肾病综合征的护理查房肾病综合征的护理查房肾内科肾内科1肾病综合征病因肾病综合征病因 分分为原原发性、性、继发性和性和遗传性三大性三大类，原，原发性性NSNS属于原属于原发发性性肾肾小球疾病，有多种病理小球疾病，有多种病理类类型构成。型构成。2诊断标准（三高一低）诊断标准（三高一低）大量蛋白尿大量蛋白尿(3.5g/d)低白蛋白血症低白蛋白血症(3.5g/d。在正常生理情况下，。在正常生理情况下，肾肾小球小球滤过滤过膜具有分膜具有分子屏障及子屏障及电电荷屏障，致使原尿中蛋白含量增多，当荷屏障，致使原尿中蛋白含量增多，当远远超超过过近曲小管回吸收量近曲小管回吸收量时时，形成大量蛋白尿。在此基，形成大量蛋白尿。在此基础础上，凡上，凡增加增加肾肾小球内小球内压压力及力及导导致高灌注、高致高灌注、高滤过滤过的因素（如高血的因素（如高血压压、高蛋白、高蛋白饮饮食或大量食或大量输输注血注血浆浆蛋白）均可加重尿蛋白的蛋白）均可加重尿蛋白的排出。排出。4低蛋白血症低蛋白血症血血浆白蛋白降至白蛋白降至30g/L。NS时时大量白蛋白从尿中大量白蛋白从尿中丢丢失，失，促促进进白蛋白肝白蛋白肝脏脏代代偿偿性合成和性合成和肾肾小管分解的增加。当肝小管分解的增加。当肝脏脏白蛋白合成增加不足以克服白蛋白合成增加不足以克服丢丢失和分解失和分解时时，则则出出现现低白蛋低白蛋白血症。此外，白血症。此外，NS患者因胃患者因胃肠肠道黏膜水道黏膜水肿导肿导致致饮饮食减退、食减退、蛋白蛋白质摄质摄入不足、吸收不良或入不足、吸收不良或丢丢失，也是加重低白蛋白血失，也是加重低白蛋白血症的原因。症的原因。除血除血浆浆白蛋白减少外，血白蛋白减少外，血浆浆的某些免疫球蛋白（如的某些免疫球蛋白（如IgG）和和补补体成分、抗凝及体成分、抗凝及纤纤溶因子、金属溶因子、金属结结合蛋白及内分泌素合蛋白及内分泌素结结合蛋白也可减少，尤其是大量蛋白尿，合蛋白也可减少，尤其是大量蛋白尿，肾肾小球病理小球病理损伤损伤严严重和非重和非选择选择性蛋白尿性蛋白尿时时更更为显为显著。患者易著。患者易产产生感染、高生感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌紊乱和免疫功能低下等并凝、微量元素缺乏、内分泌紊乱和免疫功能低下等并发发症症。5水肿水肿NS时时低白蛋白血症、血低白蛋白血症、血浆浆胶体渗透胶体渗透压压下降，使水下降，使水分从血管腔内分从血管腔内进进入入组织间组织间隙，是造成隙，是造成NS水水肿肿的基的基本原因。近年的研究表明，本原因。近年的研究表明，约约50%患者血容量正患者血容量正常或增加，血常或增加，血浆肾浆肾素水平正常或下降，提示某些素水平正常或下降，提示某些原原发发于于肾肾内内钠钠、水潴留因素在、水潴留因素在NS水水肿发肿发生机制中生机制中起一定作用。起一定作用。6高脂血症高脂血症NS合并高脂血症的原因目前尚未完全合并高脂血症的原因目前尚未完全阐阐明。高胆明。高胆固醇和（或）高甘油三固醇和（或）高甘油三酯酯血症，血清中血症，血清中LDL、VLDL和脂蛋白（和脂蛋白（）浓度增加，常与低蛋白血症度增加，常与低蛋白血症并存。高胆固醇血症主要是由于肝并存。高胆固醇血症主要是由于肝脏合成脂蛋白合成脂蛋白增加，但是在周增加，但是在周围循循环中分解减少也起部分作用。中分解减少也起部分作用。高甘油三高甘油三酯血症血症则主要是由于分解代主要是由于分解代谢障碍所致，障碍所致，肝肝脏合成增加合成增加为次要因素。次要因素。7病史主主诉：解泡沫尿：解泡沫尿3年余年余现病史：患者三年前无明病史：患者三年前无明显诱因下自因下自觉尿中泡沫增尿中泡沫增多，无尿多，无尿频尿急尿痛等尿路刺激症状，无肉眼血尿急尿痛等尿路刺激症状，无肉眼血尿，无尿量改尿，无尿量改变，来我院就，来我院就诊，查尿常尿常规示尿蛋示尿蛋白白3+，肾脏B超未超未见异常，尿蛋白定量异常，尿蛋白定量5.68g/24h尿，并于尿，并于肾穿，病理提示：穿，病理提示：肾病病综合征，合征，轻微病微病变，之后予以，之后予以强的松的松12粒粒/天，后每月天，后每月递减，至减，至2017-4-31查尿蛋白阴性，予停用激素。尿蛋白阴性，予停用激素。8-2至至门诊复复查，尿蛋白，尿蛋白3+，尿蛋白定量，尿蛋白定量1.01g/24h，考，考虑复复发收治入院收治入院8生命体征T：36.8CP：70次/分R: 20次/分BP: 122/72mmHg9实验室检查实验室检查24小小时尿蛋白尿蛋白总量：量：1.12g/24h尿尿血清白蛋白：血清白蛋白：37.2g/l总胆固醇：胆固醇：5.87mmol/l10药物强的松免疫抑制激素可意林保护胃黏膜钙尔奇-D 预防骨质疏松11护理问题护理问题1.焦焦虑虑：主要与此次疾病复：主要与此次疾病复发有关有关2.体液体液过过多：与低蛋白血症致血多：与低蛋白血症致血浆浆胶体渗透胶体渗透压压有关有关3.营营养失养失调调： 低于机体需要量低于机体需要量 与大量蛋白的与大量蛋白的丢失，胃失，胃肠粘粘膜水膜水肿致蛋白致蛋白质吸收障碍有关吸收障碍有关4.有感染的有感染的风险风险：与皮肤水与皮肤水肿，大量蛋白尿致机体，大量蛋白尿致机体营养不良，养不良，激素等激素等药物物应用致机体免疫力低下有关用致机体免疫力低下有关5.潜在并潜在并发发症：血栓，急性症：血栓，急性肾肾衰等并衰等并发发症症12焦虑焦虑由于由于肾病病综合征病程合征病程较长，且易于反复，患者思想包，且易于反复，患者思想包袱袱较重，因此了解并鼓励患者重，因此了解并鼓励患者说出自己的思想出自己的思想顾虑很很重要，帮助患者重要，帮助患者寻求社会支持系求社会支持系统，鼓励患者及家属，鼓励患者及家属胸胸怀开开阔，思想放松，避免消极悲，思想放松，避免消极悲观，学会，学会调养情志，养情志，树立立战胜疾病的信心，使病体早日康复疾病的信心，使病体早日康复13体液过多体液过多原原则上上给予予低低盐饮食，勿食腌制食品食，勿食腌制食品，每日食，每日食盐量不量不超超过2g为宜，水宜，水肿严重重时可以可以进行无行无盐饮食食保持病室床保持病室床单位的整位的整洁，着，着宽松柔松柔软棉制品的衣物，棉制品的衣物，经常翻身，避免骨突部位皮肤受常翻身，避免骨突部位皮肤受压，定期用温水擦浴，定期用温水擦浴或淋浴，勤或淋浴，勤换内衣内衣裤。严严密密观观察水察水肿肿情况，定期情况，定期测测量体重，量体重，腹腹围，记录24h出出入量入量轻度水度水肿病人卧床休息，并抬高水病人卧床休息，并抬高水肿肢体以利于血液肢体以利于血液回流，减回流，减轻水水肿，严重者于端坐卧位重者于端坐卧位必要必要时遵医嘱遵医嘱应用利尿用利尿剂，注意，注意监测血血压14营养失调营养失调为患者患者创造良好的造良好的进食食环境，保境，保证室内空气清新，减室内空气清新，减少少环境中的不良刺激，包括境中的不良刺激，包括视觉，听，听觉，嗅，嗅觉鼓励患者鼓励患者进优质蛋白蛋白饮食，如食，如鱼，蛋，大豆等，蛋，大豆等热量共量共给要要满足，不少于足，不少于126-147KJ(KG.D)指指导家属家属为患者准患者准备可口的食物，可口的食物，增加餐次，食增加餐次，食谱内内容上注意色香味容上注意色香味，必要，必要时请营养养师共同制定共同制定饮食食计划划必要必要时遵医嘱予以静脉遵医嘱予以静脉输注注营养物养物质如果患者出如果患者出现口腔口腔溃疡疼痛疼痛时，应指指导患者勿食患者勿食过硬硬或刺激性的食物或刺激性的食物15有感染的风险有感染的风险保持病室通保持病室通风，定期紫外，定期紫外线消毒消毒保持皮肤清保持皮肤清洁洁，干燥，干燥，着着宽松衣物，松衣物，避免皮肤受摩擦或擦避免皮肤受摩擦或擦伤尽量减少病区的探尽量减少病区的探访人次，人次，对有上呼吸道感染者有上呼吸道感染者应限制探限制探访遇冷季遇冷季节，减少外出，注意保暖，减少外出，注意保暖坚持医嘱用持医嘱用药，勿自行减量或停用激素，注意，勿自行减量或停用激素，注意监测用用药浓度，度，观察有无察有无药物副作用物副作用16潜在并发症潜在并发症血栓及栓塞血栓及栓塞当血当血浆白蛋白低于白蛋白低于20g/L（特（特发发性膜性性膜性肾肾病低于病低于25g/L）时时抗凝治抗凝治疗疗可可给给予肝素予肝素钠钠（也可（也可选选用低分子肝素）皮下注射或口服用低分子肝素）皮下注射或口服华华法林。抗凝法林。抗凝同同时时可可辅辅以抗血小板以抗血小板药药，如双，如双嘧嘧达莫或阿司匹林口服。达莫或阿司匹林口服。对对已已发发生血栓、生血栓、栓塞者栓塞者应应尽早（尽早（6小小时时内效果最佳，但内效果最佳，但3天内仍可望有效）天内仍可望有效）给给予尿激予尿激酶酶或或链链激激酶酶全身或局部溶栓，同全身或局部溶栓，同时时配合抗凝治配合抗凝治疗疗，抗凝，抗凝药药一般一般应应持持续应续应用半年以上。抗凝及溶栓治用半年以上。抗凝及溶栓治疗时疗时均均应应避免避免药药物物过过量量导导致出血。致出血。17潜在并发症潜在并发症急性急性肾衰竭衰竭NS并并发发急性急性肾肾衰竭如衰竭如处处理不当可危及生命，若及理不当可危及生命，若及时给时给予正确予正确处处理，大理，大多数患者可望恢复。可采取以下措施：多数患者可望恢复。可采取以下措施：（1）利尿）利尿剂剂对对利尿利尿剂剂仍有效者仍有效者应应予以予以较较大大剂剂量，以冲刷阻塞的量，以冲刷阻塞的肾肾小小管管型；管管型；（2）血液透析）血液透析利尿无效，并已达到透析指征者，利尿无效，并已达到透析指征者，应给应给血液透析以血液透析以维维持生命，并在持生命，并在补补充血充血浆浆制品后适当脱水，以减制品后适当脱水，以减轻肾间质轻肾间质水水肿肿；（3）原）原发发病治病治疗疗因其病理因其病理类类型多型多为为微小病微小病变变型型肾肾病，病，应应予以予以积积极治极治疗疗；（4）碱化尿液）碱化尿液可口服碳酸可口服碳酸氢钠氢钠碱化尿液，以减少管型形成。碱化尿液，以减少管型形成。18健康教育健康教育预防指防指导 认识积极极预防感染的重要性，能加防感染的重要性，能加强营养，注养，注意休息，保持个人意休息，保持个人卫生等生等病情病情监测指指导 出院后出院后坚持定期持定期门诊随随访,密切密切观观察察肾肾功能功能的的变变化化用用药药指指导导坚坚持医嘱用持医嘱用药药,勿自行减量或停用激素勿自行减量或停用激素,了解了解药药物物副作用副作用心理指心理指导导意意识识到良好心到良好心态态有利于提高机体的抵抗力有利于提高机体的抵抗力,增增强强适适应应能力能力,保持保持乐观乐观心心态态,对对疾病治疾病治疗疗充充满满信心信心19饮食指导饮食指导饮食中低脂肪的食中低脂肪的摄入入,饮食要少油，以清淡食要少油，以清淡为主。主。高蛋白高蛋白质饮食的食的摄入入,一般主一般主张患者每日蛋白患者每日蛋白质的的摄入量入量应为1克克/千克千克体重，再加上每日尿中体重，再加上每日尿中丢失的蛋白失的蛋白质。相关微量元素相关微量元素补充性的充性的摄入入,可可进食含食含维生素及微量元素丰富的蔬菜、生素及微量元素丰富的蔬菜、水果、水果、杂粮等予以粮等予以补充。充。钠盐、水份的、水份的摄入：由于高度水入：由于高度水肿每日必每日必须限制水的入量，包括静脉限制水的入量，包括静脉液体和液体和饮水水的的摄入，入，摄水量水量应比尿量要少。水比尿量要少。水肿时应进低低盐饮食以免食以免加重水加重水肿，一般以每日食，一般以每日食盐量不超量不超过2g为宜。患者宜。患者应禁用腌制禁用腌制食品食品，少用味精及食碱。少用味精及食碱。2024小时尿蛋白定量留尿方法小时尿蛋白定量留尿方法留尿之日早晨留尿之日早晨8点主点主动动排尿排尿,这这次尿次尿时时八点以前八点以前产产生的生的,应应弃弃之不要之不要8点以后至次日点以后至次日8点点,24小小时时内每次的排尿量内每次的排尿量,应应全部保留在全部保留在干干净净的容器内的容器内次日次日8点也点也应应主主动动排尿排尿,这这次尿是次尿是8点以前点以前产产生的生的,必必须须全部全部留下留下将将24小小时时的尿收集的尿收集搅搅匀匀,记总记总量量将混匀的将混匀的24小小时时尿液取出尿液取出10毫升毫升,送化送化验验室室检测检测24小小时时尿尿蛋白定量蛋白定量,并告知化并告知化验验室医生室医生总总尿量尿量21谢谢！顺祝：身体健康！顺祝：身体健康！ 万事如意！万事如意！22