周围神经损伤的康复 北大医院物理康复科 概 述周围神经是位于脊髓和脑干的软膜外的所有神经结构，即脊神经和脑神经。一条运动神经纤维和它所支配的肌纤维构成一个运动单位(motor unit)，其支配的肌纤维数目和肌肉收缩控制的程度相关。出脊髓后神经根或轴突的近端只有神经内膜包裹，这是最易受损伤的部位。神经肌肉接头（myoneural junction)是能量从周围神经传入肌纤维之处。骨胳肌(skeletal muscle)是运动单位的终点，包括动力部分的收缩蛋白和静态部分的结缔组织非收缩蛋白。Peripheral nerve injury是指由于感染、外伤、缺血、代谢障碍、中毒、自身免疫障碍、结缔组织病变引起的周围感觉、运动和自主神经的结构和功能障碍。炎症性质的病变称为神经炎（neuritis),外力作用的损伤称为周围神经损伤，营养、代谢、中毒所致的病变称为周围神经病（peripheral neuropathy) 周围神经损伤分类神经失用（neurapraxia) 神经纤维暂时性传导阻滞，但连续性无改变，神经功能于数日至数周内恢复。轴突断裂（axonotmesis) 轴索的连续性破坏，但神经鞘膜保持完整，远端神经纤维退变，经过一段时间后可自行恢复。神经断裂（neurotmesis) 神经纤维结缔组织鞘全部断裂，需手术缝合，缝合后功能可恢复或恢复不完全。 损伤后的病理局部炎症反应，严重者出现纤维癍痕增生远端神经变性 瓦勒氏变性（Wallerian degeneration) 轴突变性（axonal degeneration) 神经元变性（neuronal degeneration) 节段性脱髓鞘（segmental demyelination) 神经损伤的再生轴突断裂的间隙若在2mm左右，可依赖神经细胞及成纤维细胞连接起来。mm,通过神经吻合口约需10-14天，进入远端，每天约2mm生长。由于神经纤维的 生长速度快于髓鞘，所以在神经纤维再生早期无髓鞘包裹，如扣击损伤神经的远端出现麻痛的异常感觉，称为弹扣现象或Tinel 征。神经肌肉接头的调整 一般约需两周周围神经损伤临床影响因素神经损伤的类别一期或二期修复年龄神经损伤的水平致伤原因合并损伤神经损伤类型 临床表现感觉障碍（sensory disorder) 主观感觉障碍 客观感觉障碍 疼痛运动障碍（motor disorder) 刺激症状：肌束震颤，肌痉挛，痛性痉挛 麻痹症状：肌力减退，肌肉萎缩，肌张力低下腱反射减低或消失 临床表现自主神经功能障碍可表现为周围神经增大；在发育期之前慢性周围神经病可致手、足及脊柱畸形，肌肉失神经支配后，易发生灼伤和褥疮神经再生或功能恢复时，首先出现远端神经敏感，弹扣现象阳性，然后痛觉、温度觉、触觉逐渐恢复。当痛觉恢复时植物神经功能及运动功能亦开始恢复。腱反射在感觉运动功能恢复后可能不出现在断端如有神经纤维瘤则摸到硬结且有触痛 康复评定运动功能评定 观察有无畸形（deformity)、萎缩（muscle atrophy)、肿胀、关节和软组织挛缩（contracture)、姿势的异常（postural abnormalities)、肌力和ROM测定、运动功能评定感觉功能评定日常生活活动能力评定（ADL）Barthel指数 康复评定测定NCV（神经传导速度）可协助病变定位：可鉴别轴突变性和脱髓鞘性神经病肌肉用力收缩时EMG无运动单位电位，肌肉松弛时无失神经电位，I/T曲线为正常神经支配，时值在1ms以下，提示轴索连续性存在，可判定为神经失用症肌肉松弛时EMG有失神经电位，动作电位明显减少，NCV减慢，I/T曲线为部分失神经支配，时值在1-10ms左右，提示轴索断裂肌肉松弛时有大量失神经电位，插入电活动延长，自主收缩无运动单位电位，NCV无诱发电位，I/T曲线完全失神经，时值在10ms以上，为神经断裂 康复治疗周围神经损伤的常见问题：运动功能障碍、感觉 认知功能障碍、关节肿胀僵硬、其它器官系统的损伤及合并伤、ADL不能自理、压疮皮肤溃疡牵延不愈、心理障碍、社会交往问题、职业、经济问题 临床治疗消除病因，减轻神经损伤 神经性疼痛：抗癫痫药、止痛剂 周围神经炎或神经病：激素、血浆交换、免疫球蛋白、免疫抑制剂 神经营养药物：维生素、辅酶A、ATP 损伤早期康复 去处病因，消除炎症水肿，减轻对神经的损害，预防挛缩畸形的发生 病因治疗 运动疗法 保持功能位 被动运动和按摩 主动运动 物理疗法 温热疗法 激光 水疗 恢复期康复促进神经再生，保持肌肉质量，增强肌力和促进感觉功能恢复 促进神经再生：物理疗法 药物 神经营养因子 NGF FGF B族维生素 减缓肌肉萎缩：神经肌肉电刺激 按摩、被动运动 后遗症期康复对经各种治疗仍留有后遗功能障碍的患者，可使用辅助器具，如支具、助行器、轮椅等以及对出行工具和周围环境进行必要的改良，以提高自理能力，改善生活质量。社会心理治疗及适应（psychosocial therapy and adaptation) 恢复期康复增强肌力，促进运动功能恢复 运动疗法（kinesitherapy)助力主动抗阻、渐进抗阻、短暂最大负荷训练、等长收缩练习、等速训练等 电疗（electrotherapy)神经肌肉电刺激（neuromuscular electrical stimulation)及肌电生物反馈（biofeedback) 作业治疗（occupational therapy) 恢复期康复促进感觉功能恢复 局部麻木、疼痛：镇痛、镇静剂 交感神经节封闭 物理疗法 TENS、干 扰电、超声波、激光等 感觉过敏：脱敏疗法 感觉丧失：感觉重建的方法，用不同的 物体放在患者手中而不靠视力 帮助进行感觉训练