胎心电子监护胎心电子监护安徽省铜陵市人民医院妇产科 程节春7/27/20247/27/20241 1胎心监护的意义胎心监护的意义胎心监护已经普遍应用，经过胎心监护已经普遍应用，经过2020年的临床年的临床观察带给我们许多值得探讨的问题观察带给我们许多值得探讨的问题 支持者支持者：认为它可降低新生儿病率和死亡率认为它可降低新生儿病率和死亡率 反对者反对者：认为它可明显增加剖宫产率认为它可明显增加剖宫产率7/27/20247/27/20242 2胎心监护的意义胎心监护的意义 胎心率反映胎儿神经系统机能及胎儿宫内健康状况； 胎儿中枢神经系统对宫内环境最缺少储备能力，即对缺氧耐受性差。 对胎心率的监护，可了解胎儿有无缺氧及其储备能力； 因此，胎心电子监护在胎儿窘迫诊断中占有重要地位。7/27/20247/27/20243 3胎儿监护的发展史及现状胎儿监护的发展史及现状1818年，用耳朵从腹吧部听到胎心；1821年，木式听筒用于听诊胎系心；50 年代末，电子工业的发展，为胎儿监护仪提供了条件；70- 80年代胎儿监护仪在各国迅速普及。目前，胎儿监护仪的发展日新月异，仪器的结构，形式及体现功能方面，各国产品均有独特之处。7/27/20247/27/20244 4胎心监护的基本原理胎心监护的基本原理 反映胎儿情况的直接信息是胎心搏动。 胎心监护仪： 能连续、动态观察和记录胎心率的变化，并可 同时配以子宫收缩仪以了解胎心与胎动及宫缩的动态关系进行仔细分析。7/27/20247/27/20245 5胎心 ？胎心记录仪？记录仪上的145bpm如何理解？7/27/20247/27/20246 61、瞬间胎心率瞬间胎心率： 是组成胎心率的基本条件，也是判断胎心率图象正常与否的基础。 它是指一次心搏到另一次心搏（beat to beat）所用的时间（t）除以60秒所得的值，表示每分钟相当多少搏（bpm）。 如：t 0.44 即心跳一搏用0.44秒那么60秒钟应有60/t=60/0.44=136bpm。 胎心监护仪可将每次心跳的心率值画在坐标图纸上，连接起来就形成一条曲线7/27/20247/27/20247 72、子宫收缩、子宫收缩1）外测法： 间接（腹壁外）测定子宫收缩 压力，（呈相对的子宫收缩压力） 可反应宫缩的周期，持续时间及压 力变化。受呼吸运动胎动的影响。2）内测法：少用7/27/20247/27/20248 8胎心率变化受多因素影响胎心率变化受多因素影响胎心快：胎动、物理、声光， 触摸子宫等刺激 受 （1）中枢系统， （2）体内环境 PH、 PCO2、PO2的影响。7/27/20247/27/20249 9电子监护仪的种类电子监护仪的种类1、外监护（腹壁外）：多用，干扰大。2、宫腔内监护：准确，但要求宫口开大， 破膜，易引起感染、损伤。7/27/20247/27/20241010 图型识别及其临床意义图型识别及其临床意义1、胎心率基线、胎心率基线：是指无宫缩，无胎动时，胎儿安静状态下的心率。 如有宫缩是指两次宫缩之间的胎心状况。 正常范围：120160bpm 观察10分钟以上，偶然波段动不算。7/27/20247/27/202411117/27/20247/27/202412122）长变异）长变异：是指一分钟内胎心 率振幅的波动，可以通过振幅 的范围和频率来描述，正常胎心率每分钟波动频率是36次，振幅可分以下种： 7/27/20247/27/20241313长变异振幅种类A、静止型（平坦型） 25 bpm B、C属正常范围： 625bpm A、D代表一定的异常。7/27/20247/27/20241414长变异振幅种类分 型 基线摆动幅度临 床 意 义平静型（0） 5胎儿应激力差，已有代酸镇静剂应用轻度振荡（） 10生理性睡眠 潜在性代酸中枢神经系统潜在抑制振荡型（）25正常健康跳跃型（）25脐带受压 胎儿胎盘循环紊乱、缺氧7/27/20247/27/202415157/27/20247/27/202416167/27/20247/27/202417177/27/20247/27/20241818 胎心基线变异性好的临床意义 1、胎儿发育良好，有一定储备力， 2、无中枢神经系统及心肌缺氧， 3、有较好的交感副交感神经调节， 4、胎儿酸碱平衡正常。7/27/20247/27/20241919 即便有胎心加快或减慢，但只要 有变异存在，预后较变异消失为好. 7/27/20247/27/20242020 重视胎心率基线变异：变异代表着一个经过大脑皮层、中脑迷走神经及心脏传导系统的未受损的神经通路。正常的变异提示这个通路是完整的、未受损的。一旦维持大脑氧合作用的胎儿血液动力学的代偿机制衰竭，胎心基线率的变异就会减少，甚至消失。 7/27/20247/27/20242121变异消失的原因 1.过期胎儿、缺氧酸中毒；2.胎儿睡眠状态；3.镇静、麻醉剂的使用；4.无脑儿、先天性房室传导阻滞。7/27/20247/27/202422227/27/20247/27/20242323变异增加的原因1.脐带受压；2.胎儿缺氧；自主神经不平衡；3.胎儿应急水平上升；4.交感神经兴奋、胎儿窦房结灵 敏度升高。7/27/20247/27/20242424胎心基线加快（心动过速）：轻度160bpm 中度170bpm 重度 180bpm、胎心基线过慢（心动过缓）： 轻度：101119bpm 重度：100bpm以上均要连续观察10分钟以上。7/27/20247/27/20242525加速：胎心率基线暂时增加15bpm 以上，持续时间超过15秒， 称为加速,通常伴有胎动、宫缩。7/27/20247/27/20242626 随着宫缩、胎动胎心率有相应加速，提示胎儿 有良好的心血管系统交感神经反应，是胎儿觉醒高的反应。7/27/20247/27/202427277/27/20247/27/20242828减速：指随宫缩出现的暂时性的胎心率减慢。 早期减速 变异减速 晚期减速7/27/20247/27/20242929早期减速（ED）：特点：减速与宫缩同步（倒影关系），下降幅度 50bpm,形态一致。持续时间短，恢复快。是由于胎头下降受压，继发性迷走神经活动增强所致。7/27/20247/27/202430307/27/20247/27/20243131 特点：常发生于宫缩顶峰之后15 秒,（平均 宫缩开始后30秒），与宫缩不同步； 胎心率基线常偏高、变异减少或消失，下降缓慢，恢复亦慢。轻度：下降45bpm. 是由于子宫胎盘功能不良，胎儿缺氧，心肌抑制所致。2、晚期减速（LD）：7/27/20247/27/202432327/27/20247/27/20243333晚期减速的原因1、胎盘功能不足；2、伴其他异常图形说明胎儿缺氧严重。7/27/20247/27/20243434晚期减速的意义 中度或 重度晚减伴基线变异减少或消失，说明胎儿宫内缺氧。7/27/20247/27/20243535晚期减速的处理1、纠正低血压 2、吸氧化 3、左側卧位 4、纠正高张宫缩。 若无改善，尽快结束分娩。7/27/20247/27/202436363、 变异性减速(VD) 为常见的波型:可分为V型、U型、W型或 其他不规则波形,与宫缩显示各种暂时关系 , 或无恒定关系，下降快，恢复也快。 轻度：胎心率80bpm,不管持续时间长短。 中度：胎心率80bpm,持续时间60秒。 重度：胎心率60秒。7/27/20247/27/202437377/27/20247/27/20243838原因： 脐带受压血管阻力增加刺激劲动脉压力感受器，反射性引起胎心率减慢。 当脐血循环恢复，胎心率即恢复正常。 意义（1）脐血循环受干扰，（2）VD对胎儿有无影响，常与胎盘功能， 胎儿 是否为IUGR有关，（3） 胎儿对VD的耐受性，可从减速时胎心 下降 程度以及基线变异性反映出来（4） VD回复基线缓慢时，有时代表同时有晚减 发生，预后不良。7/27/20247/27/20243939处理1、迅速改变产妇体位。2、阴道检查有无脐带脱垂，上推先露部。3、吸氧。4、纠正过强宫缩。 经处理好转而基线率及变异好的，酸碱度正常，可继续观察，否则应立即结束分娩。7/27/20247/27/202440404、延长性减速。(延长性心动过缓) 特点：胎心下降至少30bpm，持续2分种。原因：1、阴检时， 2、取头皮血时， 3、抽搐时， 4、子宫高张性收 缩， 5、缺氧。处理： 同可变减速。7/27/20247/27/202441417/27/20247/27/202442425、正弦波： 出现在宫缩时，基线变异消失，固定振 幅515bpm，频率35周期/分，基线显得园一致，持续10分钟以上。 原因：不明。 意义：可出现胎心在重度盆血和高排心量心衰、重度低氧血症和酸中毒，孕妇运用麻醉镇静剂、羊膜炎等病例，是胎儿濒死的信号胎儿缺氧， Rh血型不合不合。7/27/20247/27/20244343四、胎心监护仪的临床应用：1、NST： 在没有宫缩也没有其他外界负荷刺激的情况下对胎儿进行的胎心率宫缩图观察记录，称为无负荷试验（NST）。适应症：32周起，可作为常规产前监测。高危妊娠，尤其是疑胎盘功能低下者。其他有关检查提示胎儿在宫内可能受累。7/27/20247/27/20244444（2）试验间隔： 一般一周一次，必要时一周二次或每日一次（如糖尿病或过期妊娠），每次监护2030分钟，必要时可延长。7/27/20247/27/20244545结果判断：。NST有反应： 反映胎儿在宫内健康状况良好特点：（1）基线率120160bpm（2）基线变异振幅度625bpm（3）伴随胎动有加速,振幅15,持续时间 15秒（3）20分钟内至少有三次以上胎动。（4）无减速出现或只有早期减速意义：说明胎儿储备能力好。7/27/20247/27/20244646NST无反应: 凡20分钟内胎动少于3次者,应采取刺激胎儿活动的方法将监护时间延长至40分钟,才能判断结果。特点:基线率:120160bpm 变异性:6bpm 胎动：20分钟内小于3次 加速：振幅小于15bpm,时间15秒 或无加速。7/27/20247/27/202447477/27/20247/27/20244848胎心监护的结果判断KEBS办法7/27/20247/27/20244949、OCT：催产素激惹试验 是用点滴催产素人为地诱发宫缩，藉以观察胎心率的变化，进而推测胎盘及胎儿状况的试验。 方法： 先行NST1040分钟，获得较稳定图型后，用催产素2.5u加入5%G.S 500毫升中点滴，开始为0.51.0 m/分(24滴分)开始，渐加强，使宫缩出现至10分钟有3次，持续40秒，强度中等，停止催产素点滴，监护直至宫缩消失。7/27/20247/27/20245050适应症： NST无反应者可行OCT，但必须注意如果NST 6分以下，表示胎儿储备能力较差，如果行OCT有一定危险性，应列为禁忌症之一。禁忌症：产前出血羊水过多或过少多胎妊娠疤痕子宫NST 6分以下有早产史7/27/20247/27/20245151结果判断： 1、阳性：周期性子宫收缩时，胎心率 出现连续3次以上晚期减速。 2、阴性：胎心基线及变异正常，无晚期 减速，往往伴有加速。 3、可疑：出现散发性晚期减速或散发性 变异性减速或频发性早期减速。7/27/20247/27/20245252结语 胎心监护有明显的优点，简单方便，在预告胎儿良好方面准确率高。 但在对图形的命名，解释方面依然存在一定争论。 特别强调的是由于影响胎监结果的因素较多，判断结果时一定要慎重，不能盲目地仅以胎监察员评分低而施行剖宫产术，而要结合临床检查及其他检查等全面分析以求准确判断胎儿在宫内情况，决定分娩时机及分娩方式，提高新生儿质量，做好围产保健工作。7/27/20247/27/20245353谢谢谢谢7/27/20247/27/20245454