北京市房山区中医医院王静6Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望入院情况入院情况n王王xx xx 男男 8080岁岁。n主因间断喘咳主因间断喘咳6060余年，加重伴气短余年，加重伴气短5 5个个月，于月，于20112011年年1010月月1010日门诊入院。日门诊入院。n既往脑梗塞病史既往脑梗塞病史3030年，未留有后遗症；年，未留有后遗症；高血压病史高血压病史7 7年，血压最高年，血压最高180/100180/100mm mm HgHg；冠心病史冠心病史5 5年，平素能行轻中度体年，平素能行轻中度体力活动。力活动。就诊过程就诊过程 20112011、5 5、2323因因“喘咳、气短喘咳、气短”在某三在某三级医院住院治疗，诊断级医院住院治疗，诊断“冠心病冠心病 心功能心功能IIIIII级、慢支合并肺部感染、慢性肺源性心级、慢支合并肺部感染、慢性肺源性心脏病、高血压病脏病、高血压病”。在住院期间因反复晕。在住院期间因反复晕厥，行冠脉造影检查示：前降支近中段节厥，行冠脉造影检查示：前降支近中段节段性狭窄段性狭窄60%60%，给予扩血管、抗感染化痰平，给予扩血管、抗感染化痰平喘等治疗后症状缓解不明显。喘等治疗后症状缓解不明显。 就诊过程就诊过程 2011 2011、6 6、2 2转入北京某三甲医院住院，转入北京某三甲医院住院，诊断：诊断：“重症肺炎、慢性阻塞性肺病急性重症肺炎、慢性阻塞性肺病急性加重加重 I I型呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病、型呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病、高血压病高血压病”。经住院给予抗感染、解痉平。经住院给予抗感染、解痉平喘等对症治疗后，症状好转出院。喘等对症治疗后，症状好转出院。 2011 2011、1010、3 3再次出现喘息气短、咳嗽再次出现喘息气短、咳嗽加重。加重。 2011 2011、1010、1010入我院入我院东岭分院东岭分院。体格检查体格检查nT:36.2 P:80T:36.2 P:80次次/ /分分 R:22R:22次次/ /分分 Bp:120/80mm HgBp:120/80mm Hgn口唇轻度紫绀，呼吸急促，颈静脉无怒口唇轻度紫绀，呼吸急促，颈静脉无怒张，桶状胸，双肺呼吸音低，可闻及散张，桶状胸，双肺呼吸音低，可闻及散在哮鸣音及少量湿性啰音。心界不大，在哮鸣音及少量湿性啰音。心界不大，心率心率8080次次/ /分，律齐，心音低钝，各瓣膜分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。脾未触及，双下肢无水肿。辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查n心脏彩超心脏彩超n右室流出道右室流出道3030mm mm n左房内径左房内径3535mm mm 左室内径左室内径4242mmmmn左室射血分数左室射血分数68% 68% n右心室舒张末期内径右心室舒张末期内径2222mm mm nCDFICDFI：主动脉瓣、三尖瓣可见少量返流主动脉瓣、三尖瓣可见少量返流信号。信号。辅助检查辅助检查n颈部血管超声提示：双侧颈动脉粥样硬颈部血管超声提示：双侧颈动脉粥样硬化斑块形成。化斑块形成。n双下肢血管彩超：未做。双下肢血管彩超：未做。n血气分析（未吸氧）：血气分析（未吸氧）：pH 7.338 pH 7.338 PaCOPaCO2 2:39.1mm Hg Pa0:39.1mm Hg Pa02 2 81.1mm Hg81.1mm Hg。 nD D二聚体二聚体:467:467ug/L(0-400ug/L)ug/L(0-400ug/L)nBNP:859ng/LBNP:859ng/L辅助检查辅助检查入院诊断入院诊断n1.1.慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性阻塞性肺疾病急性加重 慢性支气管炎慢性支气管炎 阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿 2. 2.慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 心功能心功能IIIIII级级 3. 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能心功能IIIIII级级 4. 4.高血压病高血压病3 3级级 极高危组极高危组治疗过程治疗过程n抗感染、解痉平喘扩血管等治疗抗感染、解痉平喘扩血管等治疗住院过程住院过程n20112011年年1010月月1919日日7 7时时 患者晨起活动后突患者晨起活动后突然出现喘息、气短加重，不能平卧，汗然出现喘息、气短加重，不能平卧，汗出，无胸痛及晕厥。出，无胸痛及晕厥。n查体：查体：R 26R 26次次/ /分分 Bp 130/80mm Hg Bp 130/80mm Hg 呼吸呼吸急促，口唇紫绀，颈静脉充盈，双肺呼急促，口唇紫绀，颈静脉充盈，双肺呼吸音低，可闻及弥漫哮鸣音，双下肺闻吸音低，可闻及弥漫哮鸣音，双下肺闻及少量湿性啰音，心率及少量湿性啰音，心率130130次次/ /分，律齐，分，律齐，无杂音。无杂音。n床边心电图：窦性心动过速，床边心电图：窦性心动过速，100100次次/ /分，分，I I导导S S波较前加深。波较前加深。n血气分析（未吸氧）：血气分析（未吸氧）：pH 7.433 pH 7.433 PaCOPaCO2 2:29.9mm Hg Pa0:29.9mm Hg Pa02 2 51.8mm Hg51.8mm Hg。 n急查心肌酶、急查心肌酶、TNTTNT正常。正常。nD D二聚体：二聚体：257257ug/L(0-400ug/L)ug/L(0-400ug/L)。10月10日10月19日COPD急性加重？COPD合并急性肺栓塞？思考思考 患者在住院过程中，患者在住院过程中，COPDCOPD在好转，却突发了呼吸在好转，却突发了呼吸困难不似困难不似COPDCOPD恶化，考虑有无肺栓塞的可能。恶化，考虑有无肺栓塞的可能。 因为：因为： 1. 1.呼吸频率呼吸频率2626次次/ /分（入院分（入院2222次次/ /分）；分）； 2. 2.心率加快，最高达到心率加快，最高达到130130次次/ /分；心电图心率分；心电图心率100100次次/ /分（入院分（入院8888次次/ /分）分）、S SV1V1电压变小、时限略增宽，提电压变小、时限略增宽，提示急性右心扩张的存在；示急性右心扩张的存在； 3. 3.包括支气管扩张药物在内的常规治疗不能缓解的呼包括支气管扩张药物在内的常规治疗不能缓解的呼吸困难；吸困难； 4. 4.动脉血气分析：动脉血气分析：PaOPaO2 2下降，同时下降，同时PaCOPaCO2 2不增加，反下不增加，反下降；降； 基于以上几点，我们怀疑可能合并基于以上几点，我们怀疑可能合并急性肺栓塞急性肺栓塞 转入总部（房山中医院）做进一步检查。转入总部（房山中医院）做进一步检查。住院经过住院经过n复查复查D D二二聚体聚体（2011-10-222011-10-22）：）：1061 1061 ug/Lug/L。n双下肢血管彩超双下肢血管彩超（2011-10-282011-10-28）：双下肢动脉：双下肢动脉粥样硬化，左小腿内侧浅静脉曲张。粥样硬化，左小腿内侧浅静脉曲张。n心脏彩超心脏彩超（2011-10-282011-10-28） ：右室流出道：右室流出道2828mmmm，左房内径左房内径3535mmmm，左室内径左室内径4040mmmm，左室射血分左室射血分数数67%67%，右房右房5858x43mmx43mm，右室舒末内径右室舒末内径2222mmmm； CDFI CDFI：三尖瓣返流速率三尖瓣返流速率3.53.5m/sm/s，估测肺动脉压估测肺动脉压6464mm Hgmm Hg。肺肺CTCT增强增强确诊：确诊：COPDCOPD合并急性肺栓塞合并急性肺栓塞治疗过程治疗过程n吸氧吸氧n抗凝抗凝 低分子肝素钠低分子肝素钠6400u Q12h 6400u Q12h 皮下注皮下注射射n解痉平喘等治疗解痉平喘等治疗n患者症状好转，近期随访病情稳定患者症状好转，近期随访病情稳定。讨论讨论nCOPDCOPD合并肺栓塞十分常见，据阜外医院合并肺栓塞十分常见，据阜外医院病理科尸检统计，发生率为病理科尸检统计，发生率为19% 19% ，而临，而临床诊断者极少。床诊断者极少。nCOPDCOPD合并肺栓塞极易误诊为合并肺栓塞极易误诊为COPDCOPD急性加急性加重。重。n结合本例如结合本例如COPDCOPD感染未加重情况下，突感染未加重情况下，突发呼吸困难、心悸或心衰加重，应考虑发呼吸困难、心悸或心衰加重，应考虑合并肺栓塞的可能，再进一步检查血气、合并肺栓塞的可能，再进一步检查血气、心电图和心电图和CTCT等。等。n我院东岭分院同仁在多次聆听过程教授我院东岭分院同仁在多次聆听过程教授等知名专家有关肺栓塞的讲课后，提高等知名专家有关肺栓塞的讲课后，提高了诊断意识，临床考虑到了肺栓塞，及了诊断意识，临床考虑到了肺栓塞，及时给予抗凝治疗，并转院确诊，十分可时给予抗凝治疗，并转院确诊，十分可贵，如能复查贵，如能复查X X光片，对学习提高帮助更光片，对学习提高帮助更大。大。n患者曾因反复晕厥及患者曾因反复晕厥及I I型呼吸衰竭就诊，型呼吸衰竭就诊，当时是否合并了急性肺血栓栓塞？已不当时是否合并了急性肺血栓栓塞？已不得而知。得而知。