胸内压610 mm Hg l术中生理：肺顺应性降低，气道压升高(，肺内分流率(Qs/Qt)上升，肺压缩，纵隔向对侧移位，PaCO2升高 l皮下气肿、纵隔气肿18腹腔镜呼吸系统l膈肌移位l体位变化引起V/Q比值失衡lCO2经腹膜吸收入血19腹腔镜循环系统l气腹压力的影响：SVR(后负荷)、静脉回流(前负荷)及心脏功能l体位改变的影响特殊体位对有心脏病患者不利lCO2溶解吸收的影响高 C02血症可直接抑制心肌、扩张末梢血管;同时刺激中枢神经系统,增加交感活性,增加儿茶酚胺的释放,间接兴奋心血管系统l充气刺激腹膜的牵张感受器,兴奋迷走神经,引起心律失常.表现为心动过缓,结性心律、室性早搏、房室分离,甚至心脏停搏 20腹腔镜并发症及其防治l心血管系统并发症l低氧血症、高CO2血症与酸中毒lCO2栓塞l反流与误吸l恶心呕吐l皮下和纵隔气肿、食管裂孔疝气胸21