h1ICUICU在在严严重重创创伤伤诊诊疗疗中中 的的 作作 用用 广州军区广州总医院 吴 恒 义 h2 随随着着危危重重病病和和创创伤伤医医学学的的深深入入发发展展，ICUICU在在严严重重创伤创伤的的诊疗诊疗中的作用中的作用显显得愈来愈突出。得愈来愈突出。 严严重重创伤创伤是一种是一种对对全身影响极大，病理生全身影响极大，病理生理理变变化非常化非常显显著的著的损伤损伤，直接威，直接威胁胁生命的生命的损伤损伤。 h3 它的特点是它的特点是伤伤因复因复杂杂，伤伤情重，范情重，范围围广广，可同可同时伤时伤及全身任何一个或多个部位，且大及全身任何一个或多个部位，且大约约90%90%有低氧血症有低氧血症11。休克多，休克多，变变化快，化快，休克休克约约占占71.2%71.2%，疼痛刺激，大出血和心，疼痛刺激，大出血和心泵泵衰竭均衰竭均可致休克。可致休克。h4 难处难处理，易漏理，易漏诊诊，伤伤情情错综错综复复杂杂，涉及多器，涉及多器官多部位，且官多部位，且伤员伤员多有休克、躁多有休克、躁动动、昏迷、昏迷、常不能准确表达。客常不能准确表达。客观观上有些上有些创伤创伤症状早期症状早期并不明并不明显显，以后才逐，以后才逐渐渐表表现现出来，使出来，使诊疗诊疗十十分困分困难难，误诊误诊率可达率可达121250%50%11，尤其三腔，尤其三腔（颅颅腔、胸腔、腹腔）漏腔、胸腔、腹腔）漏诊诊、误诊误诊常可引起常可引起致命性后果。致命性后果。 h5 致残率、死亡率高致残率、死亡率高，早期数分，早期数分钟钟内死亡内死亡多多为颅脑伤为颅脑伤直接直接伤伤害、心害、心脏脏和大血管和大血管损伤损伤和和高位脊髓高位脊髓伤伤；数分；数分钟钟至数小至数小时时死亡多因窒息、死亡多因窒息、休克所致的呼吸循休克所致的呼吸循环环衰竭以及不能制止的大衰竭以及不能制止的大出血。晚期常因合并出血。晚期常因合并SIRSSIRS、严严重感染、重感染、MODSMODS等并等并发发症而致残或死亡症而致残或死亡。 h6 所以所以严严重重创伤产创伤产生的效生的效应应不是不是1+1=21+1=2的算的算术术效效应应，而是成倍增加的几何效，而是成倍增加的几何效应应，涉及多涉及多个个脏脏器功能、全身的器功能、全身的应应激反激反应应、神、神经经内分泌内分泌代代谢谢障碍等，必障碍等，必须实须实施全方位的施全方位的2424小小时时的的监监护观护观察。察。 h7 严严重重创创伤伤的的特特殊殊性性要要求求伤伤员员能能在在伤伤后后第第一一时时间间内内得得到到及及时时有有效效的的诊诊疗疗，由由于于它它涉涉及及到到诸诸多多的的学学科科领领域域以以及及基基础础的的病病理理生生理理变变化化，任任何何一一个个专专科科独独立立完完成成全全部部诊诊疗疗都都显显得有些力不从心。得有些力不从心。h8 ICUICU是个新是个新兴发兴发展起来的学科，属于危重病展起来的学科，属于危重病医学范畴，是危重病医学的医学范畴，是危重病医学的临临床基地，是床基地，是现现代代化医院建化医院建设设中不可缺少的部分。中不可缺少的部分。其其重点是宏重点是宏观观调调控、全方位控、全方位监测监测、支持各、支持各脏脏器系器系统统的功能，的功能，维护维护和和协调协调病人危重期循病人危重期循环环呼吸等基呼吸等基础础生命，生命，内内环环境的境的稳稳定、水定、水电电解解质质的的纠纠正、正、严严重感染的重感染的控制和控制和营营养支持等。养支持等。 h9 它的特点是它的特点是“三个集中和一个全方位三个集中和一个全方位”，即，即集中危重病人，集中先集中危重病人，集中先进进的的监测仪监测仪器器设备设备，集，集中中训练训练有素的有素的专业专业人人员员，对对病人病人实实施施24小小时时的的监护监护和和处处置置，可以达到最短，可以达到最短时间时间内高内高质质量高效量高效率完成率完成诊疗诊疗任任务务的要求。的要求。h10 ICUICU对严对严重重创伤创伤的的综综合救治有着独特的合救治有着独特的优势优势：它与各科室有着不同：它与各科室有着不同寻寻常的常的联联系，危系，危重病人重病人输输入、病情入、病情稳稳定后的疏散定后的疏散转转运、会运、会诊诊的参与、的参与、专专科情况的科情况的处处理，均需各科室介入理，均需各科室介入和支持，病人在和支持，病人在ICUICU能得到更能得到更为为方便快捷的方便快捷的合理合理处处理。理。h11 ICUICU医医务务人人员虽员虽然然专专科知科知识识的深度有限，的深度有限，但他但他们们知知识识面面较较广，广，视视野开野开阔阔，反，反应应迅速，迅速，特特别别是是对对危及生命的异常情况危及生命的异常情况动动手能力手能力强强，如人工气道的建立、呼吸机的使用、深静脉如人工气道的建立、呼吸机的使用、深静脉导导管的置入，快速管的置入，快速扩扩容抗休克、容抗休克、纤纤支支镜镜的的应应用、用、CRRTCRRT的开展、可以迅速支持和的开展、可以迅速支持和维护维护受受损损伤伤的各个的各个脏脏器等。器等。 h12 严严重重创伤创伤的早期，的早期，首当其冲的就是必首当其冲的就是必须须确确保生命体征的支持和保生命体征的支持和对对基基础础生理生理变变化的化的维护维护，刻不容刻不容缓缓完成四完成四项项任任务务：一是解除危及生命的一是解除危及生命的紧紧迫因素迫因素，如解除窒息、疏通气道、制止大出，如解除窒息、疏通气道、制止大出血、解除心包堵塞、封血、解除心包堵塞、封闭闭开放性气胸和引流开放性气胸和引流张张力性气胸、解除力性气胸、解除脑脑疝等；疝等； h13 二是立即或者二是立即或者创创造条件尽快造条件尽快处处理原理原发伤发伤，如破如破损损大血管的修大血管的修补补或或缝缝扎、扎、毁毁损脏损脏器的器的摘除和修复、巨大血摘除和修复、巨大血肿肿的清除、残缺肢体的清除、残缺肢体的截除等，的截除等，这这些原些原发伤处发伤处理的基本保理的基本保证证多多需要在需要在ICUICU完成。完成。h14 三是快速三是快速扩扩容容补补液抗休克，改善微循液抗休克，改善微循环环；四；四是低氧血症的是低氧血症的纠纠正正，如气管插管、机械通气，如气管插管、机械通气，疏通和管理气道等。疏通和管理气道等。这这些工作些工作对对ICUICU医医务务人人员员来来说说是是应该应该是是轻车轻车熟路得心熟路得心应应手的，我院的手的，我院的经验经验表明，大量的和主要的前期救治措施是在表明，大量的和主要的前期救治措施是在ICUICU完完成的。成的。 h15 同同时时，大量的，大量的严严重重创伤创伤病人的收治，病人的收治，提供了充足的提供了充足的实实践机会，有益于践机会，有益于临临床床经验经验的的积积累，也大大丰富和充累，也大大丰富和充实实了了ICUICU的内容，的内容，促促进进了了ICUICU学科的学科的发发展和成熟。据广展和成熟。据广东东地区地区多家医院的多家医院的资资料料统计统计22，综综合合ICUICU中有中有40%40%的病的病员员来源于来源于创伤创伤，有的比，有的比这这个比例更高。个比例更高。 h16 创创伤伤医医学学的的进进一一步步发发展展，特特别别是是严严重重创创伤伤的的救救治治，离离不不开开先先进进的的监监护护设设备备的的保保障障，离离不不开开对对基基础础生生理理功功能能的的强强有有力力的的支支持持，由由于于ICU学学科科的的发发展展和和参参与与，严严重重创创伤伤病病人人得得到到了了有有力力的的支支持持和和帮帮助助，死死亡亡率率明明显显降降低低，治治愈率得到提高。愈率得到提高。h17 ICU为严为严重重创伤创伤病人的病人的综综合治合治疗疗提供了丰提供了丰富的确切可靠的富的确切可靠的临临床床资资料，有助于料，有助于创伤诊疗创伤诊疗水水平的平的进进一步提高和治一步提高和治疗疗的更加的更加规规范化，范化， 为创为创伤伤医学的更深入医学的更深入发发展提供了舞台，提供了保展提供了舞台，提供了保证证，愈来愈愈来愈发挥发挥出它的先出它的先进进作用，作用，显显示出它的示出它的优优越越性。性。h18 同同时时，创伤创伤医学是一医学是一门门包括内容非常丰富、包括内容非常丰富、涉及面非常广泛的科学涉及面非常广泛的科学3，对创伤对创伤病人的病人的处处理只是理只是创伤创伤医学的的一小部分，大多数医学的的一小部分，大多数创伤创伤病人依靠病人依靠专专科力量是可以得到科力量是可以得到圆满圆满的的处处理的，理的，无需要到无需要到ICU加加强强治治疗疗。但是。但是对对于危及生命的于危及生命的严严重重创伤创伤病人来病人来说说，到，到ICU实实施全方位的施全方位的监护监护和救治和救治应该说应该说是个明智的是个明智的选择选择。 h19 严严重重创伤创伤的的处处理是个系理是个系统统工程，不少病工程，不少病人即使早期人即使早期处处理比理比较满较满意，并不意味着中后意，并不意味着中后期不出期不出现现并并发发症。症。h20 有些并有些并发发症、合并症症、合并症处处理起来相当棘手，如理起来相当棘手，如MODS、ARDS、脓脓毒血症、菌群失毒血症、菌群失调调、强强烈的烈的应应激反激反应应等。有些病人因自身的基等。有些病人因自身的基础础疾病，如疾病，如COPD、心功能不全、心功能不全、顽顽固性高血固性高血压压、糖尿病、糖尿病、脑脑血管疾患等等，使原有的本来并不十分血管疾患等等，使原有的本来并不十分严严重重的的创伤创伤演化得演化得错综错综复复杂杂危机四伏。危机四伏。 h21 在我院在我院ICU 16年的收治入科的年的收治入科的2400多例多例严严重重创伤创伤病人中，有病人中，有710例病人（占入例病人（占入ICU伤员伤员29.6%）实实行了机械通气，有行了机械通气，有214例（占例（占8.9%）在在ICU期期间间得到得到2个个专专科的手科的手术术治治疗疗，有，有116例例（占（占4.8%）病人因其并）病人因其并发发症症实实施血液施血液净净化治化治疗疗（CRRT），有），有50%以上病人在以上病人在ICU得到二个得到二个专专科科以上的的会以上的的会诊诊4。h22 由此可由此可见见，将，将伤伤情非常情非常严严重的和病情尚不重的和病情尚不稳稳定需要定需要进进一步一步监测监测和和强强化治化治疗疗的的伤员伤员送到送到ICUICU是件是件顺顺理成章的事。理成章的事。h23 需需要要说说明明的的是是，ICU只只是是创创伤伤综综合合救救治治中中诸诸多多学学科科中中的的一一个个，并并不不能能囊囊括括一一切切，病病人人的的最最终终结结果果仍仍然然趋趋决决于于原原发发伤伤的的修修复复程程度度和和并并发发症症的的处处理理结结果果，但但是是ICU在在调调节节和和去去除除危危及及病病人人生生命命的的因因素素，全全力力支支持持维维护护和和保保障障脏脏器器功功能能方方面面，确确实实提提供供了了理理想想的的场场所，所，发挥发挥了不容忽了不容忽视视的作用。的作用。h24参考文献参考文献1苏苏鸿鸿熙熙 刘刘世世恒恒 现现代代多多发发伤伤治治疗疗学学 人人民民军军医医出出版版社社 1993年年 北京北京1001032吴吴恒恒义义 白白涛涛 赖赖国国光光 等等，广广州州地地区区ICU的的现现状状和和思思考考 广广东东医院管理医院管理杂杂志，志，1996 （1）：）：303黎黎鳌鳌 程程天天民民 盛盛志志勇勇等等，现现代代创创伤伤学学 人人民民卫卫生生出出版版社社 1996年年 北京北京 12233吴吴恒恒义义 池池丽丽庄庄 白白涛涛等等，重重症症监监护护病病房房治治疗疗94例例严严重重多多发伤发伤的体会，天津医的体会，天津医药药 2001，29（3）：）：180h25谢谢 谢谢